7/26/2019 Persetujuan Tindakan Medik Atau Bedah

1/1

RUMAH SAKIT KARYA MEDIKA IJl. Imam Bonjol No. 9B Cikarang Barat, Bka!i "#$%%

Telp. ( 021 ) 8900190, 8900191, 8903003, Fax : ( 021 ) 89107753, 89107754E-mail : rskm1@karyameika.!"m

&ERSETUJUAN TINDAKAN

MEDIK ' BEDAH

CONSENT TO MEDICAL / SURGICALTREATMENT

1.1 Yang bertanda tangan dibawah ini menyetujui untuk dilaksanakan pada diri saya operasi/ tindakan

The underground consents to undergo the operation / procedure of :

...

Cara kerja, tujuan dan komplikasi serta resiko yang mungkin terjadi dari tindakan tersebut telah dijelaskan pada

saya oleh dokter tersebut diatas.

The nature, purpose and potensial complications of which has been explained to me by the above mentioned doctor

Saya juga sudah dijelaskan mengenai :

I have also been explained clearly regarding alternative procedures as follows :

- Manaat dari tindakan yang dilakukan seperti : !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!.

Benefit of the procedures

- "ilihan tindakan alternati seperti : !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

The choice of alternative procedures

1.# Yang bertanda tangan dibawah ini juga menyatakan setuju terhadap :

The undersigned who consents to :

1.#.1 $ransusi darah dan produk-produk lain dari darah, bila dirasa perlu oleh dokter.

The transfusion of blood