Tatalaksana Pre Hospital Perdarahan Pasca Salin Oleh : Muhammad Ardian, dr, SpOG Disampaikan pada seminar : Recent Management and Technique Emergency case pre hospital care 4 Juli 2011 Latar belakang Setiap harinya 1500 wanita meninggal oleh karena kehamilan. Pada tahun

2005 diperkirakan 536 000 ibu meninggal seluruh dunia. Sebagian besar

kematian tersebut terjadi pada negara-negara yang sedang berkembang, dan

umumnya kematian tersebut bisa dihindari. (WHO, UNICEF, UNFPA, world

bank, 2007)

Menurut Survey Kesehatan Rumah Tangga (SKRT), AKI menurun dari 450

per 100.000 kelahiran hidup pada tahun 1986 menjadi 425 per 100.000

kelahiran hidup pada tahun 1992, kemudian menurun lagi menjadi 373 per

100.000 kelahiran hidup pada tahun 1995. Pada tahun 2002-2003 AKI

sebesar 307 per 100.000 kelahiran hidup diperoleh dari hasil SDKI. Hal ini

menunjukkan AKI cenderung terus menurun. Tetapi bila dibandingkan dengan

target yang ingin dicapai secara nasional pada tahun 2010, yaitu sebesar 125

per 100.000 kelahiran hidup, maka apabila penurunannya masih seperti

tahun-tahun sebelumnya, diperkirakan target tersebut di masa mendatang

sulit tercapai.(Depkes RI, 2007; Saifudin AB, 2005).

Angka kematian ibu di Inonesia tergolong masih tinggi, AKI Indonesia 65 kali

angka kematian ibu di Singapura, 9,5 kali angka kematian ibu di Malaysia dan

2,5 kali angka kematian ibu di Philipina

Seperti yang telah banyak diketahui bahwa perdarahan, eklamsia, komplikasi

abortus, infeksi dan persalinan lama masih menjadi kontributor utama

penyebab kematian ibu (WHO, UNICEF, UNFPA, world bank, 2007).Dan

lebih dari 125.000 kematian maternal (25 33 %) disebabkan karena

perdarahan pasca persalinan (Yasmin, 2003; Hamami, 2005; Miller, 2004;

Khadem, 2007).

Definisi HPP Perdarahan pasca salin secara klinik didefinisikan sebagai perdarahan masif

pasca salin sehingga timbul gejala-gejala seperti pusing, lemah, palpitasi,

gelisah, keringat dingin, bingung, sesak sampai dengan pingsan dan / atau

didapatkan tanda-tanda hipovolemia seperti hipotensi, takikardi, oligouri dan

saturasi < 95 %. Perdarahan dapat berasal dari vagina tetapi juga dapat

berasal dari abdomen setelah persalinan sesar atau hematoma pada ligamen

latum. Diagnosis yang akurat dari perdarahan pasca salin sangat penting

untuk memulai suatu intervensi (misal : obat uterotonika, pembedahan, kasus

rujukan) dan berpengaruh terhadap outcome / hasil pengobatan. (Yiadom,

2010; Jacob, 2010).

Definisi yang paling umum (WHO) adalah perdarahan lebih dari 500 ml pasca

salin pervaginam atau perdarahan lebih dari 1000 ml pasca salin sesar. Hal

ini kadang membuat klinisi menjadi under estimate atau over estimate tentang

perdarahan yang terjadi. ( Yiadom, 2010; Jacob, 2010)

Berdasarkan waktu kejadian, perdarahan pasca salin dibagi menjadi dua :

(Jacob, 2010)

- Perdarahan pasca salin primer (early hemorrhage post partum)

yaitu perdarahan terjadi dalam waktu 24 jam setelah persalinan.

- Perdarahan pasca salin sekunder (late hemorrhage post partum)

yaitu perdarahan terjadi setelah 24 jam sampai dengan 12

minggu setelah persalinan.

Insiden Angka kejadian perdarahan pasca salin bervariasi, yaitu sekitar 1 5 % dari

persalinan. Dari data di Amerika Serikat tahun 1994 2006 berkisar antara

2,3 2,6 %, dengan kecenderungan yang semakin meningkat. Atonia uteri

menjadi penyebab yang terbanyak dengan insiden 1,6 2,4 % dari total

persalinan. (Jacob, 2010)

Etiologi

Fisiologi Perdarahan yang terjadi setelah persalinan dikendalikan oleh :

(Jacob, 2010)

1. Kontraksi miometrium sehingga terjadi konstriksi dari pembuluh

darah yang mensuplai plasenta bed. Kontraksi miometrium yang

kurang baik bermanifestasi pada atonia uteri.

2. Faktor lokal hemostasis desidua meliputi faktor jaringan dan tipe 1

plasminogen activator inhibitor. Gangguan hemostasis desidua

berhubungan dengan desidualisasi yang inadekuat (misal :

plasenta akreta).

3. Faktor koagulasi sistemik meliputi trombosit dan faktor pembekuan

darah. Gangguan faktor koagulasi menyebabkan terjadinya rentan

perdarahan.

Etiologi dan faktor resiko perdarahan pasca salin adalah sebagai berikut : (

Yiadom, 2010; Jacob, 2010).

1. Atonia uteri (tone)

Ketiadaan kontraksi miometrium yang efektif pasca salin. Atonia

uteri merupakan penyebab utama perdarahan pasca salin yang

paling sering dengan kejadian paling sedikit 80 % dari seluruh

kasus perdarahan pasca salin. Atonia uteri berhubungan dengan :

Distensi yang berlebihan (kehamilan ganda,

polihidramnion, makrosomia)

Infeksi rahim

Obat relaksan rahim

Uterine fatigue setelah persalinan yang lama atau induksi

persalinan

Sisa plasenta

2. Trauma

Perdarahan pada trauma berasal dari laserasi (perineum,

vagina, cerviks, rahim), insisi (histerotomi, episiotomi) atau

ruptur uterus. Faktor resiko trauma adalah bayi besar,

episiotomi, persalinan pervaginam tindakan operatif dan VBAC

(vaginal delivery after C section).

3. Gangguan pembekuan darah (thrombosis)

Rentan perdarahan kongenital maupun yang didapat

berhubungan dengan trombositopenia atau kelainan

hemostasis. pada kasus rentan perdarahan yang didapat

disebabkan oleh preeklampsi berat, sindroma HELLP, solusio

plasenta, kematian janin, emboli air ketuban dan sepsis.

Koagulopati konsumtif (DIC) dapat menyebabkan perdarahan

yang hebat.

4. Jaringan plasenta (tissue)

Perdarahan yang terjadi dapat disebabkan oleh sisa plasenta

atau plasenta akreta. Faktor resiko sisa plasenta adalah bekas

persalinan sesar, persalinan prematur, plasenta yang

multilobus, plasenta akreta dan kala III yang memanjang.

5. Inversi uterus (traction)

Komplikasi Perdarahan pasca salin merupakan penyebab utama morbiditas maternal

yang sering menimbulkan gejala sisa yang menetap, meliputi shock, gagal

ginjal akut dan sindroma akut gagal napas. Sindroma Sheehans (post partum

hypopituitarism) jarang terjadi, tetapi potensial menyebabkan kematian.

Kelenjar pituitari membesar selama kehamilan dan mudah terjadi infark

karena hipovolemi shock. Kerusakan kelenjar pituitary dapat ringan sampai

berat dan berpengaruh terhadap sekresi hormon. Hal yang paling sering

terjadi adalah air susu ibu tidak berproduksi dan amenore atau oligomenore,

tetapi manifestasi hypopituitarism yang lain seperti hipotensi, hiponatremi,

hipotiroid juga dapat terjadi dengan segera atau sampai dengan satu tahun

pasca salin. Jika penderita tetap hipotensi setelah perdarahan diatasi dan

penggantian cairan yang adekuat maka penderita tersebut harus dievaluasi

dan mendapat terapi untuk insufisiensi adrenal, evaluasi hormonal dilakukan

sampai dengan 4 atau 6 minggu pasca salin. (Yiadom, 2010; Jacob, 2010).

Komplikasi yang juga jarang tetapi dapat menyebabkan kematian adalah

abdominal compartment syndrome yaitu disfungsi organ karena tekanan intra

abdomen yang tinggi. Diagnosis ini dapat dipertimbangkan pada penderita

dengan perut yang distended dan oligouri progresif yang selanjutnya akan

terjadi kegagalan multi organ. (Jacob, 2010)

Komplikasi yang berhubungan dengan tindakan resusitasi cairan seperti

kelebihan cairan (overload) sampai edema paru dan koagulopati dilusi.

Tindakan transfusi juga mempunyai resiko seperti reaksi alergi, reaksi

demam, reaksi anafilaktik, reaksi akut imun hemolisis, infeksi (hepatitis B dan

HIV) dan reaksi metabolik (hipotermi, hiperkalemi, hipokalsemi dan keracunan

sitrat). Komplikasi yang berhubungan dengan prosedur pembedahan seperti

komplikasi saat pembiusan, perdarahan, infeksi, deep venous thrombosis dan

emboli. (Yiadom, 2010; Jacob, 2010)

Tatalaksana

Tatalaksana pada perdarahan pasca salin berbeda-beda sesuai dengan

penyebab dan jenis persalinan (pervaginam atau perabdominam). Tindakan

tersebut sudah harus mulai dilakukan bahkan saat di rumah atau di

Puskesmas (prehospital care). Terapi perdarahan pasca salin terdiri dari 2

komponen yaitu : (Smith, 2010, Yiadom, 2010) 1. Resusitasi penanganan perdarahan hipovolemik shock

2. Identifikasi dan tatalaksana penyebab perdarahan

Prehospital Care (Yiadom, 2010) Intervensi dilakukan sesuai dengan skala prioritas, airway, breathing dan

circulation yang ditujukan untuk life support.

1. Survei primer dilakukan dengan melihat tanda vital dan

pemeriksaan fisik yang difokuskan pada airway, breathing

(pemberian oksigen) dan circulation (detak jantung, tekanan

darah dan pemeriksaan asal perdarahan).

2. Setelah survey primer selesai segera dilakukan, massase

uterus jika atonia uteri, resusitasi cairan, tampon kasa steril jika

terdapat laserasi perineum.

3. Segera rujuk setelah keadaan umum penderita stabil.

Penatalaksanaan khusus Atonia Uteri

Atonia uteri terjadi bila miometrium tidak berkontraksi. Uterus menjadi lunak dan pembuluh

darah pada daerah bekas perlekatan plasenta terbuka lebar. Atonia merupakan penyebab

tersering perdarahan postpartum; sekurang-kurangnya 2/3 dari semua perdarahan

postpartum disebabkan oleh atonia uteri. Upaya penanganan perdarahan postpartum

disebabkan atonia uteri, harus dimulai dengan mengenal ibu yang memiliki kondisi yang

berisiko terjadinya atonia uteri. Kondisi ini mencakup:

1. Hal-hal yang menyebabkan uterus meregang lebih dari kondisi normal seperti pada:

Polihidramnion

Kehamilan kembar

Makrosomi

2. Persalinan lama

3. Persalinan terlalu cepat

4. Persalinan dengan induksi atau akselerasi oksitosin

5. Infeksi intrapartum

6. Paritas tinggi

Jika seorang wanita memiliki salah satu dari kondisi-kondisi yang berisiko ini, maka penting

bagi penolong persalinan untuk mengantisipasi kemungkinan terjadinya atoni uteri

postpartum. Meskipun demikian, 20% atoni uteri postpartum dapat terjadi pada ibu tanpa

faktor-faktor risiko ini. Adalah penting bagi semua penolong persalinan untuk mempersiapkan

diri dalam melakukan penatalaksanaan awal terhadap masalah yang mungkin terjadi selama

proses persalinan.

Langkah berikutnya dalam upaya mencegah atonia uteri ialah melakukan penanganan kala

tiga secara aktif, yaitu:

1. Menyuntikan Oksitosin

- Memeriksa fundus uteri untuk memastikan kehamilan tunggal.

- Menyuntikan Oksitosin 10 IU secara intramuskuler pada bagian luar paha kanan 1/3

atas setelah melakukan aspirasi terlebih dahulu untuk memastikan bahwa ujung

jarum tidak mengenai pembuluh darah.

2. Peregangan Tali Pusat Terkendali

- Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva atau

menggulung tali pusat

- Meletakan tangan kiri di atas simpisis menahan bagian bawah uterus, sementara

tangan kanan memegang tali pusat menggunakan klem atau kain kasa dengan

jarak 5-10 cm dari vulva

- Saat uterus kontraksi, menegangkan tali pusat dengan tangan kanan sementara

tangan kiri menekan uterus dengan hati-hati ke arah dorso-kranial

3. Mengeluarkan plasenta

- Jika dengan penegangan tali pusat terkendali tali pusat terlihat bertambah panjang

dan terasa adanya pelepasan plasenta, minta ibu untuk meneran sedikit sementara

tangan kanan menarik tali pusat ke arah bahwa kemudian ke atas sesuai dengan

kurve jalan lahir hingga plasenta tampak pada vulva.

- Bila tali pusat bertambah panjang tetapi plasenta belum lahir, pindahkan kembali

klem hingga berjarak 5-10 dari vulva.

- Bila plasenta belum lepas setelah mencoba langkah tersebut selama 15 menit

- Suntikan ulang 10 IU Oksitosin i.m

- Periksa kandung kemih, lakukan kateterisasi bila penuh

- Tunggu 15 menit, bila belum lahir lakukan tindakan plasenta manual

4. Setelah plasenta tampak pada vulva, teruskan melahirkan plasenta dengan hati-hati. Bila

terasa ada tahanan, penegangan plasenta dan selaput secara perlahan dan sabar untuk

mencegah robeknya selaput ketuban.

5. Masase Uterus

- Segera setelah plasenta lahir, melakukan masase pada fundus uteri dengan

menggosok fundus secara sirkuler menggunakan bagian palmar 4 jari tangan kiri

hingga kontraksi uterus baik (fundus teraba keras)

6. Memeriksa kemungkinan adanya perdarahan pasca persalinan

- Kelengkapan plasenta dan ketuban

- Kontraksi uterus

- Perlukaan jalan lahir

Pengelolaan Atonia Uteri

- ajarkan keluarga melakukan Kompresi Bimanual Eksterna (KBE) - keluarkan tangan (KBI) secara hati-hati - suntikan Methyl ergometrin 0,2 mg i.m - pasang infus RL + 20 IU Oksitosin, guyur - lakukan lagi KBI

- Rujuk siapkan laparotomi - Lanjutkan pemberian infus + 20 IU Oksitosin minimal 500 cc/jam hingga mencapai tempat rujukan - Selama perjalanan dapat dilakukan kompresi aorta abdominalis atau kompresi bimanual eksternal

Masase fundus uteri Segera sesudah plasenta lahir

(maksimal 15 detik)

Uterus kontaksi ? Evaluasi rutin

- Evaluasi/ bersihkan bekuan darah/ selaput ketuban - Kompresi Bimanual Interna (KBI) maks. 5 menit

Uterus kontraksi ? - pertahankan KBI selama 1-2

menit - keluarkan tangan secara hati-

hati - lakukan pengawasan kala IV

Uterus kontraksi ? Pengawasan kala IV

Ligasi arteri uterina dan/ atau hipogastrika B-Lynch method

Perdarahan Pertahankan uterus

Histerektomi

berhenti

tetap

tidak

tidak

tidak

ya

ya

ya

Tabel . Langkah-langkah rinci penatalaksanaan atonia uteri pascapersalinan No. Langkah Keterangan

1. Lakukan masase fundus uteri segera setelah plasenta dilahirkan

Masase merangsang kontraksi uterus. Sambil melakukan masase sekaligus dapat dilaku-kan penilaian kontraksi uterus

2. Bersihkan kavum uteri dari selaput ketuban dan gumpalan darah.

Selaput ketuban atau gumpalan darah dalam kavum uteri akan dapat menghalangi kontraksi uterus secara baik

3. Mulai lakukan kompresi bimanual interna. Jika uterus berkontraksi keluarkan tangan setelah 1-2 menit. Jika uterus tetap tidak berkontraksi teruskan kompresi bimanual interna hingga 5 menit

Sebagian besar atonia uteri akan teratasi dengan tindakan ini. Jika kompresi bimanual tidak berhasil setelah 5 menit, diperlukan tindakan lain

4. Minta keluarga untuk melakukan kompresi bimanual eksterna

Bila penolong hanya seorang diri, keluarga dapat meneruskan proses kompresi bimanual secara eksternal selama anda melakukan langkah-langkah selanjutnya.

5. Berikan Metil ergometrin 0,2 mg intramuskular/ intra vena

Metil ergometrin yang diberikan secara intramuskular akan mulai bekerja dalam 5-7 menit dan menyebabkan kontraksi uterus

Pemberian intravena bila sudah terpasang infus sebelumnya

6. Berikan infus cairan larutan Ringer laktat dan Oksitosin 20 IU/500 cc

Anda telah memberikan Oksitosin pada waktu penatalaksanaan aktif kala tiga dan Metil ergometrin intramuskuler. Oksitosin intravena akan bekerja segera untuk menyebabkan uterus berkontraksi.

Ringer Laktat akan membantu memulihkan volume cairan yang hilang selama atoni. Jika uterus wanita belum berkontraksi selama 6 langkah pertama, sangat mungkin bahwa ia mengalami perdarahan postpartum dan memerlukan penggantian darah yang hilang secara cepat.

7. Mulai lagi kompresi bimanual interna atau Pasang tampon uterovagina

Jika atoni tidak teratasi setelah 7 langkah pertama, mungkin ibu mengalami masalah serius lainnya.

Tampon uterovagina dapat dilakukan apabila penolong telah terlatih.

Rujuk segera ke rumah sakit 8. Buat persiapan untuk merujuk segera

Atoni bukan merupakan hal yang sederhana dan memerlukan perawatan gawat darurat di fasilitas dimana dapat dilaksanakan bedah dan pemberian tranfusi darah

9. Teruskan cairan intravena hingga ibu mencapai tempat rujukan

Berikan infus 500 cc cairan pertama dalam waktu 10 menit. Kemudian ibu memerlukan cairan tambahan, setidak-tidaknya 500 cc/jam pada jam pertama, dan 500 cc/4 jam pada jam-jam berikutnya. Jika anda tidak mempunyai cukup persediaan cairan intravena, berikan cairan 500 cc yang ketiga tersebut secara perlahan, hingga cukup untuk sampai di tempat rujukan. Berikan ibu minum untuk tambahan rehidrasi.

10. Lakukan laparotomi :

Pertimbangkan antara tindakan mempertahankan uterus dengan ligasi arteri uterina/ hipogastrika atau histerektomi.

Pertimbangan antara lain paritas, kondisi ibu, jumlah perdarahan.

Tabel : Jenis Uterotonika dan cara pemberiannya

JENIS DAN CARA OKSITOSIN ERGOMETRIN MISOPROSTOL

Dosis dan cara pemberian awal

IV: 40 unit dalam 1 L larutan garam fisiologis dengan tetesan cepat

IM: 10 unit

IM atau IV (lambat): 0,2 mg

Oral atau rektal 400-600 mg

Dosis lanjutan IV: 20 unit dalam 1 L larutan garam fisiologis dengan 40 tts/mnt

Ulangi 0,2 mg IM setelah 15 menit Bila masih diperlukan, beri IM/IV setiap 2-4 jam

400-600 mg 2-4 jam setelah dosis awal

Dosis maksimal per hari

Tidak lebih dari 3 L larutan dengan oksitosin 40 unit per botol

Total 1 g atau 5 dosis

Total 1200 mg atau 2-3 dosis ulangan

Indikasikontra atau hati-hati

Pemberian IV secara cepat atau bolus

Pre-eklampsia, vitium cordis, hipertensi

Nyeri kontraksi, asthma, menggigil, diare

Kompresi Bimanual Internal

Letakan satu tangan anda pada dinding perut, dan usahakan untuk menahan bagian

belakang uterus sejauh mungkin. Letakkan tangan yang lain pada korpus depan dari

dalam vagina, kemudian tekan kedua tangan untuk mengkompresi pembuluh darah

di dinding uterus. Amati jumlah darah yang keluar yang ditampung dalam pan. Jika

perdarahan berkurang, teruskan kompresi, pertahankan hingga uterus dapat

berkontraksi atau hingga pasien sampai di tempat rujukan. Jika tidak berhasil,

cobalah mengajarkan pada keluarga untuk melakukan kompresi bimanual eksternal

sambil penolong melakukan tahapan selanjutnya untuk penatalaksaan atonia uteri.

Gambar 4-1. Kompresi bimanual uteri internal Kompresi Bimanual Eksternal

Letakkan satu tangan anda pada dinding perut, dan usahakan sedapat mungkin

meraba bagian belakang uterus. Letakan tangan yang lain dalam keadaan terkepal

pada bagian depan korpus uteri, kemudian rapatkan kedua tangan untuk menekan

pembuluh darah di dinding uterus dengan jalan menjepit uterus di antara kedua

tangan tersebut (gambar 4.2).

Gambar 4-2. Kompresi bimanual eksternal

Robekan jalan lahir Perdarahan dalam keadaan di mana plasenta telah lahir lengkap dan kontraksi rahim

baik, dapat dipastikan bahwa perdarahan tersebut berasal dari perlukaan jalan lahir.

Perlukaan jalan terdiri dari:

a. Robekan Perineum

b. HematomaVulva

c. Robekan dinding vagina

d. Robekan serviks

e. Ruptura uteri

Robekan Perineum

Dibagi atas 4 tingkat

Tingkat I : robekan hanya pada selaput lendir vagina dengan atau tanpa

mengenai kulit perineum

Tingkat II : robekan mengenai selaput lendir vagina dan otot perinei

transversalis,

tetapi tidak mengenai sfingter ani

Tingkat III : robekan mengenai seluruh perineum dan otot sfingter ani

Tingkat IV : robekan sampai mukosa rektum

Kolporeksis adalah suatu keadaan di mana terjadi robekan di vagina bagian atas,

sehingga sebagian serviks uteri dan sebagian uterus terlepas dari vagina. Robekan

ini memanjang atau melingkar.

Robekan serviks dapat terjadi di satu tempat atau lebih. Pada kasus partus

presipitatus, persalinan sungsang, plasenta manual, terlebih lagi persalinan operatif

pervaginam harus dilakukan pemeriksaan dengan spekulum keadaan jalan lahir

termasuk serviks.

Pengelolaan

a. Episiotomi, robekan perineum, dan robekan vulva

Ketiga jenis perlukaan tersebut harus dijahit.

1. Robekan perineum tingkat I

Penjahitan robekan perineum tingkat I dapat dilakukan dengan memakai

catgut yang dijahitkan secara jelujur atau dengan cara jahitan angka delapan

(figure of eight).

2. Robekan perineum tingkat II

Sebelum dilakukan penjahitan pada robekan perineum tingkat I atau tingkat

II, jika dijumpai pinggir robekan yang tidak rata atau bergerigi, maka pinggir

yang bergerigi tersebut harus diratakan terlebih dahulu. Pinggir robekan

sebelah kiri dan kanan masing-masing dijepit dengan klem terlebih dahulu,

kemudian digunting. Setelah pinggir robekan rata, baru dilakukan penjahitan

luka robekan.

Mula-mula otot-otot dijahit dengan catgut, kemudian selaput lendir vagina

dijahit dengan catgut secara terputus-putus atau delujur. Penjahitan mukosa

vagina dimulai dari puncak robekan. Sampai kulit perineum dijahit dengan

benang catgut secara jelujur.

3. Robekan perineum tingkat III

Pada robekan tingkat III mula-mula dinding depan rektum yang robek dijahit,

kemudian fasia perirektal dan fasial septum rektovaginal dijahit dengan catgut

kromik, sehingga bertemu kembali. Ujung-ujung otot sfingter ani yang

terpisah akibat robekan dijepit dengan klem / pean lurus, kemudian dijahit

dengan 2 3 jahitan catgut kromik sehingga bertemu lagi. Selanjutnya

robekan dijahit lapis demi lapis seperti menjahit robekan perineum tingkat II.

4. Robekan perineum tingkat IV

Pada robekan perineum tingkat IV karena tingkat kesulitan untuk melakukan

perbaikan cukup tinggi dan resiko terjadinya gangguan berupa gejala sisa

dapat menimbulkan keluhan sepanjang kehidupannya, maka dianjurkan

apabila memungkinkan untuk melakukan rujukan dengan rencana tindakan

perbaikan di rumah sakit kabupaten/kota.

b. Hematoma vulva

1. Penanganan hematoma tergantung pada lokasi dan besar hematoma. Pada

hematoma yang kecil, tidak perlu tindakan operatif, cukup dilakukan kompres.

2. Pada hematoma yang besar lebih-lebih disertai dengan anemia dan presyok,

perlu segera dilakukan pengosongan hematoma tersebut. Dilakukan sayatan

di sepanjang bagian hematoma yang paling terenggang. Seluruh bekuan

dikeluarkan sampai kantong hematoma kosong. Dicari sumber perdarahan,

perdarahan dihentikan dengan mengikat atau menjahit sumber perdarahan

tersebut. Luka sayatan kemudian dijahit. Dalam perdarahan difus dapat

dipasang drain atau dimasukkan kasa steril sampai padat dan meninggalkan

ujung kasa tersebut diluar.

c. Robekan dinding vagina

1. Robekan dinding vagina harus dijahit.

2. Kasus kolporeksis dan fistula visikovaginal harus dirujuk ke rumah sakit.

d. Robekan serviks

Robekan serviks paling sering terjadi pada jam 3 dan 9. Bibir depan dan

bibir belakang serviks dijepit dengan klem Fenster (Gambar 4.3).

Kemudian serviks ditarik sedikit untuk menentukan letak robekan dan

ujung robekan. Selanjutnya robekan dijahit dengan catgut kromik dimulai

dari ujung robekan untuk menghentikan perdarahan.

A. Jahitan pertama dimulai dari puncak

robekan pada serviks B. Sebagian robekan serviks setelah

dijahit

Gambar 4-3. Teknik menjahit robekan serviks

Retensio Plasenta Retensio plasenta ialah plasenta yang belum lahir dalam setengah jam

setelah janin lahir. Plasenta yang belum lahir dan masih melekat di dinding

rahim oleh karena kontraksi rahim kurang kuat untuk melepaskan plasenta

disebut plasenta adhesiva. Plasenta yang belum lahir dan masih melekat di dinding rahim oleh karena villi korialisnya menembus desidua sampai

miometrium disebut plasenta akreta. Plasenta yang sudah lepas dari dinding rahim tetapi belum lahir karena terhalang oleh lingkaran konstriksi di bagian

bawah rahim disebut plasenta inkarserata. Perdarahan hanya terjadi pada plasenta yang sebagian atau seluruhnya telah lepas dari dinding rahim.

Banyak atau sedikitnya perdarahan tergantung luasnya bagian plasenta yang

telah lepas dan dapat timbul perdarahan. Melalui periksa dalam atau tarikan

pada tali pusat dapat diketahui apakah plasenta sudah lepas atau belum dan

bila lebih dari 30 menit maka kita dapat melakukan plasenta manual.

Prosedur plasenta manual sebagai berikut:

Sebaiknya pelepasan plasenta secara manual dilakukan dalam narkosis, karena relaksasi otot memudahkan pelaksanaannya terutama bila retensi telah lama. Sebaiknya juga dipasang infus NaCl 0,9% sebelum tindakan dilakukan. Setelah desinfektan tangan dan vulva termasuk daerah seputarnya, labia dibeberkan dengan tangan kiri sedangkan tangan kanan dimasukkan secara obstetrik ke dalam vagina.

Sekarang tangan kiri menahan fundus untuk mencegah kolporeksis. Tangan kanan dengan posisi obstetrik menuju ke ostium uteri dan terus ke lokasi plasenta; tangan dalam ini menyusuri tali pusat agar tidak terjadi salah jalan (false route).

Supaya tali pusat mudah diraba, dapat diregangkan oleh pembantu (asisten). Setelah tangan dalam sampai ke plasenta, maka tangan tersebut dipindahkan ke pinggir plasenta dan mencari bagian plasenta yang sudah lepas untuk menentukan bidang pelepasan yang tepat. Kemudian dengan sisi tangan kanan sebelah kelingking (ulner), plasenta dilepaskan pada bidang antara bagian plasenta yang sudah terlepas dan dinding rahim dengan gerakan yang sejajar dengan dinding rahim. Setelah seluruh plasenta terlepas, plasenta dipegang dan dengan perlahan-lahan ditarik keluar.

Kesulitan yang mungkin dijumpai pada waktu pelepasan plasenta secara manual ialah adanya lingkaran konstriksi yang hanya dapat dilalui dengan dilatasi oleh tangan dalam secara perlahan-lahan dan dalam nakrosis yang dalam. Lokasi plasenta pada dinding depan rahim juga sedikit lebih sukar dilepaskan daripada lokasi di dinding belakang. Ada kalanya plasenta tidak dapat dilepaskan secara manual seperti halnya pada plasenta akreta, dalam hal ini tindakan dihentikan.

Setelah plasenta dilahirkan dan diperiksa bahwa plasenta lengkap, segera

dilakukan kompresi bimanual uterus dan disuntikkan Ergometrin 0.2 mg IM atau IV sampai kontraksi uterus baik. Pada kasus retensio plasenta, risiko

atonia uteri tinggi oleh karena itu harus segera dilakukan tindakan

pencegahan perdarahan postpartum.

Apabila kontraksi rahim tetap buruk, dilanjutkan dengan tindakan sesuai

prosedur tindakan pada atonia uteri.

Plasenta akreta ditangani dengan histerektomi oleh karena itu harus dirujuk ke rumah sakit.

Gambar 4-5. Pelepasan plasenta secara manual

Sisa Plasenta Sisa plasenta dan ketuban yang masih tertinggal dalam rongga rahim dapat

menimbulkan perdarahan postpartum dini atau perdarahan pospartum lambat

(biasanya terjadi dalam 6 10 hari pasca persalinan). Pada perdarahan

postpartum dini akibat sisa plasenta ditandai dengan perdarahan dari rongga

rahim setelah plasenta lahir dan kontraksi rahim baik. Pada perdarahan

postpartum lambat gejalanya sama dengan subinvolusi rahim, yaitu

perdarahan yang berulang atau berlangsung terus dan berasal dari rongga

rahim. Perdarahan akibat sisa plasenta jarang menimbulkan syok.

Penilaian klinis sulit untuk memastikan adanya sisa plasenta, kecuali apabila

penolong persalinan memeriksa kelengkapan plasenta setelah plasenta lahir.

Apabila kelahiran plasenta dilakukan oleh orang lain atau terdapat keraguan

akan sisa plasenta, maka untuk memastikan adanya sisa plasenta ditentukan

dengan eksplorasi dengan tangan, kuret atau alat bantu diagnostik yaitu

ultrasonografi. Pada umumnya perdarahan dari rongga rahim setelah

plasenta lahir dan kontraksi rahim baik dianggap sebagai akibat sisa plasenta

yang tertinggal dalam rongga rahim.

Pengelolaan

1. Pada umumnya pengeluaran sisa plasenta dilakukan dengan kuretase.

Dalam kondisi tertentu apabila memungkinkan, sisa plasenta dapat

dikeluarkan secara manual. Kuretase harus dilakukan di rumah sakit dengan hati-hati karena dinding

rahim relatif tipis dibandingkan dengan kuretase pada abortus.

2. Setelah selesai tindakan pengeluaran sisa plasenta, dilanjutkan dengan

pemberian obat uterotonika melalui suntikan atau per oral.

3. Antibiotika dalam dosis pencegahan sebaiknya diberikan.

Inversi uterus (traction)

Inversi uterus jarang terjadi, dengan insiden 0,05 % dari persalinan.

Manajemen aktif kala III dapat mengurangi kejadian ini. Implantasi

plasenta pada fundus, penekanan pada fundus dan tarikan tali pusat

yang kuat dapat menyebabkan inversi uteri. Inversi uteri tampak

sebagai masa abu-abu kebiruan yang keluar dari vagina. Efek

vasovagal menyebabkan perubahan tanda vital yang tidak sesuai

dengan jumlah perdarahan. Plasenta sering masih lengket dan tetap

biarkan pada insersinya sampai proses reposisi selesai.(Cunningham,

2005; Anderson, 2007).

Gambar 6. Metode reposisi Johnson (Anderson, 2007)

Reposisi metode Johnson dimulai dengan menggenggam fundus yang

keluar dengan telapak tangan dan jari kearah forniks posterior. Uterus

dikembalikan ke posisi semula dengan sedikit pengangkatan keatas

melalui pelvis ke dalam abdomen. Setelah uterus kembali, obat

uterotonika harus diberikan untuk merangsang kontraksi uterus dan

mencegah inversi terulang kembali. Jika tindakan awal ini gagal atau

terjadi lingkaran kontraksi pada serviks, pemberian magnesium sulfat,

terbutalin, nitroglycerin atau anestesi umum dapat diberikan untuk

relaksasi uterus sehingga proses reposisi dapat dilanjutkan. Jika

metode ini masih gagal harus dilakukan pembedahan. (Anderson,

2007; Yiadom, 2010).

Tampon intra uterin Tampon intra uterin memberikan tekanan pada dinding uterus untuk

menghentikan perdarahan. Tindakan ini dapat dilakukan dengan 2 cara :

1. Insersi tampon uteri yang berisi kasa gulung yang dimasukkan ke

dalam uterus dengan padat sebagai tekanan langsung terhadap

pembuluh darah vena, kapiler atau perembesan dari desidua

sehingga perdarahan berkurang atau berhenti. Tampon ini sebelum

dipasang harus diberi krim antibiotika dan harus dikeluarkan dalam

waktu 24 48 jam. (Danso, 2006; Godhake, 2008; Smith, 2010)

Teknik ini dikembangkan sejak tahun 1950, tetapi saat ini sudah tidak

dipakai lagi karena mempunyai kerugian sebagai berikut : (Danso, 2006)

- Dibutuhkan ketrampilan untuk memasukkan tampon dengan

padat dan cepat.

- Keterlambatan dalam mengenali perdarahan yang berlanjut

karena darah meresap ke dalam kasa terlebih dahulu sebelum

tampak keluar dari vagina.

- Keberhasilan prosedur ini tidak bisa dinilai dengan cepat.

- Kesulitan dalam menentukan kepadatan kasa.

- Resiko terjadi trauma dan infeksi

- Pengeluaran tampon kadang memerlukan tindakan operatif untuk

dilatasi serviks dan ekstraksi kasa.

2. Insersi balon yang dikembangkan dalam kavum uteri dan mengisi

seluruh ruang sehingga memberikan tekanan intra uteri yang lebih

besar dari tekanan arteri.

Pemakaian balon pertama kali dilakukan oleh Condous tahun 2003

untuk menentukan indeks prognostik apakah laparotomi diperlukan

pada penderita dengan perdarahan pasca salin masif yang tidak

respon terhadap terapi medik. Kateter esophagus Sengstaken-

Blakemore dimasukkan ke dalam kavum uteri melalui serviks dengan

panduan USG dan diisi dengan cairan saline hangat sampai balon

yang mengembang teraba pada abdomen dan terlihat pada bagian

terendah kanal serviks. Jenis balon lain yang dipakai adalah balon

urologi hidostatik Rusch, balon Bakri, kateter Foley dan kondom -

kateter. (Danso, 2006; Godhake, 2008).

Sengstaken-Balkemore tube Rusch hydrostatic ballon catheter Bakri ballon

Sayeba Kondom - kateter Gambar . Jenis tampon balon untuk perdarahan pasca salin (Lynch, 2006 dan Sayeba, 2003)

Penemuan inovatif di Bangladesh menggunakan kondom sebagai tampon

balon dikenal sebagai metode Sayeba. Kateter steril dimasukkan ke dalam

kondom dan diikat dekat pada pangkal kondom dengan benang steril,

bagian luar kateter dihubungkan dengan infus cairan saline. Kondom

kateter kemudian dimasukkan ke dalam uterus dan dikembangkan dengan

cairan saline 250 500 ml. Bagian luar kateter kemudian ditekuk atau

diikat jika perdarahan berkurang atau berhenti. Kontraksi uterus

dipertahankan dengan uterotonika minimal 6 jam dan tampon

dipertahankan selama 24 48 jam. Pada penelitian 23 kasus perdarahan

pasca salin karena atonia uteri di Bangladesh, perdarahan berhenti dalam

waktu 15 menit pada semua kasus. (Danso, 2006).

Di RS Dr. Soetomo, metode ini sudah diterapkan sejak tahun 2005, pada

penelitian 12 kasus perdarahan pasca salin karena atonia uteri,

keberhasilan mencapai 100 %. (Sulistyono, 2006).

Daftar Pustaka

Danso D, Reginald PW, 2006. Internal uterine tamponade. A textbook of

postpartum hemorrhage. UK : Sapiens, 28 : 263 267, 1st Ed

Danso D, Reginald PW, 2006. Internal uterine tamponade. A textbook of

postpartum hemorrhage. UK : Sapiens, 28 : 263 267, 1st Ed

Ghodake VB, Pandit SN, 2008. Role of modified B-Lynch suture in modern day

management of atonic postpartum haemorrhage. Bombay hospital

journal, 50(2) : 205 211

Miller S, Lester F, 2004. Prevention and treatment of postpartum hemorrhage :

new advances for low-resource settings. Journal of midwifery and

womens health, 49 : 283 292

Saifudin A, 2005. Upaya Safe Motherhood dan Making Pregnancy Safer,

Bungai Rampai Obstetri dan Ginekologi Sosial, Yayasan Bina Pustaka

Sarwono Prawirohardjo,. 221

Sulistyono A, Dachlan EG, 2006. Pengalaman menggunakan tampon kondom

(metode Sayeba) pada hemoragia pasca persalinan (HPP). Majalah

Obstetri dan Ginekologi Indonesia, 15(3) : 98 - 102

WHO, UNICEF, UNFPA and the World Bank. Geneva. 2007. Maternal mortality

in 2005: estimates developed by WHO, UNICEF, UNFPA and world

bank, 1

World Health Organization (WHO), 2005. What is the effectiveness of antenatal

care?, Supplement,

World Health Organization (WHO), 2006. Mortality Country Fact Sheet

2006/Indonesia. 2006.

http://www.who.int/whosis/mort/profiles/mort_searo_idn_indonesia

.pdf

World Health Organization (WHO). 200. Country Health System Profile-Indonesia / MDGs

Yasmin S, 2003. B-lynch brace suture as an alternative to hysterectomy for

severe PPH. Pakistan journal medical, 42(3)

Yiadom MY, Carusi D, 2010. Pregnancy, postpartum hemorrhage. http://www.emedicine.medscape.com/article/796785