LAPORAN HASIL PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN MATERNITAS DI RUANG BERSALIN RSUD TAMBAK REJO SURABAYAPERIODE 9 SEPTEMBER SAMPAI DENGAN 18 SEPTEMBER 2002

DI SUSUN OLEH :

SUPANIK SANTOSO RINIK Y. THERESIA RETNO P. SISWANTO SUBHAN RAHAYU BUDI UTAMI RIDAWATI SULAEMAN DAVID A. MANDALA

NIM 019930149 B NIM 019930123 B NIM 019930156 B NIM 019930110 B NIM 010030199 B NIM 010030170 B NIM 010030173 B NIM 010030186 B NIM 010030206 B

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA PROGRAM STUDI S.1 ILMU KEPERAWATAN SURABAYA

2002

2

LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN HASIL PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN MATERNITAS DI RUANG BERSALIN RSUD TAMBAK REJO SURABAYAPERIODE 9 SEPTEMBER SAMPAI DENGAN 18 SEPTEMBER 2002

KEPALA RUANGAN

PJMK KEP. MATERNITAS

SRI AMAH NIP : 140056243

NI KETUT ALIT ARMINI, SKP

3

KATA PENGANTAR.Puji syukur kami panjatkan kehadlirat Tuhan Yang Maha Esa berkat rahmat dan bimbinganNya kami dapat meyelesaikan praktik klinik keperawatan Maternitas di RB Rumah Sakit Umum Daerah Tambak Rejo ini mulai tanggal: 9 sampai dengan 18 September 2002. Terlaksananya praktek klinik maternitas dan selesainya laporan ini adalah berkat bantuan dan dukungan dari berbagai fihak, maka dalam kesempatan ini kami mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya dengan hati yang tulus kepada, Yth: 1. Direktur RSUD Tambak Rejo yang telah memberi kesempatan dan fasilitas kepada kamii dalam melaksanakan praktek klinik Maternitas. 2. dr. Masyhudi SPOG sebagai kepala instalasi obstetri dan ginecologi yang telah memberikan kesempatan, fasilitas dan bimbingan selama praktek diruang bersalin. 3. Ibu Sri Amah selaku pembimbing klinik yang dengan sabar dan tekun memberikan bimbingan, pengarahan dan dukungan moril selama praktek klinik maternitas di RSUD Tambak Rejo. 4. Ibu Ni Ketut Alit Armini S Kp. Yang telah memberikan berbagai pengarahan, kritik, saran, bimbingan dan tanggung jawab sejak kami dinas di maternitas sampai selesainya pembuatan laporan persalinan ini. 5. Seluruh bidan dan perawat di RSUD Tambak Rejo yang telah banyak membantu kami selama praktek klinik maternitas di RSUD Tambak Rejo. Semoga Tuhan Yang Maha Esa membalas budi baik semua fihak yang telah memberi kesempatan,dukungan dan bantuan pada kami selama kami melaksanakan praktek klinik maternitas hingga terselesainya laporan persalinan ini. Kami menyadari laporan ini masih jauh dari sempurna, untuk itu berbagai masukan dan kritik sangat kami harapkan. Semoga laporan ini bermanfaat bagi pembaca pada umumnya dan kami khususnya. Surabaya, September 2002. Penyusun

4

DAFTAR ISIHalaman . HALAMAN JUDUL . . . . . . . . . . . . . . .. LEMBAR PERSETUJUAN LEMBAR PENGESAHAN KATA PENGANTAR DAFTAR ISI BAB 1 : PENDAHULUAN. 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 Latar belakang Pembatasan masalah Tujuan. Metode. Sistematika penulisan.

Bab 2 : TINJAUAN PUSTAKA. 2.1 Konsep dasar. 1) Pengertian. 2) Faktor penyebab 3) Patologi atau perubahan sistemtubuh. 2.2 Konsep Asuhan Keperawatan. 1) Pengkajian. 2) Diagnosa keperawatan. 3) Perencanaan. 4) Pelaksanaan 5) Evaluasi. BAB 3 : TINJAUAN KASUS. 3.1 Pengkajian 3.2 Diagnosa keperawatan. 3.3 Rencana Tindakan. 3.4 Pelaksanaan. 3.5 Evaluasi. BAB 4 : PEMBAHASAN. 4.1 Pengkajian 4.2 Diagnosa keperawatan.

5

4.3 Rencana Tindakan. 4.4 Pelaksanaan. 4.5 Evaluasi. DAFTAR PUSTAKA. LAMPIRAN.

6

BAB 1 PENDAHULUAN 1.1. LATAR BELAKANG.Persalinan merupakan suatu proses alami yang akan berlangsung dengan sendirinya, tetapi persalinan pada manusia setiap saat terancam penyulit yang membahayakan ibu maupun janinnya sehingga memerlukan pengawasan, pertolongan dan pelayanan dengan fasilitas yang memadai. Persalinan pada manusia dibagi menjadi empat tahap penting dan kemungkinan penyulit dapat terjadi pada setiap tahap tersebut. (Ida Bagus Gde Manuaba, 1999:138). Dalam persalinan terjadi perubahan-perubahan fisik yaitu, ibu akan merasa sakit pinggang dan perut, merasa kurang enak, capai, lesu, tidak nyaman badan, tidak bisa tidur enak, sering mendapatkan kesulitan dalam bernafas dan perubahan-perubahan psikis yaitu merasa ketakutan sehubungan dengan dirinya sendiri, takut kalau terjadi bahaya atas dirinya pada saat persalinan, takut tidak dapat memenuhi kebutuhan anaknya, takut yang dihubungkan dengan pengalaman yang sudah lalu misalnya mengalami kesulitan pada persalinan yang lalu. Ketakutan karena anggapanya sendiri bahwa persalinan itu merupakan hal yang membahayakan (Cristinas Ibrahim, 1993;80). Menurut Susan Martin Tucker masalah lain yang timbul dalam persalinan fisiologis akibat dari perubahan fisik adalah resiko cedera terhadap ibu, resiko cidera terhadap janin dan gangguan membran mukosa. WHO melaporkan sekitar 99 % kematian ibu terjadi di negara berkembang. (2) Pada tahun 1994 dari 95.866 persalinan terdapat 67 kematian ibu (69,9 / 100.000 kelahiran hidup). (3) Jumlah kematian diluar rumah sakit sangat tinggi 73,3 % dan di dalam rumah sakit 26,7 %. (4) Di Jawa Timur tahun 2000 angka kematian ibu 396 / 100.000 kelahiran hidup. (Depkes RI, 1997; 4). Penyebab utama kematian ibu di negara yang sedang berkembang sebagian besar adalah penyebab obstetri langsung yaitu; perdarahan post partum, eklamsia, sepsis dan komplikasi dari keguguran. Penyebab kematian ini sebagian besar dapat dicegah, karena di negara-negara dengan angka kematian ibu yang rendah penyebab kematian ini tidak didapatkan lagi. (Depkes RI, DNPK-KR 2001).

7

Mengingat ibu merupakan satu kesatuan dari Bio Psiko sosial spiritual perlu mendapatkan perhatian khusus dari perawat dalam menyiapkan fisik dan mental guna meningkatkan kesehatan dan mencegah komplikasi lebih lanjut. Perawat merupakan salah satu tenaga dari team pelayanan kesehatan yang keberadaanya paling dekat dengan ibu mempunyai peran penting dalam mengatasi masalah melalui proses perawatan. Dalam melaksanakan asuhan perawatan, perawat dituntut memiliki wawasan yang luas trampil dan sikap profesional. Tindakan yang kurang tepat dapat menimbulkan komplikasi.

2.1. PEMBATASAN MASALAH.Sesuai latar belakang dan judul berlandaskan motivasi untuk terampil dalam merawat ibu dengan persalinan fisiologis tetapi, mengingat terbatasnya waktu, maka penulis membatasi asuhan keperawatan hanya pada persalinan fisiologis yang dirawat di ruang bersalin RSUD Tambak Rejo Surabaya, dengan waktu perawatan dua hari dalam rangka memenuhi kebutuhan dan mencegah komplikasi.

3.1. TUJUAN.1) Tujuan Umum. Mendapatkan gambaran secara nyata dan mengembangkan pola pikir ilmiah dalam memberikan asuhan keperawatan pada kasus persalinan fisiologis sesuai dengan standart keperawatan melalui pendekatan proses keperawatan. 2) Tujuan Khusus: Pada tujuan khusus diharapkan penulis mampu melaksanakan standart keperawatan melalui pendekatan proses keperawatan meliputi: (1) Melaksanakan pengkajian data pada klien dengan persalinan fisiologis meliputi: pengumpulan data, pegelompokan data, analisa data. (2) Menentukan diagnosa keperawatan pada klien dengan persalinan fisiologis sesuai dengan pengelompokan data. (3) Menyusun rencana keperawatan dengan tujuan sesuai dengan diagnosa keparawatan klien persalinan fisiologis.

8

(4) Melakukan tindakan keperawatan sesuai dengan rencana keperawatan yang telah ditentukan. (5) Melakukan evaluasi kemajuan klien terhadap pencapaian tujuan sesuai dengan kriteria yang telah ditentukan. (6) Mendokumentasikan asuhan keperawatan dalam suatu laporan karya tulis.

4.1. METODE.1) Metode Penulisan. Dalam penulisan karya tulis ilmiah ini. Metode yang dipakai adalah metode diskriptif yaitu suatu metode yang dilakukan dengan tujuan utama untuk gambaran atas diskriptif tentang suatu keadaan secara subjectif (Soekidjo Notoatmojo, 1993, 135). 2) Tehnik pengumpulan data : (1) Observasi. Adalah 3). (2) Wawancara. Adalah pengumpulan data dimana perawat mendapatkan respon dari klien dengan tatap muka (Carol Vestal Allen, 1998; 22) (3) Studi keperawatan. Merupakan suatu telaah (review) pustaka yang relevan dengan masalah yang diteliti, dapat berupa cuplikan-cuplikan bahan pustaka yang bersangkutan dangan hukum, teori / prinsip yang relevan dalam upaya menjawab masalah yang diteliti (Djarwanto, 1999; 15). (4) Studi Kasus Yaitu memberikan asuhan keparawatan kepada penderita secara langsung untuk memperoleh gambaran secara nyata / langsung melalui proses asuhan keperawatan pada kasus (Komarudin, 1987; 48). (5) Pemeriksaan Fisik. Adalah melakukan pemeriksaan fisik pasien untuk menentukan masalah kesehatan klien yang meliputi inspeksi, palpasi, auskultasi, dan perkusi (Nasrul Effendy, 1995;22). pengumpulan informasi melalui indra penglihatan, pendengaran, penciuman, perabaan dan alat perasa (Lismindar, 1990:

9

(6) Studi Dokumenter. Adalah mempelajari pelajaran tentang catatan-catatan keperawatan dan kesehatan klien (Nasrul Effendy 1995;48)

5.1. SISTEMATIKA PENULISAN.Dalam penulisan karya tulis ini, penulis menggunakan sistematika penulisan sebagai berikut : BAB 1 : BAB 2 : Pendahuluan, meliputi latar belakang, batasan masalah, tujuan, metode dan sistematika penulisan. Tinjauan Pustaka. a. b. BAB 3 : Konsep dasar medis yang menjelaskan pengertian, Konsep dasar asuhan keperawatan sesuai dengan etiologi, perubahan fisik dan psikis, tanda dan gejala. daftar pustaka. Study Kasus. Menguraikan tentang pengalaman nyata yang diperoleh selama merawat klien dengan persalinan fisiologis mulai pengkajian, diagnosa keparawatan, perencanaan, implementasi dan evaluasi. BAB 4 : Pembahasan. Menguraikan tentang kesenjangan yang tejadi antara teori dengan kasus nyata serta memberi alternatif pemecahan masalah dengan tujuan penulisan.

10

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKAA KONSEP DASAR

1) Pengertian : Persalinan adalah proses membuka dan menipisnya serviks dan janin turun ke dalam jalan lahir. (Prawirohardjo, 2001). Kelahiran adalah proses dimana janin dan ketuban di dorong keluar melalui jalan lahir. (Prawirohardjo, 2001). Pesalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam, tanpa komplikasi baik pada ibu maupun pada janin. (Prawirohardjo, 2001). Pesalinan normal (partus spontan) adalah proses lahirnya bayi pada letak belakang kepala yang dapat hidup dengan tenaga ibu sendiri dan uri,tanpa alat serta tidak melukai ibu dan bayi yang umumnya berlangsung kurang dari 24 jam melalui jalan lahir. Persalinan dibagi dalam 4 kala, yaitu : Kala I : Dimulai dari saat persalinan mulai sampai pembukaan lengkap (10 cm). Proses ini terbagi dalam 2 fase : Fase Laten (8 jam) serviks membuka sampai 3 cm dan Fase aktif (7 jam) serviks membuka dari 3 cm sampai 10 cm. Kontraksi lebih kuat dan sering selama Fase aktif. Kala II : Dimulai dari pembukaan lengkap (10 cm) sampai bayi lahir. Proses ini biasanya berlangsung 2 jam pada primi dan 1 jam pada multi. Kala III : Kala IV : Dimulai segera setelah lahir sampai lahirnya plasenta, yang berlangsung tidak lebih dari 30 menit. Dimulai saat lahirnya plasenta sampai 2 jam pertama postpartum.

11

2) Penyebab Penyebab timbulnya persalinan sampai sekarang belum diketahui secara pasti/jelas. Terdapat beberapa teori antara lain : (Rustam Muchtar, 1998). (1) Penurunan kadar progesteron : Progesteron menimbulkan relaksasi otot-otot rahim, sebaliknya Estrogen meninggikan kerentanan otot rahim. Selama kehamilan terdapat keseimbangan antara kadar Progesteron dan Estrogen di da;lam darah, tetapi pada akhir kehamilan kadar Progesteron menurun sehingga timbul his. (2) Teori oxytocin : Pada akhir kehamilan kadar oxytocin bertambah. Oleh karena itu timbul kontraksi otot-otot rahim. (3) Keregangan otot-otot : Seperti halnya dengan kandung kencing dan lambung bila dindingnya teregang oleh karena isinya bertambah maka timbul kontraksi untuk mengeluarkan isinya. Demikian pula dengan rahim, maka dengan majunya kehamilan makin teregang otot-otot dan otot-otot rahim makin rentan. (4) Pengaruh janin : Hypofise dan kelenjar suprarenal janin rupa-rupanya juga memegang peranan oleh karena pada anencephalus kehamilan sering lebih lama dari biasa. (5) Teori Prostaglandin : Prostaglandin yang dihasilkan oleh decidua, disangka menjadi salah satu sebab permulaan persalinan. Hasil dari percobaab menunjukkan bahwa Prostaglandin F2 dan E2 yang diberikan secara intra vena, intra dan extraamnial menimbulkan kontraksi myometrium pada setiap umur kehamilan. Hal ini juga di sokong dengan adanya kadar Prostaglandin yang tinggi baik dalam air ketuban maupun darah perifer pada ibu-ibu hamilsebelum melahirkan atau selama persalinan.

12

Secara skematis dikaitkan dengan gangguan pemenuhan kebutuhan dasar sebagai berikut : Prostaglandin Sintesa Prostaglandin di chorio amnion Kontraksi Uterus Kadar Oxytocin Permiabilitas Na dalam Myometrium Cairan intra sel Kontraksi Uterus Fetus cortisol Aktivasi Hormon Hypofise dan Intra renal Fetus normal cukup/hampir cukup bulan Kontraksi Uterus Prostaglandin Prostaglandin Estroge Aktivasi phospholipase dalam selaput ketuban Kontraksi Myometrium Peregangan otot rahim Sintesa Kontraksi Myometrium Prostaglandin

His : Kontraksi otot rahim yang terasa nyeri dan yang dapat menimbulkan pembukaan servix pada persalinan

13

His : Kontraksi otot rahim yang terasa nyeri dan yang dapat menimbulkan pembukaan servix pada persalinan

Kala I Dimulai dari saat persalinan mulai sampai pembukaan lengkap (10 cm). Proses ini terbagi dalam 2 fase : Fase Laten (8 jam) serviks membuka sampai 3 cm Ansietas Kurang pengetahuan Kurangnya volume cairan Koping individu tidak efektif Infeksi Cedera (janin) Fase aktif (7 jam) serviks membuka dari 3 cm sampai 10 cm. Kontraksi lebih kuat dan sering selama Fase aktif. Nyeri Perubahan eliminasi urin Resiko tinggi Cedera (ibu) Gangguan pertukaran gas CO Kurangnya volume cairan Kelelahan

Kala II Dimulai dari pembukaan lengkap (10 cm) sampai bayi lahir. Proses ini biasanya berlangsung 2 jam pada primi dan 1 jam pada multi. Nyeri (Akut) Resiko tinggi CO Gangguan pertukaran gas Kerusakan integritas kulit/jaringan Kurangnya volume cairan Infeksi Cedera (janin) Kelelahan

Kala III Kala IV Dimulai segera setelah lahir Dimulai saat lahirnya plasenta sampai lahirnya plasenta, yang sampai 2 jam pertama berlangsung tidak lebih dari 30 postpartum. menit. Resiko tinggi Resiko tinggi Kurangnya volume cairan Kurangnya volume cairan Cedera (ibu) Cedera (ibu) Kurang pengetahuan Kurang pengetahuan Nyeri Nyeri Perubahan proses Perubahan proses keluarga keluarga

14

15

3) Mekanisme Persalinan (Cunningham, Mac Donald & Gant, 1995) Mekanisme Persalinan adalah proses keluarnya bayi dari uterus ke dunia luar pada saat persalinan. Gerakan utama pada Mekanisme Persalinan : 1. Engagement Diameter biparietal melewati PAP Nullipara terjadi 2 minggu sebelum persalinan Multipara terjadi permulaan persalinan Kebanyakan kepala masuk PAP dengan sagitalis melintang pada PAP-Flexi Ringan. 2. Descent (Turunnya Kepala) Turunnya presentasi pada inlet Disebabkan oleh 4 hal : a. Tekanan cairan ketuban b. Tekanan langsung oleh fundus uteri c. Kontraksi diafragma dan otot perut (kala II) d. Melurusnya badan janin akibat kontraksi uterus. Synclitismus dan Asynclitismus Synclitismus

Sutura sagitalis terdapat di tengah-tengah jalan lahir tepat antara symplusis dan promotorium. Os Parietal depan dan belakang sama tinggi.

Asynclitismus Jika Sutura sagitalis agak ke depan mendekati symplusis atau agak kebelakang mendekati promotorium.

Asynclitismus Posterior Sutura sagitalis mendekati simplusis, Os parietal belakang lebih rendah dari Os parietal depan. Asynclitismus Anterior Sutura sagitalis mendekati promotorium sehingga Os parietal depan > Os parietal belakang.

16

3.

Flexion Majunya kepala mendapat tekanan dari servix, dinding panggul atau dasar panggul Flexi (dagu lebih mendekati dada). Keuntungan : Ukuran kepala yang melalui jalan lahir lebih kecil (D. SOB = 9,5 cm) Outlet.

4.

Internal Rotation Bagian terrendah memutar ke depan ke bawah symphisis Usaha untuk menyesuaikan posisi kepala dengan bentuk jalan lahir (Bidang tengah dan PBP) Terjadinya bersama dengan majunya kepala Rotasi muka belakang secara lengkap terjadi setelah kepala di dasar panggul.

5.

Extension Defleksi kepala Karena sumbu PBP mengarah ke depan dan atas Dua kekuatan kepala Mendesak ke bawah Tahanan dasar panggul menolak ke atas Kekuatan kedepan atas

Setelah sub occiput tertahan pada pinggir bawah symphisis sebagai Hypomoclion lahir lewat perinium = occiput, muka dagu.

6.

External Rotation Setelah kepala lahir kepala memutar kembali ke arah panggul anak untuk menghilangkan torsi leher akibat putaran paksi dalam Ukuran bahu menempatkan pada ukuran muka belakang dari PBP.

7.

Expulsi Bahu depan di bawah symphisis sebagai Hypomoklion lahir bahu belakang, bahu depan badan seluruhnya.

17

B

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN PERSALINAN FISIOLOGIS.

Dalam melaksanakan asuhan keparawatan pada klien dengan persalinan fisiologis, penulis menggunakan pendekatan proses keperawatan dengan langkah langkah; pengkajian data,diagnosa , perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi hasil tindakan keperawatan yang dilaksanakan secara sistematis dan berkelanjutan. 2.2.1. Pengkajian. 1) Pengumpulan data. (1) Biodata meliputi: Nama agar dapat lebih mudah memanggil, mengenali klien antara yang satu dengan yang lain agar tidak keliru. Umur mengetahui usia ibu apakah termasuk resiko tinggi / tidak. Pendidikan pemberian informasi yang tepat bagi klien. Penghasilan mengetahui bagaimana taraf hidup dan sosial ekonomi klien. Pada pesalinan fisiologis biodta didapatkan; Umur dalam kategori usia subur (15 49 tahun). Bila didapatkan terlalu muda (kurang dari 20 tahun) atauterlalu tua (lebih dari 35 tahun) merupakan keompok resiko tinggi. (Depks RI, 1993: 65). (2) Keluhan Utama. Pada umumnya klien mengeluh nyeri pada daerah pinggang menjalar ke perut, adanya his yang makin sering, teratur, keluarnya lendir dan darah, perasaan selalu ingin buang air kemih, bila buang air kemih hanya sedikit-sedikit (Cristinas Ibrahim, 1993,7). (3) Riwayat penyakit sekarang . Dalam pengkajian ditemukan ibu hamil dengan usia kehamilan anatara 38 42 minggu (Cristinas Ibrahim, 1993,3) disertai tandatanda menjelang persalinan yaitu nyeri pada daerah pinggang menjalar ke perut, his makin sering, tertaur, kuat, adanya show (pengeluaran darah campur lendir).kadang ketuban pecah dengan sendirinya. (Ida Bagus Gde Manuaba, 1998; 165). (4) Riwayat penyakit dahulu. Adanya penyakit jantung, Hypertensi, Diabitus mielitus, TBC, Hepatitis, penyakit kelamin, pembedahan yang pernah dialami, dapat memperberat persalinan. (Depkes RI, 1993:66).

18

(5) Riwayat penyakit keluarga. Adanya penyakit jantung, hipertensi, diabitus mielitus, keturunan hamil kembar pada klien, TBC, Hepatitis, Penyakit kelamin, memungkinkan penyakit tersebut ditularkan pada klien, sehingga memperberat persalinannya. Depkes RI, 1993,66). (6) Riwayat Obstetri. Riwayat haid. Ditemukan 1994:28). Riwayat kebidanan. Adanya gerakan janin, rasa pusing,mual muntah, daan lain-lain. Pada primigravida persalinan berlangsung 13-14 jam dengan pembukaan 1cm /jam, sehingga pada multigravida berlangsung 8 jam dengan 2 cm / jam (Sarwono Prawirohardjo, 1999,183). (7) Riwayat psikososialspiritual dan budaya. Perubahan psikososial pada trimester I yaitu ambivalensi, ketakutaan dan fantasi . Pada trimester II adanya ketidak nyamanan kehamilan (mual, muntah), Narchisitik, Pasif dan introvert. Pada trimester III klien merasa tidak feminin lagi karena perubahan tubuhnya,ketakutan akan kelahiran bayinya,distress keluarga karena adaanya perasaan sekarat selama persalinan berlangsung (Sharon J Reeder Et all, 1987: 302). (8) Pola Kebutuhan sehari-hari. Nutrisi. Adanya his berpengaruh terhadapkeinginan atau selera makan yang menurun. (Sharon J Reeder Et all, 1987: 405). Istirahat tidur. amenorhhea (aterm 38-42 minggu) (Cristinas Ibrahim, 1993,3), prematur kurang dari 37 minggu (D.B. Jellife,

19

Klien dapat tidur terlentang,miring ke kanan / kiri tergantung pada letak punggung anak,klien sulit tidur terutama kala I IV. (Sarwono Prawirohardjo, 1999,192). Aktivitas. Klien dapat melakukan aktivitas seperti biasanya, terbatas pada aktivitas ringan, tidak membutuhkan tenaga banyak, tidak mebuat klien cepat lelah, capai, lesu. Pada kala I apabila kepala janin telah masuk sbagian ke dalam PAP serta ketuban pecah, klien dianjurkan duduk / berjalan-jalan disekitar ruangan / kamar bersalin. (Sarwono Prawirohardjo, 1999,192). Pada kala II kepala janin sudah masuk rongga PAP klien dalam posisi miring ke kanan / kiri . (Sarwono Prawirohardjo, 1999,195). Eliminasi. Adanya perasaan sering / susah kencing selama kehamilan dan proses persalinan (Chritinas Ibrahim, 1993:7). Pada akhir trimester III dapat terjadi konstipasi. (Sharon J Reeder Et all, 1987: 406). Personal Hygiene. Kebersihan dengan tubuih senantiasa agar dijaga kebersihannya. lagi. Baju hendaknya yang longgar dan mudah dipakai, sepatu / alas kaki tumit tinggi tidak dipakai (Sarwono Prawirohardjo, 1999,160). Seksual. Terjadi disfungsi seksual yaitu perubahan dalam hubungan seksual / fungsi dari sek yang tidak adekuat karena adanya proses persalinan dan nifas. (Sharon J Reeder Et all, 1987: 285). (9) Pemeriksaan. Pemeriksaan umum meliputi: Tinggi badan dan berat badan. Ibu hamil yang tinggi badanya kurang dari 145 cm terlebih pada kehamilan pertama, tergolong resiko tinggi karena

20

kemungkinan besar memiliki panggul yang sempit. Berat badan ibu perlu dikontrol secara teratur dengan peningkatan berat badan selama hamil antara 1012 kg. ( Depkes RI, 19993: 67). Tekanan Darah. Tekanan darah diukur pada akhir kala II yaitu setelah anak dilahirkan biasanya tekanan darah akan naik kira-kira 10 mmHg (Cristinas Ibrahim, 1993,:45). Suhu badan nadi dan pernafasan. Pada penderita dalam keadaan biasa suhu badan anatara 360-370 C, bila suhu lebih dari 375C dianggap ada kelainan. Kecuali bagi klien setelah melahirkan suhu badan 375C- 378C masih dianggap normal karena kelelahan. (Cristinas Ibrahim, 1993,:46). Keadaan nadi biasanya mengikuti keadaan suhu, Biola suhuu naik keadaan nadi akan bertambah pula dapat disebabkan karena adanya perdarahan. (Cristinas Ibrahim, 1993,:46). Pada klien yang akan bersalin / bersalin pernafasanannya agak pendek karena kelelahan, kesakitan dan karena membesarnya perut (Cristinas Ibrahim, 1993,:45), pernafasan normal antara 80 100 X / menit, kadang meningkat menjadi normal kembali setelah persalinan, dan diperiksa tiap 4 jam. 2) Pemeriksaan fisik. (1) Kepala dan leher. Terdapat adanya cloasma gravidarum, terkadang adanya pembengkakan pada kelopak mata, konjungtiva kadang pucat, sklera kuning, hiperemis ataupun normal, hidung ada polip atau tidak, caries pada gigi, stomatitis, pembesaran kelenjar. ( Depkes RI, 19993: 69). (2) Dada.

21

Terdapat

adanya

pembesaran

pada

payudara,

adanya

hiperpigmentasi areola dan papila mamae serta ditemukan adanya kolustrum. ( Depkes RI, 1993: 69). (3) Perut. Adanya pembesaran pada perut membujur, hyperpigmentasi linea alba / nigra, terdapat striae gravidarum. ( Depkes RI, 1993: 70). Palpasi : usia kehamilan aterm 3 jari bawah prosesus xypoideus, usia kehamilan prematur pertengahan pusat dan prosesus xypoideus, punggung kiri / punggung kanan , letak kepala, sudah masuk PAP atau belum. Adanya his yang makin lama makin sering dan kuat. (Cristinas Ibrahim, 1993,: 7). Auskultasi : ada / tidaknya DJJ,frekwensi antara 140 160 x / menit . (Depkes RI, 1993: 75). (4) Genetalia Pengeluaran darah campur lendir, pengeluaran air ketuban. Bila terdapat pengeluaran mekonium yaitu feses yang dibnetuk anak dalam kandungan, menandakan adannya kelainan letak anak. (Cristinas Ibrahim, 1993,:50). Pemeriksaan dalam untuk (Depkes RI, 1993: 76). (5) Ekstremitas. Pemeriksaan udema untuk melihat kelainan-kelainan karena membesarnya uterus, karena pre eklamsia atau karena karena penyakit jantung / ginjal. (Cristinas Ibrahim, 1993,:47). Ada varices pada ekstremitas bagian bawah karena adanya penekanan dan pembesaran uterus yang menekan vena abdomen (Sharon J Reeder Et all, 1987: 412). 3) Pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan darah meliputi haemoglobin, faktor Rh, Jenis penentuan, waktu pembekuan, hitung darah lengkap, dan kadangmengetahui jauhnya dan kemajuan persalinan, keadaan servic, panggul serta keadaan jalan lahir.

22

kadang pemeriksaan serologi untuk sifilis. (Persis Mary Hamilton, 1995: 151).

23

2.2.2. Diagnosa Keperawatan. 1) Kala I (Sharon J Reeder Et all, 1987: 476). (1) Perubahan perfusi jaringan : peredaran darah ke plasenta, secundair terhadap posisi ibu selama proses persalinan. (2) Defisit volume cairan berhubungan dengan penurunan intake cairan. (3) Perubahan membran mukosa berhubungan dengan pernafasan mulut. (4) Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan pembatasan intake selama proses persalinan. (5) Gangguan rasa nyaman (nyeri akut) berhubungan dengan kontraksi uterus . (6) Defisit perawatan diri berhubungan dengan imobilitas selama proses persalinan. (7) Perubahan persalinan. (8) Inefektif koping individu berhubungan dengan ketidak mampuan relaksasi atau bernafas dengan benar. (9) Defisit pengetahuan berhubungan dengan perubahan peran. (10)Inefektif koping individu / keluraga berhubungan dengan masuk rumah sakit selama proses persalinan. (11)Inefektif koping keluarga berhubungan dengan nyeri yang dirasakan klien. 2) Kala II (Sharon J Reeder Et all, 1987: 478). (1) Inefektif koping individu berhubungan dengan proses fisik selama proses persalianan. (2) Takut berhubungan dengan lingkungan baru. (3) Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus. 3) Kala III dan IV. (Sharon J Reeder Et all, 1987: 494). (1) Nyeri berhubungan dengan involusi uterus , episiotomi. (2) Resiko infeksi (Vagina, perinium) berhubungan dengan infeksi scundair bakteri sampai proses persalinan, persalinan dan episiotomi. (3) Perubahan pola istirahat tidur, perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh. (4) Perubahan peran berhubungan dengan kurangnya pengalaman, kurangnya model peran. pola istirahat tidur berhubungan dengan proses

24

Diagnosa Keperawatan Persalinan Tahap I (Fase Laten) : Kekuranagan volume cairan (resiko terhadap). Tujuan : Kebutuhan klien selam kala I terpenuhi. Kriteria Hasil : Mukosa bibir tidak kering. Klien tidalk merasa haus. TTV : Tekanan darah : 120 / 80 Nadi : 80 88 x / menit. Respirasi rate : 18 20 x / menit. Suhu 365 37 0 C Rasional Masukan dan haluaran harus diperkirakan sama, tergantung pada derjat hidrasi. Konsentrasi urine meningkat sesuai peningkatan haluaran urin dan waspada terhadap dehidrasi. Penurunan janin dapat diganggun bila kandung kemin distensi. Dehidrasi dapat menyebabkan peningkatan suhu, Teknan darah pernafasan dan detak jantung janin. Tanda tambahan dari hidrasi akuat atau terjadinya dehidrasi. Membantu meningkatkan hidrasi dan dapat menyediakan kalori. Beberapa budaya (mis, beberapa orang Afrika, penduduk bagian seltan Amerika Serikat) minum the khusus, meyakinkan mereka merangsang kemajuan persalinan secara kontinue, Menurunkan ketidak nyamanan karena mulut kering.

Tindakan / intervensi Mandiri : Pantau masukan / haluaran. Perhatikan berat jenis urine. Anjurkan klien untuk mengosongkan kandung kemih sedikitnya sekali setiap hari 1,5 2 jam.

Pantau suhu setiap 4 jam, lebih sering bila tinggi. Pantau tanda-tanda vital / DJJ sesuai indikasi. Kaji produksi mukus, jumlah air mata dalam mata, turgor kulit. Berikan cairan jernih dan es batu sesuai izin. Kaji praktik budaya mengeni masukan.

Berikan perawatan mulit dan permen keras sesuai izin. Kolaborasi: Berikan bolus cairan parentral, sesuai Mungkin diperlukan bila masukan oral indikasi. tidak adekuat atau terbatas. Bertindak sebagai oengaman dalam kejadian dehidrasi atau hemoragi, mengatasi beberapa efek negatif dari anestesia atau anlgesia. Pantau kadar hematokrit. (Ht). Ht meningkat sesuai penurunan komponen plasma pada adanya dehidrasi berat.

25

Diagnosa Keperawatan Persalinan Tahap I (Fase Aktif) : Nyeri. Tujuan: Klien dapat beradaptasi terhadap nyeri pada kala pembukaan . Kitreria hasil: Ibu tampak tenang diantara kontraksi. Ibu tidak teriak oleh konstraksi datang. Ibu mengatakan nyeri tapi masih bisa mengontrol nyeri. Rasional Tindakan dan reaksi nyeri adalah individual dan berdasarkan pengalaman masa lalu, memahami perubahan fisiologis, dan latar belakang budaya. Dapat memblok impuls nyeri dalam korteks serebral memlalui respons kondisi dan stimulasi kutan. Memudahkan kemajuan persalinan normal. Meningkatkan relaksasi dan higiene; meningkatkan perasaan sejahtera (Catatan posisi miring kiri menurunkan tekanan uterus pada vena kava, tetapi pengubahan posisi secara periodik mencegah iskemia jaringan dan / atau kekakuan otot dan meningkatkan kenymanan. Mempertahankan kandung kemih bebas distensi, yang dapat meningkatkan ketidak nyamanan, mengakibatkan kemungkinan trauma, mempengaruhi penurunan janin, dan meperlama persalinan. Analgesia epidural atau paraservical dapat mempengaruhi sensasi penuh. Memungkinkan klien membuat pilihan persetujuan tentang cara pengontrolan nyeri. (Catatan: Bila tindkan konservatif tidak efektif dan meningkatkan tegangan ototo meghalangi kemajuan persalinan, penggunaan medikasi yang minimal dapat meningkatkan rlaksasi, memperpendek persalinan, membatasi keletihan, dan mencegah komplikasi).

Tindakan / intervensi Mandiri: Kaji derajat ketidak nyamanan melalui isyarat verbal dan non verbal; verbal; perhatikan pengaruh budaya pada respons nyeri Bantu dalam penggunaan tehnik pernafasan / relaksasi yang tepat dan pada masase abdomen. Bantu tindakan kenyamanan (mis; gosokan punggung/kaki, tekanan sakral, istirahat punggung, perawatan mulut, perubahan posisi, perawatan perineal dan pertukaran linen).

Anjurkan klien untuk berkemih setiap 1-2 jam. Palpasi di atas simfisi pubis untuk menentukan distensi, khususnya setelah blok saraf.

Berikan informasi tenang ketersediaan analgeia, rspons/efek samping biasanya (klien dan janin), dan durasi efek analgetik pada lampu atau sitiuasi penyerta.

26

Dukung keputusan klien tentangmenggunakan atau tidak menggunakan obat-obatan dengan cara yang tidak menghakimi. Lanjutkan dorongan untuk upaya dan penggunaan tehnik relaksasi.

Membantu menurunkan perasaan gagal pada klien / pasangan yang telah mengantisipasi kelahiran yang tidak diobati dan tidak mengikuti rencana tersebut. Meningkatkan rasa kontrol dan dapat mencegah /menurunkan kebutuhan medikasi. Instruksikan klien dalam Memungkinkan klien untuk mengatur menggunakan analgesik yang kontrol nyerinya sendiri, biasanya dikontrol klien, pantau caranya dengan sedikit medikasi. menggunakan. Hitung waktu dan catat frkwensi, Memantau kemajuan persalinan dan intensitas, dan durasi pola konstraksi memberikan informasi untuk klien. uterus setiap 30 menit. (catatan: Agens anastetik dapat mengubah pola kontraksi uterus). Kaji sifat dan jumlah tampilan vagina, Dilatasi servical seharusnya ,2 dilatasi servival, penonjolan, lokasi cm/jam pada nulipara dan 1,5 cm/jam janin dan penurunn janin. pada multi para, tampilan vagina meningkat dengan turunnya janin. Pilihan dan waktu pemberian obat dipengaruhi oleh drajat dilatasi dan pola kontraksi. Berikan tindakan pengamanan, mis, Anestesi blok regional menghasilkan anjrkan klien untuk bergerak dengn paralisis vasomotor, sehingga perlahan, memperthankan gerakan tiba-tiba dapat mencetuskan penghalang tempat tidur setelah hipotensi, Analgetika mengubah pemberian obat dan sokong kki persepsi, dan klien dapat jatuh selama pemindahan. karena mencoba turun dari tempat tidur. Kaji tekanan darah dan nadi setiap 1- Hipotensi maternal, efek samping 2 menit setelah injeksi regional paling umum dari anastesi blok selama 15 menit pertama, kemudian regional, dapat mempengaruhi setiap 10 15 menit untuk sis waktu oksigenasi janin. Hipotensi telentang persalinan. Posisikan pada posisi dapat terjadi karena posisi litotomi miring kiri dengan kepala datar dan selama pemberian anestesi kaki ditinggikan , atau meninggikan paraservical. Posisi miring kiri lutut dan mengubah posisi uterus meningkatkan aliran balik vena dan secara manual ke kiri sesuai indikasi. meningkatkan sirkulasi plasenta, Kaji variabelitas DJJ. Agens seperti bupivakiain (Macaine) dan Kloroprokain hidroklorida (Nesacaine) mempunyai efek kecil pada variabilitas DJJ; perubahan harus diselidiki secara seksama. (Catatan: Risiko berkenaan dengan anestesi kaudal meliputi perforasi kulit kepala janin, serta rectum ibu). Libatkan klien dalam prcakapan Respon toksik sistemik dengan untuk mengkaji sensori, pantau pola perubhan sensori terjadi bila obat pernafasan dan nadi. diabsorbsi ke dalam sistem vasculair. Perubahan sensori dapat juga menjadi indikator awal dari terjadinya hipoksia. Gangguan fungsi

27

Kaji terhadap kehangatan, kemerahan pada ibu jari atau bantalan kaki dan distribusi seimabang dari obat spinal. Kolaborasi: Berikan analgesik seperti alfaprodin hidroklorida(Nisentil) atau meperidin hidroklorida (Demerol) dengan kekuatan tranquilizer dengan IV atau IM yang dalam di antara kontraksi, bila diindikasikan.

Lakukan atau bantu dengan blok paraservical bila serviks dilatasi 4-5 cm. (anastesi dapat diberikandalam dosis tunggal atau secara kontinu dengan menggunakan indwelling kateter). Berikan oksigen dan tingkatkan masukan cairan biasa bila tekanan sistolik turun di bawah 100 mmHg atau turun lebih dari 30 % di bawah tekanan dasar. Pantau DJJ secara elektrolik, dan catat penurunan variabilitas atau bradicardia. Dapatkan sample kulit kepala janin bila bradikardia menetap selama 30 menit atau lebih. Berikan bolus IV 500 1000 ml dari larutan Ringer Laktat tepat sebelum pemberian blok peridural. Berikan anestesi blok peridural, epidural atau kaudal dengan menggunakan kateter indwelling.

pernafasan terjadi bila analgesia terlalu tinggi menimbulkan paralisis diafragma. Meyakinkan penempatan kateter yang tepat untuk kontinuitas blok dan kadar yang adkuat dari agens anestesi. Rute IV disukai karena menjamin pemberian analgetik lebih cepat dan absorbsi seimbang. Medikasi diberikan dengan rute IM memerlukan sampai 45 menit untuk mencapai kadar plasma adekuat, dan ambilan maternal mungkin bervariasi, khususnya bila obat dinjeksikan ke dalam lemak subcutan sebagai pengganti otot. Menganastesi pleksus hipogstrik inferior dan ganglia, memberikan kelegaan selama dilatasi servic. (catatan: Blok paraservical dapat menyebabkan bradikardia janin berat). Meningkatkan volume cairan sirkulasi, perfusi plasenta, dan ketersediaan oksigen untuk ambilan janin. Bradikardia dan penurunan variabilitas janin adalah efek samping yang biasa dari blok paraservical. Efek samping ini dapat mulai 2 10 menit setelah pemberian anatetik dan dapat berakhir selama 5 10 menit. Peningkatan kadar cairan sirkulasi membantu mencegah efek samping hipotensi berkenaan dengan blok. Memberikan kelegaan bila persalinan aktif ditentukan, penguatan melalui kateter memberikan kenyamanan terus menerus selama melahirkan. Analgesia ini tidak mengganggui aktivitas uterus dan/ atau refleks Ferguson. Ini merelaksasikan servicks dan mempermudah proses persalinan, tetapi dapat mengubah rotasi janin internal dan menurunkan kemampuan klien untuk mengejan bila diperlukan. Reaksi toksik sistemik pada anastetil epidural dapat mengubah sendorium ataiu menyebabkan kejang bila obat diabsorbsi ke dalam sistem vasculair.

Berikan soksinilkolin klorida dan bantu dengan intubasi bila terjadi kejang.

28

Dignosa Keperawatan Persalinan Tahap II (Pengeluaran) : Nyeri akut. Tujuan : Ibu dapat beradaptasi terhadap nyeri akibat his persalinan. Kriteria Hasil: Ibu dapat mengejan dengan benar, Ibu tampak lebih tenang. Ibu istirahat diantara kontraksi. Tindakan / intervensi Rasional.

Mandiri: Identifikasi derajat ketidak nyamanan Mengklasifikasikan kebutuhan, dan sumbernya. memungkinkan intervensi yang tepat. Berikan tindakan kenyamanan seperti perawatan mulut, perawatan . masase perineal, linen dan pembalut yang bersih dan kering, lingkungan sejuk (680sampai 720 F), kain sejuk lembab untuk wajah dan leher, atau kompres panas pada perineum, atau punggung sesuai kebutuhan. Berikan informasi pada klien / pasangan tentang tipe anstesia yang tersedia pada tahab ini khususnya untuk situasi melahirkan (mis, anestetik lokal, subaraknoid, atau blok pudendal, penguatan epidural atau kaudal) atau Stimulasi saraf elektrikal Transkutan (TENS). Tinjau ulang keuntungan / kerugian dengan tepat. Meningkatkan kenyamanan psikologis dan fisik, memungkinkan klien menfokuskan pada persalinan dan menurunkan kebutuhan terhadap analgesia atau anastesia.

Meskipun klien yang mengalami stress persalinan dan tingkat ketidaknyamanan dpat mempengaruhi ketrampilan pembuatan keputusan noemal., ia masih memerlukan kontrol dan membuat keputusan persetujuan sendiri berkenaan dengan anstesia. (catatan: Pilihan blok radiks saraf harus dibatasi pada situasi rumah sakit dimana peralatan kedaruratan tersedia).

Pantau dan catat aktivitas uterus Memberikan informasi/dokumentasi pada setiap kontraksi. legal tentang kemajuan kontinu; membantu mengidentifikasi pola kontraksi abnormal, memungkinkan pengkajian dan intervensi segera. Berikan informasi dan dukungan Pertahankan supaya pasangan tetap yang berhubungan dengan kemajuan mendapatkan informasi tentang persalinan. perkiraan kelahiran; menguatkan bahwa upaya-upaya yang dilakukan itu berarti dan akhirnya sudah terlihat. Anjurkan mengatur klien/pasangan untuk Anastetik dapat mengganggu upaya untuk mengejan kemampuan klien untuk merasakan

29

dengan spontan, daripada dilakukan terus - menerus, mendorong selama kontraksi. Tekankan pentingnya menggunakan obat abdomen dan merelakskan dasar pelviks.

sensasi berkenaan dengan kontraksi, mengakibatkan mengejan tidak efektif. Upaya mengejan spontan yang bukan terus menerus menghindari efek negatif dari Valsava manuver berkenaan dengan penurunan kadar oksigen ibu dan janin. Relaksasi dasar pelviks menurunkan tahanan untuk upaya mendorong, memaksimalkan upaya untuk mengeluarkan janin. Pantau penonjolan perienal dan Pemutaran anal ke arah luar dan rektal, pembukaan muara vagina dan penonjolan perineal terjadi saat tempat janin. verteks janin turun, menandakan kebutuhan untuk persiapan kelahiran. Bantu klien dalam memilih posisi optimal untuk mengejan; (Misalnya jongkok atau rekumben lateral, posisi semifowler (ditinggikan 30 60 derajat), atau penggunaan kursi melahirkan. Kaji keefektifan upaya untuk mengejan; bantu klien untuk merelakskan semua otot dan beristirahat di antara kontraksi. Pantau tekanan darah (TD) dan nadi ibu, dan DJJ. Perhatikan reaksi merugikan yang tidak biasanya terhadap obat-obatan, seperti reaksi antibodi-antigen, paralisis pernafasan, atau blok spinal. Catat reaksi merugikan seperti mual, muntah, retensi urine, pelambatan depresi pernafasan dan pruritus pada wajah, mata atau mulut. Kolaborasi Kaji kepenuhan kandung kemih. Kateterisasi diantara kontraksi bila distensi terlihat dan klien tidak mampu menghindari. Posisi yang tepat dengan relaksasi jaringan perineal mengoptimalkan upaya mengejan, memudahkan kemajuan persalinan, menurunkan ketidaknyamanan dan menurunkan kebutuhan terhadap penggunaan forsep. Relaksasi komplit di antara kontraksi meningkatkan istirahat dan membantu membatasi regangan/kelelahan otot. Hipotensi ibu disebabkan oleh penurunan tahanan perifer saat percabangan vaskuler dilatasi adalah reaksi merugikan yang utama terhadap blok peridual atau subaraknoid. Hipoksia janin atau bradikardia mungkinterjadi, karena penurunan sirkulasi dalam bagian plasenta ibu. Reaksi merugikan yanglain setelah pemberian anastetik spinal atau peridural, khususnya bila morfin digunakan

Meningkatkan kenyamanan, memudahkan turunnya janin,dan menurunkan risiko trauma kandung kemih yang disebabkan oleh bagian presentasi janin. Dukung dan posisikan blok sedal Posisi yang tepat menjamin atau anestesi spinal, lokal, pudendal penenpatan tepat dari obat-obatan sesuai indikasi dan membantu mencegah komplikasi. Anestesi lokal : Bantu sesuai kebutuhan pada Menganestesi jaringan perineal lokal pemberian anestesi lokal sebelum untuk memperbaiki tujuan. episiotomi.

30

Diagnosa Keperawatan Persalinan Tahap III (Pengeluaran Plasenta) : Perubahan peran berhubungan dengan kurangnya model peran. Tujuan : klien dapat berperan sebagai ibu setelah kelahiran bayinya. Kriteria Hasil : Ibu ingin didekatkan dengan bayinya. Ibu mengatakan ingin merawat anaknya sendiri. Tindakan / intervensi Fasilitasi interaki antara klien dan / pasangan dan bayi baruy lahir sesegera mungkin setelah melahirkan. Berikan klein dan ayah kesempatan untuk menggendong bayi dengan segera setelah kelahiran bila kondisi bayi stabil. Rasional. Membantu mengembangkan ikatan emosi sepanjang hidup di antara angota keluarga. Ibu dan bayi mempunyai periode yang sangat sensitif pada waktu di mana kemampuan interaktif ditingkatkan. Kontak fisik dini membantu mengembangkan kedekatan. Ayah juga lebih mungkin untuk berpartisipasi dalam aktivitas merawat bayi dan merasa ikatan emosi lebih kuat bila mereka secara aktif terlibat dengan bayi segera setelah kelahiran. Memungkinkan bayi untuk membuat kontak mata dengan orangtua dan secara aktif berpartisipasi dalam interaksi, bebas dari penglihatan kabur yang disebabkan oleh obat.

Tunda penetesan salep profilaksis mata (mengandung eritomisin atau tetrasiklin) sampai klien / pasangan dan bayi telah berinteraksi.

31

BAB 3 TINJAUAN KASUS.Tanggal masuk Ruang/kelas : 11 September 2002 : VK/ III Jam masuk : 01.25 WIB Kamar No. Jam : . : 01.25 WIB.

Pengkajian tanggal : 11 September 2002 A. IDENTITAS Nama pasien : Ny SM Umur Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat : 27 tahun : Islam : SD : IRT Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia

Nama suami : Tn SW Umur Agama Pendidikan Pekerjaan : 34 tahun : Islam : SLTA. : Swasta : Jl Pogot lama 3/10 a Suku/Bangsa: Jawa/ Indonesia

: Jl. Pogot lama 3/10 Alamat

Status perkawinan : kawin B. RIWAYAT KEPERAWATAN : 1. RIWAYAT OBSTETRI A Riwayat Menstruasi : : umur 14 th. : sedang : 20 Desember 2001 : 27 September 2002 Siklus Lamanya Keluhan : teratur : 4- 7 hari : (-) Menarche Banyaknya HPHT TP B Anak KeNO. TAHUN

Riwayat Kehamilan, persalinan, nifas yang lalu : Kehamilan Persalinanjenis penolong penyulit

Komplikasi Nifaslaserasi infeksi perdarahan Jenis

Anakbb pj

Umur kehamilan

penyulit

1 2

1995 Hamil ini

9 bulan

-

spt

Bidan

-

-

-

-

3,1 kg

51

32

C

Genogram

27 th 7 th D Kehamilan Sekarang : Diagnosa : G II..P1.A0 H 1 Imunisasi : TT 1 TT2

34 th

sudah sudah

belum belum

ANC berapa kali 8 kali Keluhan selama hamil : mual muntah pusing Lainnya ;

Pengobatan selama hamil Pergerakan janin : ya Rencana perawatan bayi : ( ) sendiri Breast care Perineal care Nutrisi Senam nifas KB :(

ya tidak

tidak Sejak usia, 4, 5 bulan

( ) orang tua

(

) lain lain

Kesangggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi : :( :( :( :( ) Ya ) Ya ) Ya ) Ya ) Ya ) Ya ( ) Tidak ( ) Tidak ( ) Tidak ( ) Tidak ( ) Tidak ( ) Tidak

Menyusui : (

33

E

Persalinan Sekarang : Mulai kontraksi tanggal/jam 11 September 2002.

1. Keluhan His

( ) teraturinterval lama

tidak : 10 menit : 3 X 35

Kekuatan : adekuat 2. Pengeluaran Pervagina Jenis : Lendir Darah Darah lendir ( ) Air ketuban.

Jumlah : + 50 ml warna jernis 3. Periksa Dalam : Jam 01.25 WIB Oleh Rahayu Budi Utami Hasil pembukaan 4 cm Effecement 75 % Ketuban : ( - ) Presentasi anak : kepala Bidang Hodge II 4. Kala Persalinan : a. Kala I : Mulai persalinan : Tgl 11 Sep 2002. Jam 01.25 WIB Lama kala I :1 Jam 20 Menit Pengobatan yang didapat : ( - ) Mulai : Tgl 11 Sep 2002 Jam 02.45. Lama kala II : - Jam 05 Menit Pengobatan yang didapat : Penyulit : Cara mengatasi : Keadaan bayi : Lahir tgl : 11 Sep 2002 Apgar Score 1 : 6 Jam 02.50 WIB. Jenis Kelamin : Perempuan

b. Kala II : -

34

Apgar Score 5 : 8 c. Kala III Mulai : Tgl 11 Sep 2002Jam 02.50 TFU 1 jari bawah pusat .kontraksi uterus : ( ) baik Lama Kala III : - Jam 5 Menit. Cara kelahiran plasenta : ( ) spontan Sebutkan .. Kotiledon : Selaput : tindakan jelek

( ) lengkap ( ) lengkap

tidak tidak

Perdarahan selama persalinan : + 200 CC. Pengobatan yang didapat : Piton 1 ampul. Beferan 1 Suppositoria. Methergin 1 ampul.

d. Kala IV : Keadaan Umum : baik Tanda vital : TD N : 135/100 mmHg : 80 .X/menit P : 20 X/menit S : 36,4 C

TFU : 2 jari bawah pusat Kontrakssi uterus : Perdarahan : Perineum : Ya

( ) baik

jelek Jumlah : 300 CC Episiotomi

( ) tidak

( ) Ruptur spontan

Jumlah Hecting : selujur dan HZ 4

5. Keadaan Bayi : a. BB b. PB : 2550 gram : 48 CM Abnormal

c. Pusat : ( ) Normal d. Perawatan tali pusat :

( ) Alkohol 70%Bethadine Lainnya :

35

e. Anus : ( ) berlubang f. Suhu : 36,8 C g. Lingkar kepala :

tertutup

Lingkaran Sub Occipito Bregnatica : 9,5 Cm. Lingkaran Fronto Occipitalis : 11,5 Cm Lingkaran Mento Occipitalis : 9,5 Cm. h. Kelainan kepala : Caput succedanum Hidocephalus An encephalus Lain lain : tidak ada Pengobatan yang didapat : 2. Riwayat Keluarga Berencana Melaksanakan KB : ( ) ya ( ) tidak Cephal Hematoma Microcephalus

Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan : ( ) IUD ( ) Pil

( ) suntik ( ) ImplantSebutkan -

( ) lain lain.

Sejak kapan menggunakan kontrasepsi Th 1995 sampai Januari 2001. Masalah yang terjadi : tidak ada

3. Riwayat Kesehatan : Penyakit yang pernah dialami ibu : tidak ada Pengobatan yang didapat : tidak ada Riwayat penyakit keluarga ( - ) Penyakit diabetes mellitus ( - ) Penyakit jantung ( - ) Penyakit hipertensi ( - ) Penyakit lainnya : sebutkan

36

4. Riwayat Lingkungan Kebersihan Bahaya : baik : tidak ada

5. Aspek Psikososial a. Persepsi ibu setelah bersalin : merasa gembira karena anaknya lahir dengan selamat b. Apakah keadaan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan sehari hari ? ; tidak c. Harapan yang ibu inginkan setelah bersalin : merawat anaknya sendiri d. Ibu tinggal dengan siapa : suami dan anaknya e. Siapa orang yang terpenting bagi ibu : suami f. Sikap anggota keluarga terhadap keadaan mendukung ibu g. Kesiapan mental menjadi ibu : ya 6. Kebutuhan Dasar Khusus : 1. Pola nutrisi a. Frekwensi makan : 3 x/hari b. Nafsu makan : ( perut,malas makan c. Jenis makanan rumah : nasi, lauk, sayur. d. Makanan yang tidak disukai /alergi/pantangan : ( ) ada ( ) tidak ada Bila ada sebutkan sebutkan : 2. Pola eliminasi BAK a. Frekwensi b. Warna c. BAB a. Frekwensi : 1 kali/sehari b. Warna c. Bau : kuning kecoklatan : khas feces : 4 5 kali : kuning jernih ) baik ( ) tidak nafsu , alasan nyeri pada saat ini :

Keluhan yang berhubungan dengan BAK : tidak ada

d. Konsistensi : lunak padat

37

e. Keluhan a. Mandi

: tidak ada

3. Pola personal Hygiene Frekwensi : 2 x/hari Sabun : ( ) Ya ( ) tidak

b. Oral hygiene Frekwensi : 2 x/hari Waktu : ( ) Pagi ( ) sore ( ) Setelah makan

c. Cuci rambut Frekwensi : 1 x/seminggu Shampo : ( ) ya ( ) tidak

4. Pola istirahat dan tidur Lama tidur : 6 8 Jam /hari Kebiasaan sebelum tidur : nonton TV Keluhan : tidak ada

5. Pola aktifitas dan latihan Kegiatan dalam pekerjaan : mengurus rumah Waktu bekerja : ( ) Pagi Olah raga Jenisnya :Frekwensi : Kegiatan waktu luang : menonton TV Keluhan dalam aktifitas : tidak ada : ( ) Ya

( ) sore ( ) Tidak

( ) Malam

6. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan Merokok Minuman keras : ( ) Ya , sebutkan : ( ) Ya , sebutkan ) Ya , sebutkan

( ) Tidak ( ) Tidak ( ) Tidak

Ketergantungan obat : (

38

7. Pemeriksaan Fisik Keadaan umum : baik Tekanan darah Respirasi :140/90mmHg : 20 X/mnt Kesadaran : kompos Nadi Suhu : : 84 36,9 mentis x/menit x/menit Berat badan : 65 kg Tinggi badan : 160 cm

1. Sistem penglihatan Posisi mata : ( ) simetris Kelopak mata Gerakan mata : ( ) Normal : ( ) Normal ( ) Asimetris ( ( ( ) Ptosis ) Abnormal ) Abnormal

Pergerakan bola mata : ( ) Normal Konjungtiva : ( ) Normal /merah Kornea : ( ) Normal :( ) Ikterik

( - ) Anemis ( - ) sangat

merah ( ) keruh

berkabut (-) terdapat perdarahan Sklera

( ) Anikterik

2. Sistem Pernafasan Jalan nafas : ( ) Bersih ( - ) Lendir ( - ) Sumbatan ( - ) Darah ( - ) Lidah

( - ) sputum

Pernafasan : ( ) Sesak

( ) Tidak sesak( ) Tanpa aktifitas

( ) Dengan aktifitas ( - ) Ronkhi

Suara nafas : ( ) Vesikuler / normal ( - ) Wheezing

( ) Bronkovesikuler) Ya

Menggunakan otot otot bantu pernafasan : (

( ) Tidak Lain lain : tidak ada

3. Sirkulasi jantung Kecepatan denyut apical : 100 x/menit

39

Irama : ( ) Teratur Kelainan bunyi jantung : Sakit dada : ( Timbul ) Ya

(

) Tidak teratur ( - ) Gallop

( - ) Murmur

( ) Tidak( - ) Tanpa aktifitas

: ( - ) Saat beraktifitas

Karakter : ( - ) Seperti ditusuk- tusuk

( - ) Seperti terbakar ( - ) Seperti tertimpa benda berat. 4. Sistem Pencernaan Keadaan mulut Gigi :( ) Carries

( ) Tidak) Ya

Memakai gigi palsu : ( Lainnya : tidak ada

( ) Tidak

5. Sistem Uro Genital : BAK Pola rutin Jumlah : 7 8 x/hari ( ) Terkontrol : 150 cc/24jam ( ( Lainnya ) Kuning kecoklatan ) Putih : ( ) Tidak

terkontrol Warna: ( ) Kuning Jernih ( ) Merah

. 6. Sistem Integumen/ Muskuloskeletal Turgor kulit : ( ) Elastis Warna kulit : kuning langsat Kontraktur pada persendian ekstremitas : ( ) Ya ( ) Sedang ( ) Buruk

() () Tidak

Tidak Kesulitan dalam pergerakan : ( Lainnya : ( - ) ) Ya

7. Dada dan Axilla

40

Mammae : membesar ( ) Ya

(

) Tidak

Areolla mammae : hiperpigmentasi Papila mammae : Menonjol ( ) Datar ( ) Kedalam

() Colostrum : Keluar ( ) Ya

( ) Belum

41

PEMERIKSAAN KHUSUS ABDOMEN & GENITAL ANTENATAL & INTRANATAL POSNATAL Inspeksi Inspeksi Membesar : ya Arah : membujur vertikal Linea : Nigra Striae : Albicans Mengecil : ya Arah : membujur vertikal. Linea : Nigra Striae : Albicans Luka bekas operasi : ( ) Ya PERINEUM : Utuh / laserasi : Tidak Episiotomi : Tidak Jenis episiotomi : ( ) Medialis ( ) Lateralis : Tangan ( ) Mediolateralis Ruptur : Ya Tanda tanda infeksi : tidak ada Lokhea : rubra Warna : merah darah Banyaknya : 50 cc Auskultasi : DJJ : 12 11 - 12 Data Tambahan : putih jernih Bau : darah/amis Oedem / Hematom : tidak ada Palpasi TFU : 2 jari bawah pusat Kontraksi : baik Kondisi vesika urinaria Distensi : Tidak

Luka bekas operasi : ( ) Ya

( ) Tidak

( ) Tidak

Palpasi Leopold I TFU : 34 cm Berisi bokong Leopod II : punggung kiri Leopold III : kepala Leopold IV konvergen/sejajar/divergen Osborn Test : TBJ : 3190 grm Kontraksi : baik

Perineum : ada aliran cairan ketuban

42

C. DATA PENUNJANG 1. Laboratorium : 2. USG 3. Rontgen : : (-) (-) (-)

4. Terapi yang didapat Amoxilin 3 X 500 mg, asam metanamat 3 X 500 mg, beferan 1 sup D. DATA TAMBAHAN

Surabaya, 11 September 2002. Pemeriksa

43

ANALISA DATA DATA S : Ibu mengatakan tidak nafsu makan mulai kemarin siang, sejak perut terasa mulesmules. Ibu mengatakan mules-mules sejak tanggal 10 september 2002 jam 14.00 WIB. O : Makan tidak mau Pasien terbaring lemah di tempat tidur Ketuban (-) Tidak mau / menolak bila diberi roti & mie. S : Ibu mengatakan tidak kuat menahan sakit di perut dan pinggang O : His Adekuat 3 x 40 DJJ (+), TFU..... Gerakan janin (+) Skala nyeri 8 - 9. 4 cm Ibu berteriak bila his datang, ket (-) S : Ibu bertanya kapan bayinya lahir. Ibu bertanya apakah bisa melahirkan secara normal. O : Ibu tampak cemas Wajah tegang G II P 1 - 1 T : 140/90 RR : 20 x/mt S : 360C N: x/mt. ETIOLOGI His persalinan Mules-mules dan nyeri pada daerah pinggang Keinginan untuk makan menurun Intake