Perjalanan Persalinan Penderita

20 Februari 2015

Pk 19.40 WITA

S : Penderita ingin mengedan

O : His (+), 4-5x/10’ ~ 40-45”, DJJ (+) 140x/menit)

VT: p Ø lengkap, ketuban (-)

teraba kepala UUK depan, ↓ H III +

tidak teraba bagian kecil/tali pusat

Ass : G1P0000, 40-41 minggu, Tunggal/Hidup, PK II

P : Pimpin persalinan

Dilakukan episiotomi pada saat perineum tipis bertepatan dengan his

Pk 19.49 WITA

Lahir bayi, spontan, Perempuan, segera menangis, dengan BBL 3200 gram, PB 50

cm, AS 8-9, anus (+), kelainan kongenital (-).

Manajemen aktif kala III

1. Injeksi Oksitosin 1 amp (IM), 10 IU

2. Lakukan Peregangan Tali pusat Terkendali

3. Masase Fundus Uteri dilakukan setelah plasenta lahir.

Pk 20.00 WITA

Lahir plasenta, kesan lengkap, kalsifikasi (-), hematoma (-), kontraksi uterus (+) baik,

robekan luka episiotomi ada à hecting à perdarahan aktif (-).

Ass : P1001, P spt B, PP hari 0

Tx/ : Aff infus 2 jpp

Asam mefenamat 3 x 1 tab 500 mg

Amoxycilin 3 x 1 tab 500 mg

Metil ergometrin 3 x 1 tab 0,125 mg

SF 2 x 1 tab 300 mg

Mx/ : Observasi Vital Sign dan keluhan 2 jam PP

KIE : Mobilisasi dini

ASI eksklusif

KB post partum

Vulva hygiene

Tabel observasi 2 jam postpartum

Waktu TD N Suhu Kontraksi

uterus

Perdarahan

Aktif

Kandung

kemih

Tinggi

f. uteri

20.15 110/70 80 36,7 + - kosong 2 jr bpst

20.30 110/70 80 36,7 + - kosong 2 jr bpst

20.45 110/70 80 36,7 + - kosong 2 jr bpst

21.00 110/70 80 36,7 + - kosong 2 jr bpst

21.30 110/70 80 36,7 + - kosong 2 jr bpst

22.00 110/70 80 36,7 + - kosong 2 jr bpst

2.8 Perkembangan Kesehatan Pasien

21 Februari 2015

S : Nyeri luka jahitan (+), ASI (+) sedikit-sedikit, BAK (+)

O : St. Present

KU baik (kesadaran CM)

TD : 110/70 mmHg R : 20x/menit

N : 80x/menit Tax: 36,7°C

St. General :

Mata : anemis -/-, ikterus -/-

Thoraks : Jantung : S1S2 tunggal, reguler, murmur (-)

Paru : vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-

Abdomen : ~ status obstetri

Ekstremitas : Akral hangat: ekstremitas atas +/+

ekstremitas bawah +/+

Edema : ekstremitas atas -/-

ekstremitas bawah -/-

St. Obstetri :

Abdomen

- Inspeksi : distensi (-)

- Auskultasi : Bising Usus (+) normal

- Palpasi : TFU 2 jari bpst, kontraksi uterus (+) baik

Vagina

- Inspeksi : Perdarahan aktif (-), lochia rubra (+)

Luka jahitan (+) terawat

A : P1001, P spt B, PP hari 1

P : Tx :Asam mefenamat 3 x 1 tab 500 mg

Metil Ergometrin 3 x 1 tab 0,125 mg

Amoxycilin 3 x 1 tab 500 mg

SF 2 x 1 tab 300 mg

KIE : Mobilisasi lanjut, ASI eksklusif, higienitas diri, dan KB post partum.