Nomor : 146 /STIKes-MK/II/2009 Sifat : Penting Lamp : Perihal : Permohonan Kesediaan Mengajar Kepada Yth: ______________________ di Tempat Assalamualaiku Wr.Wb. Sehubungan akan dimulainya perkuliahan Semester Genap Tahun Akademik 2008/2009 sesuai dengan Kalender Akademik Program Studi S-1 Keperawatan STIKes Mitra Kencana Tasikmalaya Tahun Akademik 2008/2009, maka dengan ini kami mohon Bapak/Ibu berkenan dapat memberikan kuliah kepada mahasiswa S-1 keperawatan STIKes Mitra Kencana Tasikmalaya: Tingkat/Semester Mata Kuliah Jumlah SKS : : : SKS

Perkuliahan dimulai : 10 Maret 2009 Atas perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan terimakasih. Wassalamualakum Wr.Wb. Tasikmalaya, 4 Maret 2009 Ketua

Drs.H.Kiswaya, M.Pd Catatan: 1. Apabila Bapak/Ibu berkenan, format kesediaan mengajar mohon segera dikembalikan 2. Mohon dilampirkan fotocopy izajah pendidikan terakhir dan fotocopy KTP @ 1 rangkap Tembusan: 1. Ketua Yayasan Adhi Guna Kencana 2. Arsip

SURAT KESEDIAAN MENGAJAR Yang bertandatangan dibawah ini: Nama Alamat Pendidikan terakhir : : : Tempat/tanggal Lahir :

Pengalaman mengajar di PT :

Dengan ini menyatakan Bersedia menjadi tenaga pengajar pada STIkes Mitra Kencana Tasikmalaya. Program Studi Hari Mata Kuliah Semester Tahun Akademik : : : : :

Demikian pernyataan ini Saya buat dengan sesungguhnya, agar menjadi maklum.

Tasikmalaya,

2009

Yang membuat pernyataan,

___________________