Madiun, 17 Desember 2012

Kepada Yth.

Ketua IDI Cabang Madiun

Di Tempat

Dengan hormat,

Sehubungan dengan telah dibukanya pendaftaran peserta Program Pendidikan

Dokter Spesialis 2013 dimana salah satu persyaratannya adalah rekomendasi dari IDI

setempat, maka saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Deasy Eka Wardhani

Tempat / Tanggal Lahir : Madiun, 27 Desember 1987

Alamat : Jl. Caturjaya X no. 90, Madiun

Pendidikan : Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret

Surakarta

dengan ini memohon dengan hormat untuk diterbitkannya surat rekomendasi dari IDI

Madiun yang menerangkan bahwa selama bertugas di wilayah Madiun tidak pernah

melanggar Kode Etik Kedokteran maupun perbuatan yang melanggar hukum lainnya

dibidang Profesi Kedokteran, dan cukup aktif mengikuti kegiatan ilmiah yang diadakan

Ikatan Dokter Indonesia (IDI) Cabang Madiun. Demikian surat permohonan

rekomendasi ini saya buat, atas kerjasamanya saya ucapkan terima kasih.

Pemohon

dr. Deasy Eka Wardhani