PERDARAHAN ANTEPARTUM

Definisi : Perdarahan dari jalan lahir pada wanita hamil dengan usia kehamilan 20 minggu atau lebih sebelum lahirnya janin

Penyebab : 1. Plasenta previa

2. Solusio plasenta

3. Ruptura uteri

PLASENTA PREVIA

Definisi : Plasenta yang letaknya tidak normal sehingga menutupi sebagian atau seluruh ostium uteri internum.

Insidensi : 0,3-0,5% dari seluruh kelahiran. Dari seluruh kasus perdarahan antepartum, plasenta previa merupakan penyebab

terbanyak.

Klasifikasi :

Plasenta previa totalis : seluruh ostium internum tertutup oleh plasenta.

Plasenta previa lateralis : hanya sebagian dari ostium tertutup oleh plasenta.

Plasenta previa marginalis : hanya pada pinggir ostium terdapat plasenta.

Klasifikasi khusus : plasenta letak rendah

Etiologi :

Plasenta previa meningkat kejadiannya pada keadaan-keadaan yang endometriumnya kurang baik, misalnya karena atrofi

endometrium atau kurang baiknya vaskularisasi desidua. Keadaan ini ditemukan pada :

1. Multipara, terutama jika jarak antara kehamilannya pendek

2. Mioma uteri

3. Kuretase berulang

4. Umur lanjut

5. Bekas seksio sesarea

6. Perubahan inflamasi atau atrofi, misalnya pada wanita perokok atau pemakai kokain. Terjadi hipoksemi, dikompensasi

dengan hipertrofi plasenta

Gejala-gejala :

Anamnesa

Perdarahan tanpa nyeri yang berulang, biasanya baru timbul pada bulan ketujuh

Pemeriksaan Luar

Bagian terendah anak sangat tinggi karena plasenta terletak pada kutub bawah rahim sehingga bagian terendah anak

tidak dapat mendekati pintu atas panggul.

Ukuran panjang rahim berkurang maka pada plasenta previa lebih sering disertai kelainan letak.

Dapat disertai atau tanpa his

Pemeriksaan Dalam

Kontraindikasi dilakukan, kecuali di meja operasi (PDMO) dengan persiapan matang (persiapan seksio sesarea) : infus

terpasang dan tersedia darah, dilakukan di ruang operasi dengan tim operasi yang telah siap, periksa serviks dengan

speculum yang sudah disinfeksi tingkat tinggi

a. PD pada pembukaan serviks : teraba jaringan plasenta

b. PD belum ada pembukaan serviks : teraba jaringan lunak pada forniks

c. PD teraba kepala janin yang keras : singkirkan diagnosa plasenta previa

Pemeriksaan inspekulo

Keluar darah yang berasal dari ostium uteri eksternum

USG

Menentukan letak implantasi plasenta

Menentukan jarak tepi plasenta terhadap ostium

Penatalaksanaan

wPerdarahan berulang tanpa nyeriBagian terendah anak sangat tinggiKelainan letakHis ada atau tidakPerabaan fornices teraba jaringan lunakInspekulo darah keluar dari OUE

Diagnosa plasenta previa

Belum ada tanda inpartu Kehamilan preterm dengan perdarahan

sedikit kemudian berhenti Keadaan umum ibu masih cukup baik

(Hb) Janin masih hidup

Rawat inap, tirah baring + antibiotikPerbaiki anemia dengan sulfas ferrous selama 1 bulanPastikan tersedia sarana untuk transfusiJika perdarahan berhenti & waktu untuk mencapai 37 minggu masih lama pulangkan pasienPerdarahan berulang terminasi kehamilan

Janin matur Janin mati atau menderita anomaly Perdarahan aktif & banyak tanpa

memandang maturitas terminasi

Terminasi kehamilan, perabdominam atau pervaginam

Terapi aktif

DD

Solusio Plasenta

Ruptura uteri

SOLUSIO PLASENTA

Definisi : Lepasnya sebagian atau seluruh plasenta yang normal implantasinya di atas 22 minggu dan sebelum lahirnya anak.

Insidensi :

Sangat bervariasi dari 1 di antara 75 sampai 830 persalinan dan merupakan penyebab dari 20-35% kematian perinatal. Solusio

plasenta sering berulang pada kehamilan berikutnya dengan insidensi 1 diantara 8 kehamilan.

Etiologi

Belum diketahui dengan pasti, beberapa yang berpengaruh antara lain :

1. Hipertensi esensialis atau preeklampsi

2. Tali pusat yang pendek,

3. Trauma

4. Tekanan oleh rahim yang membesar pada vena cava inferior

5. Uterus yang sangat mengecil (hidramnion pada waktu ketuban pecah, kehamilan ganda pada waktu anak pertama lahir)

6. Umur lanjut

7. Multiparitas

8. Ketuban pecah sebelum waktunya

9. Defisiensi asam folat

10. Merokok, alkohol, kokain

11. Mioma uteri

Gejala-gejala

Anamnesa

Perdarahan yang disertai nyeri di luar his

Keluar darah hanya sedikit

Pemeriksaan Luar

Rahim keras seperti papan dan nyeri bila di pegang karena isi rahim bertambah dengan darah yang berkumpul di

belakang plasenta hingga uterus teregang (uterus en bois)

Palpasi sukar karena rahim keras

Fundus uteri makin lama makin naik

Bunyi jantung biasanya tidak ada

Pemeriksaan Dalam

Pada toucher teraba ketuban yang tegang terus menerus karena isi rahim bertambah

USG

Pemeriksaan Lab

Anemia & syok, beratnya anemia & syok sering tidak sesuai dengan banyaknya darah yang keluar

Sering ada proteinuria karena disertai preeklampsia

Gejala lain

Ditemukan adanya impresi (cekungan) pada permukaan maternal plasenta akibat tekanan dari hematom retroplasenta,

setelah plasenta keluar

Penyulit solusio plasenta

Perdarahan & syok, timbul dengan segera

Hipofibrinogenemi

Apoplexi Uteroplacentair (Uterus Couvelaire)

Emboli air ketuban

Derajat solusio plasenta :

1. Ringan :- perdarahan yang keluar kurang dari 100-200 cc

- uterus tidak tegang

- belum ada tanda renjatan

- janin hidup

- kadar fibrinogen plasma lebih dari 250 mg%

2. Sedang : - perdarahan lebih dari 200 cc

- uterus tegang

- terdapat tanda renjatan

- gawat janin atau janin mati

- kadar fibrinogen plasma 120 – 150 mg%

3. Berat : - uterus tegang dan kontraksi tetanik

- terdapat renjatan

- janin biasanya sudah mati

Penatalakaksanaan

Diagnosa solusio plasenta Uji pembekuan darah :Gagal beku > 7 menit / darah lunak & mudah pecah koagulopati

Transfusi darah segar

Perdarahan hebat

ᴓ serviks blm lengkap

ᴓ serviks lengkap Ekstraksi vakum

SC

Perdarahan ringan atau sedang

RUPTURA UTERI

Definisi : Robeknya dinding rahim, pada saat kehamilan atau persalinan dengan atau tanpa robeknya peritoneum.

Klasifikasi :

1. Ruptura Uteri Komplit :

DJJ normal / tdk terdengar DJJ abnormal

Kontraksi jelek : oksitosin Serviks kenyal, tebal & tertutup

amniotomi< 100 atau > 180 permenit

Persalinan pervaginam

Persalinan pervaginam

Kalau semua lapisan dinding rahim robek

2. Ruptura Uteri Inkomplit :

Kalau perimetrium masih utuh

Predisposisi :

1. Luka robekan uterus sebelum terjadinya kehamilan sekarang.

Seksio sesarea atau histerotomi

Histerorafi

Miomektomi

Reseksi kornu

Metroplasti

Trauma oleh alat pada saat tindakan / pertolongan abortus (sonde, kuretase).

2. Cedera uterus pada saat kehamilan sekarang :

A. Sebelum persalinan :

Trauma luar : tajam atau tumpul

Versi luar

B. Saat persalinan :

Pemberian oksitosin/prostaglandin

Ekstraksi forseps

Tindakan embriotomi

Tindakan Kristeller/dorongan pada fundus yang berlebihan

Hidrosefalus sehingga segmen bawah sangat teregang

Disproporsi sefalopelvik

Gejala-gejala Ruptura Uteri Spontan yang Terjadi Dalam Persalinan

A. Gejala-gejala ancaman robekan rahim

1. Lingkaran retraksi patologis / lingkaran Bandl yang tinggi, mendekati pusat dan naik uterus

2. Kontraksi rahim kuat dan terus menerus

3. Penderita gelisah, nyeri di perut bagian bawah, juga di luar his

4. Pada palpasi segmen bawah rahim terasa nyeri (di atas simfisis)

5. Ligamentum rotundum tegang, juga di luar his

6. Bunyi jantung anak biasanya tidak ada atau tidak baik karena anak mengalami asfiksia, yang disebabkan kontraksi dan

retraksi rahim yang berlebihan

7. Air kencing mengandung darah (karena kandung kencing teregang atau tertekan)

B. Gejala-gejala Ruptura uteri

1. Sewaktu kontraksi yang kuat, pasien tiba-tiba merasa nyeri yang menyayat di perut bagian bawah

2. Segmen bawah rahim nyeri sekali pada saat dilakukan palpasi

3. His berhenti/hilang

4. Ada perdarahan pervaginam walaupun biasanya tidak banyak

5. Bagian-bagian anak mudah diraba jika anak masuk ke dalam rongga perut (seolah-olah dapat berjabat tangan dengan

anak)

6. Kadang-kadang di samping anak teraba tumor, yaitu rahim yang telah mengecil

7. Pada pemeriksaan dalam, ternyata bagian depan mudah di tolak ke atas bahkan terkadang tidak teraba lagi karena

masuk ke dalam rongga perut

8. Bunyi jantung anak tidak ada atau tidak terdengar

9. Biasanya pasien jatuh dalam syok,

10. Jika sudah lama terjadi, seluruh perut nyeri dan gembung

11. Adanya kencing berdarah dapat membantu kita menentukan diagnosis jika ada gejala-gejala solusio plasenta kurang

jelas

Pemeriksaan Penunjang :

Hb dan Hematokrit

Penyulit :

Sepsis

Luka yang meluas sampai ke kandung kencing dan vagina

Hematom pada daerah parametrium

Syok irreversibel

Penatalaksanaan

Predisposisi RU Gejala ancaman RU Selesaikan persalinan

Anak hidup :SC

Anak mati :Perforasi/Dekapitasi

Morfin 20 mg utk mengurangi his

Gejala RUDiagnosis RU ragu

Diagnosis Banding

Solusio plasenta, kehamilan abdominal, akut abdomen

Prognosis

Untuk anak buruk karena biasanya mati. Juga bagi ibu prognosisnya kurang baik. Penyebab kematian ibu ialah perdarahan, yang

merupakan penyebab kematian yang segera atau infeksi (peritonitis, sepsis) dan penyebab kematian yang kemudian.

KEHAMILAN SEROTINUSDefinisi : Kehamilan yang berlangsung 42 minggu atau lebihDiagnosis

1. Rumus Naegelle2. Evaluasi kembali secara klinis, dari umur kehamilan saat ibu pertama kali dating3. Makin awal pemeriksaan kehamilan dilakukan, umur kehamilan makin mendekati kebenaran4. Kapan terasa pergerakan anak5. Pemeriksaan fundus uteri secara serial6. Pemeriksaan USG

Uterus dapat diperbaiki

Uterus tdk dapat diperbaiki

Histerorafi Kontrasepsi mantap

Histerektomi supravaginal

Histerektomi total

Etiologi1. Faktor potensial : defisiensi hormone ACTH pada fetus atau defisiensi enzim sulfatase plasenta. Kelainan system saraf

pusat pada janin sangat berperan, misal pada anensefal2. Semua faktor yang mengganggu mulainya persalinan baik faktor ibu, plasenta, maupun anak.

Gambaran KlinisTanda-tanda serotinitas

1. Menghilangnya lemak subkutan2. Kulit kering, keriput, atau retak-retak3. Pewarnaan mekonium pada kulit, umbilicus, dan selaput ketuban4. Kuku dan rambut panjang5. Bayi malas

KomplikasiKematian janin dalam rahim, akibat insufisiensi plasenta, asfiksia

Penatalaksanaan

Rumus nagelleKlinisUSG

Penilaian kesejahteraan janin

Evaluasi cairan amnion :AmniosentesisUSG

NSTCST

Penilaian scoring biofisik dari NST & biofisik & Pelvic score :Melihat pernapasan janin, tonus fetus, pergerakan fetus, pergerakan fetus, jml cairan amnionDiagnosis serotinus Ekspektatif, tunggu

1 minggu kemudian s.d. 43 mgg

Aktif Terminasi kehamilan, tanpa melihat matangnya serviks

Drip oksitosin

EKSTRAKSI VAKUM

Ekstraksi vakum adalah persalinan buatan yang dilakukan dengan cara membuat tekanan negative pada kepala janin sehingga

terbentuk kaput buatan dan janin dapat dilahirkan pervaginam

Alat Vakum terdiri dari:

1.Mangkuk vakum

2.Rantai vakum

3.Pemegang vakum

4.Selang penghubung mangkuk vakum ke botol vakum

5.Botol vakum

6.Pompa vakum

http://s8.photobucket.com/albums/a46/ef_med2001/esktraksi%20vakum/?action=view&current=peralatanvakum.jpg

http://s8.photobucket.com/albums/a46/ef_med2001/esktraksi%20vakum/?action=view&current=vacuumextractor.gif

1. Indikasi untuk melakukan ekstraksi vakum:

Indikasi Ibu: Pada ibu dengan penyakit paru, jantung

Indikasi Anak: gawat janin

Indikasi waktu: kala II lama / persalinan lama

Kontra indikasi dalam melakukan ekstraksi vakum:

Faktor ibu:

- Pada ibu yang tidak dapat mengedan sama sekali

- Rupture uteri imminens

- Panggul sempit / DKP

Faktor Janin:

- Janin preterm

- Presentasi muka

- Malposisi

Faktor Penolong:

- Tidak berpengalaman / keahlian kurang

- Tidak mengetahui pasti dimana posisi kepala janin

- Indikasi yang tidak jelas

Syarat dalam melakukan ekstraksi vakum:

1. Presentasi belakang kepala

2. Penurunan kepala minimal HII

3. Ketuban (-)

4. Tidak ada DKP / panggul sempit

5. Pembukaan serviks minimal 7 cm

6. Harus ada tenaga mengedan dari ibu

Prosedur dalam melakukan ekstraksi vakum:

1. Ibu tidur dalam posisi litotomi

2. Persiapan alat vakum

3. Setelah persiapan vakum selesai, dipilih mangkuk yang sesuai dengan pembukaan serviks, pada pembukaan lengkap,

biasanya ukuran mangkuk yang dipilih adalah mangkuk nomor 5

4. Mangkuk dimasukkan ke dalam vagina dalam posisi miring, kemudian dipasang di bagian terendah kepala, menjauhi

ubun-ubun besar

http://s8.photobucket.com/albums/a46/ef_med2001/esktraksi%20vakum/?action=view&current=memegangmangkuk.jpg

 

5. Setelah mangkuk terpasang, dilakukan pemeriksaan ulang, apakah ada jalan lahir/ jaringan yang terjepit.

6. Setelah itu pompa vakum dinyalakan, dimulai dengan tekanan -0,2kg/cm2 selama 2 menit, kemudian dinaikkan lagi

menjadi -0,4kg/cm2 selama 2 menit, kemudian dinaikkan lagi menjadi -0,6kg/cm2.

7. Setelah itu, dilakukan traksi percobaan, dilihat apakah saat dilakukan traksi , kepala janin ikut turun. Jika tidak,

pemasangan mangkuk diulangi lagi.

8. Bersamaan dengan timbulnya his, ibu disuruh mengejan, dan mangkuk ditarik searah dengan sumbu panggul. Pada

waktu melakukan tarikan , harus ada koordinasi yang baik antara tangan kiri dan kanan penolong

http://s8.photobucket.com/albums/a46/ef_med2001/esktraksi%20vakum/?action=view&current=tarikanvakum.jpg

9. Ibu jari dan telunjuk tangan kiri penolong menahan mangkuk,agar mangkuk selalu dalam posisi yang benar, sehingga

tidak terlepas. sedangkan tangan kanan melakukan tarikan dengan memegang pada pemegang.

10. Traksi dilakukan selama ada his, dan harus mengikuti putaran paksi dalam , sampai occiput terlihat sebagai

hipomoklion, traksi dilakukan curam ke arah atas, dan tangan kiri menahan perineum saat kepala meregang perineum,

hinggal lahirlah dahi, mata, hidung, mulut, dan dagu janin.

11. Setelah kepala lahir, tekanan dihentikan , dan mangkuk dilepaskan, janin dilahirkan seperti persalinan normal biasa.

Ekstraksi vakum dikatakan gagal apabila:

1. Waktu dilakukan traksi, mangkuk terlepas sebanyak 3 kali,

2. Dalam waktu setengah jam dilakukan ekstraksi , janin tidak lahir juga, pilihannya adalah :

a. Jika kepala sudah mencapai HIII, bisa dicoba dengan ekstraksi forceps, asal syarat lainnya juga memenuhi

b. Dilakukan section cesarean

Komplikasi ekstraksi vakum:

Pada Ibu Pada Janin

Perdarahan

Trauma jalan lahir

infeksi Eskoriasi kulit kepala

Sefalhematoma

Subgaleal hematom

Neksrosis kulit kepala

Keunggulan komplikasi ekstraksi vakum dibandingkan ekstraksi forceps:

1. Pemasangan lebih mudah

2. Dapat dilakukan pada pembukaan > 7 cm

3. Dapat dilakukan pada kepala janin yang masih tinggi (HII)

4. Trauma kepala janin dapat lebih ringan

Kerugian ekstraksi vakum:

1. Memerlukan waktu yang lebih lama , karena menunggu untuk menaikkan tekanan dulu dalam membuat keadaan

vakum

2. Tenaga traksi tidak sekuat seperti tenaga cunam

Kehamilan Gemelli

Definisi : suatu kehamilan dengan dua janin atau lebih

Etiologi

1. Kembar Monozigotik

- Diamnionik dan dichorionik

- Diamnionik, monochorionik

- Monoamnionik, monochorionik

- Kembar yang menyatu (Conjoined)

2. Kembar Dizigot

Diagnosis

Anamnesis

1. Riwayat keturunan kembar pada keluarga

2. Telah mendapat pengobatan infertilitas

3. Uterus yang cepat membesar (lebih besar dari kehamilan biasanya)

4. Gerakan anak yang terlalu ramai

5. Penambahan berat badan ibu yang mencolok yang bukan karena obesitas atau edema.

6. Umur dan paritas.

Pemeriksaan klinik , sign and symptoms :

1. Besarnya uterus melebihi lamanya amenorea

2. Fundus uterus lebih tinggi dari tuanya kehamilan.

3. Banyak bagian kecil teraba

4. Teraba tiga bagian besar, atau teraba dua 2 bagian besar yang bersebelahan.

5. Auskultasi : Terdengar DJJ pada 2 tempat yang sama jelasnya dengan perbedaan frekuensi 10 atau lebih.

Pemeriksaan USG

Pemeriksaan USG

Terlihat 2 bayangan janin atau lebih dengan 1 atau 2 kantong amnion.

Sudah dapat didiagnosa sejak minggu ke 6-7

Pemeriksaan radiologi

Tampak 2 buah kerangka anak. Sebaiknya dibuat pada bulan ke7. Sudah jarang dilakukan

Diagnosis diferensial

1. Kehamilan tunggal dengan janin besar

2. Hidramnion

3. Molahidatidosa

4. Kehamilan dengan tumor

Komplikasi

1. Anemia

2. Persalinan preterm

3. Hipertensi yang diperberat kehamilan, preklamsia dan eklamsia

4. Perdarahan antepartum e.c Solusio plasenta

5. Kematian satu janin

6. Kelainan kongenital mayor

7. Perdarahan postpartum

Keadaan yang menyertai

1. Abortus

2. Berat Badan Lahir Rendah.

3. Durasi Kehamilan lebih pendek

Penatalaksanaan

Pengelolaan kehamilan :* Kebutuhan kalori meningkat * Berhenti bekerja pada 28 mgg * Istirahat cukup, koitus (-)* Mulai mgg 24 periksa tiap 2 mgg dan pada mgg 36 tiap 1 mgg * Periksa Hb rutin

Pengelolaan persalinan :* Bersalin sebaiknya di rumah sakit * Persalinan lebih lama* Setelah anak I lahir, tentukan letak anak II, bila lintang versi luar * ½ jam anak II belum lahir persalinan buatan * Anak I persalinan buatan, anak II harus dengan persalinan buatan

Penatalaksanaan :1. Diagnosis dini 2. Pemeriksaan antenatal lebih rutin 3. Istirahat baring 4. Peningkatan Kebutuhan kalori + Pemberian 60 sampai 100 mg zat besi /hari dan 1 mg asam folat 5. Pemeriksaan ultrasonografi 6. Pemberian kortikosteroid

Penanganan persalinan :Bayi I Cek persentasi Bila verteks lakukan pertolongan sama dengan presentasi normal dan lakukan monitoring dengan partograf Bila persentasi bokong, lakukan pertolongan sama dengan bayi tunggal presentasi bokong Bila letak lintang lakukan seksio sesaria. Monitoring janin dengan auskultasi berkala DJJ Pada kala II beri oksitosin 2,5 IU dalam 500 ml dekstrose 5% atau dalam RL 500 ml dengan 10 tts / mt.

Bayi II Segera setelah kelahiran bayi I Lakukan palpasi abdomen untuk menentukan adanya bayi selanjutnya Bila letak lintang lakukan versi luar Periksa DJJ Lakukan pemeriksaan vaginal untuk menilai adanya prolaps funikuli, ketuban pecah atau intak, presentasi bayi.

Bila presentasi verteks Bila kepala belum masuk, masukan pada PAP secara manual Ketuban dipecah Periksa DJJ Bila tak timbul kontraksi dalam 10 menit, tetesan oksitosin dipercepat sampai his adekuat Bila 30 menit bayi belum lahir lakukan tindakan menurut persyaratan yang ada (vakum, forceps, seksio)

Bila presentasi bokong Lakukan persalinan pervaginan bila pembukaan lengkap dan bayi tersebut tidak lebih besar dari bayi I Bila tak ada kontraksi sampai 10 menit, tetesan oksitosin dipercepat sampai his adekuat Pecahkan ketuban Periksa DJJ Bila gawat janin, lakukan ekstraksi Bila tidak mungkin melakukan persalinan pervaginam lakukan seksio secarea.

Bila letak lintang Bila ketuban intak, lakukan versi luar Bila gagal lakukan seksio secarea

Pasca persalinan berikan oksitosin drip 20 IU dalam 1 liter cairan 60 tetes/menit atau berikan ergometrin 0,2 mg IM 1 menit sesudah kelahiran anak yang terakhir dan lakukan manajemen aktif kala III untuk mengurangi perdarahan pasca persalinan