BAGANBAGANALUR PERMOHONAN PERIZINANALUR PERMOHONAN PERIZINAN

BAGANALUR PERMOHONAN PERIZINAN

SELESAI

BERKAS JADI

BERKASTIDAK LENGKAP

KEMBALIKE PERMOHONAN

BERKAS LENGKAP

PROSESKE BIDANGPENGAMPU

PERMOHONAN

CHEKLIST BERKAS SESUAICHEKLIST

MELENGKAPI BERKAS SESUAICHEKLIST

KONFIRMASIPETUGAS

PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI

DINAS KESEHATANJalan Pandanaran Nomor 156, Boyolali 57311, Provinsi Jawa Tengah

Telp. (0276) 321009, Faks. (0276) 325847, e-mail : dinkes@boyolali.go.id

14 hari

DKK - 60X160 - KELING

Front office Kepala Sekretaris Bid. Hukum Kabid SDK Kasi SDMK staf Kelengkapan Waktu Output1 Menerima berkas pemohonan ijin

praktekATK 10 menit hard file

2 Meneliti (memverifikasi)kelengkapan berkas permohonanijin praktek yang masuk

check list 10 menit catatan hasilverifikasiberkas

Jika tidak sesuai denganpersyaratan dan ketentuanperundangan, dikembalikanke pemohon

3 Meregristasi permohonan ijinpraktek dan memberikan suratkendali

SuratKendali

15 menit

4 Melakukan reverifikasi kelengkapanberkas permohonan ijin praktek dankelengkapannya

ATK 1 hari catatan hasilreverifikasiberkas

Jika tidak sesuai denganpersyaratan dan ketentuanperundangan, dikembalikanke pegawai front office

5 Membuat Draf Surat Ijin Praktekbagi tenaga kesehatan dilingkungan kerja Dinas KesehatanKabupaten Boyolali

Komputerdan Printer

30 menit Draf SIP

6 Memberi paraf persetujuan terhadapDraf Surat Ijin Praktek bagi tenagakesehatan

ATK 3 hari Draf SIP

7 Menandatangi Rekomendasi SIP ATK 1 hari SIP

8 Penyerahan SIP yang telahditandatangani Kepala DinasKesehatan ke pegawai front office

Buku terima 5 menit

9 Penyerahan SIP yang telahditandatangani Kepala DinasKesehatan ke pemohonbersangkutan

ATK 5 menit

10 Pengarsipan ATK 5 menit

KETNo. Kegiatan Pelaksana Mutu BakuSOP………..

PERSYARATAN ADMINISTRASI :

Nama Calon Optikal :Alamat :

NO. JENIS PERSYARATAN ADA TIDAK KET.

1 Surat Permohonan dari pemilik yang ditujukan kepada Ka.Dinkes (bermeterai Rp. 6.000,-)

2 FC izin HO

3 Surat status bangunan : hak milik/sewa (dilampiri perjanjiansewa minimal 3 tahun) dan FC sertifikat tanah

4 Rekomendasi dari GAPOPIN5 Rekomendasi dari IROPIN

6 FC KTP penanggung jawab teknis (RO) dan pemilik

7 FC Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP)

8 FC Tanda Daftar Perusahaan (TDP)

9Daftar tenaga (tenaga RO), dilampiri :- FC ijazah; -Surat Pernyataan kesanggupan sebagai RO(bermeterai Rp. 6.000,-);- Surat keterangan sehat dari rumah sakit pemerintah /puskesmas;- FC STR dan SIK.

10 Daftar peralatan optik sesuai ceklist

11 Denah situasi optik terhadap sarana lain

12 Denah lay-out optik disertai dengan ukuran yangproporsional

13Surat Pernyataan sanggup bekerja penuh dan tidak bekerjadi fasilitas pelayanan kesehatan lainnya bagi ROpenanggungjawab (bermeterai Rp. 6.000,-)

14 Surat Pernyataan kerjasama antara pemilikdan RO(bermeterai Rp. 6.000,-)

15Surat Pernyataan kesanggupan dari pemilik dan RO untukmentaati peraturan perundang-undangan yang berlaku(bermeterai Rp. 6.000,-)

16 FC NPWP pemilik

17 FC Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan danPemantauan Lingkungan Hidup (SPPL)

18 Pasfoto berwarna Uk. 4x6 = 4 lembar, uk. 3x4 = 1 lembar

Diterima tgl. :Dinyatakan lengkap tgl :Diperiksa oleh :