PERSALINAN NORMALDr. Tri Wahyudi, SpOGSMF. Obsteri dan Ginekologi RSUD. Dr. Soedarso Pontianak

Ada tiga faktor yang menentukan prognosis persalinan, yaituJalan Lahir ( Passage )Janin ( Passanger )Kekuatan ( Power )

JALAN LAHIRAnatomi jalan lahir

Jalan lahir terdiri atasJalan lahir keras ( pelvis / panggul)Jalan lahir lunak ( SBR, Serviks, vagina, introitus, vulva)

PELVISDalam Ilmu Kebidanan, yang dimaksud dengan pelvis adalah pelvis minor, yang terdiri atas pintu atas panggul (PAP), pintu tengah panggul (PTP), dan pintu bawah panggul (PBP),atau disebut juga inlet,midpelvis dan outletTipe pelvis menurut Caldwell and Moloy, dibagi atas tipe ginekoid, android, antropoid dan platipeloid. Pembagian ini terutama didasarkan atas bentuk PAP, sedang dalam kenyataannya sebagian besar dalah bentuk campuran.

PINTU ATAS PANGGULBidang ini terletak miring dengan bidang horizontal membentuk sudut 55o, dan disebut inklinasi pelvis. Makin kecil sudut inklinasi prognosis persalinan makin jelek.Ukuran yang penting adalah :Konjugata vera: 11 cmDiameter tansversa: 12,5 13 cmKonjugata obstetrika: 10,6 cm

PINTU TENGAH PANGGULMerupakan bagian panggul yang paling sempit, karena terdapat spina iskiadika, apalagi bila menonjolBatas depan: tepi bawah simfisisBatas lateral: spina iskiadikaBatas belakang: sakrum setinggi S3-4

Ukuran yang pentingDistansia interspinarum : 10,5 cmDistansia anteroposterior: 12 cm

PINTU BAWAH PANGGULTerdiri atas 2 bidangBatas depan: tepi bawah simfisisBatas lateral: tuber iskiadikumBatas belakang : artikulasio sakrokoksigea

Ukuran yang pentingDiameter anteroposterior: 11,5 12 cmDiameter intertuberosum: 10,5 11 cmArkus pubis: 90o

BIDANG BIDANG HODGE DAN STATION

Penurunan bagian terendah ( kepala/bokong ), ditentukan berdasarkan Bidang Hodge ( di Indonesia ), sedang di Amerika ditentukan berdasarkan titik-titik yang disebut station. Dikenal 4 bidang Hodge dan 5 Station

BIDANG HODGEBidang-bidang ini dipelajari untuk menentukan sampai dimanakah bagian terendah janin turun dalam panggul pada persalinanBidang Hodge I: bidang yang dibentuk pada lingkaran pintu atas panggul dengan bagian atas simfisis dan promontoriumBidang Hodge II: bidang ini sejajar Hodge I, terletak setinggi tepi bawah simfisisBidang Hodge III: bidang ini sejajar Hodge I dan Hodge II, terletak setinggi spina iskiadika kanan dan kiriBidang Hodge IV: sejajar Hodge I, II, dan III setinggi artikulasio sakrokoksigea

PANGGUL SEMPITPAP: Diameter transversa < 11 cm Diameter anteroposterior < 10 cm Konjugata diagonalis < 11,5 cmPTP: Distansia interspinarum < 9,5 cmPBP: Distansia intertuberosum < 8 cm Diameter anteroposterior < 11,5 cm Diameter intertuberosum + Diameter sagitalis posterior < 15 cm

Pelvis dengan ukuran yang berada di antara kedua batas-batas tersebut dapat dikatakan sebagai borderline pelvic contraction. Tetapi perlu ditekankan bahwa yang paling menentukan persalinan itu bisa dilakukan pervaginam atau tidak, bukan hanya ukuran-ukuran panggul, melainkan imbangan antara kepala janin dan panggul, Bila terdapat ketidakseimbangan antara kepala dan panggul maka keadaan ini dikatakan disproporsi kepala panggul (DKP).

PELVIMETRIPengukuran panggul dapat dilakukan dengan 2 cara, yaitu klinik obstetrik dan rontgenologik. Secara klinik dilakukan dengan periksa dalam. Dalam melakukan periksa dalam maka yang paling penting adalah menentukan imbangan antara kepala janin dan panggul, bukan hanya ukuran panggul

INDIKASI PEMERIKSAAN PELVIMETRI RONTGENOLOGIKSecara klinik menunjukkan ukuran panggul yang meragukan, spina iskiadika menonjol, dinding samping konvergen, inklinasi sakrum ke depanRiwayat persalinan yang sukar, kerusakan janin yang berat, atau kematian janin dalam periode neonatalKepala belum engaged pada nulipara pada usia atermPresentasi bokong pada nuliparaPresentasi abnormal ( muka,dahi,letak lintang )Primigravida tuaPrimigravida adolescenAda riwayat kerusakan atau penyakit panggulPersalinan yang tidak maju sebagaimana seharusnya

JANINBagian janin yang penting adalah kepala, artinya bila kepala telah lahir, bagian lain akan dengan mudah dilahirkan (kecuali dalam keadaan tertentu seperti distokia bahu)

Kunci-kunci penting yang harus diketahui adalah : Sutura sagitalis Sutura lambdoidea Sutura koronaria ubun-ubun kecil (UUK) Ubun-ubun besar (UUB)

Pada sutura-sutura tersebut, tulang-tulang kepala dapat saling overlap yang disebut moulage (moulding of the head). Dengan adanya moulage, maka kepala mengadakan penyesuaian agar dapat lewat panggul dengan mudah. Moulage yang berlebihan dapat membahayakan jaringan otak. Keadaan ini terjadi bila kepala dipaksa lewat panggul yang relatif sempit.

Ukuran-ukuran yang penting adalah :Diameter suboksipito-bregmatika : 9,5 cmDiameter oksipito-frontalis : 11,75 cmDiameter vertiko-mental : 13,5 cmDiameter submento-bregmatika : 9,5 cmDiameter biparietalis : 9,5 cmDiameter bitemporalis : 8,5 cmSirkumferensia suboksipito-bregmatika : 32 cm Sirkumferensia submento-bregmatika : 32 cm Sirkumferensia oksipito-frontalis : 34 cm Sirkumferensia mento-oksipitalis : 35 cm

HUBUNGAN-HUBUNGAN LETAK FETOPELVIKLetak : adalah kedudukan sumbu panjang janin terhadap sumbu panjang ibua. memanjang (longitudinal), bila sumbu panjang janin sejajar sumbu panjang ibub. lintang (transversal), atau miring (oblique), bila sumbu panjang janin tegak lurus atau miring terhadap sumbu panjang ibu

2. Presentasi : adalah bagian janin yang ada di bawaha. presentasi kepala- presentasi belakang kepala (occiput presentation)- presentasi puncak kepala (sinsiput presentation)- presentasi dahi (brow presentation)- presentasi muka (face presentation)

b. presentasi bokong (presbo)- presbo murni (frank breech)- presbo sempurna (complete breech)- presbo tak sempurna (incomplete breech atau footling breech)c. presentasi bahu (shoulder presentation)d. presentasi majemuk (compound presentation)- kepala dan tangan- kepala dan kaki

3. Sikap : adalah hubungan antara kepala janin terhadap sumbu panjang tubuh, khususnya terhadap kolumna vertebralisa. fleksi : presentsi belakang kepalab. defleksi : - ringan : presentasi puncak kepala- sedang : presentasi dahi- maksimal : presentasi muka4. Posisi : adalah letak denominator pada empat kuadran pelvis

ENGAGEMENT, SINKLITISME, DAN ASINKLITISME

Engagement adalah peristiwa masuknya kepala dalam panggul. Pada nulipara umumnya terjadi pada minggu ke 36, sedang pada multipara terjadi pada saat awal persalinan. Kepala disebut engaged atau masuk panggul bila bagian terendah telah sampai di bidang Hodge III atau station 0 atau lebih, artinya bahwa bagian terbesar kepala (diameter biparietal) telah melewati pintu atas panggul (PAP). Bila pada seorang nulipara pada awal persalinan belum engaged kita harus curiga adanya DKP meskipun tidak sedikit yang akhirnya dapat lahir pervaginam. Pada keadaan di atas pelvimetri rontgenologik perlu dilakukan

SINKLITISME

Kepala masuk panggul dengan sutura sagitalis melintang,dengan posisi yang paling sering adalah ubun-ubun kecil di kiri. Bila diameter biparietal janin sejajar dengan bidang pelvis, kepala dalam keadaan sinklitisme. Sutura sagitalis tepat berada di tengah-tengah antara simfisis dengan promontorium, kedua os parietal sama tinggi dan keduanya masuk panggul dalam waktu yang bersamaan.

Engagement dan sinklitisme terjadi bila uterus tegak lurus terhadap PAP, dan panggulnya cukup luas. Keadaan yang menyimpang dari hal di atas disebut asinklitisme.

ASINKLITISME POSTERIOR (Litzmanns oliquity)

Pada kebanyakan wanita, uterus tidak terletak tegak lurus terhadap panggul. Kepala masuk panggul dengan os parietale belakang lebih rendah daripada yang depan, sehingga sutura sagitalis lebih dekat ke simfisis dan diameter biparietal terletak miring terhadap bidang pelvis. Keadaan ini disebut asinklitisme posterior. Ini adalah mekanisme yang normal, dan lebih sering terjadi daripada sinklitisme maupun asinklitisme anterior.

ASINKLITISME ANTERIOR (Naegels obliquity)

Asinklitisme anterior terjadi bila dinding perut sangat kendor (perut menggantung) sehingga janin jatuh ke depan. Bisa terjadi pada pelvis yang abnormal. Kepala masuk panggul dengan os parietale depan lebih dulu, sutura sagitalis lebih dekat ke promontorium.

Asinklitisme adalah mekanisme yang menguntungkan sebab bila kedua os parietale masuk bersama-sama, the presenting diameter adalah biparietal sebasar 9,5 cm. Pada asinklitisme, tuber parietale masuk bergantian, dengan diameter yang lebih kecil yaitu subparietale sebesar 8,75 cm. Meskipun demikian, asinklitisme yang berlebihan dan persisten adalah abnormal, karena menghalangi putar paksi dalam.