8/15/2019 pernyataantb

1/1

 Panduan Sipenmaru Poltekkes T Karang TA 2016/2017 Page 1

Contoh Surat Pernyataan Menerima Keputusan Panitia Tentang Hasil Pengukuran Tinggi

Badan

SURAT PERNYATAAN

MENERIMA KEPUTUSAN PANITIA

TENTANG HASIL PENGUKURAN TINGGI BADAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

NAMA : .......................................................................................

TEMPAT / TANGGAL LAHIR : .......................................................................................

NOMOR INDUK : .......................................................................................

JURUSAN : IPA/IPS/ SMK .................................................................

Lainnya..........................................................................*) 

PILIHAN PROGRAM STUDI : 1. Pilihan 1 ....................................................................

2. Pilihan 2 ...................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa Saya menerima segala keputusan hasil validasi pengukuran

tinggi badan yang dilakukan oleh Tim Uji Kesehatan Sipenmaru Politeknik KesehatanTanjungkarang TA. 2016/2017 dan tidak akan melakukan gugatan dalam bentuk apapun

terhadap ketputusan tersebut.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan kesadara penuh untuk keperluan melanjutkan

pendidikan di Poltekkes Tanjungkarang.

..............................., ................................ 2016

Pembuat Pernyataan,

Materai Rp. 6000,00

..............................................