Tugas mandiri Distosia - Yusrina A.F. (1102009309)

Tugas mandiri blok reproduksi tumbuh kembangYusrina Alvi Fauzziah (1102009309)Kelas: B1. Ringkasan tentang partus patologis/distosiaDistosia adalah persalinan yang sulit dan ditandai oleh terlalu lambatnya kemajuan persalinan. Secara umum, persalinan yang abnormal seering terjadi apabila terdapat diproporsi antara bagian presentasi janin dan jalan lahir.Adapun yang menyebabkan timbulnya distosia dapat dibagi atas 3 golongan besar:a. PowerAdalah distosia karena kelainan his. Hal ini disebabkan karena kekuatan/tenaga yang mendorong anak keluar kurang kuat, yaitu sebagai berikut:i. Karena kelainan his: inersia uteri / kelemahan hisSebelum membicarakan kelainan his, maka terlebih dahulu kita bicarakan his yang normal. Di bawah ini adalah ciri-ciri his yang normal:a. Tonus otot rahim di luar rahim tidak terlalu tinggi, lalu meningkat pada waktu his. Pada kala pembukaan serviks ada dua fase yaitu fase laten dan fase aktif yang digambarkan pada cervicogram menurut Friedman.b. Kontraksi rahim dimulai pada salah satu tandduk rahim, sebelah kanan atau kiri lalu menjalar ke seluruh otot rahim.c. Fundus uteri berkontraksi lebih dulu, lebih lama dari bagian-bagian lain. Bagian tengah berkontraksi agak lebih lambat, lebih singkat dan tidak sekuat kontraksi di fundus uteri. Bagian bawah / SBR dan serviks tetap pasif hanya berkontraksi sangat lemah.d. Sifat-sifat his: lamanya, kuat, teraturnya, seringnya, relaksasinya serta sakitnya.1.1. Jenis-jenis kelainan His1.1.1. Inersia uteriInersia uteri adalah his yang sifatnya lebih lemah, singkat dan jarang dibandingkan dari his yang normal. Terjadi pada fase laten / fase aktif atau keduanya dari kala pembukaan.Kemajuan persalinan dinilai dari:1. His2. Pembukaan serviks3. Penurunan bagian anakSifat his dinilai dari:1. KekuatannyaDengan cara menekan dinding rahim pada pincak kontraksi. His kurang kuat apabila terlalu pendek, terlalu lemah dan terlalu jarang.Normalnya his: Kala I Fase laten: 20-40 detik Fase aktif: 40-60 detik Fase kemajuan: 50-60 detik Fase deselerasi: 60-90 detik Kala II Fase pengeluaran: 90 detik2. IntervalJarak antara his dengan his berikutnya.Normalnya: Kala I Fase laten: 10-15 menit Fase aktif: 3-5 menit Fase kemajuan: 3 menit Fase deselerasi: 2-3 menit Kala II Fase pengeluaran: 2-3 menit3. FrekuensinyaBanyaknya his dalam 10 menit.Baik tidaknya his dinilai dengan:a. Kemajuan persalinanb. Sifatnya his: frekuensi, kekuatan dan lama his.Kekuatan his dinilai dengan menekan dinding rahim pada puncak kontraksi.c. Besarnya caput succadineumDahulu inersia uteri dibagi dalam 2 bagian, yaitu:1. Inersia uteri primer: kalau his lemah dari permulaan persalinan2. Inersia uteri sekunder: mula-mula his baik, kemudian menjadi lemah karena otot-otot rahim lelah jika persalinan berlangsung lama.Dan sekarang inersia uteri dibagi 2 bagian, yaitu:1. Inersia uteri hypotonicYaitu, kontraksi terkoordinasi tapi lemah, hingga menghasilkan tekanan yang kurang dari 15 mmHg.Hsi kurang sering dan puncak kontraksi dinding rahim masih dapat ditekan kedalam. Tekanan ingtra uterin pada his yang baik 50 60 mmHg.2. Inersia uteri hypertonicKontraksi tidak terkoordinasi, misalnya kontraksi segmen tengah rahim lebih kuat daripada kontraksi segmen atas rahim. Pasien biasanya sangat kesakitan dan terjadi pada fase laten dan tanda-tanda foetal distress.Perbedaan inersia uteri hypotonic dengan inersia uteri hypertonic:1. Kejadian 2. Tingkat persalinan3. Nyeri4. Foetal distress5. Reaksi terhadap oksitosin6. Pengaruh sedatif4% dari persalinanFase aktifTidak nyeriLambat terjadiBaik

Sedikit besar1% dari persalinanFase latenNyeri berlebihanCepatTidak baik

Besar

Sebab-sebab terjadinya inersia uteri:1. Penggunaan analgesi terlalu cepat2. Kesempitan panggul3. Letak defleksi4. Kelainan posisi5. Regangan dinding rahim6. Perasaan takut dari ibuPenyulit:1. Inersia uteri dapat menyebabkan kematian atau jejass kelahiran2. Kemungkinan infekssi bertambah dan juga meningkatkan kematian janin3. Kehabisan tenaga ibu dan dehidrasiTanda-tandanya: pulse meningkat, temperatur meningkat, RR cepat, materismus dan turgor berkurang.Terapi:1. HypotonisJika ketuban (+) pengobatan ialah denagn pemecahan ketuban terlebih dahulu dan kalau perlu beri pitosin drip. Sebelum pemberian pitosin drip kandung kemih dan rektum passien harus dikosongkan terlebih dahulu.2. HypertonisPengobatan terbaik adalah morphin 10 mg atau petidin 50 mg dengan maksud menimbulkan relaksasi dan istirahat dengan harapan bahwa setelah pasien itu bangun kembali timbul his yang normal.Tapi kalau his tidak menjadi baik dalam waktu tertentu, lebih baik dilakukan seksio esaria.

3. Tetania uteriTetania uteri adalah his yang terlampau kuat dan terlalu sering sehingga tidak ada relaksassi rahim.Pengaruh terhhadap persalinan:a. Terjadi partus presipitarus yang menyebabkan persalinan di atas kendaraan, kamar mandi dan tidak sempat dilakukan pertolongan.b. Akibatnya terjadi luka-luka jalan lahir yang luas pada serviks, vagina dan perineum.c. Pada bayi terjaddi perdarahan intra kraniald. Bila ada kesempitan panggul terjadi ruptura uteri.4. Aksi uterus incoordinasiAdalah sifat his yang berubah dimana tidak ada koordinasi dan sinkronisasi antara kontraksi dan bagian-bagiannya.Jadi, kontraksi tidak efisien dalam mengadakan pembukaaan apalagi dalam pengeluaran janin, pada bagian atas dapat terjadi kontraksi tapi bagian tengah tidak. Hal ini dapat menyebaabkan lingkaran kekejangan yang mneyebabkan persalinan tidak dapat maju.

Penanganan tetania uteri:1. His yang terlalu kuat dan terus menerus beri morphin, luminal, dsb. Asal saja janin tidsak akan laahir dalam 4-6 jam kemudian.2. Bila ada tanda-tanda obstruksi lakukan SC3. Pada partus presipitarus tidak banyak dilakukan karena janin lahir tiba-tiba dan cepat sehingga tidak ada seorangpun yang menolong.Penanganan aksi uterus incoordinasi1. Untuk mengurangi rasa ketakutan, cemas dan tonus otot berika obat-obat anti sakit dan penenang (sedativa dan anlgetik), morphin, penitidin dan valim.Apabila persalinan berlangssung sudah lama ddan berlarut-larut selesaikanlah partus dengan hassil pemeriksaan dan evaluasi : ekstraksi vacum, forcep atau SC.ii. Karena kekuatan mengejan kurang kuat, misal: Karena cikatrik baru dibentuk Hernia Diastase Muskulus rectus abdominalis Sesak nafasb. PassageAdalah distosia yang disebabkan oleh kelainan jalan lahir.i. Panggul sempitMenurut morfologi, panggul-panggul wanita dibagi dalam 4 jenis pokok dengan ciri-ciri penting sebagai berikut:a. Panggul ginekoidPintu atas panggul bundar / dengan diameter transversa yang lebih panjang sedikit daripada diameter anteroposterior dan dengan panggul tengah serta pintu bawah panggul yang cukup luas.b. Panggul antropoidDiameter anterior posterior yang lebih panjang daripada diameter transversal dan dengan arcus pubis menyempit sedikit.c. Panggul androidPAP berbentuk segitiga berhubung dengan penyempitan kedepan denagn spina isciadica menonjol kedalam dan dengan arcus pubis menyempit.d. Panggul pletipeloidDiameter anterior posterior yang jelas lebih pendek daripada diameter transversal pada PAP dan dengan arcus pubis yang luas.Dari sudut obstetri panggul ideal / yang disebut panggul wanita mempunyai beberapa ciri khas, yaitu:1. PAP kira-kira bulat2. Promontorium tidak menonjol ke dalam3. Demikian juga dengan spina isciadica4. Sacrum konkaf5. Dinding samping lurus6. Distansia tuberosum melebihi diameter parietalis jauh.Dystosia karena kelainan jalan lahir / panggul sempit dapat dibagi menjaddi 4 kategori, yaitu:1. Kesempitan PAPPintu atas panggul adalah bidang yang melalui bagian atas sympisis, kedua linea inominata dan promontorium. PAP dianggap sempit apabila conjugata vera kurang dari 10 cm / diameter transversal kurang dari 12 cm.Konjugata vera dilalui oleh diameter beparietalis yang lebih kurang 9,5 cm dan kadang-kadang mencapai 10 cm.Sebab-sebab yang dapat menimbulkan kelainan panggul1) Kelainan karena gangguan pertumbuhana. Pangggul sempit seluruhYaitu, seeluruh ukuran panggul sempit/ kecilb. Panggul picakYaitu, ukuran kebelakang sempit, ukuran kesamping normalc. Panggul sempit picakYaitu, semua ukuran kecil, tetapi terlebih ukuran muka belakang.d. Panggul corongYaitu, PAP biasa, PBP sempite. Panggul belahYaitu, sympisis terbuka

2) Kelainan karena penyakit tulang panggul / sendi-sendinyaa. Panggul rakhitisYaitu, panggul picak, bengkok, seluruh panggul sempit picak, dll.b. Panggul osteomalasiYaitu, panggul sempit melintangc. Radang articulatio sacro iliakaYaitu, panggul sempit miring

3) Kelainan panggul disebaabkan kelainan tulang belakang a. KiposisYaitu, didaerah tulang pinggang menyebabkan panggul corongb. ScolyoseYaitu, didaerah tulang punggung menyebabkan panggul sempit miring.

4) Kelainan panggul disebabkan kelainan anggota tubuha. Cositisb. Luxatio salah satu anggota menyebabkan panggul sempiit miring.c. Atropiad. Exostase dan trauma panggulPengaruhnya:1. Pada kehamilan : Menimbulkan retroplexio uteria grfida incacerata. Kepela tidak dapat turun,terutama pada primigrfida dimana fundus lebih tinggi dari biasa sehingga menimbulkan sesak nafas/gangguan peredaran darah.Fundus menonjol kedepan sehingga perut menggantung ----)hal ini menunjukkan panggul sempit. Kepala tidak turun dalam rongga panggul dalam bulan terakhir. Dapat menimbulkan letak muka,sungsang,lintang. Anak ukurannya kecil.2. Pada persalinan: Persalinan lebih lama dari biasa: Karena gangguan pembukaan. Karena banyak waktu yang digunakan untuk molage kepala anak. Kelainan pembukaan disebabkan karena ketuban pecah sebelum waktunya,karena bagian depan kurang menutup pintu atas panggul,selanjutnya setelah ketuban pecah kepala tidak dapat menekan pada servic karena tertahan pada pintu atas panggul. Pada panggul sempit sering terjadi kelainan presentasi atau posisi misalnya: Pada panggul picak sering terjadi letak defleksi supaya diameter bipareatalis dapat melalui conjugata vera yang sempit itu. Asynclitimus Mechanismus. Pada panggul sempit seluruh kepala anak mengadakan hyper fleksi supaya ukuran-ukuran kepala yang melalui jalan lahir sekecil-kecilnya. Pada panggul sempit melintang sutura segitalis dalam jurusan muka belakang (positio occipitalis direct) pada pintu atas panggul. Dapat terjadi ruptura uteri kalau his menjadi terlalu kuat dalam usaha mengatasi rintangan yang ditimbulkan oleh panggul yang sempit. Sebaliknya jika otot rahim menjadi lelahkarena rintangan oleh panggul sempit dapat terjadi infeksi intrapartum. Infeksi ini tidak saja membahayakan ibu tapi juga dapat menyebabkan kematian anak didalam rahim. Kadang-kadang karena infeksi dapat terjadi Tympania Uteri atau Physometra. Terjadinya fistel: Tekanan yang lama pada jaringan dapat menimbulkan ischemia yang menyebabkab necrose. Necrose ini menimbulkan fistula vesicovaginalis atau fistula vesicovaginalis. Fistula vesicovaginalis lebih sering terjadi karena kandung kencing tertekan antara kepala anak dan symphyse sedangkan rectum jarang tertekan dengan hebat karena adanya rongga sacrum. Ruptur sympyse dapat terjadi,malahan kadang-kadang ruptura dari articulatio sacroiliaca. Kalau terjadi symphyolysis maka pasien mengeluh tentang nyeri didaerah sympyse dan tidak dapat mengangkat tungkainya. Parese kaki dapat menjelma karena tekanan dari kepala pada urat-urat syaraf didalam rongga panggul,yang paling sering terjadi ialah kelumpuhan N.Peroneus.3. Pada anak: Partus yang lama misalnya yang lebih lama dari 20 jam/kala II yang lebih dari 3 jam sangat menambah kematian perinatal apalagi kalau ketuban pecah sebelum waktunya. Prolapsus foeniculi dapat menimbulkan kematian anak. Moulage yang kuat dapat menimbulkan perdarahan otak,terutama kalau diameter biparietalis berkurang lebih dari 0,5 cm.Selain dari itu mungkin pada tengkorak terdapat tanda-tanda tekanan,terutama pada bagian yang melalui promontorium (os parietal) malahan dapat terjadi fraktur impressi.Persangkaan panggul sempit:Seorang harus ingat akan kemungkinan panggul sempit kalau:1. Pada primipara kepala anak belum turun setelah minggu ke-36.2. Pada primapara ada perut menggantung.3. Pada multipara persalinan yang dulu-dulu sulit.4. Kelainan letak pada hamil tua.5. Kelainan bentuk badan (cebol,scoliose,pincang,dll)6. Osborn positif.Prognosa: Prognosa persalinan dengan panggul sempit tergantung pada berbagai faktor antaranya:1. Bentuk panggul.2. Ukuran panggul(derajat kesempitan).3. Kemungkinan pergerakan dalam sendi-sendi panggul.4. Besarnya kepala dan kesanggupan moulage kepala.5. Presentase dan posisi kepala.6. HIS.Diantara faktor tersebut yang dapat diukur pasti dan sebelum persalinan adalah ukuran panggul.Jika Conjugata vera kurang dari 8,5 cm s/d 10 cm kesempitan ringan prognosa baik.2. Kesempitan bidang tengah panggulBidang tengah panggul adalah bidang yang terbentang antara pinggir bawah symphisise dan spinae ischiadika yang memotong sacrum kira-kira pada pertemuan ruas sakral ke-4 dan ke-5.Ukuran yang terpenting dari bidang tengah panggul ini adalah:1. Diameter transversa(diameter antara spina)10,5 cm.2. Diameter anteriorposterior dari pinggir 11,5 cm symphyse ke pertemuan ruas sacral 4 & 5.3. Diameter segitalis posterior dari pertengahan 5 cm garis antara spina ke pertemuan sacral 4 dan 5.

Bidang Tengah Panggul dikatakan sempit bila:1. Jumlah diameter transversa dan diameter segitalis posteri or 13,5 cm atau kurang.Normalnya 10,5 +5 cm=15,5 cm2. Diameter antara spina dibawah 9 cm.Ukuran bidang tengah panggul tidak dapat diperoleh secara klinis tetapi harus diukur secara pelvimetri rontgenologik,tetapi kita dapat menduga kesempitan bidang tengah panggul jika:i. Spina ischiadika sangat menonjolii. Dinding samping panggul convergentJika diameter antara tuber ischiadika 8,5 cm/kurang.3. Kesempitan PBPPintu bawah panggul tidak merupakan bidang yang datar,tetapi terdiri atas segitiga dan segitiga belakang yang mempunyai dasar yang sama yaitu distansia tuberum.Ukuran-ukuran yang penting:1. Diameter transversa(diameter antar uberum) 11 cm.2. Diameter anterior posterir dari pinggir bawah 11,5 cm symphyse keujung os sacrum.3. Diameter segitalis posterior dari pertengahan 7,5 cm diameter antara tuberum keujung os sacrum.ii. Tumor yang mempersempit jalan lahirc. PassangerAdalah distosia karena kelainan letak atau kelainan janin. Hampir 97% kehamilan, saat pelahiran janin masuk panggul dengn presentasi kepala. Pada sekitar 3% kelahiran tetrjadi presentasi bokong , sekitar 0,5% sisanya, baik lintang maupun oblik atau kepalanya mengalammi ekstensi sehingga presentasinya adalah muka atau dahi janin.i. Presentasi bokongPresentasi bokong terjadi (breech presentation) terjadi ketika bokong janin lebih dulu memasuki rongga panggul. EtiologiMenjelang kehamilan aterm, kavum uterii telah mempersiapkan janin pada letak longitudinal dengan presentasi puncak kepala. Faktor-faktor predisposisi untuk presentasi bokong dilua usia gestasi adalah relaksasi uterus yang disebabkan oleh multiparitas, jani multipel, hidramnion, riwayat presentasi bokong, anomali uterus dan berbagai tumor dalam panggul. PenyulitPada presentasi bokng persisten, peningkatan frekuensi penyulit berikut ini dapat diperkirakan: Modribitas dan mortalitas perinatal akkibat pelahiran yang sulit Berat latir rendah pada pelahiran preterm, pertumbuhan terhambat, atau keduanya Prolaps tali pusat Plasenta previa Anomli janin, neonatus dan bayi Anomali dan tumor uterus Janin multipel Intervensi operatif, terutama seksio sesarea. DiagnosisHubungan yang bervariasi antara ekstremitas bawah dan bokong pada bayi dengan presentasi bokong membentuk kategori presentasi bokong murni, sempurna, dan tak sempurna. Pada presentasi bokong murni, tampak ekstremitas bawah mengalami fleksi pada sendi panggul dan ekstensi pada sendi lutut sehingga kaki terletak berdekatan dengan kepala. Presentasi bokong sempurna dibedakan dari presentasi bokong murni satu ataukedua lutut dalam keadaan fleksi. Presentasi bokong tak sempurna, satu atau kedua sendi panggul tidak berada dalam keadaan fleksi dan satu atau kedua kaki atau lutut terletak dibawah bokong sehingga kaki atau lutut bayi terletak paling bawah pada jalan lahir. Presentasi bokong murni paling banyak dijumpai ketika diagnosis ditegakan melalui pemeriksaan radiologis pada saat menjelang aterm. Pemeriksaan abdominal Pemeriksaan dalam Teknik pencitraan Penatalaksanaan Mekanisme persalinanBokong masuk ke dalam rongga panggul dengan garis pangkal paha melntang atau miring. Setelah menyentuh dasar panggul terjadi putaran paksi dalam, sehingga di pintu bawah panggul garis panggul paha menempati diameter anteroposterior dran trokanter depan berada di bawah simfisis. Kemudian terjadi feksi lateral pada badan janin, sehingga trokanter belakang melewati perineum dan lahirlah seluruh bokong diikuti kedua kaki. Setelah bokong lahir terjadi putaran paksi luar dengan perut janin berada di posterior yang memungkinkan bahu melewati pintu atas panggul dengan garis terbesar bagu melintang atau miring. Terjadi putaran paksi dalam pada bahu, sehingga bahu depan berada di bawah simfisis dan bahu belakang melewati perineum. Pada saat tersebut kepala masuk ke dalam rongga panggul dengan sutura sagitalis melintang atau miring. Di dalam rongga panggul terjadi putaran paksi dalam kepala, sehingga memutar ke posterior dan osksiput ke arah simfisis. Dengan suboksiput sebagai hipomoklion, maka dagu, mulut, hidung, dahi dan seluruh kepala lahir berturutt-turut melewati perineum. PrognosisBaik ibu maupun janin akan menghadapi resiko yang lebih besar pada presentasi bokong daripada presentasi kepala meski tidak sama derajatnya. Bagaimanapun tindakan obstetric tidak mengurangi tingkat mortalitas dan morbiditas pada letak sungsang ini.lebih dari 14% terjadi kematian pada janin.ii. Letak lintang EtiologiSebab terpenting terjadinya letak lintang ialah multiparas disertai dinding uterus dan perut yang lembek. Pada kehamilan prematur, hidramnion dan kehamilan kembar, janin sering dijumpai dalam letak lintang. Kadaan-keadaan lain yang dapat menghalangi turunnya kepala kedalam rongga panggul seperti misalnya panggul sempit, tumor di daerah panggul dan plasenta previa dapat pula mengakibatkan terjadinya letak lintang tersebut. Demikian pula kelainan bentuk rahim, seperti misalnyya uterua akuartus atau uterus sebseptus, juga merupakan penyebab terjadinya letak lintang. DiagnosisAdanya letak lintang sering sudah dapat diduga hanya dengan isnpeksi. Uterus tampak lebih melebar dan fundus uteri lebih renah tidak sesuai dengan umur kehamilannnya. Pada palpaasi fundus uteri kosong, kepala janin berada disamping , dan diatas simfisis juga kosong, sekuali bila bahu sudah turun ke dalam panggul. Denyut jantung janin ditemkan disekitar umbilikus.Apabila bahu sudah masuk kedalam panggul, pada pemeriksaan dalam dapat diraba bahu dan tulang-tulang iga. Bila ketiak dapat diraba, arah menutupnya menunjukan letak dimana kepala janin berada. Kalau ketiak menutup ke kiri, kepala berada disebelah kiri, sebaliknya bila ketiak berada disebelah kanan, kepala ada di sebelah kanan. Punggung dapat ditentukan dengan terabanya klavikula. Kadang-kadang dapat pula diraba tali pusat yang menumbung. Mekanisme persalinanPada letak lintang dengan ukuran panggul normal dan janin cukup bulan, tidak dapat terjadi persalinan spontan. Bila persalinan dibiarkan tanpa pertolongan, akan menyebabkan kematian janin dan ruptur uteri. Bahu masuk ke dalam panggul, sehingga rongga panggul seluruhnya terisi bahu dan bagian-bagian tubuh lainnya.Janin tidak dapat turun lebih lanjut dan terjepit dalam rongga panggul. Dalam usaha untuk memngeluarkan janin, segman atas uterus melebar serta menipis, sehingga batas antara dua bagian itu makin lama makin tinggi dan trejadi lingkaran retraksi patologik. Keadaan demikian dinamakan letak lintang kasep, sedangkan janin akan meninggal. Bila tidak segera dilakukan pertolongan, akan terjadi ruptur uteri, sehingga janin yang meninggal sebagian atau seluruhnya keluar dari uterus dan masuk ke dalam rongga perut. Ibu berada dalam keadaan sangat berbahaya akibat perdarahan dan infeksi, dan seringkali meninggal pula.Kalau janin kecil sudah mati dan lembek, kadang-kadang persalinan dapat berlangsung spontan. Janin lahir dalam keadaan terlipat melalui jalan lahir atau lahir dengan evolusio spontanea menurut cara Denman atau Douglas. PrognosisPersalinan dengan presentasi bahu (lintang) meningkatkan resiko maternal dan sangat menambah ancaman kematian pada bayi. Kebanyakan kematian ibu akibat komplikasi kasus kasep terjadi karena ruptur uteri spontan atau traumatik akibat tindakan versi dan ekstraksi yang keliru serta terlambat. Meski dengan penanganan sebaik mungkin, morbiditas tetap meningkat karena seringnya disertai plasenta previa, peningkatan kemungkinan terjadinya prolaps tali pusat, dan keharusan untuk melakukan tindakan operasi besar.iii. Kelainan Presentasi Presentasi mukaMerupakan kelainan deflkeksi kepala. Pada presentasi muka terjadihiperekstensi maksimumkepala sehingga oksiput menempel dengan punggung janin dengan demikian maka yang merupakan bagian terendah janin adalahmentum.Dalam kaitannya dengan simfisis pubis, maka presentasi muka dapat terjadi denganmento anteriorataumento posterior.Pada janin aterm dengan presentasi muka mento-posterior, proses persalinan pervaginam terganggu akibatbregma(dahi) tertahan oleh bagian belakang simfisis pubis. Dalam keadaan ini, gerakan fleksi kepala agar persalinan pervaginam dapat berlangsung terhalang, maka persalinan muka spontan per vaginam tidak mungkin terjadi.

Presentasi MukaMentoposterior, dagu berada dibagian posterior .Persalinan pervaginam hanya mungkin berlangsung bila dagu berputar ke anterior.Bila dagu berada di anterior, persalinan kepala per vaginam masih dapat berlangsung pervaginam melalui gerakan fleksi kepala. Pada sejumlah kasus presentasi muka dagu posterior, dagu akan berputar spontan ke anterior pada persalinan lanjut. Pada tahun 1995 sampai 1999 , angka kejadian presentasi muka di Parkland Hospital sekitar 1 : 2000 persalinan.

Pemeriksaan Radiologis pada presentasi muka

Presentasi rangkap Angka kejadian dan EtiologiAngka kejadian 1 : 700 persalinan. Keadaan ini disebabkan oleh hambatan penutupan PAP oleh kepala janin secara sempurna antara lain seperti yang terjadi pada persalinan preterm. Prognosis dan PenatalaksanaanAngka kematian perinatal meningkat sebagai konsekuensi dari persalinan preterm, prolapsus talipusat dan prosedur obstetrik yang traumatik. Pada sebagian besar kasus, penatalaksanaan kasus adalah ekspektatif oleh karena jarang mengganggu jalannya persalinan dan umumnya tangan janin secara reflektoar akan ditarik sehingga tidak lagi mengganggu jalannya persalinan. Tindakan yang bisa dikerjakan adalah dengan mereposisi tangan dan menurunkan kepala kedalam jalan lahir secara bersamaan.Tebes dkk (1999) melaporkan adanya janin yang mengalami nekrosis iskemik pada tangan yang selanjutnya sampai memerlukan amputasi.

Presentasi rangkap. Tangan kiri berada didepan bagian terendah janin dan biasanya desensus kepala dapat berlangsung normal.2. Jawaban kasus:a. Kasus INY A, 25 tahn G1 Hamil aterm janin presentasi kepala tunggal hidup dirujuk bidan dengan keterangan partus tidak maju pembukaan 4cm. Sudah diobservasi dirumah bidan selama 4 jam tidak ada kemajuan . Pasien ANC di bidan, tidak ada kelainan.Pada Pemeriksaan Fisik : tanda vital normal Pemeriksaan obstetri : tinggi fundus uteri 31 cm his 1-2x/10/20 DJJ ( detak janin) 148 x/menit . Pelvimetri : panggul normal . Vaginal tauocher : porsio tipis, pembukaan 4 cm, selaput ketuban (+), kepala H I-II DiagnosisDistosia Power PenatalaksanaanPeriksa kemajuan persalinan: keadaan serviks, presentasi, dan posisi janin, serta keadaan panggul. Tentukan sikap, misalnya: Letak kepala: perbaikan His, oksitosin 5 U dalam 500 mL D5% mulai 8 tetes permenit, dinaikan4 tetes tiap menit sampai 20 tetes/menit.Bila CPD lakukan SC, bila partus tetap lama (> 18 jam) akhiri persalinan.b. Kasus IINy B, 30 tahn G5 P4 hamil 38 minggu dirujuk bdan dengan membawa hasil USG yang menyatakan janin sungsang. Pasien sudah mulai merasa mules sejak 1 jam yang lalu. Riwayat persalinan : semuanya lahir spontan pervaginam. Pasien pernah melahirkan bayi 3500 gram. Pada Pemeriksaan Fisik : tanda vital normal. Pemeriksaan obstetri : tinggi fundus uteri 30 cm, prasentasi bokong , his 3x/10/45 DJJ 140x/menit. Vaginal Toucher : porsio lunak aksial pembukaan 4 cm, selaput ketuban (+) , bokong H II. DiagnosisBayi lahir sungsang (distosia akibat passanger letak sungsang) Penatalaksanaan1. Prinsip Dasar Persalinan Sungsang Persalinan pervaginama. Persalinan spontan; janin dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri. Cara ini disebut Bracht.b. Manual aid (partial breech extraction); janin dilahirkan sebagian dengan tenaga dan kekuatan ibu dan sebagian lagi dengan tenaga penolong.c. Ektraksi sungsang (total breech extraction); janin dilahirkan seluruhnya dengan memakai tenaga penolong. Persalinan perabdominan (sectio caesaria).

Prosedur persalinan sungsang secara spontan :1. Tahap lambat : mulai lahirnya bokong sampai pusar merupakan fase yang tidak berbahaya.2. Tahap cepat : dari lahirnya pusar sampai mulut, pada fase ini kepala janin masuk PAP, sehingga kemungkinan tali pusat terjepit.3. Tahap lama : lahirnya mulut sampai seluruh bagian kepala, kepala keluar dari ruangan yang bertekanan tinggi (uterus) ke dunia luar yang tekanannya lebih rendah sehingga kepala harus dilahirkan perlahan-lahan untuk menghindari pendarahan intrakranial (adanya tentorium cerebellum).

Teknik persalinan1. Persiapan ibu, janin, penolong dan alat yaitu cunam piper.2. Ibu tidur dalam posisi litotomi, penolong berdiri di depan vulva saat bokong mulai membuka vulva, disuntikkan 2-5 unit oksitosin intramuskulus. Dilakukan episiotomi.3. Segera setelah bokong lahir, bokong dicengkram dengan cara Bracht, yaitu kedua ibu jari penolong sejajar sumbu panjang paha, sedangkan jari-jari lain memegang panggul.4. Saat tali pusat lahir dan tampak teregang, tali pusat dikendorkan terlebih dahulu.5. Penolong melakukan hiperlordosis badan janin untuk menutupi gerakan rotasi anterior, yaitu punggung janin didekatkan ke perut ibu, gerakan ini disesuaikan dengan gaya berat badan janin. Bersamaan dengan hiperlordosis, seorang asisten melakukan ekspresi kristeller. Maksudnya agar tenaga mengejan lebih kuat sehingga fase cepat dapat diselesaikan. Menjaga kepala janin tetap dalam posisi fleksi, dan menghindari ruang kosong antara fundus uterus dan kepala janin, sehingga tidak teradi lengan menjungkit.6. Dengan gerakan hiperlordosis, berturut-turut lahir pusar, perut, bahu, lengan, dagu, mulut dan akhirnya seluruh kepala.7. Janin yang baru lahir diletakkan diperut ibu.Keuntungan : Tangan penolong tidak masuk ke dalam jalan lahir sehingga mengurangi infeksi. Mendekati persalinan fisiologik, sehingga mengurangi trauma pada janin.Kerugian : Terjadi kegagalan sebanyak 5-10% jika panggul sempit, janin besar, jalan lahir kaki, misalnya primigravida lengan menjungkit atau menunjuk.

Prosedur manual aid (partial breech extraction) :Indikasi : jika persalinan secara bracht mengalami kegagalan misalnya terjadi kemacetan saat melahirkan bahu atau kepala.Tahapan :1. Lahirnya bokong sampai pusar yang dilahirkan dengan tenaga ibu sendiri.2. Lahirnya bahu dan lengan yang memakai tenaga penolong dengan cara klasik (Deventer), Mueller, Louvset, Bickenbach.3. Lahirnya kepala dengan cara Mauriceau (Veit Smellie), Wajouk, Wid and Martin Winctel, Prague Terbalik, Cunan Piper.

DAFTAR PUSTAKA

Cunningham FG et al. Williams Obstetric, 21st ed. Mc.Graw Hill Publishing Division, EGC, Jakarta, 2006.Wiknjosastro H. Ilmu Kebidanan. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta, 1997.