Persalinan dengan kala II Memanjang

A. PengertianPersalinan kala II memanjang (prolonged expulsive phase) atau disebut juga partus tak maju adalah suatu persalinan dengan his yang adekuat namun tidak menunjukkan kemajuan pada pembukaan serviks, turunnya kepala dan putaran paksi selama 2 jam terakhir. Biasanya persalinan pada primitua dapat terjadi lebih lama.Menurut Harjono, persalinan kala II memanjang merupakan fase terakhir dari suatu partus yang macet dan berlangsung terlalu lama sehingga timbul gejala gejala seperti dehidrasi, infeksi, kelelahan ibu serta asfiksia dan kematian janin dalam kandungan (IUFD).

B. Etiologi Sebab sebab terjadinya yaitu multikomplek atau bergantung pada pengawasan selagi hamil, pertolongan persalinan yang baik dan penatalaksanaannya.

Faktor faktor penyebabnya adalah :1. Kelainan letak janin2. Kelainan kelainan panggul3. Kelainan his dan mengejan4. Pimpinan partus yang salah5. Janin besar atau ada kelainan kongenital6. Primitua7. Perut gantung atau grandemulti8. Ketuban pecah dini

C. Gejala Klinika. Pada ibu Gelisah, letih, suhu badan meningkat, berkeringat, nadi cepat, pernafasan cepat. Di daerah lokal sering dijumpai : Ring v/d Bandl, edema vulva, edema serviks, cairan ketuban berbau dan terdapat mekonium.b. Pada janin - Denyut jantung janin cepat/hebat/tidak teratur bahkan negatif. - Air ketuban terdapat mekonium, kental kehijau-hijauan dan berbau - Caput Succedeneum yang besar - Moulage kepala yang hebat - IUFD (Intra Uterin Fetal Death)

TANDA KLINIS APA YANG MENANDAI AWAL DAN AKHIR KALA II?Kala II diawali saat dilatasi servik lengkap dan diakhiri saat anak sudah lahir.SEBUTKAN GEJALA DAN TANDA YANG MENUNJUKKAN BAHWA KALA II AKAN SEGERA DIMULAI !Terjadi satu atau beberapa dari hal-hal berikut ini : Frekuensi dan durasi his (kontraksi uterus) bertambah (his menjadi semakin sering dan semakin lama) Pasien menjadi gelisah Pasien kadang-kadang mengeluh mual dan muntah Pasien merasakan keinginan kuat untuk meneran Setiap kali terjadi his, perineum menonjol dan merang akibat terdorong kepala janin.Ini merupakan saat yang tepat untuk melakukan palpasi abdomen dalam rangka menentukan derajat desensus bagian terendah janin dan dilanjutkan dengan pemeriksaan dalam (vaginal toucher) APAKAH PARTURIEN HARUS SEGERA MENERAN SAAT DILATASI SUDAH LENGKAP?Tidak. Pasien diminta untuk sedikit bersabar sampai perineum teregang oleh kepala anak dan ibu merasakan adanya keinginan kuat untuk meneran.Kepala janin dikatakan sudah engage (masuk panggul) bila pada perabaan per limaan menunjukkan angka 1/5.APA YANG HARUS DIAMATI SELAMA KALA II?Bila kepala masih beum engage dan diputuskan untuk menunggu proses engagemen, maka semua jenis pengamatan pada kala I harus dilanjutkan.Bila kepala sudah engagemen dan pasien diminta untuk meneran maka observasi berikut harus dilakukan : Dengarkan DJJ diluar His dan tentukan nilai dasar DJJ Dengarkan DJJ segera setelah His. Bila frekuensinya masih sama dengan nilai dasar maka dapat dipastikan bahwa janin dalam keadaan baik. Tetapi bila frekuensi DJJ menurun pada akhir His dan angka tersebut bertahan lebih dari 30 detik sebelum kembali ke nilai dasar (terjadi deselerasi lambat) maka persalinan harus segera diakhiri oleh karena sudah terjadi gawat janin. Observasi frekuensi dan durasi His Perhatikan apakah tidak terjadi perdarahan per vaginam Catat kemajuan proses persalinan.BAGAIMANAKAH PENATALAKSANAAN GAWAT JANIN PADA KALA II?1. Bila kepala sudah didasar panggul (perineum teregang), lakukan episiotomisaat pasien meneran sehingga janin dapat lahir pada His dan usaha meneran berikutnya.2. Bila kepala belum meregang perineum dan nampaknya janin belum dapat lahir dengan 1 2 kali meneran, maka dapat dipertimbangkan untuk mempercepat kala II dengan persalinan operatif pervaginam (ekstraksi vakum atau ekstraksi cunam) bila tidak terdapat CPD.BAGAIMANA CARA MENGAMATI KEMAJUAN PERSALINAN KALA II ?Pada tiap His dan kegiatan meneran harus terjadi kemajuan dalam proses desensus kepala janinEPISIOTOMI DALAM OBSTETRI MODERNEpisiotomi tidak dilakukan secara rutin pada primigravida namun berdasarkan indikasi :1. Percepatan kala II :1. Gawat janin pada kala II2. Ibu sangat lelah3. Kala II memanjang4. Ibu dilarang meneran ( payah jantung, preeklampsia berat) 2. Persalinan preterm ; Persalinan sungsang atau persalinan buatan dengan ekstraksi cunam / ekstraksi vakum3. Persalinan dengan resiko ruptura perinei totalis:1. Perineum tipis dan sangat teregang2. Riwayat mengalami ruptura perinei totalis pada persalinan yang lalu3. Riwayat pasca reparasi rektokelAPA YANG DIMAKSUD DENGAN KALA II MEMANJANG?Pada primigravida : 2 jam dan pada multigravida 1 jam ( tidak menggunakan anaesthesi)FAKTOR APA YANG DITEMUKAN PADA PERIODE ANTENATAL YANG MENEMPATKAN PENDERITA PADA RESIKO TINGGI MENGALAMI PEMANJANGAN KALA II?1. Faktor-faktor yang mengarah pada dugaan terdapat bayi besar :1. Jarak FU sampai tepi atas simfisis lebih dari 90 persentil tanpa disertai tanda dugaan hidramnion atau kehamilan kembar2. Gangguan OGTT atau DM3. Berat badan pasien lebih dari 85 kg4. Pasien dengan riwayat melahirkan bayi lebih dari 4 kg.2. 2. Faktor faktor pada kala I :1. TBJ lebih dari 4 kg2. Kemajuan persalinan buruk3. Setelah mencapai dilatasi servik 7 8 cm, His menjadi lemah dan tidak ada kemajuan persalinan.GANGGUAN KEMAJUAN PERSALINAN KALA I SERING DIIKUTI DENGAN KALA II MEMANJANG

4.23 PADA KEADAAN APA ANDA HARUS SEGERA MEMBERSIHKAN JALAN NAFAS ANAK SAAT PERSALINAN?1. BILA AIR KETUBAN BERCAMPUR MEKONIUM : Segera setelah kepala anak lahir, proses persalinan dihentikan dan segera bersihkan mulut dan hidung anak. Bersihkan mulut lebih dulu dan kemudian bersihkan hidung. Lahirkan bahu anak setelah mulut dan hidung bersih.2. BILA AIR KETUBAN JERNIH : Tindakan diatas tidak perlu dilakukan. Setelah seluruh tubuh anak lahir dan anak segera bernafas tindakan membersihkan jalan nafas tidak perlu dilakukan.4.24 PASIEN YANG BAGAIMANA YANG MEMILIKI RESIKO MENGALAMI DISTOSIA BAHU?Pasien resiko tinggi mengalami pemanjangan kala II seperti yang dibahas pada no 22.4.25 APA GEJALA DAN TANDA TERJADINYA PERISTIWA DISTOSIA BAHU?1. Pada proses persalinan normal kepala lahir melalui gerakan ekstensi. Pada distosia bahu kepala akan tertarik kedalam dan tidak dapat mengalami putar paksi luar yang normal.2. Ukuran kepala dan bentuk pipi menunjukkan bahwa bayi gemuk dan besar. Begitu pula dengan postur tubuh parturien yang biasanya juga obese. 3. Usaha untuk melakukan putar paksi luar, fleksi lateral dan traksi tidak berhasil melahirkan bahu.4.26 BAGAIMANA PENATALAKSANAAN DISTOSIA BAHU?Langkah-langkah berikut dilakukan secara bertahap :1. Beritahu parturien bahwa terjadi komplikasi yang gawat dan diperlukan kerja sama lebih lanjut.2. Geser posisi pasien sehingga bokong berada dipinggir tempat persalinan sedemikian sehingga memudahkan traksi curam bahwa kepala anak.3. Lakukan fleksi maksimal pada sendi paha dan sendi lutut kedua tungkai parturien sedemikian rupa sehingga lutut hampir menempel pada bahu. Penolong persalinan menahan kepala anak dan pada saat yang sama seorang asisten memberikan tekanan diatas simfisis.4. Tekanan suprapubik ini dimaksudkan untuk membebaskan bahu depan dari tepi bawah simfsis pubis. Parturien diminta untuk meneran sekuat tenaga saat penolong persalinan berusaha untuk melahirkan bahu.**** ini adalah serangkaian tindakan maneuver Mc Robert.Gambar : Maneuver Mc Robert menyebabkan rongga panggul menjadi lebih luas5. Bila prosedur diatas tidak membawa hasil maka LAHIRKAN BAHU BELAKANG:1. Masukkan telapak tangan kanan kejalan lahir diantara bahu belakang dan dinding belakang vagina. Ruangan sacrum cukup luas untuk meneuver ini2. Telusuri bahu sampai mencapai siku. Lakukan gerakan fleksi pada sendi siku dan lahirkan lengan belakang melalui bagian depan dada. Dengan lahirnya lengan belakang ini maka bahu belakang anak juga lahir.3. Bahu depan dilahirkan lebih lanjut dengan melakukan traksi curam bawah kepala (traksi ke posterior)4. Bila bahu depan masih belum dapat dilahirkan maka tubuh anak harus dirotasi 1800 .Saat melakukan gerakan rotasi tersebut, tubuh anak dicekap. Arah putaran sesuai dengan bahu yang sudah dilahirkan (putar tubuh anak mengikuti bagian bahu yang sudah dilahirkan). Bahu yang terperangkap dapat dibebaskan dengan memasukkan tangan ke bagian posterior seperti 3 hal yang sudah dijelaskan diatas

melahirkan bahu belakangUsaha melahirkan bahu jangan dilakukan dengan kepanikan. Bila prosedur ini dapat diselesaikan dalam waktu kurang dari 5 menit maka diperkirakan tidak akan terjadi cedera pada otak anak. Komplikasi yang mungkin terjadi adalah fraktura klavikula fraktura humerus Erbs paralysa (paralisa pleksus brachialis. Jangan buang-buang waktu dengan melakukan menuver yang tidak efektif. BAGAIMANA PENATALAKSANAAN PERSALINAN KALA II?Penolong persalinan harus siap menghadapi komplikasi yang mungkin terjadi. Peralatan harus tersedia dan siap pakai. Obat-obatan yang dibutuhkan harus sudah disiapkan.1. Kosongkan kandung kemih2. Menyangga perineum. Perineum dilapisi dengan kain bersih untuk mencegah kontaminasi dari anus kevulva dan muka janin. Perineum disangga dengan tangan yang beralas kain bersih (perasat Ritgen) dengan maksud : Mempertahankan fleksi kepala janin sehingga bagian kepala janin yang melewati jalan lahir adalah diameter terkecil kepala. Ini dilakukan dengan memberikan tekanan ringan pada perineum diatas anus3. CROWNING : Pada saat crowning (diameter kepala janin yang terlihat berukuran sekitar 5 cm ), vagina akan mengalami regangan dan ini merupakan saat yang baik untuk melakukan episiotomi. Penolong persalinan meletakkan tangan kirinya pada vertex untuk mempertahankan posisi fleksi dan mencegah persalinan kepala yang terlalu cepat. Tangan kanan diletakkan pada perineum untuk membantu ekstensi kepala. Perlu diperhatikan, pada maneuver ini kepala janin bukan didorong masuk.4. MERABA TALIPUSAT : Setelah kepala lahir, diperiksa kemungkinan adanya lilitan talipusat. Bila ada, lepaskan lilitan melalui bagian atas kepala janin dan bila lilitan terlalu erat lakukan pemotongan talipusat diantara dua klem.5. MELAHIRKAN BAHU DAN TUBUH JANIN : Kedua sisi kepala janin dicekap dengan kedua telapak tangan dan dengan traksi curam bawah bahu depan anak dilahirkan dibawah simfisis pubis dan dengan elevasi keatas bahu belakang lahir didepan perineum. Sisa tubuh janin dilahirkan dengan mengikuti lengkungan panggul dan bukan sekedar menarik keluar dari vagina.10 Tanda Bahaya Saat Persalinan Tali pusat atau tangan atau kaki bayi menumbung (terlihat pada jalan lahir) Tali pusat, tangan atau kaki menumbung adalah bila teraba tali pusat keluar dan biasanya ketuban sudah pecah. Sebagian besar dari tali pusat menumbung terjadi pada presentasi kepala namun bisa juga karena letak lintang dan letak sungsang atyau presentasi bokong, terutama bokong kaki. Seringnya kedudukan abnormal pada persalinan premature, yang salah satunya disebabkan karena bayi yang kecil tidak tahan terhadap trauma dan anoksia. Tali pusat menumbung tidak membahayakan si ibu dan tidak menyulitkan dalam persalinan, namun mengancam bagi janin. Harapan untuk bayi tergantung pada derajat dan lamanya kompresi tali pusat dan interval antara diagnosis dan kelahiran bayi. Usaha-usaha untuk mengurangi kompresi tali pusat dan memperbaiki keadaan janin adalah penolong memasukkan satu tangan ke dalam vagina dan mendorong bagian terendah ke atas menjauhi tali pusat. Pada waktu yang bersamaan dilakukan persiapan untuk menolong persalinan. Pasien diletakkan dalam sikap lutut-dada (knee chost) atau trendelenburg dengan pinggul diatas dan kepala di bawah. Diberikan oksigen dengan masker kepada ibu. Denyut jantung janin sering diperiksa dengan teliti. Dilakukan pemeriksaan vaginal untuk menentukan presentasi, pembukaan serviks, turunnya bagian terendah dan keadaan tali pusat. Tidak kuat mengejan Mengejan akan sangat membantu otot rahim mendorong bayi menuju jalan lahir. Kemampuan seorang ibu untuk mengejan dengan benar, akan menentukan keadaan bayi yang dilahirkan. Bila seluruh keadaan bayi dan kondisi jalan lahir ibu memenuhi syarat untuk dilangsungkan proses persalinan normal tetapi ibu tak mampu mengejan dengan baik, maka bayi akan terlalu lama berada di jalan lahir (dasar panggul). Keadaan ini membuat bayi dalam kandungan tidak aman. Saat lahir kondisi bayi lemah atau bahkan mengalami gangguan pernafasan, tidak bisa menangis, bayi tampak tidak bugar. Penyebab kurangnya kemampuan ibu untuk mengejan, antara lain usia yang sudah lebih dari 35 tahun, keadaan kesehatan ibu yang kurang optimal, misalnya kurang gisi selama hamil, ibu hamil yang sering melahirkan dengan jarak yang terlalu dekat, rasa ketakutan dan trauma mental pada saat proses peralinan yang lalu, sehingga pada saat mengejan tiba-tiba ibu panik, ibu yang kelelahan selama melalui tahap demi tahap proses persalinan dan sebagainya. Ibu mengalami kejang Jika Ibu tidak sadar atau kejang, mintalah pertolongan. Segera mobilisasi seluruh tenaga yang ada dan siapkan fasilitas tindakan gawat daruratSegera lakukan penilaian terhadap keadaan umum termasuk tanda vital (nadi, tekanan darah, dan pernafasan) sambil mencari riwayat penyakit sekarang dan terdahulu dari pasien atau keluarganya. Bayi tidak lahir dalam 12 jam sejak terasa mulas Persalinan lama merupakan masalah besar di Indonesia karena pertolongan didaerah pedesaan masih dilakukan oleh dukun. Persalinan lama adalah persalinan yang berjalan lebih dari 24 jam untuk primigravida dan atau 18 jam bagi multigravida. Persalinan kasep (partus kasep) adalah persalinan lama yang disertai komplikasi ibu maupun janin. Penyebab persalinan lama atau kasep diantaranya adalah kelainan letak janin, kelainan panggul, kelainan kekuatan his dan mengejan, terjadi ketidakseimbangan sefalopelvik, pimpinan persalinan yang salah, dan primi tua primer dan sekunder. Keluar darah dari jalan lahir sebelum melahirkan Perdarahan yang terjadi saat hamil muda disebabkan oleh beberapa hal, antara lain keguguran (abortus), kehamilan di luar kandungan (Kehamilan Ektopik Terganggu), ataupun hamil anggur. Meskipun tanda dan gejala yang sama dari ketiga penyakit itu adalah perdarahan, ada gejala lain yang mesti kita ketahui tentang masing-masing kasus tersebut. Sesak atau asma. Sesak atau asma saat persalinan, secara prinsip proses melahirkan bisa dilakukan secara normal ataupun alami. Bila tak ada indikasi medis yang mengharuskan si ibu menjalani operasi sesar. Bila asmanya sedang tidak kambuh pun harus diusahakan proses persalinan berlangsung sesingkat mungkin. Kalau mengalami kemacetan, proses vakum atau forsep biasanya jadi pilihan agar proses mengejan tidak terlalu makan waktu. Kalaupun ternyata secara tak terduga menjelang detik-detik akhir persalinan asmanya kambuh, jalan satu-satunya adalah operasi sesar. Pemberian obat asma sesaat hendak melahirkan akan menghilangkan mulas-mulas kontraksi. Akibatnya bayi jadi sulit lahir. Untuk menghindari hal tersebut, ibu hamil yang menderita asma diminta untuk senantiasa menjaga diri agar penyakitnya tidak mengalami kekambuhan, terutama menjelang persalinan. Air ketuban keluar dari jalan lahir sebelum terasa mulas Air ketuban hijau dan berwarna keruh dan berbau Amnionitis dan Korioamnionitis adalah adanya koloni bakteri abnormal dari rectum dan anus selama kehamilan dmengakibatkan lingkungan mikrobiologi yang abnormal pada vagina dan cervik. Kolonisasi rektovaginal terutama B Streptokokus selama kehamilan ditemukan berhubungan dengan infeksi bakteri baik bagi janin maupun bayi baru lahir. Tipe bakteri lain yang berada di vagina atau cervik naik sampai selaput plasenta dan meninisiasi terjadinya infeksi cairan amnion. Faktor resiko terjadinya korioamnionitis meliputi kelahiran premature, ketuban pecah dini,ketuban pecah dini dalam waktu yang lama.Laporan terakhir menunjukkan pasien dengan tanda dan gejala korioamnionitis, 38% menunjukkan tidak ada bukti histologis dari radang plasenta.Tanda dan gejala korioamnionitis meliputi demam ( selama persalinan dengan temperatur > 37,8 C), takikardi ( nadi > 120 x/ menit), takikardi pada janin ( nadi > 160x/menit), discarge vaginal atau cairan amnion yang berbau busuk atau purulen, nyeri pada uterus serta lekositosis. Dari kriteria ini demam saat intrapartum paling sering terjadi. Kultur bakteriologi dari cairan amnion dan discarge urogenital dapat dipakai untuk memastikan penyebab pathogenesis Ari-ari tidak keluar setelah bayi lahir Retensio plasenta atau ari-ari tidak keluar setelah bayi lahir adalah terlambatnya kelahiran plasenta selama setengah jam setelah persalinan. Pada beberapa kasus dapat terjadi retensio plasenta berulang (habitual retensio plasenta). Plasenta harus dikeluarkan karena dapat menimbulkan bahaya perdarahan, infeksi karena sebagai benda mati, dapat terjadi plasenta inkarserata, dapat terjadi polip plasenta, dan terjadi degenerasi ganas korio karsinoma. Dalam melakukan pengeluaran plasenta secara manual perlu diperhatikan tekniknya sehingga tidak menimbulkan komplikasi seperti perforasi dinding uterus, bahaya infeksi, dan dapat terjadi inversio uteri. Gelisah atau mengalami kesakitan yang hebat Bila ibu sangat gelisah atau kesakitanm hebat harus diwaspadai. Perawatan pendukung selama persalinan mempunyai efek positif baik secara emosional maupun fisiologis terhadap ibu dan janin, sehingga ibu dan janin memerlukan sedikit medikasi dan intervensi bahkan persalinan dapat berlangsung dengan sedikit. Keluar darah banyak paska bayi lahir Perdarahan pasca persalinan adalah kondisi dimana ibu mengalami pendarahan dalam 24 jam setelah ia melahirkan bayinya. Ibu yang mengalami pendarahan ini biasanya kehilangan volume darah melebihi angka 500 mililiter. Pendarahan pasca persalinan ini agak susah untuk dideterminasi jumlah darah yang telah hilang sebab biasanya bercampur dengan air ketuban, telah menyerap pasa pakaian juga alas kain tidur ibu. Gejala pendarahan ini bisa didteksi dari keluhan ibu yang merasa limbung, pucat, keringat dingin dan berlebihan, menggigil, dan lain-lain. Pendarahan pasca persalinan ini patut diperhatikan secara serius sebab merupakan salah satu penyebab utama kematian ibu setelah melahirkan.Faktor - Faktor yang Mempengaruhi Proses Persalinan Lima faktor yang mempengaruhi proses persalinan (5P), yaitu :A. PASSAGE : ukuran panggul dan otot - otot jalan lahirB. POWER : His dan tenaga mengejanC. PASSANGER : Janin, plasenta dan air ketubanD. PSIKOLOGIS IBUE. PENOLONGKelima faktor tersebut harus bekerja secara sinergis. Jika salah satunya mengalami gangguan, maka akan menghambat proses persalinan.

A. PASSAGETerdiri dari :1. Bagian Keras : tulang dan sendi2. Bagian lunak : otot, jaringan dan ligamenTulang dan SendiTulang panggul terdiri dari :

1. os coxae (os ilium, os ischium dan os pubis)2. os sacrum3. os coccygis.Sedangkan sendi (artikulasio) terdiri dari :1. 2 buah artikulasio sacroiliaca : menghubungkan os sacrum dan os ilium2. 1 buah artikulasio sacro coccygea : menghubungkan os sacrum dan os coccygis3. 1 buah symphisis pubis : menghubungkan 2 tulang symphisisBidang/pintu panggul :1. Pintu Atas Panggul (PAP) : promontorium, linea inominata dan pinggir atas symphisis. Disebut juga inlet.2. Ruang tengah panggul (RTP) : kira - kira pada spina ischiadica. Disebut juga midlet.3. Pintu Bawah Panggul (PBP) : symphisis dan arcus pubis. Disebut juga outlet.Ukuran - ukuran Panggul :PAP :1. Konjugata diagonalis :pinggir bawah symphisis pubis ke promontorium :12,5 cm2. Konjugata vera : pinggir atas symphisis pubis ke promontorium : konjugata diagonalis - 1,5 cm = 11 cm3. Konjugata transversa : antar dua linea innominata : 12 cm4. Konjugata obliqua : 13 cmRTP :1. Bidang luas panggul : pertengahan symphisis ke pertemuan os sacrum 2 dan 3. Sekitar 12,75 x 12,5 cm. Dalam persalinan tidak mengalami kesukaran.2. Bidang sempit panggul : tepi bawah symphisis menuju spina ischiadica. Sekitar 11,5 x 11 cm.3. Jarak kedua spina 10 - 11 cm.PBP :1. Anterior posterior : pinggir bawah symphisis ke os coccygis : 10 - 11 cm.2. Melintang : 10,5 cm.3. Arcus pubis : lebih dari 90 derajatBidang Hodge

Hodge I : dibentuk pada lingkaran PAP dengan bagian atas symphisis dan promontoriumHodge II : sejajar dengan Hodge I setinggi pinggir bawah symphisis.Hodge III : sejajar Hodge I dan II setinggi spina ischiadika kanan dan kiri.Hodge IV : sejajar Hodge I, II dan III setinggi os coccygis

Jenis - Jenis Panggul1. Ginekoid : panggul perempuan, diameter anteroposterior sama dengan diameter transversa2. Android : panggul pria, PAP segitiga, diameter transversa dekat dengan sacrum.3. Antropoid : PAP lonjong seperti telur, diameter anteroposterior lebih besar daripada diameter transversa.4. Platipelloid : diameter transversa lebih besar daripada diameter anteroposterior.Otot - otot Dasar Panggul

Ligamen - Ligamen Penyangga Uterus1. Ligamentum Kardinale sinistrum dan dekstrum (Mackendrot) : Ligamen terpenting untuk mencegah uterus tidak turun. Jaringan ikat tebal serviks dan puncak vagina kearah lateral dinding pelvis.2. Ligamentum Sacro - uterina sinistrum dan dekstrum : Menahan uterus tidak banyak bergerak Melengkung dari bagian belakang serviks kiri dan kananmelalui dinding rektum kearah os sacrum kiri dan kanan.3. Ligamentum Rotundum sinistrum dan dekstrum (Round Ligament) : Ligamen yang menahan uterus dalam posisi antefleksi. Sudut fundus uterus kiri dan kanan ke inguinal kiri dan kanan.4. Ligamentum Latum sinistrum dan dekstrum (Broad Ligament) : Dari uterus kearah lateral.5. Ligamentum infundibulo pelvikum : Menahan tubafallopi. Dari infundibulum ke dinding pelvis.FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PERSALINAN Sebenarnya pada setiap persalinan ada 5P (faktor) yang harus diperhatikan :1. Jalan lahir (passage)2. Janin (Passanger)3. Tenaga atau kekuatan (Power)4. Psikis ibu5. Penolong

I. POWER Adalah kekuatan yang mendorong janin keluar. Kekuatan yang mendorong janin keluar dalam persalinan ialah : his, kontraksi otot-otot perut, kontraksi diafragma dan aksi dari ligament, dengan kerjasama yang baik dan sempurna.1. HIS (kontraksi uterus)1. Adalah kontraksi uterus karena otot-otot polos rahim bekerja dengan baik dan sempurna dengan sifat-sifat:- Kontraksi simetris- Fundus dominant, kemudian diikuti - Relaksasi2. Pada saat kontraksi otot-otot rahim menguncup sehingga menjadi tebal dan lebih pendek. Kavum uteri menjadi lebih kecil mendorong janin dan kantong amnion kearah bawah rahim dan serviks.3. Sifat-sifat lainnya dari his adalah : (A) Involuntir (B) Intermitten (C) Terasa sakit (D) Terkoordinasi dan simetris (E) kadang-kadang dapat dipengaruhi dari luar secara fisis, chemis dan psikis.4. Dalam melakukan observasi pada ibu bersalin, hal-hal yang harus diperhatikan dari his adalah: Frekuensi his : adalah jumlah his dalam waktu tertentu biasanya permenit atau per 10 menit. Intensitas his : adalah kekuatan his (adekuat atau lemah) Durasi (lama his) : adalah lamanya setiap his berlangsung dan ditentukan dengan detik, misalnya 50 detik. Interval his : adalah jarak antara his satu dengan his berikutnya, misalnya his datang tiap 2 3 menit. Datangnya his : apakah sering, teratur atau tidak.5. Pace maker adalah pusat koordinasi his yang berada di sudut tuba dimana gelombang his berasal. Dari sini gelombang his bergerak ke dalam dan ke bawah. 6. Fundus dominant adalah kekuatan paling tinggi dari his yang sempurna berada di fundus uteri.7. Kekuatan his yang paling lemah berada pada segmen bawah rahim (SBR).8. Perubahan-perubahan akibat his: Pada uterus dan serviks : Uterus teraba keras / padat karena kontraksi. Serviks tidak mempunyai otot-otot yang banyak, sehingga setiap muncul his maka terjadi pendataran (effacement) dan pembukaan (dilatasi) dari serviks. Pada ibu : Rasa nyeri karena iskemia rahim dan kontraksi rahim, terdapat pula kenaikan nadi dan tekanan darah. Pada janin : Pertukaran oksigen pada sirkulasi utero plasenter kurang sehingga timbul hipoksia janin. Denyut jantung janin melembat dan kurang jelas didengar karena adanya iskemia fisiologis. Kalau betul-betul terjadi hipoksia yang agak lama, misalnya pada kontraksi tetanik, maka terjadi gawat janin asfiksia dengan denyut jantung janin diatas 160 permenit dan tidak teratur.9. Pembagian his dan sifat-sifatnya: His pendahuluan: his tidak kuat & tidak teratur namun menyebabkan keluarnya bloody show.. His pembukaan (Kala I) : menyebabkan pembukaan serviks, semakin kuat, teratur dan sakit. His pengeluaran (Kala II) : Untuk mengeluarkan janin; sangat kuat, teratur, simetris, terkoordinir dan lama ; Koordinasi bersama antara kontraksi otot perut, diafragma dan ligament. His pelepasan uri (Kala III) : kontraksi sedang untuk melepaskan dan melahirkan plasenta. His pengiring (Kala IV) : kontraksi lemah, masih sedikit nyeri (merian), terjadi pengecilan rahim dalam beberapa jam atau hari.

2. Tenaga mengejan a. Setelah pembukaan lengkap dan setelah ketuban pecah tenaga yang mendorong anak keluar selain his, terutama disebabkan oleh kontraksi otot-otot dinding perut yang mengakibatkan peninggian tekanan intraabdominal.b. Tenaga ini serupa dengan tenaga mengejan waktu kita buang air besar tapi jauh lebih kuat lagi.c. Saat kepala sampai pada dasar panggul, timbul suatu reflek yang mengakibatkan ibu menutup glottisnya, mengkontraksikan otot-otot perutnya dan menekan diafragmanya kebawah.d. Tenaga mengejan ini hanya dapat berhasil, bila pembukaan sudah lengkap dan paling efektif sewaktu ada his.e. Tanpa tenaga mengejan ini anak tidak dapat lahir, misalnya pada penderita yang lumpuh otot-otot perutnya, persalinan harus dibantu dengan forcepsf. Tenaga mengejan ini juga melahirkan placenta setelah placenta lepas dari dinding rahim.

II. PASSANGERFaktor lain yang berpengaruh terhadap persalinan adalah faktor janin, yang meliputi sikap janin, letak janin, presentasi janin, bagian terbawah, dan posisi janin.1. Sikap (Habitus) :Menunjukkan hubungan bagian-bagian janin dengan sumbu janin, biasanya terhadap tulang punggungnya. Janin umumnya dalam sikap fleksi dimana kepala, tulang punggung, dan kaki dalam keadaan fleksi, lengan bersilang di dada.2. Letak (Situs):Adalah bagaimana sumbu janin berada terhadap sumbu ibu misalnya Letak Lintang dimana sumbu janin tegak lurus pada sumbu ibu. Letak membujur dimana sumbu janin sejajar dengan sumbu ibu, ini bisa letak kepala atau letak sungsang. Letak membujur (longitudinal): Letak Kepala (97%) : (1)Letak fleksi = LBK (95,5%), (2)Letak defleksi : Letak puncak kepala, Letak dahi & letak muka (1,5%) Letak sungsang = letak bokong (2,5 3 %): L. Bokong sempurna (complete breech), L. Bokong (Frank breech), L. Bokong tidak sempurna (Incomplete breech) Letak lintang (Tarnsverse lie) : (0,5 2%) Letak miring (Oblique lie) Letak kepala mengolak Letak bokong mengolak3. Presentasi:Dipakai untuk menentukan bagian janin yang ada di bagian bawah rahim yang dijumpai pada palpasi atau pada pemeriksaan dalam. Misalnya presentasi kepala, presentasi bokong, presentasi bahu dan lain-lain.4. Bagian terbawah janin:Sama dengan presentasi hanya lebih diperjelas istilahnya.5. Posisi janin Untuk indikator atau menetapkan arah bagian terbawah janin apakah sebelah kanan, kiri, depan atau belakang terhadap sumbu ibu (materal pelvis). Misalnya pada letak belakang kepala (LBK) ubun-ubun kecil (uuk) kiri depan, uuk kanan belakang.

III. PASSAGEPassage atau faktor jalan lahir dibagi atas:1. Bagian keras Tulang-tulang panggul (Rangka panggul).2. Bagian lunak : Otot-otot, jaringan-jaringan dan ligament-ligamen.

RANGKA PANGGUL- Tulang panggul 1. Os coxae : os ilium, os ischium, os pubis2. Os sacrum = promontorium3. Os Coccygis- Artikulasi1. Simfisis pubis, di depan pertemuan os pubis2. Artikulasi sakro-iliaka yang menghubungkan os sacrum & os ilium3. Artikulasi sakro-koksigium yang menghubungkan os sacrum dan koksigiu- Ruang panggul1. Pelvis mayor (False pelvis)2. Pelvis minor (True pelvis)Pelvis mayor terletak di atas linea terminalis yang di bawahnya disebut pelvis minor.- Pintu panggul1. Pintu atas panggul (PAP) = Inlet, dibatasi oleh linea terminalis (linea inominata)2. Ruang tengah panggul (RTP) kira-kira pada spina ischiadika, disebut midlet3. Pintu bawah panggul (PBP) dibatasi simfisis dan arkus pubis, disebut outlet.4. Ruang panggul yang sebenarnya berada antara inlet dan outlet- Sumbu panggulAdalah garis yang menghubungkan titik-titik tengah ruang panggul yang melengkung ke depan (sumbu carus).- Bidang-bidang1. Bidang Hodge I : jarak antara promontorium dan pinggir atas simfisis, sejajar dengan PAP.2. Bidang Hodge II : sejajar dengan PAP, melewati pinggir bawah simfisis.3. Bidang Hodge III : sejajar dengan PAP, melewati Spina ischiadika4. Bidang Hodge IV : sejajar dengan PAP, melewati ujung coccygeus.- Ukuran-ukuran panggul1. Alat pengukur ukuran panggul :- pita meter- jangka panggul : Martin, Oseander, Collin dan Baudeloque- pelvimetri klinis dengan periksa dalam- pelvimetri rontenologis dibuat oleh ahli radiology dan hasilnya diinterpretasikan oleh ahli kebidanan2. Ukuran-ukuran panggul luar- DS : Distansia Spinarum, yaitu jarak antara kedua spina iliaka anterior superior (24-26 cm)- DC : Distansia Cristarum, yaitu jarak antara kedua crista iliaka kanan dan kiri (28-30 cm)- CE : Conjugata Eksterna (Boudeloque) 18-20 cm.- CD : Conjugata Diagonalis, dengan periksa dalam 12,5 cm)- DT : Distansia Tuberum, dengan menggunakan jangka Oseander (10,5 cm).3. Ukuran-ukuran panggul dalama. Pintu atas panggul : Merupakan suatu bidang yang dibentuk oleh promontorium, line inominata dan pinggir atas simfisis pubis.- Conjugata Vera : dengan periksa dalam diperoleh conjugate diagonalis 11 cm 1,5 cm- Conjugata Transversa 12-13 cm- Conjugata oblique 13 cm- Conjugata obstetrica adalah jarak bagian tengah simfisis ke promontoriuma. Ruang tengah panggul- Bidang terluas ukurannya 13 x 12,5 cm- Bidang sempit ukurannya 11,5 x 11 cm- Karak antar spina ischiadika 11 cma. Pintu bawah panggul- Ukuran antero-posterior 10-11 cm- Ukuran melintang 10,5 cm- Arcus pubis membentuk sudut 900 lebih- Inklinasi pelvis (miring panggul) :Adalah sudut yang dibentuk dengan horizon bila wanita berdiri tegak dengan inlet 55-60 derajat.

- Jenis panggul (menurut Caldwell & Moloy, 1933)Didasarkan pada cirri-ciri bentuk PAP, ada 4 bentuk dasar panggul: Ginekoid : paling ideal, bulat 45% Android : panggul pria, segitiga 15% Antropoid : agak lonjong seperti telur 35% Platipeloid : picak, menyempit arah muka belakang 5%Terkadang dijumpai bentuk panggul kombinasi dari keempat bentuk klasik tersebut, misalnya: Jenis gineko-android Jenis gineko-antropoid Dan kombinasi-kombinasi lainnya (ada 14 jenis)

JALAN LAHIR LUNAK- Jalan lahir lunak yang berperan dalam persalinan adalah SBR, serviks uteri dan vagina. Disamping itu otot-otot, jaringan ikat dan ligament yang menyokong alat-alat urogenetal juga sangat berperan dalam persalinan.- Dasar panggul (pelvic floor) terdiri dari: Diafragma pelvis : adalah bagian dalam yang terdiri dari M. Levator Ani & M. Pubococcygeus, M. Ileococcygeus & M. Ischiococcygeus Diafragma urogenetal terdiri dari perineal fasciae otot-otot superficial.