Permohonan Ijin Gangguan HO

8/19/2019 Permohonan Ijin Gangguan HO

http://slidepdf.com/reader/full/permohonan-ijin-gangguan-ho 1/6

PT. ..............................

Office : Jl. .....................................

Phone : ............................................

Fax : ............................................

Website : ........................................

Nomor : ......................................... Kepada Yth.

Lampiran : berkas Kepala Badan Periinan !erpad" dan

Perihal : Permohonan iin Penanaman #odal Kab"paten .......

$ndan%&"ndan% 'an%%"an ()O* di

........................

Yan% bertanda tan%an di ba+ah ini kami ............................... dalam hal ini bertindak "nt"k dan atas nama

P!. ........................ den%an ini men%a"kan permohonan ,in $ndan%&"ndan% %an%%"an-)O "nt"k P!.

...............................................

. a. Nama Pemohon : ............................................

b. Jabatan Pemohon : /irekt"r $tama

c. 0lamat Kantor : Jl. .......................................................

............................................................

d. Nomor !elepon : ...........................................................

1. a. 0lamat Per"sahaan : Jl. ......................................................

..........................................................

b.Penan%%"n% Ja+ab : .......................................................

c. 0kte Pendirian Per"sahaan : Nomor........................................

Notaris .....................................

Logo



2. a. Permohonan "nt"k-0tas nama : P!. .............................................

b. 3"rat K"asa Nomor :

c. 0pabila 4an% di+akili Badan )"k"m-

instansi5 seb"tkan ked"d"kan-h"b"n%an

pemohon den%an 4an% di+akili :

6. Lokasi-Letak ban%"nan

a. Kamp"n% : ...................................

b. /esa : ...................................

c. Kecamatan : ...................................

d. Kab"paten : ....................................

e. Ban%"nan terseb"t di tepi alan : ........................................

7. a. /alam Ke%iatan Per"sahaan : ............................................

b. Proses Prod"ksi : ............................................

c. Jenis dan Kapasitas Prod"ksi : ................................................

d. Jenis dan Kapasitas limban%-%an%%"an

termas"k 4an% berasal dari mesin&mesin

(padat5cair5 %as5 kebisin%an dan

'etaran* : .................................................................................

8. $saha Pen%elolaan Lin%k"n%an (Ba%i

Bebas 0#/0L : ...................................................................



9. Keteran%an Lain

....................5 ........................

Pemohon

.....................................

/irekt"r $tama



Nama :..

Pekeraan :..

0lamat :..

/en%an ini men4atakan bah+a selak" Ket"a ;! ...................... dan tetan%%a 4an% terdekat5 tidak

keberatan den%an adan4a ke%iatan "saha-ban%"nan:

Nama Per"sahaan : P!. ..........................................

Pemilik : ..................................................

;encana Ke%iatan : ..................................................

Lokasi : Jl. .....................................................

.......................................................

/en%an catatan bah+a:

. ;encana ke%iatan terseb"t tidak men%%an%%" lin%k"n%an sekitar.

1. #emanfaatkan tena%a kera setempat baik pada tahap pelaksanaan pemban%"nan ma"p"n

operasional ke%iatan.

/emikian s"rat pern4ataan ini dib"at den%an sebenarn4a tanpa tekanan dari siapap"n.

................5 .........................

#en%etah"i5

Ket"a ;W ....................

#en%etah"i5

<amat ................

..

Ket"a ;! .....................

..

#en%etah"i5

Kepala /esa .................

!etan%%a terdekat Lokasi ;encana Ke%iatan:



1...

2

6

Permohonan Ijin Gangguan HO

Documents

Transcript of Permohonan Ijin Gangguan HO