KELOMPOK USAHA BENGKEL LAS KETOK & CAT DUCO

“ LAKSANA JAYA “Jalan Baru RT.24 RW.09 Desa Handapherang Kecamatan Cijeungjing – Ciamis

Nomor : 03/LJ/2014Perihal : Permohonan Pencairan Belanja Hibah bagi Kelompok Masyarakat di Bidang Perekonomian dari APBD Perubahan Tahun Anggaran 2014

Kepada Yth. :Kuasa Pengguna Anggaran pada Dinas Pendapatan, Pengelola Keuangan dan Aset DaerahKabupaten Ciamisdi--

Ciamis

Dengan hormat,

Berdasarkan Surat Keputusan Bupati Ciamis Nomor : 519/Kpts.610-Huk/2014 tanggal 28 Nopember 2014 tentang Penetapan Kelompok Mayarakat Penerima Belanja Hibah yang Dibiayai Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Perubahan Kab. Ciamis TA. 2014, dengan ini kami :

1. Nama : MANAPJabatan : KetuaKTP Nomor : 3207030812540001Alamat : RT.024 RW.009 Dusun Guha, Desa Handapherang

2. Nama : ZAEBAL ABIDINJabatan : BendaharaKTP Nomor : 3207030608820003Alamat : RT.024 RW.009 Dusun Guha, Desa Handapherang

Sehubungan dengan hal tersebut di atas, maka kami mohon pencairan Dana Belanja Hibah kepada kelompok Masyarakat Bidang Perekonomian yang dibiayai APBD Perubahan Kab. Ciamis TA. 2014, sebesar Rp. 10.000.000,- (Sepuluh Juta Rupiah) dimaksud agar dapat ditransfer ke rekening kami Nomor : 0062204915100 atas nama KEL BENGKEL LAKSANA JAYA .pada Bank BJB Cabang Ciamis.

Demikian permohonan ini kami sampaikan agar menjadi maklum, atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Ciamis, 3 Desember 2014

Pengurus Kelompok Bengkel ‘ LAKSANA JAYA “

MANAPKetua

ZAENAL ABIDINBendahara

PEMERINTAH KABUPATEN CIAMISDINAS KOPERASI, PERINDUSTRIAN DAN

PERDAGANGANJalan Jenderal Ahmad Yani No. 171, Telp./Fax. (0265) 771297

CIAMIS Ciamis 46213

NASKAH PERJANJIAN HIBAH ANTARA PEMERINTAH KABUPATEN CIAMISDENGAN KELOMPOK BENGKEL LAS & CAT DUCO “ LAKSANA JAYA “

Nomor : 518/1036/Koperindag/2014Nomor : / / /2014

Tentang

Belanja Hibah Kepada Kelompok Bengkel Las & Cat Duco ‘LAKSANA JAYA”

Pada hari ini Rabu tanggal Tiga bulan Desember tahun Dua ribu empat belas, yang bertanda tangan di bawah ini :

1. AGUS KURNIA KOSASIH, SH,Msi : A.n. Bupati Ciamis / Kepala Dinas Koperasi, Perindustrian dan Perdagangan Kabupaten Ciamis berkedudukan di Jalan Jendral Ahmad Yani No. 171 Ciamis, selanjutnya disebut PIHAK KESATU.

2. MANAP : Ketua Kelompok Bengkel Las & Cat Duco ‘ LAKSANA JAYA” .berkedudukan di Desa/Kelurahan Handapherang Kec.Cijeungjing, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Kelompok Bengkel Las & Cat Duco “ LAKSANA JAYA “ .selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA sepakat melaksanakan Perjanjian Belanja Hibah yang dananya bersumber dari APBD Perubahan Kabupaten Ciamis Tahun Anggaran 2014 dengan persyaratan dan ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1

PIHAK KESATU memberi Belanja Hibah kepada Kelompok Bengkel Las & Cat Duco “ LAKSANA JAYA “ berupa uang sebesar Rp. 10.000.000-(Sepuluh Juta Rupiah) kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA menerima Belanja Hibah dari PIHAK KESATU.

Pasal 2

Dana dari PIHAK KESATU sebesar Rp. 10.000.000,- (Sepuluh Juta Rupiah) sebagaimana dimaksud pada pasal 1 dipergunakan untuk Pengembangan modal Usaha.

Pasal 3

Belanja Hibah kepada Kelompok Bengkel Las & Cat Duco “ LAKSANA JAYA “yang bersumber dari PIHAK KESATU sebesar Rp. 10.000.000,- (Sepuluh Juta Rupiah) seluruhnya disalurkan kepada PIHAK KEDUA melalui rekening milik PIHAK KEDUA di Bank BJB Cabang Ciamis dengan Nomor Rekening 0062204915100.

Pasal 4

Dana Belanja Hibah kepada Kelompok Bengkel Las & Cat Duco “ LAKSANA JAYA “ dari PIHAK KESATU sebesar Rp. 10.000.000,- (Sepuluh Juta Rupiah) oleh PIHAK KEDUA dipergunakan untuk kegiatan Pengembangan Modal USaha, dengan cara swakelola yang dibentuk oleh Kelompok Bengkel Las & Cat Duco “ LAKSANA JAYA “.

Pasal 5

PIHAK KEDUA sebagaimana penerima Belanja Hibah kepada Kelompok Bengkel Las & Cat Duco “ LAKSANA JAYA “ bertanggung jawab atas penggunaan Belanja Hibah yang diterima sebagaimana dimaksud pada pasal 1, dan berkewajiban menyampaikan laporan pertanggungjawaban penggunaannya kepada PIHAK KESATU setelah pelaksanaan kegiatan dan selambat-lambatnya satu bulan setelah bantuan diterima sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 6

Untuk kegiatan yang jangka waktu pelaksanaannya lebih dari satu bulan, PIHAK KEDUA wajib membuat laporan pertanggungjawaban bulanan dan laporan pertanggungjawaban akhir kegiatan.

Pasal 7

Pencairan dana Belanja Hibah dari PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA dilaksanakan dengan metode pencairan secara sekaligus.

Pasal 8

PIHAK KESATU berhak melaksanakan monitoring dan pengawasan atas penggunaan dana bantuan sebagaimana dimaksud pada pasal 1 dan 2.

Pasal 9

Segala keuntungan, pendapatan, kerugian dan pajak yang berkaitan dengan dana bantuan sebagaimana dimaksud pada pasal 1 menjadi milik dan/atau tanggung jawab PIHAK KEDUA.

Pasal 10

PIHAK KEDUA bersedia dikenakan sanksi sesuai Surat Pernyataan Pertanggungjawaban Mutlak dan ketentuan perundang-undangan yang berlaku, apabila dalam pertanggungjawaban penggunaan dana bantuan tidak sesuai dengan isi pasal 1 dan 2 serta proposal yang diajukan oleh PIHAK KEDUA.

Pasal 11

PIHAK KEDUA selaku penerima bantuan Belanja Hibah kepada Kelompok Bengkel Las & Cat Duco “ LAKSANA JAYA “ yang dananya bersumber dari APBD, bersedia diaudit oleh Auditor Instansi Pemerintah yang berwenang/Kantor Akuntan Publik.

Pasal 12

Hal-hal yang belum dan/atau belum cukup diatur dalam perjanjian pemberian bantuan Belanja Hibah kepada Kelompok Bengkel Las & Cat Duco “ LAKSANA JAYA “ .ini akan diatur oleh PARA PIHAK berdasarkan kesepakatan yang dituangkan dalam adendum (perjanjian tambahan) sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjian pemberian bantuan Belanja Hibah kepada Kelompok Bengkel Las & Cat Duco “ LAKSANA JAYA “.

Demikian Perjanjian Pemberian Bantuan Belanja Hibah kepada Kelompok Bengkel Las & Cat Duco “ LAKSANA JAYA “ ini dibuat dan ditandatangani oleh PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA pada hari dan tanggal tersebut di atas dengan bermaterai cukup dan mempunyai kekuatan hukum.

PIHAK KEDUA,

MANAP

Ciamis, 3 Desember 2014

PIHAK KESATU,

AGUS KURNIA KOSASIH, SH, MSi

KELOMPOK USAHA BENGKEL LAS KETOK & CAT DUCO

“ LAKSANA JAYA “Jalan Baru RT.24 RW.09 Desa Handapherang Kecamatan Cijeungjing – Ciamis

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya selaku Ketua Kelompok Bengkel Las & Cat Duco “ LAKSANA JAYA “ sebagai pengguna dana belanja hibah/belanja bantuan sosial kepada Kelompok Bengkel Las & Cat Duco “ LAKSANA JAYA “ .dan sesuai dengan naskah perjanjian belanja hibah kepada Kelompok Bengkel Las & Cat Duco “ LAKSANA JAYA “ nomor : 518/1036/Koperindag/2014 tanggal 3 Desember 2014 dengan ini menyatakan bahwa saya bertanggung jawab mutlak terhadap kebenaran penetapan dan pengunaan dana belanja hibah/belanja bantuan sosial kepada Kelompok Bengkel Las & Cat Duco “ LAKSANA JAYA “ tersebut di atas sebagaimana tertuang dalam proposal yang kami ajukan nomor tanggal

Apabila di kemudian hari diketahui terjadi penyimpangan terhadap penetapan dan penggunaan dana belanja hibah/belanja bantuan sosial tersebut di atas sehingga kemudian menimbulkan kerugian negara, maka saya bersedia mengganti dan menyetorkan kerugian tersebut ke Kas Daerah dan bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai salah satu syarat/ lampiran surat permohonan realisasi pencairan dana belanja hibah/belanja bantuan sosial kepada Kelompok Bengkel Las & Cat Duco “ LAKSANA JAYA “ nomor 03/LJ/2014 tgl 3 Dsember 2014 untuk realisasi pencairan dana belanja hibah sebesar Rp. 10.000.000,- (Sepuluh Juta Rupiah)

Demikian surat ini saya buat dalam rangkap 3 (tiga) dan bermaterai cukup.

Ciamis, 3 Desember 2014

Kelompok Bengkel Las & Cat Duco “ LAKSANA JAYA”.Ketua,

( MANAP )

KWITANSI

Sudah diterima dari : Pemerintah Kabupaten Ciamis

Banyaknya Uang : Rp. 10.000.000,- (Sepuluh Juta Rupiah).

Untuk Pembayaran : Program Bantuan Belanja Hibah kepada Kelompok Masyarakat

Bidang Perekonomian yang dibiayai APBD Perubahan Kab.

Ciamis TA.2014 Melalui Penyediaan Dana Bagi Kelompok

Bengkel Las & Cat Duco “LAKSANA JAYA “ alamat RT.024

RW.009 Dusun Guha, Desa Handapherang Kecamatan

Cijeungjing Kabupaten Ciamis berdasarkan permohonan

pencairan dana nomor : 03/LJ/2014 pada tanggal 3 Desember

2014 dan sesuai Surat Keputusan Bupati Ciamis Nomor

518/Kpts,610-Huk/2014 tanggal 28 Nopember 2014 tentang

Penetapan Kelompok Masyarakat Penerima Belanja Hibah yang

Dibiayai Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Perubahan

Kabupaten Ciamis TA. 2014.

Ciamis, 3 Desember 2014

PENGURUS KELOMPOK BENGKEL LAS & CAT DUCO “ LAKSANA JAYA “

MANAP

Ketua

ZAENAL ABIDIN

Bendahara

Rp. 10.000.000,-(Sepuluh Juta Rupiah)

PEMERINTAH KABUPATEN CIAMISDINAS KOPERASI, PERINDUSTRIAN DAN

PERDAGANGANJalan Jenderal Ahmad Yani No. 171, Telp./Fax. (0265) 771297

CIAMIS Ciamis 46213

BERITA ACARA PENYERAHAN BANTUANNomor : 027/ /BAP/Sekret/2014

Pada hari ini tanggal bulan Desember tahun Dua ribu empat belas bertempat di Dinas Koperasi, Perindustrian dan Perdagangan Kabupaten Ciamis, kami yang bertanda tangan di bawah ini :1. Nama : AGUS KURNIA KOSASIH, SH, MSi

NIP. : 119620808 198903 1 007Jabatan : Kepala Dinas Koperasi, Perindustrian dan Perdagangan

Kabupaten CiamisSelanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : MANAPJabatan : KETUAAlamat : RT.024 RW.009 Dusun Guha, Desa Handapherang, Kecamatan

Cijeungjing, Kabupaten Ciamis.Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA sebesar Rp. 10.000.000,- ( Sepuluh Juta Rupiah) untuk bantuan belanja hibah kepada Kelompok Bengkel Las & Cat Duco “ LAKSANA JAYA”.

Selanjutnya dalam rangka pelaksanaan prinsip transparansi dan akuntabilitas, PIHAK KEDUA wajib menyampaikan laporan pertanggungjawaban atas penggunaan bantuan tersebut kepada Pemerintah Daerah Kabupaten Ciamis cq. PIHAK PERTAMA. Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ciamis, Desember 2014

PIHAK KEDUA

MANAP

PIHAK PERTAMA

AGUS KURNIA KOSASIH, SH, MSi