PERNYATAAN PERSETUJUAN TETANGGA

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami para tetangga dari Bangunan/Rumah yang terletak di

Alamat : …………………………….…………… Kelurahan : …………..……………………………

Kecamatan : ……………………………… Kota : ………………………………….…………

Meyatakan bahwa, tidak keberatan dan menyetujui Bangunan/Rumah yang terletak di alamat tersebut

di atas dipergunakan untuk :

Kegiatan Usaha :

Nama Perusahaan :

Nama Pemilik Pimpinan :

Dengan Syarat :

1. Menjaga ketertiban, kebersihan dan kelestarian lingkungan.

2. Tidak melanggar ketentuan dan peraturan Pemerintahan Daerah setempat.

No Nama Alamat Tanda Tangan

Mengetahui,

Ketua RW ……

( …………………………………..)

Ketua RT ……

( …………………………………..)

Nb : Isian Mohon ditulis dengan tangan