Perdarahan Post Partum dan Perdarahan Post Partum dan SyokSyok

Dr Frizar Irmansyah SpOG(K)Dr Frizar Irmansyah SpOG(K)

Perdarahan postpartumPerdarahan postpartum

• Definisi,perdarahan yg melebihi 500 ml setelah Definisi,perdarahan yg melebihi 500 ml setelah bayi lahir.bayi lahir.

• Gejala klinik:lemah,limbung,keringat Gejala klinik:lemah,limbung,keringat dingin,menggigil,hiperpnea,sistolik <90 dingin,menggigil,hiperpnea,sistolik <90 mmHG,nadi>100x/m,Hb <8 g%.mmHG,nadi>100x/m,Hb <8 g%.

• Penyebab : atonia uteri, robekan jalan lahir, Penyebab : atonia uteri, robekan jalan lahir, retensio plasenta, tertinggalnya sebagian retensio plasenta, tertinggalnya sebagian plasenta, inversio uteri, endometritisplasenta, inversio uteri, endometritis

Gejala KlnikGejala Klnik

1.1. Atonia uteriAtonia uteriUterus tidak berkontraksi dan Uterus tidak berkontraksi dan

lembek,perdarahan segera setelah anak lembek,perdarahan segera setelah anak lahir.lahir.

Penyulit; syok,bekuan darah pada serviks Penyulit; syok,bekuan darah pada serviks atau posisi terlentang akan menghambat atau posisi terlentang akan menghambat aliran darah keluaraliran darah keluar

Gejala klinikGejala klinik

2. Robekan jalan lahir2. Robekan jalan lahirDarah segar yangmengalir segera setelah bayi lahir, uterus Darah segar yangmengalir segera setelah bayi lahir, uterus

berkontraksi keras dan plasenta lengkapberkontraksi keras dan plasenta lengkapPenyulit; pucat, lemah dan menggigilPenyulit; pucat, lemah dan menggigil3. Retensio plasenta3. Retensio plasentaPlasenta belum lahir setelah 30 menit,perdarahan segera, Plasenta belum lahir setelah 30 menit,perdarahan segera,

uterus berkontraksi dan kerasuterus berkontraksi dan kerasPenyulit, talipusat putus akibat traksi berlebihan,inversio Penyulit, talipusat putus akibat traksi berlebihan,inversio

uteri akibat tarikan,perdarahan lanjutanuteri akibat tarikan,perdarahan lanjutan

Gejala klinikGejala klinik

4. Tertinggalnya sebagian plasenta4. Tertinggalnya sebagian plasentaPlasenta atau sebagian selaput (mengandung Plasenta atau sebagian selaput (mengandung

pembuluh darah) tidak lengkap,perdarahan pembuluh darah) tidak lengkap,perdarahan segerasegera

Penyulit; uterus berkontraksi tetapi tinggi fundus Penyulit; uterus berkontraksi tetapi tinggi fundus tidak kurangtidak kurang

5. Inversio uteri5. Inversio uteriUterus tidak teraba,lumen vagina terisi Uterus tidak teraba,lumen vagina terisi

massa,tampak talipusatmassa,tampak talipusatPenyulit;neurogenik syok,pucat dan limbungPenyulit;neurogenik syok,pucat dan limbung

Gejala klinkGejala klink

6. Endometritis atau sisa fragmen plasenta6. Endometritis atau sisa fragmen plasentaSub involusi uterus,nyeri tekan perut bawah Sub involusi uterus,nyeri tekan perut bawah

dan pada uterus, perdarahan, lokia dan pada uterus, perdarahan, lokia mukopurulen dan berbau bila disertai mukopurulen dan berbau bila disertai infeksi.infeksi.

Penanganan Penanganan

Atonia UteriAtonia UteriKenali dan tegakkan diagnosis kerja atoniaKenali dan tegakkan diagnosis kerja atoniaLakukan pemasangan infus dan pemberian uterotonika dan kompresi Lakukan pemasangan infus dan pemberian uterotonika dan kompresi

bimanual.bimanual.Berikan transfusi darah bila perluBerikan transfusi darah bila perluLakukan uji beku darah untuk kofirmasiLakukan uji beku darah untuk kofirmasiBila masih terjadi perdarahan, lakukan :Bila masih terjadi perdarahan, lakukan :Kompresi bimanual eksternal; menekan uterus melalui dinding Kompresi bimanual eksternal; menekan uterus melalui dinding

abdomen dgn saling mendekatkan kedua belah telapak tangan yg abdomen dgn saling mendekatkan kedua belah telapak tangan yg melinkupi uterus.Pantau aliran darah yg keluar.Bila perdarahan melinkupi uterus.Pantau aliran darah yg keluar.Bila perdarahan berkurang,kompresi diteruskan hingga kontraksi baik atau rujuk. berkurang,kompresi diteruskan hingga kontraksi baik atau rujuk. Bila gagal coba kompresi bimanual internalBila gagal coba kompresi bimanual internal

Atonia uteriAtonia uteri

• Kompresi bimanual internalKompresi bimanual internalUterus ditekan diantara telapak tangan pd dinding Uterus ditekan diantara telapak tangan pd dinding

abdomen dan tinju tangan dalam vagina untuk abdomen dan tinju tangan dalam vagina untuk menjepit pembuluh darah di dlm miometrium menjepit pembuluh darah di dlm miometrium sebagai pengganti mekanisme kontraksi. sebagai pengganti mekanisme kontraksi. Perhatikan perdarahan yg terjadi, jika kurang Perhatikan perdarahan yg terjadi, jika kurang tunggu hingga kontraksi baik. Jika gagal, tunggu hingga kontraksi baik. Jika gagal, lakukan kompresi aorta abdominalislakukan kompresi aorta abdominalis

Atonia uteriAtonia uteri

• Kompresi aorta abdominalisKompresi aorta abdominalisRaba arteri femoralis dgn ujung jari tangan kiri,pertahankan Raba arteri femoralis dgn ujung jari tangan kiri,pertahankan

posisi tsb.Genggam tangan kanan kemudian tekankan posisi tsb.Genggam tangan kanan kemudian tekankan pada daerah umbilikus,tegak lurus dgn sumbu badan pada daerah umbilikus,tegak lurus dgn sumbu badan hingga mencapai kolumna vertebralis. Penekanan yg hingga mencapai kolumna vertebralis. Penekanan yg tepat akan menghentikan atau sangat mengurangi tepat akan menghentikan atau sangat mengurangi denyut arteri femoralis.Lihat hasil kompresi dgn denyut arteri femoralis.Lihat hasil kompresi dgn memperhatikan perdarahan yg keluarmemperhatikan perdarahan yg keluar

Pada RS rujukan : lakukan ligasi arteri uterina dan ovarika Pada RS rujukan : lakukan ligasi arteri uterina dan ovarika atau histerektomi.atau histerektomi.

Robekan jalan lahirRobekan jalan lahir

• Perbaiki keadaan umum terlebih dahulu, Perbaiki keadaan umum terlebih dahulu, jika terjadi syok atasi syok.jika terjadi syok atasi syok.

• Eksplorasi jalan lahir jika perlu dalam Eksplorasi jalan lahir jika perlu dalam narkose agar lebih mudahnarkose agar lebih mudah

• Lakukan jahitan hemostasis jika terdapat Lakukan jahitan hemostasis jika terdapat robekan jalan lahirrobekan jalan lahir

• Berikan antibiotika profilaksisBerikan antibiotika profilaksis

Endometritis Endometritis

• Berikan antibiotika yg adekuat jika perlu Berikan antibiotika yg adekuat jika perlu double dan dosis tinggidouble dan dosis tinggi

• Pemberian uterotonika seperti metergin Pemberian uterotonika seperti metergin 3x1 untuk 5-7 hari3x1 untuk 5-7 hari

• Jika ada sisa plasenta lakukan kuretase Jika ada sisa plasenta lakukan kuretase dalam perlindungan uterotonikadalam perlindungan uterotonika

Syok hemoragik dan septikSyok hemoragik dan septik

• Klasifikasi syok hemoragikKlasifikasi syok hemoragik1.1. Ringan, jka perdarahan < 20% vol darahRingan, jka perdarahan < 20% vol darah2.2. Sedang , sudah timbul oliguria dan Sedang , sudah timbul oliguria dan

penurunan perfusi organ ke hati,usus penurunan perfusi organ ke hati,usus dan ginjaldan ginjal

3.3. Berat, nadi tak teraba dan penurunan Berat, nadi tak teraba dan penurunan kesadarankesadaran

Patofisiologi syok hemoragikPatofisiologi syok hemoragik

• Pada yang ringan terjadi penurunan perfusi ke Pada yang ringan terjadi penurunan perfusi ke organ yg tahan lama terhadap iskemi seperti organ yg tahan lama terhadap iskemi seperti kulit, pH arteri normalkulit, pH arteri normal

• Syok sedang terjadi penurunan perfusike organ Syok sedang terjadi penurunan perfusike organ yg tahan iskemi pd waktu singkat, terjadi yg tahan iskemi pd waktu singkat, terjadi asidosis metabolikasidosis metabolik

• Syok berat,penurunan perfusi ke organ Syok berat,penurunan perfusi ke organ vital,terjadi asidosis metabolik berat dan asidosis vital,terjadi asidosis metabolik berat dan asidosis respitarorikrespitarorik

Syok septikSyok septik

• Stadium awal,curah jantung meningkat,denyut Stadium awal,curah jantung meningkat,denyut jantung lebih cepat dan tekanan arteri rata-rata jantung lebih cepat dan tekanan arteri rata-rata menrun.Kemudian perjalanannya progresif dgn menrun.Kemudian perjalanannya progresif dgn penurunan curah jantung, ditandai dgn turunnya penurunan curah jantung, ditandai dgn turunnya tekanan vena sentraltekanan vena sentral

• Hipertensi paru karena tahanan pembuluh darah Hipertensi paru karena tahanan pembuluh darah meningkat karena sumbatan lekosit pada kapiler meningkat karena sumbatan lekosit pada kapiler paru, ditandai dgn gagal paru,pO2 arteri paru, ditandai dgn gagal paru,pO2 arteri turun,hiperventilasi,dispneu,batuk,asidosisturun,hiperventilasi,dispneu,batuk,asidosis

• DIC karena kerusakan endotel kapilerDIC karena kerusakan endotel kapiler

Gejala klinik syok hemoragikGejala klinik syok hemoragik

• Syok ringan.takikardi minimal,hipotensi Syok ringan.takikardi minimal,hipotensi sedikit,vasokonstriksi tepi ringan: kulit sedikit,vasokonstriksi tepi ringan: kulit dingin,pucat,basah. Urin normal/sedikit dingin,pucat,basah. Urin normal/sedikit berkurang.keluhan merasa dinginberkurang.keluhan merasa dingin

• Syok sedang.takikardi 100-120/m.hipotensi: Syok sedang.takikardi 100-120/m.hipotensi: sistolik 90-100 mmHg,oliguria/anuria.keluhan sistolik 90-100 mmHg,oliguria/anuria.keluhan hashas

• Syok berat.takikardi<120/m.hipotensi sistolik<60 Syok berat.takikardi<120/m.hipotensi sistolik<60 mmHg.Pucat sekali,anuria,agitasi,kesadaran mmHg.Pucat sekali,anuria,agitasi,kesadaran menurunmenurun

Gejala klinik syok septikGejala klinik syok septik

1.1. Demam tinggi >38,9 C,sering diawali dgn Demam tinggi >38,9 C,sering diawali dgn menggigil,kemudian suhu turun dalam menggigil,kemudian suhu turun dalam beberapa jambeberapa jam

2.2. TakikardiTakikardi3.3. Hipotensi sistolik <90 mmHgHipotensi sistolik <90 mmHg4.4. Ptekia,leukositosis atau leukopenia yg Ptekia,leukositosis atau leukopenia yg

bergeser ke kiri,trombositopeniabergeser ke kiri,trombositopenia5.5. Hiperventilasi dgn hipokapniaHiperventilasi dgn hipokapnia6.6. Gejala lokal misalnya nyeri tekan Gejala lokal misalnya nyeri tekan

abdomen,perirektalabdomen,perirektal

Penanganan syokPenanganan syok

• Resusitasi syok hemoragikResusitasi syok hemoragik1.1. Atasi perfusi jaringan Atasi perfusi jaringan 2.2. Baringkan terlentang dengan kaki Baringkan terlentang dengan kaki

ditinggikanditinggikan3.3. Bebaskan jalan napasBebaskan jalan napas4.4. Beri O2 5-10 l/mBeri O2 5-10 l/m

Resusitasi cairanResusitasi cairan

1.1. Pasang abocath no 16 G dan ambil contoh Pasang abocath no 16 G dan ambil contoh darah dan pasang kateter vena sentraldarah dan pasang kateter vena sentral

2.2. Berikan RL atau Nacl fisiologis sebanyak 2-3 x Berikan RL atau Nacl fisiologis sebanyak 2-3 x darah yg keluar dgn tetesan cepat selama 20-darah yg keluar dgn tetesan cepat selama 20-30 menit30 menit

3.3. Pertahankan tekanan vena sentral 3-8 cmH2OPertahankan tekanan vena sentral 3-8 cmH2O4.4. Pada syok hemoragik berat dapat diberika Pada syok hemoragik berat dapat diberika

cairan koloid seperti dekstran sebanyak 10-20 cairan koloid seperti dekstran sebanyak 10-20 ml/kgbbml/kgbb

Pemberian obat-obatanPemberian obat-obatan

• Sodium bikarbonat, bila pH arteri <7,2,diberikan Sodium bikarbonat, bila pH arteri <7,2,diberikan dgn rumus base excess x BB x 1/3, separuh dgn rumus base excess x BB x 1/3, separuh diberikan bolus iv, sisanya melalui infusdiberikan bolus iv, sisanya melalui infus

• Vasokonstriktor,cth dopamin, diberikan sudah Vasokonstriktor,cth dopamin, diberikan sudah diberikanresusitasi cairandiberikanresusitasi cairan

• KortikosteroidKortikosteroid• Antibiotika,dosis tinggi dan kombinasi cth Antibiotika,dosis tinggi dan kombinasi cth

clindamisin 600 mg/6jam dan garamisin 2mg/kg clindamisin 600 mg/6jam dan garamisin 2mg/kg bb/8 jambb/8 jam

• Heparin bila terjadi DICHeparin bila terjadi DIC

Keberhasilan terapi syokKeberhasilan terapi syok

• Tekanan cvp 3-8 cm H2OTekanan cvp 3-8 cm H2O• Produksi urin 0,5 ml/kg bb/jamProduksi urin 0,5 ml/kg bb/jam• Kesadaran membaikKesadaran membaik• Perfusi jaringan meningkatPerfusi jaringan meningkat• Curah jantung meningkat > 3,5 L/mCurah jantung meningkat > 3,5 L/m