PERNYATAAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan di bawahini :

Nama : .

Umur : Alamat : .

Menyatakan bersedia berpartisipasi, sebagai responden dalam penelitian yang dilakukan mahasiswa STIKes Bhakti Husada Bengkulu tentang Hubungan Pendidikan Kesehatan Dengan Kejadian Pruritus Pada Pasien Gagal Ginjal Kronis Yang Menjalani Terapi Haemodialisa di Ruang Haemodialisa RSUD Dr. M. Yunus Bengkulu menyadari penelitian ini tidak berakibat negative bagi saya dan bersedia untuk mengisi kuesioner.

Bengkulu, Maret 2015Pembuat Pernyataan

(

)

Bengkulu, 2015Perihal :Permohonan Menjadi Responden

KepadaYth.

Di

Tempat

Dengan hormat,

Saya adalah mahasiswa yang sedang menyelesaikan pendidikan sarjana keperawatan STIKes Bhakti Husada Bengkulu. Sebagai salah satu persyaratan menyelesaikan pendidikan Sarjana Keperawatan setiap mahasiswa diwajibkan untuk membuat Skripsi.

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, saya bermaksud menjadikan penelitian dengan judul Hubungan Pendidikan Kesehatan Dengan Kejadian Pruritus Pada Pasien Gagal Ginjal Kronis Yang Menjalani Terapi Haemodialisa di Ruang Haemodialisa RSUD Dr. M. Yunus BengkuluPenelitian ini tidak akan menimbulkan akibat buruk dan merugikan saudara/i sebagai responden. Semua kerahasiaan informasi yang diberikan akan dijaga dan digunakan untuk kepentingan penelitian. Apabila saudara/i menyetujui, maka dengan ini saya mohon kesediaan Bapak/Ibu untuk menjawab pertanyaan-pertanyaan yang saya ajukan dalam kuesioner. Atas perhatian dan kerja sama saudara saya ucapkan terima kasih.Hormat Saya,

Suparman