STATUS ORANG SAKITSMF ILMU KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGANRS. HAJI MEDAN

4.1 IDENTITAS PASIENNAMA: Ny. RAJENIS KELAMIN: PerempuanUMUR: 23 tahunAGAMA: IslamSUKU: JawaPEKERJAAN: IRTPENDIDIKAN: SMAALAMAT: Dusun IV Manggis TembungNOMOR RM: 23.71.68TANGGAL MASUK: 19 Agustus 2015PUKUL: 09.00 wib

IDENTITAS SUAMINAMA: Tn. DKJENIS KELAMIN: Laki-LakiUMUR: 27 tahunAGAMA: IslamSUKU: JawaPEKERJAAN: WiraswastaPENDIDIKAN: S1ALAMAT: Dusun IV Manggis Tembung

4.2 ANAMNESANy. RA, 23 Tahun, G1P0A0, Jawa, Islam, SMA, IRT i/d Tn. DK, 27 tahun, Jawa, Islam, S1, wiraswasta, datang ke RS Haji Medan pada tanggal 19 Agustus 2015 pukul 09.00 WIB dengan :KU: Mules sesekali tidak teraturTelaah : Hal ini dialami sejak pagi ini tanggal 19 Agusutus 2015 pukul 04.00 WIB. Mules tidak teratur dan hilang timbul, riwayat keluar lendir darah (+), riwayat keluar air-air dari kemaluan (+) , Riwayat di khusuk (-), Riwayat minum jamu-jamuan (-), Riwayat jatuh terduduk (-).BAK: (+) NBAB: (+) NRPT: (-)RPO: (-)ANC: Bidan 6xRiwayat KB: tidak pernahRiwayat Operasi: tidak pernah

4.2.1 Perdarahan Antepartum :Kapan mulai : (-)Pendarahan ke : (-)

Banyaknya : (-)Darah beku : (-)

Rasa Nyeri : (-)Trauma : (-)

4.2.2 Tanda- tanda keracunan hamil :Edema: (-)Vertigo : (-)

Pening: (-)Gangguan visus : (-)

Mual: (-)Kejang kejang : (-)

Muntah`: (-)Coma : (-)

Nyeri uluhati : (-)Icterus : (-)

4.2.3 Anamnesa Ginekologik/ keluarga :Menarche : 12 TahunHPHT : 13-11-2014

Haid : 5-6 hari (2-3x ganti duk/hari)TTP : 20-08-2015

Dysmenorrhea : (-)Hamil kembar : (-)

Flour albus : (-)Lain lain : (-)

4.2.4 Perdarahan Postpartum :Anak ke: (-)Retensio plasenta : (-)

Kala: (-)Placenta rest : (-)

Banyaknya: (-)Infus/transfusi : (-)

Atonia uteri : (-)

4.2.5 Riwayat persalinan:1. Hamil ini.

4.2.6 Penyakit yang Pernah diderita :Anemia : (-)Tuberculosis : (-)

Hipertensi : (-)Penyakit jantung : (-)

Penyakit Ginjal : (-)Penyakit lain : (-)

Diabetes : (-)

4.3 PEMERIKSAAN FISIKA. Status presentSens: CMAnemis: (-/-) TD: 130/80 mmHgIkterik: (-/-) HR: 80 x/iDyspnoe: (-) RR: 20 x/iSianosis: (-) T: 36,8 0COedem: (-) TB : 158 cmBB : 54 kg

Keadaan gizi: BaikTenang/gelisah: TenangCor : Bunyi Jantung normal, reguler, bunyi tambahan (-) Pulmo: Suara pernapasan vesikuler, suara tambahan (-)

B. Status LokalisAbdomen: membesar, asimetrisFundus uteri : 3 jari dibawah processus xypoideus (31 cm)punggung : Kiri Bagian terbawah: bokongTurunnya: hodge IIS.B.R: Telah terbentukRing v.bandl : (-)Lig. rotundum : NormalMeteorismus: (-)D.D.A : 140x/mTaksiran BB anak: 3200-3400 gram (USG)Osborn: Tidak dapat dinilaiGerakjanin: (+)HIS: (+) 1x 10/10

4.4 PEMERIKSAAN DALAMTanggal: 19 Agustus 2015Jam: 09.10Dokter/Bidan: PPDSIndikasi: Menilai adekuasi panggul dan pembukaanPembukaan: 2 cmCervix : SacralEfficement: 75%Selaput Ketuban: (+)Bagian Terbawah: bokong Turunnya: Hodge IIPosisinya : TDN caput: (-)Promontorium: Tidak Teraba Lin.Inominata: Teraba 2/3 anterior Sacrum: cekungS.Ischiadica: Tidak menonjolArcus Pubis: TumpulCocccigeus: mobileVagina: DBNVulva : DBNSarung tangan :Lendir darah (+), air ketuban (+)Mekonium : (-)Kesan: Panggul adekuat + Letak Bokong

4.5 PEMERIKSAAN PENUNJANGUSG TAS JT, Persentasi Bokong, AH FM (+), FHR (+) BPD : 94,1 mm FL : 74,2 mm AC : 359,5 mm Plasenta : fundal Air ketuban : cukupKesan : PG+KDR (38-40 minggu) + Persentasi Bokong +AH

Hasil laboratorium tanggal 19 agustus 2015:HematologiDarahrutinNilaiNilaiRujukansatuanHemoglobin 11.912 16g/dlHitung eritrosit4,23,9 - 5,6 10*5/lHitung leukosit11.7004,000- 11,000/lHematokrit34,836-47%Hitung trombosit377.000150,000-450,000/lIndex eritrositMCV82,980 96fLMCH28,327 31pgMCHC34,130 34 %Hitung jenis leukositEosinofil11 3%Basofil00 1%N.Stab02 6%N. Seg885375%Limfosit62045%Monosit548%LED160-20 mm/jam

Kimia KlinikNilai RujukanGlukosa Darah Sewaktu: 86 mg/dL< 1404.6 DIAGNOSA PG+KDR (38-40 minggu) + Persentasi Bokong +Inpartu +AHR/ Sectio Caesarea tgl 19/8/15 pukul 10.00 WIB

4.7 LAPORAN PERSALINANOperator: dr. Taufik Mahdi, Sp.OGTanggal: 19/08/2015Jam: 10.00 WIB Ibu dibaringkan di meja operasi dengan infuse dan kateter terpasang dengan baik. Dibawah spinal anestesi, dilakukan tindakan septik dengan cairan antiseptik betadin dan alkohol 70% pada dinding abdomen lalu ditutup dengan duck steril kecuali lapangan operasi. Dilakukan insisi planennsteil mulai dari kutis -fascia. Fascia digunting kiri dan kanan,otot dipisahkan secara tumpul, peritoneum di klem di dua sisi dan digunting keatas dan kebawah kemudian dipasang hack blast . Tampak uterus gravidarum, identifikasi SBR dan lig. Rotundum. Lalu plica vesicouterina digunting secara konkaf kekiri dan kekanan dan disisihkan kebawah arah blast secukupnya. Selaput ketuban dipecahkan, air ketuban jernih. Dengan meluksir bokong, lahir bayi laki-laki, BB 3.100 gr, PB 50 cm, anus (+) , apgar score 8/9. Tali pusat diklem pada 2 tempat digunting diantaranya. Plasenta dilahirkan dengan traksi pada tali pusat dan penekanan pada fundus, kesan lengkap. Kedua sudut kiri dan kanan tepi luka insisi dijepit dengan oval klem Kavum uteri dibersihkan dari sisa sisa selaput ketuban dengan kassa steril terbuka sampai tidak ada sisa selaput atau plasenta yang tertinggal. Kesan : bersih. Dilakukan penjahitan hemostasis figure of eight pada kedua ujung robekan uterus dengan chromic catgut no.2.0, dinding uterus dijahit lapis demi lapis jelujur terkunci overhecting. Evaluasi tidak ada perdarahan. Reperitonealisasi dengan plain catgut no.1.0 Klem peritonium dipasang, lalu kavum abdomen dibersihkan dari bekuan darah dan cairan ketuban. Kesan : bersih Evaluasi tuba dan ovarium kanan kiri. kesan : normal. Lalu peritoneum dijahit dengan plain catgut no.00. kemudian dilakukan jahitan aproksimal otot dinding abdomen dengan plain cat gut no.00 secara simple / continous Kedua ujung fascia dijepit dengan kocher, lalu dijahit secara jelujur dengan vycril no.2/0. Subkutis dijahit secara simple sutura dengan plain cat gut no.00 Kutis dijahit secara subkutikuler dengan vycril 2/0. Luka operasi ditutup dengan kasa steril + supratul. Liang vagina dibersihkan dari sisa sisa darah dengan kapas sublimat hingga bersih.. Keadaan umum ibu post operasi : stabilInstruksi : Awasi vital sign, kontraksi dan tanda tanda perdarahanR/ -IVFD :RL + oxytosin drip 10- 10- 5- 5- 10 IU 20 gtt/iInj. Ceftriaxone 1 gr/ 12 jamInj. Ketorolac 30 mg/ 8 jamInj. Ranitidine 50 mg/ 12 jam

4.8 FOLLOW UP Follow Up Kamis, tanggal 20 Agustus 2015 pukul 06.00 WIBS : -

O : Sensorium : Compos MentisAnemis: (-) TD : 130/80 mmHgIkterik: (-) HR : 84x/menitDyspnoe: (-) RR : 20x/menitSianosis: (-) T : 36,8C Oedem : (-)

SL : Abdomen:Soepel, Peristaltik (+) NTFU : 2 jari atas umbilicus, kontraksi kuatL/O: Tertutup perban, kesan keringP/V: (-) lochia (+) rubraBAK: (+) via kateter, 1100 cc pukul 11. 30 WIBBAB: (-)Flatus : (+) ASI: (-/-)

Diagnosa : Post SC a/i Presentasi Bokong + NH1

Terapi: IVFD RL 20 gtt/i Inj. Cefotaxime 1gr/8 jam Inj. Gentamicin 80mg/12 jam Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam Inj. Ranitidin 25 mg/8 jam

Follow Up Jumat, tanggal 21 Agustus 2015 pukul 06.00 WIBS : -

O : Sensorium : Compos MentisAnemis: (-) TD: 110/70 mmHgIkterik: (-) HR: 64x/menitDyspnoe: (-) RR: 22x/menitSianosis: (-) T : 36,5C Oedem : (-)

SL : Abdomen:Soepel, Peristaltik (+) NTFU : setentang umbilikus, kontraksi kuatL/O: Tertutup perban, kesan keringP/V: (-) lochia (+) rubraBAK: (+) spontanBAB: (-)Flatus : (+)ASI: (+/+)sedikit

Diagnosa : Post SC a/i Presentasi Bokong + NH2

Terapi: Cefadroxil 2 x 500 mg Asam mefenamat 3 x 500 mg Grahabion 2 x 1

Follow Up Sabtu, tanggal 22 Agustus 2015 pukul 06.00 WIBS : -

O : Sensorium : Compos MentisAnemis: (-) TD: 120/70 mmHgIkterik: (-) HR: 88x/menitDyspnoe: (-) RR: 20x/menitSianosis: (-) T : 36C Oedem : (-)

SL : Abdomen:Soepel, Peristaltik (+) NTFU : 2 jari bawah umbilicus, kontraksi baikL/O: Tertutup perban, kesan : keringP/V: (-) lochia (+) rubraBAK: (+) spontanBAB: (+)Flatus : (+)ASI: (+/+) sedikit

Diagnosa : Post SC a/i Presentasi Bokong + NH3

Terapi: Cefadroxil 2 x 500 mg Asam mefenamat 3 x 500 mg Grahabion 2 x 1 PBJ

1. Tanggal 22/08/2015 pasien diperbolehkan pulang dan berobat jalan, KU pasien baik.

27