Perda No.1 Th 2009 - Biro Hukum · Web viewJasa Keperawatan adalah Imbalan yang diterima oleh...

1

PEMERINTAH PROVINSI JAMBI

PERATURAN DAERAH PROVINSI JAMBI

Nomor 1 Tahun 2009

TENTANG

RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH

SAKIT UMUM DAERAH RADEN MATTAHER JAMBI

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

GUBERNUR JAMBI,

Menimbang : a. bahwa peningkatan derajat kesehatan masyarakat merupakan tanggung jawab bersama Pemerintah dan masyarakat, oleh karena itu retribusi penyelenggaraan rumah sakit pemerintah daerah perlu dipikul bersama oleh pemerintah daerah dan masyarakat dengan memperhatikan kemampuan keuangan daerah dan kondisi sosial ekonomi masyarakat;

b. bahwa Peraturan Daerah Provinsi Jambi Nomor 10 Tahun 2001 tentang Tarif Pelayanan dan Perawatan di Rumah Sakit Daerah Propinsi Jambi, dipandang sudah tidak sesuai dengan perkembangan dan keadaan pada saat ini;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu dibentuk Peraturan Daerah tentang Pelayanan Rumah Sakit Umum Daerah Raden Mattaher Jambi.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 19 Darurat Tahun 1957 tentang Pembentukan Daerah- Daerah Swatantra Tingkat I Sumatera Barat, Jambi, dan Riau (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1957 Nomor 75) sebagai mana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 61 Tahun 1958 tentang Penetapan Undang-Undang Nomor19 Darurat Tahun 1957 tentang Pembentukan Daerah-Daerah Swatantra Tingkat I Sumatera Barat, Jambi, dan Riau menjadi Undang-Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1958 Nomor 112, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1646);

2. Undang - Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor 100, Tambahan lembaran Negara Republik Indonesia 3495);

3. Undang-Undang Nomor 18 Tahun 1997 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1997 Nomor 41, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3685) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 34 Tahun 2000 tentang Perubahan atas Undang- Undang Nomor 18 Tahun 1997 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2000Nomor 248, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4048);

4. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan Peraturan Perundang- undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4389);

5. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah beberapa kali diubah, terakhir dengan Undang Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas

2

Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844);

6. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2001 tentang Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2001 Nomor 119, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4139);

7. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578);

8. Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 tentang Pedoman Pembinaan dan Pengawasan Penyelenggaraan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 165, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4593) ;

9. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi, Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737);

10. Permendagri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah diubah dengan Permendagri Nomor 59 Tahun 2007 tentang Perubahan Atas Permendagri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah;

11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 159b/MENKES/PER/II/88 tentang RumahSakit;

12. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 582/MENKES/SK/VI/1997, tentang Pola TarifRumah Sakit Pemerintah;

13. Peraturan Daerah Nomor 15 Tahun 2008 tentang Inspektorat, Bappeda, dan LembagaTehnis Daerah Provinsi Jambi (Lembaran Daerah Provinsi Jambi Tahun 2008 Nomor15, Tambahan Lembaran Daerah Provinsi Jambi Nomor 15).

Dengan Persetujuan Bersama

DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH PROVINSI JAMBI

dan

GUBERNUR JAMBI

MEMUTUSKAN :Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RADEN MATTAHER JAMBI.

BAB I KETENTUAN

UMUM Pasal 1Dalam Peraturan Daerah ini yang dimaksud dengan :

1. Daerah adalah Daerah Provinsi Jambi.

2. Pemerintah Daerah adalah Gubernur dan Perangkat Daerah sebagai unsur penyelenggaran pemerintahan daerah.

3. Gubernur adalah Gubernur Jambi

4. Rumah Sakit adalah Rumah Sakit Umum Daerah Raden Mattaher Jambi yang selanjutnya disebutRSUD Raden Mattaher.

5. Direktur Utama adalah Direktur Utama RSUD Raden Mattaher Jambi.

6. Retibusi pelayanan kesehatan adalah pungutan yang bebankan kepada subyek retribusi sebagai imbalan atas jasa pelayanan kesehatan yang diberikan oleh Rumah Sakit.

7. Pelayanan Kesehatan adalah kegiatan pelayanan medik dan nonmedik.

3

8. Pelayanan Medik adalah pelayanan yang bersifat individu yang diberikan oleh tenaga medik, para medik berupa pemeriksaan, konsultasi, dan tindakan medik.

9. Pelayanan Non Medik adalah pelayanan yang diberikan kepada pasien dan pihak lain di Rumah sakit yang secara tidak langsung berkaitan dengan Pelayanan Medik meliputi pelayanan Pendidikan dan Pelatihan, Pelayanan Administrasi, Pelayanan laundry dan lain lain pelayanan yang terkait dengan pelayanan kesehatan.

10. Pelayanan Rawat Jalan adalah pelayanan kepada pasien untuk observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan pelayanan kesehatan lainnya tanpa tinggal di ruang rawat inap.

11. Pelayanan Rawat Darurat adalah Pelayanan kesehatan yang harus diberikan secepatnya untuk mencegah/menanggulangi resiko kematian atau cacat.

12. Pelayanan Rawat Inap adalah pelayanan kepada pasien untuk obsesrvasi, perawatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan atau pelayanan kesehatan lainnya dengan menempati tempat tidur.

13. Pelayanan Rawat Intensif adalah Pelayanan yang diberikan kepada Pasien dalam keadaan kritis yang memerlukan pemantauan ketat dan intensif pada ruangan khusus dengan sarana khusus dan tenaga yang terampil.

14. Pelayanan Rawat Isolasi adalah Pelayanan yang diberikan kepada Pasien pada ruangan khusus yang merawat Pasien dengan penyakit infeksi menular atau yang perlu penatalaksanaan khusus.

15. Pelayanan Rawat Sehari/One day Care di Rumah Sakit adalah pelayanan kepada pasien untuk obsesvasi, perawatan, diagnosis, pengobatan, tindakan medik, rehabilitasi medik dan atau pelayanan kesehatan lain dan menempati tidur kurang dari 24 jam .

16. Pelayanan Rawat Siang Hari/Day care adalah pelayanan kepada pasien untuk observasi, perawatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan atau pelayanan kesehatan lain dan menempati tempat tidur kurang dari 12 jam .

17. Rawat Rumah/Home Care adalah pelayanan pasien di rumah untuk observasi, pengobatan, rehabilitasi medik pasca rawat inap.

18. Ambulance Care Unit adalah pelayanan dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan, kepada pasien dengan menjemput dengan menggunakan kendaraan ambulans dengan segala fasilitasnya.

19. Pelayanan Penunjang Medik adalah pelayanan kepada pasien untuk membantu penegakan diagnosis dan terapi.

20. Pelayanan Penunjang Non Medik adalah pelayanan yang diberikan di rumah sakit yang secara tidak langsung berkaitan dengan pelayanan medik.

21. Pelayanan Rehabilitasi Medik dan Rehabilitasi Mental adalah pelayanan yang diberikan oleh Instalasi rehabilitasi medik dalam bentuk pelayanan fisioterapi, terapi okupasional, terapi wicara, ortotik/prostetik, bimbingan sosial medis dan jasa psikologi serta rehabilitasi lainnya.

22. Pelayanan konsultasi khusus adalah pelayanan yang diberikan dalam bentuk konsultasi antarSpesialis, Gizi, psikologi dan Konsultasi lainnya.

23. Pelayanan medikolegal adalah pelayanan kesehatan yang berkaitan dengan kepentingan hukum.

24. Tindakan medik operatif adalah tindakan pembedahan yang menggunakan pembiusan umum dan local.

25. Tindakan medik non operatif adalah tindakan tanpa pembedahan.

26. Cyto adalah tindakan pelayanan kesehatan yang bersifat segera untuk menghindari seseorang dari kematian/cacat.

27. Pemulasaran/Perawatan Jenazah adalah kegiatan yang meliputi Perawatan Jenazah, Konservatif yang dilakukan oleh Rumah Sakit untuk kepentingan pelayanan kesehatan, pemakaman dan kepentingan proses peradilan.

28. Pola tarif adalah pedoman dasar dalam pengaturan dan perhitungan besaran tarif rumah sakit.

29. Tarif adalah besaran biaya yang digunakan dalam kegiatan pelayanan kesehatan yang dibebankan kepada subyek retribusi sebagai imbalan atas jasa pelayanan yang diterimanya.

30. Jasa adalah pelayanan dan/atau kemudahan yang diberikan oleh Rumah Sakit kepada seseorang atau badan dalam rangka pelayanan kesehatan.

31. Jasa pelayanan adalah imbalan yang diterima oleh pelaksana pelayanan atas jasa yang diberikan kepada pasien dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan, konsultasi, visite, rehabilitasi medik dan atau pelayanan terkait lainnya.

4

32. Jasa Visite/konsultasi medis spesialis adalah imbalan yang diterima oleh pelaksana Pelayanan (Dokter Spesialis ) atas jasa yang diberikan kepada pasien dalam rangka pencegahan, observasi, pengobatan dan konsultasi, rehabilitasi medik dan atau pelayanan terkait lainnya.

33. Jasa Visite/konsultasi Dokter umum adalah imbalan yang diterima oleh pelaksana Pelayanan (Dokter umum) atas jasa yang diberikan kepada pasien dalam rangka pencegahan, observasi, pengobatan dan konsultasi, rehabilitasi medik dan atau pelayanan lainnya

34. Jasa Keperawatan adalah Imbalan yang diterima oleh tenaga perawat atas jasa yang diberikan kepada pasien selama perawatan.

35. Jasa Medikal Intervensi adalah Imbalan yang diterima oleh tenaga medis/perawat dalam melakukan tindakan medik.

36. Jasa Perawat Bedah adalah Imbalan yang diterima oleh tenaga perawat atas jasa yang diberikan kepada Pasien selama tindakan operasi.

37. Jasa Sarana adalah Imbalan yang diterima oleh Rumah Sakit atas pemakaian sarana, fasilitas Rumah Sakit, bahan, obat-obatan, bahan kimia dan alat kesehatan habis pakai yang digunakan langsung dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan dan rehabilitasi dan pemakaian sarana non operasional.

38. Penjamin adalah instasi/lembaga/Badan Hukum/seseorang sebagai penanggungjawab atas retribusi pelayanan kesehatan terhadap seseorang yang menggunakan/mendapat pelayanan di Rumah Sakit.

39. Penerimaan RSUD Raden Mattaher Jambi terdiri dari dua komponen yaitu penerimaan fungsional dan penerimaan non fungsional.

40. Penerimaan Fungsional Rumah Sakit adalah penerimaan yang diperoleh sebagai imbalan atas pelayanan baik berupa barang dan atau jasa yang diberikan oleh Rumah Sakit Daerah Raden Mattaher dalam menjalankan fungsinya melayani kepentingan masyarakat atau Instansi lainnya.

41. Penerimaan non fungsional adalah penerimaan yang diperoleh sebagai imbalan atas usaha/kerja unit- unit antara lain : parkir, penyewaan sarana Rumah Sakit dan kemungkinan-kemungkinan usaha-usaha lain kedepannya yang berada di lingkungan RSUD Raden Mattaher Jambi.

42. Bahan dan/atau alat adalah bahan dan/ atau alat medis habis pakai berupa obat-obatan, bahan kimia, alat kesehatan dan bahan medis yang digunakan secara langsung dalam rangka pencegahan, observase, diagnosis, pengobatan dan konsultasi, visite, rehabilitasi medik dan atau pelayanan terkait lainnya.

43. Tempat Tidur Rumah Sakit adalah tempat tidur yang tercatat dan tersedia di ruang rawat inap.

44. Akomodasi adalah penggunaan fasilitas rawat inap termasuk makan dan minum di rumah sakit.

BAB II

NAMA, OBYEK, SUBYEK DAN GOLONGAN RETRIBUSI

Pasal 2Nama retribusi adalah retribusi pelayanan kesehatan.

Pasal 3(1) Obyek retribusi adalah pelayanan kesehatan yang diberikan oleh Rumah Sakit.

(2) Pengecualian objek retribusi antara lain yaitu: pendaftaran, pelayanan kesehatan, kegiatan-kegiatan dalam rangka bakti sosial, dan kegiatan P3K

(3) Subyek retribusi adalah orang pribadi dan/atau badan yang mendapat pelayanan kesehatan dariRumah Sakit.

Pasal 4Retibusi pelayanan kesehatan digolongkan sebagai retribusi jasa umum.

BAB III

RUANG LINGKUP PELAYANAN

Pasal 5(1) Rumah Sakit merupakan pusat rujukan dari seluruh sarana kesehatan yang ada di Provinsi Jambi.

(2) Pelayanan Rumah Sakit meliputi :

a. Konsultasi;

5

b. Rawat Jalan;

c. Rawat Inap;

d. Rawat Darurat;

e. Rawat sehari;

f. Rawat Khusus (ICU/Isolasi/HCU/Perinatoligi);

g. Pelayanan Medik;

h. Pelayanan Penunjang Medik;

i. Pelayanan Kebidanan dan Kandungan

j. Pelayanan Penunjang Non Medik;

k. Pelayanan Rehabilitasi Medik & Mental;

l. Pelayanan Konsultasi Khusus;

m. Visite Dokter;

n. Pelayanan Kefarmasian;

o. Pemulasaran atau Perawatan Jenazah;

p. Visum Et Repertum;

q. Pemeriksaan Kesehatan;

r. Pelayanan Keperawatan;

s. Pelayanan Mobil Ambulan/Ambulan Care Unit/Mobil Jenazah;

t. Pelayanan Obat-obatan dan Bahan Habis Pakai;

BAB IV

KLASIFIKASI RUANG PERAWATAN

Pasal 6(1) Klasifikasi ruang perawatan di Rumah Sakit ditetapkan sebagai berikut :

a. kelas Super VIP;

b. kelas VIP;

c. kelas Utama 1;

d. kelas Utama 2;

e. kelas I;

f. kelas II;

g. kelas III;

h. kelas Khusus (ICU/CVCU/Isolasi/HCU/Perinatologi).

(2) Standarisasi ruangan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan dengan Keputusan Gubernur

BAB V

PRINSIP DAN SASARAN PENETAPAN RETRIBUSI

Bagian Kesatu

Umum

Pasal 7(1) Pembiayaan pelayanan kesehatan dipikul bersama oleh Pemerintah dan masyarakat dengan

memperhatikan kemampuan Keuangan Daerah dan keadaan sosial ekonomi masyarakat.

(2) Retribusi Pelayanan Kesehatan ditetapkan untuk mengganti sebagian biaya penyelenggaraan RumahSakit.

(3) Retribusi pelayanan kesehatan diperhitungkan atas dasar satuan retribusi dari setiap jenis pelayanan dan kelas perawatan.

6

Bagian Kedua

Kerja Sama Dengan Pihak Penjamin

Pasal 8Retribusi Pelayanan kesehatan untuk golongan masyarakat yang pembayarannya dijamin oleh pihak penjamin atau badan ditambahkan 25 % dari tarif retribusi yang terlampir.

Bagian Ketiga

Komponen Tarif

Pasal 9(1) Retribusi Pelayanan kesehatan di Rumah Sakit meliputi komponen Jasa Pelayanan, Jasa Sarana dan

Bahan habis pakai meliputi komponen :

a. jasa sarana dan bahan habis pakai sebesar 56 %

b. Jasa pelayanan sebesar 44 %

(2) Dalam hal pelayanan cyto dikenakan tambahan sebesar 25% dari jasa pelayanan.

Bagian Keempat

Rawat Jalan

Pasal 10

(1) Retribusi Rawat Jalan dinyatakan dalam besaran tarif pelayanan kesehatan rawat jalan dan berlaku untuk 1 (satu) kali kunjungan.

(2) Retribusi Rawat Jalan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) merupakan jasa rumah sakit dan jasa pelayanan poliklinik rawat jalan yang dituju dan tidak termasuk obat, tindakan, pemeriksaan penunjang medik dan bahan/alat.

(3) Retribusi rawat jalan, pemeriksaan Pelayanan Medis, Penunjang Medis, Radio Diagnostik, diagnostik elektromedik, Pelayanan konsultasi Gizi serta Rehabilitasi Medis, dibayar terpisah oleh pasien sesuai dengan tarif pemeriksaan/tindakan sejenis pasien rawat jalan sekurang-kurangnya sama dengan tindakan atau pelayanan sejenisnya pada pasien rawat inap pada kelas II.

(4) Retribusi Rawat Jalan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam Lampiran I merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari peraturan ini.

Bagian Kelima

Rawat Darurat

Pasal 11(1) Besarnya retribusi pelayanan rawat darurat ditetapkan maksimal 2x (dua kali) tarif konsultasi pasien

rawat jalan.

(2) Jasa pelayanan medik operatif ditetapkan sama dengan tarif tindakan medik operatif yang sejenis sebesar tarif rawat inap kelas I ditambah 25%.

(3) Tarif tindakan medik dan penunjang medik ditetapkan sebesar tarif rawat inap kelas II (dua) serta disesuaikan dengan kemampan pasien.

(4) Retribusi tindakan di instalasi gawat darurat di luar lampiran tarif tindakan di Instalasi Rawat Darurat disesuaikan dengan retribusi tindakan sejenis bagi pasien dirawat inap dan rawat jalan dengan penambahan 25%.

(5) Retribusi Rawat Darurat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) tercantum dalam LampiranI sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari peraturan ini.

Bagian Keenam

Rawat Inap

Pasal 12

(1) Pasien yang perlu dirawat inapkan dapat menggunakan kelas perawatan pada ruangan perawatan di rumah sakit.

(2) Pasien yang di rawat inap dikenakan retribusi administrasi.

7

(3) Pasien rawat gabung antara bayi dan ibu, tarif rawat inap bayi dikenakan sebesar 50 % dari tarif dimana ibu dirawat.

(4) Jasa pelayanan rawatan bersama pada rawat inap, jasa pelayanannya dihitung sesuai dengan kelas perawatannya.

(5) Retribusi rawat inap sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan (2) tercantum pada lampiran II.

Pasal 13(1) Pasien masuk pada ruang rawat, kemudian dirawat di Intensive Care Unit/Intensive Coronary Care

Unit /ICU/CVCU tarifnya disesuaikan dengan tarif Intensive Care Unit /ICU yang berlaku.

(2) Pasien yang langsung masuk ICU atau CVCU baik dari IRD/Rawat Jalan, kemudian pulang atau meninggal maka tarifnya sesuai dengan tarif ICU yang berlaku.

(3) Retribusi tindakan di ICU atau CVCU di luar lampiran tarif tindakan pada lampiran III disesuaikan dengan retribusi tindakan sejenis bagi pasien dirawat inap kelas I.

(4) Retribusi Rawat Inap sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam Lampiran III sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari peraturan ini.

Bagian Ketujuh

Pelayanan Rawat Sehari

Pasal 14(1) Tarif Rawat Sehari/One Day Care ditetapkan sesuai degan pola tarif yang berlaku, sekurang-

kurangnya sama dengan rawat inap kelas II (dua).

(2) Tindakan yang dilakukan pada pelayanan sehari adalah tindakan di luar dan di dalam kamar operasi.

(3) Besarnya Retribusi Rawat sehari sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) tercantum dalamLampiran VII sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari peraturan ini.

Bagian Kedelapan

Pelayanan Medik Operatif

Pasal 15(1) Jenis pelayanan medik operatif di dalam dan di luar kamar operasi adalah :

a. kecil;

b. sedang;

c. besar;

d. khusus;

e. paket khusus.

(2) Jasa pelayanan tindakan medik operatif terdiri dari Jasa Medik dan Jasa Medik Anastesi Operatif.(3) Tindakan operasi kecil dengan anastesi umum atau lumbal, retribusi tarif ditambahkan dengan 25%

dari jenis tindakan pada lampiran IV(4) Besarnya tarif tindakan medik dan terapi tidak terencana (Cyto) ditetapkan sebesar tarif tindakan

terencana ditambah jasa pelayanan 25% .(5) Besarnya Retribusi Pelayanan Medik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam

Lampiran IV sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari peraturan ini.Pasal 16

(1) Jenis tindakan medik non operatif (Intervensi Medis) meliputi :a. tindakan medik non operatif kecil;b. tindakan medik non operatif sedang;c. tindakan medik non operatif besar;d. tindakan medik non operatif khusus.

(2) Tarif pelayanan tindakan medik non operatif rawat jalan, sekurang-kurangnya setara dengan retribusi rawat inap kelas II (dua).

(3) Besarnya retribusi tindakan medik non operatif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam Lampiran V sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari peraturan ini.

Bagian KesembilanPelayanan Penunjang Medik

8

(1) Pelayanan Penunjang Medik meliputi :a. Patologi Klinik:

1. sederhana,2. sedang 1, sedang 23. canggih 1, canggih 24. khusus 1, khusus 2, khusus 3

b. Patologi Anatomi :

1. sitologi ;

2. histopalogi ;

3. tindakan ;

c. Pemeriksaan Radio Diagnostik:

1. non kontras;

2. kontras ;

3. CT. Scan tanpa kontras ;

4. CT. Scan dengan kontras ;

5. USG.

d. Pemeriksaan Diagnostik Elektromedik:

Pasal 17

(2) Besarnya Retribusi Pelayanan Penunjang Medik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam Lampiran VI sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari peraturan ini.

(1) Jenis Tindakan Keperawatan:

a. tindakan keperawatan kecil;

b. tindakan keperawatan sedang;

c. tindakan keperawatan besar;

d. tindakan keperawatan khusus.

Bagian Kesepuluh

Tindakan Keperawatan

Pasal 18

(2) Besarnya retribusi tindakan keperawatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalamLampiran VII sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari peraturan ini.

Bagian Kesebelas

Rehabilitasi MedikPasal 19

(1) Jenis pelayanan Rehabilitasi Medik :a. pelayanan rehabilitasi medik :

1. sederhana;2. sedang dan ;3. canggih.

b. pelayanan orthotik / Prosthetic :1. sederhana;2. sedang dan;3. canggih.

c. pelayanan terapi fisik terdiri dari fisioterapi, terapi wicara, okupasi.(2) Tarif pelayanan rehabilitasi medik rawat jalan, sekurang-kurangnya sama dengan tarif retribusi sejenis

rawat inap kelas II (dua).

(3) Besarnya retribusi Rehabilitasi Medik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalamLampiran VIII sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari peraturan ini.

BAB VIPELAYANAN, PENGGANTIAN OBAT-OBATAN DAN BHP

Pasal 20(1) Pengantian obat-obatan dan BHP untuk rawat inap ditetapkan berdasarkan jumlah dan jenis obat dan

harga obat yang berlaku.(2) Harga satuan jenis obat sebagaimana dimaksud pada ayat (1).ditetapkan tidak melebihi harga eceran

tertinggi.

(3) Pengadaan/penggunaan obat berpedoman pada Daftar Obat Esensial Nasional (DOEN) dan formularium Rumah Sakit.

(4) Pengadaan obat di luar DOEN dan formularium Rumah Sakit harus atas persetujuan Direktur Utama.

(5) Daftar obat dan BHP tertentu yang dapat disediakan oleh Rumah Sakit ditetapkan oleh DirekturUtama.

BAB VII

KONSULTASI OBAT-OBATAN DAN KONSULTASI GIZI

Pasal 21(1) Pelayanan konsultasi Gizi dan Obat-obatan dilakukan oleh tenaga ahli.

(2) Retribusi Pelayanan konsultasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) seperti tercantum dalamLampiran IX sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari peraturan ini.

BAB VIII

PEMULASARAN DAN VISUM ET REPERTUM

Bagian Pertama

Pemulasaran Jenazah

Pasal 22(1) Pasien yang meninggal dunia lebih dari dua jam tidak diambil oleh keluarganya, jenazah yang dibawa

ke Rumah Sakit oleh Kepolisian, Pemasyarakatan dan masyarakat umum segera dimasukkan ke ruang khusus jenazah.

(2) Perawatan jenazah yang disebabkan oleh penyebab tertentu dan memerlukan perawatan khusus yang dilakukan Rumah Sakit untuk kepentingan pelayanan kesehatan lingkungan dan persiapan pemakaman dilakukan secara khusus.

(3) Pelayanan pemulasaran/perawatan jenazah meliputi:

a. Pemulasaran/perawatan jenazah

b. Konservasi (pengawetan jenazah)

c. Bedah mayat untuk mendapatkan surat keterangan sebab kematian

d. Penyimpanan jenazah

e. Penggalian jenazah dan otopsi

(4) Jenazah yang tidak dikenal identitasya maka retribusi perawatan jenazah dibebankan pada RumahSakit dan/atau Instansi Sosial terkait lainnya.

(5) Retribusi pemulasaran/perawatan jenazah ditetapkan sebagaimana tercantum pada Lampiran Xsebagai bagian yang tidak terpisahkan dari peraturan ini.

Bagian Kedua

Visum Et Repertum

Pasal 23(1) Pembuatan visum et repertum dilakukan atas permintaan Penyidik Polri.

(2) Pembuatan visum et repertum yang tidak ada penanggung jawabnya, maka retribusi dibebankan pada anggaran APBD.

(3) Retribusi pemulasaran/perawatan jenazah ditetapkan sebagaimana tercantum pada Lampiran Xsebagai bagian yang tidak terpisahkan dari peraturan ini.

10

BAB IX

PELAYANAN MOBIL AMBULAN, MOBIL AMBULAN KHUSUS/DARURAT DAN MOBIL JENAZAH

Pasal 24(1) Mobil ambulan termasuk mobil ambulan khusus/darurat disediakan untuk pegangkutan. :

a. orang sakit atau orang yang mendapat kecelakaan

b. wanita yang akan bersalin

c. tenaga medis atau paramedis dalam tugas pelayanan medis/perawatan

d. petugas kesehatan, medik dan atau paramedik dalam kegiatan tertentu.

(2) Mobil jenazah disediakan khusus untuk keperluan pengangkutan jenazah dari tempat yang bersangkutan ke rumah sakit atau sebaliknya.

(3) Besarnya tarif pemakaian luar kota ditetapkan atas dasar penggunaan jarak dihitung per Km dariRumah Sakit sebagaimana tercantum pada lampiran Peraturan Daerah ini.

(4) Besarnya tarif ambulan khusus gawat darurat (118)/ ambulan care unit sesuai dengan yang tercantum pada Lampiran XI sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari peraturan ini.

BAB X

PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN KESEHATAN Pasal 25

(1) Pemeriksaan pegujian kesehatan meliputi :

a. pemeriksaan kesehatan atas diri seseorang yang memerlukan Surat Keterangan Kesehatan dan tidak buta warna

b. General Medical Cheek Up yang jenis dan macam pemeriksaanya sesuai dengan permintaan.

(2) Surat keterangan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) untuk Pegawai Negeri Sipil dilaksanakan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

(3) Besarnya retribusi pemeriksaan dan pengujian kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)tercantum dalam Lampiran XII sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari peraturan ini.

BAB XI

PELAYANAN KESEHATAN BAGI PASIEN PESERTA

PT. ASKES INDONESIA

Pasal 26(1) Pasien peserta PT.ASKES Indonesia yang sakit dan memerlukan rawat inap, rawat jalan dan

pemeriksaan penunjang, kemudian memanfaatkan fasilitas satu tingkat diatas haknya dan atau memanfaatkan lebih dari jenis pelayanan kesehatan yang dijamin oleh PT. ASKES maka yang bersangkutan harus membayar selisih antara tarif retribusi yang harus dibayar dengan besarnya klaim/ tagihan yang dibayar PT. Askes.

(2) Paket pelayanan kesehatan yang tidak dijamin oleh PT. ASKES dibebankan pada pasien pesertaASKES.

(3) Selisih antara tarif rawat inap, rawat jalan dan pemeriksaan penunjang sebagaimana tercantum dalam lampiran Peraturan Daerah ini dengan tarif / retribusi yang dimaksud dalam Surat Keputusan Bersama (SKB) dibebankan kepada peserta ASKES (Cost Sharing).

BAB XII

KERINGANAN DAN PEMBEBASAN RETRIBUSI

Pasal 27(1) Retribusi Pelayanan Kesehatan sebagaimana tercantum dalam Lampiran I sampai dengan XII dapat

diberikan keringanan atau pembebasan terhadap:

11

a. pasien yang tidak/kurang mampu dan terlantar;

b. pasien terkena penyakit wabah dan kejadian luar biasa (KLB) sesuai degan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

c. keringanan atau pembebasan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), wajib menyerahkan SuratKeterangan atau tanda bukti sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

(2) Keringanan atau pembebasan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat diberikan atas pertimbanganDirektur Utama.

(1) Tarif tidak dapat diborongkan.

BAB XIII

TATA CARA PEMUNGUTAN

Pasal 28

(2) Setiap pemungutan/penerimaan retribusi diberikan tanda terima/bukti pembayaran yang sah.

(3) Hasil pemungutan/penerimaan retribusi pelayanan kesehatan di Rumah Sakit seluruhnya disetorkan ke Kas Daerah Propinsi Jambi setiap hari kerja.

BAB XIV

PENGELOLAAN PENERIMAAN RUMAH SAKIT

Pasal 29(1) Penerimaan fungsional dan non fungsional seluruhnya disetorkan ke Kas Daerah Propinsi Jambi,

setiap hari kerja.

(2) Setiap awal Tahun Anggaran Direktur Utama mengajukan Rencana Kerja Anggaran (RKA) atau nama lain atas recana penerimaan dan penggunaan biaya jasa sarana, jasa pelayanan serta bahan dan alat kepada Gubernur dengan proporsi sebagai berikut :

a. Biaya operasional dan pemeliharaan sebesar 50 %

b. Biaya pengembangan sumber daya manusia sebesar 5 %

c. Biaya untuk jasa pelayanan sebesar 44 %

d. Biaya kegiatan pembinaan manajemen sebesar 1 %

(3) Penerimaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) digunakan oleh RSUD Raden Mattaher sesuai dengan proporsi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) yang ditetapkan dalam APBD pada tahun yang berjalan.

(4) Penerimaan sebagaimana dimaksud ayat (2) huruf c. dikelola oleh Direktur Utama yang tujuannya untuk meningkatkan pelayanan dan kesejahteraan Pegawai Rumah Sakit, untuk jasa pelayanan dengan proporsi pembagiannya diatur oleh tim bersama Direktur Utama.

(5) Penerimaan untuk pengembangan SDM dikelola oleh Direktur Utama.

(6) Dalam hal pembiayaan operasional dan pembangunan Rumah Sakit yang tidak mencukupi dari penerimaan RSUD Raden Mataher Jambi, ditanggulangi oleh pemerintah daerah atas usulan Direktur Utama .

BAB XV

PEMBINAAN

Pasal 30(1) Dalam rangka pembinaan Rumah Sakit dilakukan oleh Tim Pembina Daerah yang ditetapkan dengan

Keputusan Gubernur.

(2) Tim Pembina sebagaimana dimaksud ayat (1) berfungsi untuk mengawasi, mengkoordinasi serta melaksanakan pembinaan atas pelaksanaan Rumah Sakit

BAB XVI

SANKSI ADMINISTRASI

Pasal 31

Dalam hal wajib retribusi tidak dapat melunasi tepat pada waktunya atau terdapat kekurangan dalam pembayaran dikenakan sanksi administrasi berupa bunga sebesar 2 % (dua perseratus) setiap bulan dari retribusi yang terutang.

BAB XVII

PENUTUP

Pasal 32(1) Dengan berlakunya Peraturan Daerah ini, maka Peraturan Daerah Tingkat I Jambi Nomor 10 Tahun

2001 tentang Biaya Pelayanan dan Perawatan Kesehatan pada Rumah Sakit Daerah Raden MattaherJambi, dicabut dan dinyatakan tidak berlaku lagi.

(2) Hal hal yang belum cukup diatur dalam Peraturan Daerah ini sepanjang mengenai pelaksanaannya, diatur lebih lanjut dengan Peraturan Gubernur

Pasal 33Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Provinsi Jambi.

Ditetapkan di Jambipada tanggal 23 Januari 2009

GUBERNUR JAMBI,

H. ZULKIFLI NURDIN

Diundangkan di Jambipada tanggal 23 Januari 2009

Plt. SEKRETARIS DAERAH PROPINSI JAMBI, ASISTEN PEMERINTAHAN

A.M. FIRDAUS

LEMBARAN DAERAH PROVINSI JAMBI TAHUN 2009 NOMOR 1

PENJELASAN

ATAS

PERATURAN DAERAH PROVINSI JAMBI

NOMOR : 1 TAHUN 2008

T E N T A N G

RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH

SAKIT UMUM DAERAH RADEN MATAHER JAMBI

I. UMUM

Dalam upaya mewujudkan derajat kesehatan masyarakat yang semakin baik harus dilakukan secara terarah dan terpadu serta berkesinambungan, upaya kesehatan yang semulanya menitikberatkan kepada upaya penyembuhan penderita secara berangsur-angsur berkembang kearah keterpaduan upaya kesehatan yang menyeluruh. Oleh karena itu kebijakan pembangunan kesehatan yang menyangkut upaya promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif harus dilaksanakan secara terpadu dan berkesinambungan oleh Pemerintah dan masyarakat.

Keberhasilan pembangunan diberbagai bidang dan kemajuan ilmu pengetahuan dan teknologi telah berdampak terhadap taraf kesejahteraan masyarakat dan kesadaran hidup sehat di Provinsi Jambi. Rumah Sakit Umum Daerah Raden Mataher Jambi salah satu unit pelaksanaan teknis dibidang kesehatan secara langsung mendapat tantangan dan tugas berat baik dari pemerintah maupun dari masyarakat dituntut untuk mampu memberikan pelayanan dan perawatan kesehatan secara paripurna. Untuk menjawab tantangan yang dimaksud akan berpengaruh pada peningkatan kebutuhan anggaran kesehatan, sumber daya manusia, sarana dan prasaran yang sesuai standar, salah satu yang akan ditempuh adalah melakukan peninjauan ulang Peraturan Daerah Provinsi Jambi Nomor 10 Tahun2001 tentang Tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan pada Rumah Sakit Daerah Raden Mataher Jambi.

Dalam rangka tinjauan ulang Perda Tarif dimaksud diatas perlu disadari bahwa penyesuaian biaya pelayanan kesehatan dan perawatan yang bertujuan untuk mendorong percepatan perbaikan mutu pelayanan sesuai standar agar Rumah Sakit dapat menjalani fungsi sosialnya terutama bagi masyarakat serta rumah sakit dapat tumbuh dan berkembang. Rumah Sakit yang dikelola atas manajemen tentu akan memerlukan pedoman operasional yang tidak sedikit akan berkembang terus seusai kemajuan dan permintaan masyarakat yang selama ini pendanaan berasal dari subsidi pemerintah daerah dan pusat juga berasal dari masyarakat yang dilayani dan dirawat di Rumah Sakit.

II. PASAL DEMI PASAL

Pasal 1

Pasal 2

Pasal 3

Pasal 4

Pasal 5

cukup Jelas

cukup Jelas

cukup Jelas

cukup Jelas

Ayat (1)

cukup Jelas

Ayat (2)

Huruf a

Konsultasi adalah konsultasi ke dokter umum maupun ke dokter spesialis ,dan ahli lainnya

Huruf b

cukup Jelas

Huruf c

cukup Jelas

Huruf d

cukup Jelas

Huruf e

cukup Jelas

Huruf f

Rawat Khusus (ICU/CVCU/Isolasi/HCU/Perinatologi) adalah pelayanan yang memerlukan perlakuan khusus agar tidak terjadi kematian karena kurangnya bantuan, peralatan dan penularan penyakit kepada orang lain

Huruf g

Pelayanan Medik adalah pelayanan yang dilakukan langsung kepada pasien

Huruf h

Pelayanan Penunjang Medik adalah pelayanan yang menunjang penegakan diagnostik

Huruf i

cukup jelas

Huruf j

cukup jelas

Huruf k

cukup jelas

Huruf l

cukup jelas

Huruf m

Visite Dokter adalah kunjungan dokter untuk memeriksa pasien di ruang rawat inap

Huruf n

Pelayanan Kefarmasian adalah pelayanan penyediaan bahan dan/atau alat kesehatan

Huruf p

cukup jelas

Huruf q

Pemeriksaan Kesehatan. Adalah pemeriksaan kesehatan yang dilakukan oleh dokter kepada seseorang untuk mengetahui derajat kesehatannya.

Huruf r

Pelayanan Keperawatan adalah pelayanan yang dilakukan oleh perawat kepada

pasien. Huruf s

Pelayanan Mobil Ambulan/Ambulan Care Unit/Mobil Jenazah. Adalah pelayanan yang menggunakan ambulan

Pasal 6

Pasal 7

Pasal 8

Pasal 9

Huruf t

Pelayanan Obat-obatan dan Bahan Habis Pakai. ádala pelaksanaan pendistribusian obat-obatan dan bahan habis pakai di Rumah Sakit.

Huruf u

Pendidikan dan Pelatihan adalah pelayanan rumah sakit sebagai tempat pendidikan bagi mahasiswa, siswa yang mau mempraktekkan ilmu yang didapat di bangku kuliah/sekolah

cukup jelas

cukup jelas

cukup jelas

ayat (1)

cukup jelas

ayat (2)

Dalam hal pelayanan cyto dikenakan tambahan sebesar 25% dari jasa pelayanan 44% dari tarif

Pasal 10

Pasal 11

Pasal 12

Pasal 13

Pasal 14

Pasal 15

Pasal 16

Pasal 17

Pasal18

Pasal 19

Pasal 20

Pasal 21

cukup jelas

cukup jelas

cukup jelas

cukup jelas

cukup jelas

cukup jelas

cukup jelas

cukup jelas

cukup jelas

cukup jelas

cukup jelas

cukup jelas

Pasal 22

Pasal 23

Pasal 24

Pasal 25

Pasal 26

Pasal 27

Pasal 28

Pasal 29

Pasal 30

cukup jelas

cukup jelas

cukup jelas

cukup jelas

cukup jelas

cukup jelas

cukup jelas

cukup jelas

Pasal 31

Pasal 32

Pasal 33

cukup jelas

cukup jelas

cukup jelas

cukup jelas

TAMBAHAN LEMBARAN DAERAH PROVINSI JAMBI NOMOR 1

LAMPIRAN I : PERATURAN DAERAH PROVINSI JAMBI NOMOR : 1 Tahun 2009TANGGAL : 23 Januari 2009

TARIF RAWAT JALAN, RAWAT DARURAT DAN TINDAKAN

NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp)

A RAWAT JALANKlinik Umum / Gigi 15,000Klinik Spesialis 25,000Klinik Khusus (Gizi/Psikologi/HIV/Apoteker) 13,000Konsultasi Spesialis 10,000Konsultasi Sub Spesialis 15,000Konsultasi Rohaniawan 10,000

B TINDAKAN RAWAT JALANI. POLIKLINIK BEDAH

1 Circumsisi 230,0002 Eksterpasi Kista Atherom 105,0003 Eksterpasi Lipom Sedang 105,0004 Eksterpasi Lipom Besar 165,0005 Eksterpasi Kuku 125,0006 Insisi Abses Kecil 85,0007 Insisi Abses Besar 145,0008 Ekstraksi Kuku / roserplasty 105,0009 Sekunder Hecting 105,000

10 Pemasangan Kateter (tanpa bahan) 65,00011 Explorasi luka 65,00012 Pemasangan Gip (tanpa bahan) 85,00013 Buka Gips 45,00019 Buginasi 45,00020 Buka Gips kecil/Besar 29,00021 Dilatasi Phimosis 30,00022 Pasang / Angkat Jahit 30,000

II. POLIKLINIK JIWATEST NARKOBA

1 Test Opioid 60,0002 Test Ganja 60,0003 Test Sedatif Hipnotik 60,0004 Test Zat Organik 60,000

( + Biaya Paket Khusus Narkoba)KONSULTASI PSYKOLOGI

1 Test Kecerdasan 40,0002 Test Kepribadian 40,0003 Test Minat Dan Bakat 40,0004 Evaluasi Psykologi 40,000

III. POLIKLINIK KEBIDANAN DAN KANDUNGAN1 Pemasangan IUD 70,0002 Angkat IUD 70,0003 Pemasangan KB Susuk 200,0004 Angkat KB Susuk 100,0005 KB Suntik 17,5006 Inseminasi 140,0007 Hidrotubasi 140,0008 Biopsi 70,0009 Pemeriksaan perkosaan 70,000

10 Pap Smear 70,00011 Cauterisasi 80,00012 Kalposcopy 80,00013 Cryo Surgery 326,50014 Hyteroscopy 256,50015 Insisi Bartolini 125,00016 Pasang Pesasarium 30,00017 Pasang Tampon 40,000

IV. POLIKLINIK KULIT DAN KELAMIN1 Pembiakan jamur 45,0002 Pemerisaan Giemsia 40,000

3 Pemeriksaan Sinar Woode Light 11,0004 Pengecatan Gram Stain 32,0005 Pengecatan KOH 10% (pemeriksaan jamur) 20,0006 Pengecatan Meti8lin Blue 25,0007 Prostase Masase 9,0008 Tutul 23,0009 Ziil Nilsen 40,000

Tindakan Bedah Kecil kulit & kelamin1 Bedah Kimia/Tutul 40,0002 Bedah Listrik lokasi kecil 55,0003 Bedah Listrik Lokasi Sedang 80,0004 Bedah Listrik Lokasi Besar 175,0005 Tandur Kulit 225,000

V. KLINIK GIGI DAN TINDAKAN BEDAH MULUT/MINOR1 Cabut Gigi Anak 35,0002 Cabut Gigi Dewasa 35,0003 Cabut Komplikasi 75,0004 Ganti Tampon (Verband Gigi) 15,0005 Solux (paket) 45,0006 Topical Application (Seluruh)/Fluoridasi 35,0007 Tambal sementara tanpa perawatan syaraf 35,0008 Tambal sementara dgn perawatan syaraf /kunjungan 35,0009 Tambalan tetap 1 bid amalgam 35,000

10 Tambalan tetap 1 bid fuji.archatit 35,00011 Pembersihan Karang Gigi 1/4 rahang 25,00012 Fiksasi Sederhana 200,00013 Eksisi Biopsi Mucocela/ Epulis kecil 125,00014 Enucleasi Kista Kecil sampai sedang 100,00015 Odontectomy Mesioanguler 150,00016 Dislikasi Mandibula /Reposisi Manidbula Manual 100,00017 Luka Robek pada bibir,lidah, gusi 85,000

dengan tindakan Hecting18 Perawatan saluran akar(perkunjungan) 40,00019 Prothesa Gigi (prothosa 1 plat + gigi) 85,00020 Prothesa tambahan 1 gigi berikutnya 45,00021 Reparasi Prothesa Sederhana/GTS 45,00022 Reparasi Prothesa seluruhnya 100,00023 Pembuatan Mahkota 1 gigi / Jacket Crown 160,00024 Prothosa Full RA / RB 800,00025 Prothosa Full 1 Rahang 450,00026 Perawatan Orthodontia Sederhana / Rahang 400,00027 Insisi Abses Indtral Oral 75,00028 Insisi Abses Extra oral 130,00029 Perawatan Abses dengan drain 45,00030 Oparkulektomy 60,00031 Alveolektomy Perkwadran 100,00032 Marsupialisasi Ranula 250,00033 Apex Resectie 175,00034 Frenectomy 175,00035 Pembuatan Obturator 175,00036 Angkat jahitan/spoling 30,00037 Pemeriksaan Dokter Gigi / Konsultasi 15,00038 Excisi biopsi mucocola/Exicisi biopsi epulis (besar) 200,00039 Odon Tectomy (Horinzotal) 300,00040 Dry Socket (Dolor Post Extractia) 30,00041 Pemasangan Mahkota Sementara 120,00042 Kontrol Post operasi / Buka Eric Bar per Rahang 75,000

43 Pembersihan karang gigi dengan ultrasonic 150,000Scaller / rahang

VI. POLIKLINIK MATA1 Anel/ Canalculi Lacrimalis 9,0002 Campusvisi 15,0003 Sondage Canalculi Lacrimalis 25,0004 Spoling Bola Mata 25,0005 Streak Retinoscopy 25,000

6 Hordeolum/khalazion/granuloma 60,0007 Korpus Alineum 50,0008 Tanometri 8,5009 Tes Anel 20,000

10 Epilasi bulu mata 15,00011 Refraksi 10,00012 Indirect Opthalmoskop 25,00013 Keur mata buta warna 8,50014 Jahitan Palvebra 50,00015 USG Mata 100,000

VII. POLIKLINIK THT1 Belog Tampon 230,0002 Corpus Alienum 105,0003 Cuci Sinus (Perawatan) 230,0004 Punksi Hematoma Telinga 75,0005 Irigasi Telinga 30,0006 Lobolaplasti 1 Telinga 105,0007 Parasentase Telinga 55,0008 Reposisi Trauma Hidung Sederhana 230,0009 Spoeling Cerumen Telinga 30,000

10 Punksi Sinus 230,00011 Operasi kecil (Tumor) 230,00012 Pen Chindritis 75,00013 Corpus Alienum 105,00014 Tampon Hidung 30,00015 Tes Alergi 250,00016 Endoskopi 250,00017 Biopsi 250,000C INSTALASI RAWAT DARURAT (IRD)

A. Rawat Darurat 36,000B. Konsultasi Spesialis 30,000C. Konsultasi Spesialis Konsultan 40,000

D JENIS TINDAKAN INSTALASI RAWAT DARURAT1 Menjahit Luka Ukuran 1 - 5 cm 35,0002 Menjahit Luka Ukuran 6 - 10 cm 55,0003 Menjahit Luka Ukuran 11 - 15 cm 85,0004 Menjahit Otot / Tendon 125,0005 Amputasi Jari 125,0006 Supra Pubic Pungsi 125,0007 Neda Toraco Sintetis 110,0008 Vena Seksi 110,0009 Kumbah Lambung 125,000

10 RJP 125,00011 Pasang Kateter dengan Mandren 55,00012 Punctie Asites 135,00013 Punctie Pleura (WSD) 150,000

GUBERNUR JAMBI

H.ZULKIFLI NURDIN

20

LAMPIRAN II : PERATURAN DAERAH PROVINSI JAMBI NOMOR : 2 Tahun 2009TANGGAL : 23 Januari 2009

TARIF ADMINISTRASI RAWAT INAP1. TARIF RAWAT INAP

RAWAT INAP PERHARI TARIF1 Kelas III 63,000

2 Kelas II 90,000

3 Kelas I 120,000

4

5

Kelas Utama II 155,000

Kelas Utama I 201,000

6 Kelas VIP 262,500

7 Kelas Super VIP 340,000

2. TARIF ADMINISTRASI

NO JUMLAH MINGGU

TARIF ADM RAWAT INAPKELAS

IIIKELAS

II & IKELAS UTAMA

II & I

KELAS VIP& SUPER VIP / ICU

1 MINGGU I 5,000 13,000 23,000 35,000

2 MINGGU II 10,000 25,000 45,000 70,000

3 MINGGU III 15,000 40,000 70,000 105,000

4 MINGGU IV 20,000 50,000 90,000 140,000

GUBERNUR JAMBI

H.ZULKIFLI NURDIN

21

LAMPIRAN III : PERATURAN DAERAH PROVINSI JAMBI NOMOR : 1 Tahun 2009TANGGAL : 23 Januari 2009

TARIF TINDAKAN MEDIK RUANGAN ICU/CVCU

NO JENIS PELAYANAN

1 Intubasi 90,0002 Extubasi 60,0003 Arteri Line 50,0004 Monitor 35,0005 Monitor CVP/hari 20,0006 Monitor Ateri Line/hari 15,0007 Ventilator 120,0008 DC Shock/X 150,0009 Kasur Decubitus/hari 25,000

10 WAM Natra 35,00011 Bronchial Washing/X 50,000

GUBERNUR JAMBI

H.ZULKIFLI NURDIN

22

LAMPIRAN IV : PERATURAN DAERAH PROPINSI JAMBI NOMOR : 1 Tahun 2009TANGGAL : 23 Januari 2009

1. TARIF OPERASI KECIL

TARIF PELAYANAN MEDIK OPERATIF

NO JENIS TINDAKAN KELAS PERAWATAN

KELAS III KELAS II KELAS I UTAMA II UTAMA I VIP SUPERVIP

I BAGIAN BEDAH

1 Ektirpasi Fibroma 429,000 506,000 583,000 671,000 825,000 957,000 1,100,0002 Enucleatie Kista D42 429,000 506,000 583,000 671,000 825,000 957,000 1,100,0003 Sistomi 429,000 506,000 583,000 671,000 825,000 957,000 1,100,0004 Amputasi Jari 429,000 506,000 583,000 671,000 825,000 957,000 1,100,0005 Pemasangan WSD 429,000 506,000 583,000 671,000 825,000 957,000 1,100,0006 Reposisi dengan

anestesi lokal429,000 506,000 583,000 671,000 825,000 957,000 1,100,000

7 Vasektomi 429,000 506,000 583,000 671,000 825,000 957,000 1,100,000

II BAGIAN GIGI DANMULUT

1 Mucocele 429,000 506,000 583,000 671,000 825,000 957,000 1,100,0002 Operculectomy 429,000 506,000 583,000 671,000 825,000 957,000 1,100,0003 Alvelectomi 429,000 506,000 583,000 671,000 825,000 957,000 1,100,0004 Deepining Sulcus 429,000 506,000 583,000 671,000 825,000 957,000 1,100,0005 Fistulectomi 429,000 506,000 583,000 671,000 825,000 957,000 1,100,0006 Frenectomi 429,000 506,000 583,000 671,000 825,000 957,000 1,100,0007 Gingivectomy 429,000 506,000 583,000 671,000 825,000 957,000 1,100,0008 Odontectomy 429,000 506,000 583,000 671,000 825,000 957,000 1,100,0009 Odontevtomy dengan

lokal anestesi 429,000 506,000 583,000 671,000 825,000 957,000 1,100,00010 Penutupan Oroantral

Fistula429,000 506,000 583,000 671,000 825,000 957,000 1,100,000

III KEBIDANAN/OBGYN1 Kuratase 429,000 506,000 583,000 671,000 825,000 957,000 1,100,0002 Tubektomi 429,000 506,000 583,000 671,000 825,000 957,000 1,100,000

IV MATA1 Ekt kista/Nevus 429,000 506,000 583,000 671,000 825,000 957,000 1,100,0002 Eks Petrigium 429,000 506,000 583,000 671,000 825,000 957,000 1,100,0003 Blepharoplasti 429,000 506,000 583,000 671,000 825,000 957,000 1,100,0004 Repair ruptor tanpa

rekunstruksi 429,000 506,000 583,000671,000

825,000 957,000 1,100,0005 Probing 429,000 506,000 583,000 671,000 825,000 957,000 1,100,0006 Reposisi entro/

ektopion429,000 506,000 583,000 671,000 825,000 957,000 1,100,000

V ORTOPEDI1 Eksisi ganglion, lipoma 429,000 506,000 583,000 671,000 825,000 957,000 1,100,0002 Amputasi sederhana 429,000 506,000 583,000 671,000 825,000 957,000 1,100,0003 Dekompresi selubung

tendon429,000 506,000 583,000 671,000 825,000 957,000 1,100,000

4 Esksisi/atroplasi sendi 429,000 506,000 583,000 671,000 825,000 957,000 1,100,000VI PARU1 Bronchoskopi 429,000 506,000 583,000 671,000 825,000 957,000 1,100,000

-1-

-2-

2. TARIF OPERASI SEDANG

NO JENISTINDAKAN

KELAS PERAWATAN


I BAGIAN ANAK

1 Hernia tanpakomplikasi

1,500,000 1,870,000 2,200,000 2,640,000 2,970,000 3,520,000 4,180.000

2 Hydrokel 1,500,000 1,870,000 2,200,000 2,640,000 2,970,000 3,520,000 4,180.000

II DIGESTIF 1,500,000 1,870,000 2,200,000 2,640,000 2,970,000 3,520,000 4,180.0001 Apendektomi

Akut1,500,000 1,870,000 2,200,000 2,640,000 2,970,000 3,520,000 4,180.000

2 Fistulektomi 1,500,000 1,870,000 2,200,000 2,640,000 2,970,000 3,520,000 4,180.0003 Hemorodektomi 1,500,000 1,870,000 2,200,000 2,640,000 2,970,000 3,520,000 4,180.0004 Herniatomi 1,500,000 1,870,000 2,200,000 2,640,000 2,970,000 3,520,000 4,180.0005 Kolostomi 1,500,000 1,870,000 2,200,000 2,640,000 2,970,000 3,520,000 4,180.000

III BAGIAN GIGIDAN MULUT

1 Enucleatie akut 1,500,000 1,870,000 2,200,000 2,640,000 2,970,000 3,520,000 4,180.0002 Excochliasi 1,500,000 1,870,000 2,200,000 2,640,000 2,970,000 3,520,000 4,180.0003 Extirpasi Tumor 1,500,000 1,870,000 2,200,000 2,640,000 2,970,000 3,520,000 4,180.0004 Marsupialisasi

Ranula1,500,000 1,870,000 2,200,000 2,640,000 2,970,000 3,520,000 4,180.000

5 Odontectomylebih dari 2 elemen

1,500,000 1,870,000 2,200,000 2,640,000 2,970,000 3,520,000 4,180.000

6 Reshaping untukTorus/TumorTulang

1,500,000 1,870,000 2,200,000 2,640,000 2,970,000 3,520,000 4,180.000

7 Suquestractomy 1,500,000 1,870,000 2,200,000 2,640,000 2,970,000 3,520,000 4,180.000

IV KEBIDANAN/OBGYN

1 Explorasi vagina 2,200,000 2,970,000 3,410,000 3,850,000 4,400,000 3,520,000 4,180.0002 Hytrectomy

Partial2,200,000 2,970,000 3,410,000 3,850,000 4,400,000 3,520,000 4,180.000

3 KehamilanEktopikTerganggu

2,200,000 2,970,000 3,410,000 3,850,000 4,400,000 3,520,000 4,180.000

4 Kistektomi 2,200,000 2,970,000 3,410,000 3,850,000 4,400,000 3,520,000 4,180.0005 Kolpodeksis 2,200,000 2,970,000 3,410,000 3,850,000 4,400,000 3,520,000 4,180.0006 Myomectomy 2,200,000 2,970,000 3,410,000 3,850,000 4,400,000 3,520,000 4,180.0007 Repair Fistel 2,200,000 2,970,000 3,410,000 3,850,000 4,400,000 3,520,000 4,180.0008 Salpingofortekto

mi2,200,000 2,970,000 3,410,000 3,850,000 4,400,000 3,520,000 4,180.000

9 Seksio Sesaria 2,200,000 2,970,000 3,410,000 3,850,000 4,400,000 3,520,000 4,180.000

V MATA1 Foto Koagulasi 1,500,000 1,870,000 2,200,000 2,640,000 2,970,000 3,520,000 4,180.0002 Repair Ruptur

Kornea danSklera

1,500,000 1,870,000 2,200,000 2,640,000 2,970,000 3,520,000 4,180.000

3 Irdektomi 1,500,000 1,870,000 2,200,000 2,640,000 2,970,000 3,520,000 4,180.000

VI ONKOLOGY1 Biopsi dalam

Narkose Umum1,500,000 1,870,000 2,200,000 2,640,000 2,970,000 3,520,000 4,180.000

2 Fibro AdenomMamae

1,500,000 1,870,000 2,200,000 2,640,000 2,970,000 3,520,000 4,180.000

-3-

VII ORTOPEDI1 Angkat Pen /

Screw1,500,000 1,870,000 2,200,000 2,640,000 2,970,000 3,520,000 4,180.000

2 DibredementFrakturTerbuka

1,500,000 1,870,000 2,200,000 2,640,000 2,970,000 3,520,000 4,180.000

3 Fiksasi ExternaSederhana

1,500,000 1,870,000 2,200,000 2,640,000 2,970,000 3,520,000 4,180.000

4 Fiksasi InteraSederhana

1,500,000 1,870,000 2,200,000 2,640,000 2,970,000 3,520,000 4,180.000

5 GanglionPoplitea

1,500,000 1,870,000 2,200,000 2,640,000 2,970,000 3,520,000 4,180.000

6 Debridemenluka

1,500,000 1,870,000 2,200,000 2,640,000 2,970,000 3,520,000 4,180.000

7 Reduksiterbuka dan fiksasi sederhana

1,500,000 1,870,000 2,200,000 2,640,000 2,970,000 3,520,000 4,180.000

VIII PLASTIK1 Fraktur

Sederhana OS Nassal

1,500,000 1,870,000 2,200,000 2,640,000 2,970,000 3,520,000 4,180.000

2 Kelainan Jari/ekstremitas (polidaktil, sindatili, Construktion hand) sederhana

1,500,000 1,870,000 2,200,000 2,640,000 2,970,000 3,520,000 4,180.000

3 LabioplastiUnilateral

1,500,000 1,870,000 2,200,000 2,640,000 2,970,000 3,520,000 4,180.000

4 Repair fistelurethra pascauretropla sti

1,500,000 1,870,000 2,200,000 2,640,000 2,970,000 3,520,000 4,180.000

5 Repair lukarobek sederhana pada wajah

1,500,000 1,870,000 2,200,000 2,640,000 2,970,000 3,520,000 4,180.000

6 TerapiSklerosing

1,500,000 1,870,000 2,200,000 2,640,000 2,970,000 3,520,000 4,180.000

IX SARAF1 Biopsi saraf

kutaneus / otot1,500,000 1,870,000 2,200,000 2,640,000 2,970,000 3,520,000 4,180.000

2 Punksi cairanotak

1,500,000 1,870,000 2,200,000 2,640,000 2,970,000 3,520,000 4,180.000

X THT1 Extirpasi Polip 1,500,000 1,870,000 2,200,000 2,640,000 2,970,000 3,520,000 4,180.0002 Pembukaan

Hidung1,500,000 1,870,000 2,200,000 2,640,000 2,970,000 3,520,000 4,180.000

3 Tonsilektomi 1,500,000 1,870,000 2,200,000 2,640,000 2,970,000 3,520,000 4,180.0004 Turbinektomi 1,500,000 1,870,000 2,200,000 2,640,000 2,970,000 3,520,000 4,180.000

XI UROLOGY1 Biopsi Prostat 1,500,000 1,870,000 2,200,000 2,640,000 2,970,000 3,520,000 4,180.0002 Biopsi Testis 1,500,000 1,870,000 2,200,000 2,640,000 2,970,000 3,520,000 4,180.0003 Meatotomi 1,500,000 1,870,000 2,200,000 2,640,000 2,970,000 3,520,000 4,180.0004 Sirkumsisi

deganPhymosis

1,500,000 1,870,000 2,200,000 2,640,000 2,970,000 3,520,000 4,180.000

5 Sistoskopi 1,500,000 1,870,000 2,200,000 2,640,000 2,970,000 3,520,000 4,180.0006 Sistostomi 1,500,000 1,870,000 2,200,000 2,640,000 2,970,000 3,520,000 4,180.000

-4-

3. TARIF OPERASI BESAR

NOJENIS TINDAKAN KELAS PERAWATAN


I DIGESTIF

1 Apendektomi Perforata 2,200,000 2,970,000 3,410,000 3,850,000 4,400,000 4,950,000 6,150,000

2 Hernia Incarcerata 2,200,000 2,970,000 3,410,000 3,850,000 4,400,000 4,950,000 6,150,000

3 Hernia dengan komplikasi

2,200,000 2,970,000 3,410,000 3,850,000 4,400,000 4,950,000 6,150,000

4 Hypospadia 2,200,000 2,970,000 3,410,000 3,850,000 4,400,000 4,950,000 6,150,000

II ORTHOPEDI

1 Amputasi Transmeduar 2,200,000 2,970,000 3,410,000 3,850,000 4,400,000 4,950,000 6,150,000

2 Disartikulasi 2,200,000 2,970,000 3,410,000 3,850,000 4,400,000 4,950,000 6,150,000

3 Fiksasi Interna yangkompleks

2,200,000 2,970,000 3,410,000 3,850,000 4,400,000 4,950,000 6,150,000

4 Reposisi Fraktur/Dislokasi DalamNarkose

2,200,000 2,970,000 3,410,000 3,850,000 4,400,000 4,950,000 6,150,000

5 Reduksi terbuka denganTBW

2,200,000 2,970,000 3,410,000 3,850,000 4,400,000 4,950,000 6,150,000

6 Angkat Implan padaAcetabulum/Vetebra

2,200,000 2,970,000 3,410,000 3,850,000 4,400,000 4,950,000 6,150,000

III BAGIAN GIGI DANMULUT

1 Extirpatie PlungingRanula

2,200,000 2,970,000 3,410,000 3,850,000 4,400,000 4,950,000 6,150,000

2 Fraktur Rahang Simple 2,200,000 2,970,000 3,410,000 3,850,000 4,400,000 4,950,000 6,150,000

3 Reposisi Fixatie(Compucate)

2,200,000 2,970,000 3,410,000 3,850,000 4,400,000 4,950,000 6,150,000

IV KEBIDANAN/OBGYN1 Explorasi vagina 2,200,000 2,970,000 3.410,000 3,850,000 4,400,000 4,950,000 6,150,000

2 Hytrectomy Partial 2,200,000 2,970,000 3,410,000 3,850,000 4,400,000 4,950,000 6,150,000

3 Kehamilan EktopikTerganggu

2,200,000 2,970,000 3,410,000 3,850,000 4,400,000 4,950,000 6,150,000

4 Kistektomi 2,200,000 2,970,000 3,410,000 3,850,000 4,400,000 4,950,000 6,150,000

5 Kolpodeksis 2,200,000 2,970,000 3,410,000 3,850,000 4,400,000 4,950,000 6,150,000

6 Myomectomy 2,200,000 2,970,000 3,410,000 3,850,000 4,400,000 4,950,000 6,150,000

7 Repair Fistel 2,200,000 2,970,000 3,410,000 3,850,000 4,400,000 4,950,000 6,150,000

8 Salpingofortektomi 2,200,000 2,970,000 3,410,000 3,850,000 4,400,000 4,950,000 6,150,000

9 Seksio Sesaria 2,200,000 2,970,000 3,410,000 3,850,000 4,400,000 4,950,000 6,150,000

-5-

V MATA

1 Argon Laser / Kenon 2,200,000 2,970,000 3,410,000 3,850,000 4,400,000 4,950,000 6,150,000

2 Congenital FornixPlastik

2,200,000 2,970,000 3,410,000 3,850,000 4,400,000 4,950,000 6,150,000

3 Cyclodia Termi 2,200,000 2,970,000 3,410,000 3,850,000 4,400,000 4,950,000 6,150,000

4 Koresi Extropion /Entropion

2,200,000 2,970,000 3,410,000 3,850,000 4,400,000 4,950,000 6,150,000

5 RekanalisasiRuptura/Transkanal

2,200,000 2,970,000 3,410,000 3,850,000 4,400,000 4,950,000 6,150,000

6 Synblepharon 2,200,000 2,970,000 3,410,000 3,850,000 4,400,000 4,950,000 6,150,000

7 Eviserasi 2,200,000 2,970,000 3,410,000 3,850,000 4,400,000 4,950,000 6,150,000

8 Enukleasi 2,200,000 2,970,000 3,410,000 3,850,000 4,400,000 4,950,000 6,150,000

9 Reposisi Trabismus 2,200,000 2,970,000 3,410,000 3,850,000 4,400,000 4,950,000 6,150,000

10 ICCE/CCE (tidak termasuk IOL)

2,200,000 2,970,000 3,410,000 3,850,000 4,400,000 4,950,000 6,150,000

VI ONKOLOGY

1 Eksisi kelenjar liurSubmandibula

2,200,000 2,970,000 3,410,000 3,850,000 4,400,000 4,950,000 6,150,000

2 Eksisi KistaTiroglosus

2,200,000 2,970,000 3,410,000 3,850,000 4,400,000 4,950,000 6,150,000

3 MastektomiSubkutaneus

2,200,000 2,970,000 3,410,000 3,850,000 4,400,000 4,950,000 6,150,000

4 Segmetektomi 2,200,000 2,970,000 3,410,000 3,850,000 4,400,000 4,950,000 6,150,000

5 Tracheostomi 2,200,000 2,970,000 3,410,000 3,850,000 4,400,000 4,950,000 6,150,000

VII PLASTIK

1 Debridement Padaluka bakar

2,200,000 2,970,000 3,410,000 3,850,000 4,400,000 4,950,000 6,150,000

2 Fraktur Rahang sederhana

2,200,000 2,970,000 3,410,000 3,850,000 4,400,000 4,950,000 6,150,000

3 Labioplasti Bilateral 2,200,000 2,970,000 3,410,000 3,850,000 4,400,000 4,950,000 6,150,000

4 Operasi Mikrotia 2,200,000 2,970,000 3,410,000 3,850,000 4,400,000 4,950,000 6,150,000

5 Palatoplasti 2,200,000 2,970,000 3,410,000 3,850,000 4,400,000 4,950,000 6,150,000

6 Repair Luka padawajah kompleks

2,200,000 2,970,000 3,410,000 3,850,000 4,400,000 4,950,000 6,150,000

7 Repair Tendon Jari 2,200,000 2,970,000 3,410,000 3,850,000 4,400,000 4,950,000 6,150,000

8 Skingrafting yangtidak luas

2,200,000 2,970,000 3,410,000 3,850,000 4,400,000 4,950,000 6,150,000

VIII THT

1 Atrostomi &Adensidektomi

2,200,000 2,970,000 3,410,000 3,850,000 4,400,000 4,950,000 6,150,000

2 Bronchoscopy Rigid 2,200,000 2,970,000 3,410,000 3,850,000 4,400,000 4,950,000 6,150,000

3 Eksplorasi AbsesParafaringeal

2,200,000 2,970,000 3,410,000 3,850,000 4,400,000 4,950,000 6,150,000

-6-

4 Eksplorasi KistaBranchial 2,200,000 2,970,000 3,410,000 3,850,000 4,400,000

4,950,000 6,150,000

5 Eksplorasi KistaDuctusTirogglosus

2,200,000 2,970,000 3,410,000 3,850,000 4,400,0004,950,000 6,150,000

6 Eksplorasi KistaTiroid 2,200,000 2,970,000 3,410,000 3,850,000 4,400,000

4,950,000 6,150,000

7 Ethmoidektomi(Intranasal) 2,200,000 2,970,000 3,410,000 3,850,000 4,400,000

4,950,000 6,150,000

8 Pemasangan PipaShepard 2,200,000 2,970,000 3,410,000 3,850,000 4,400,000

4,950,000 6,150,000

9 Pemasangan TTube 2,200,000 2,970,000 3,410,000 3,850,000 4,400,000

4,950,000 6,150,000

10 Regional Flap2,200,000 2,970,000 3,410,000 3,850,000 4,400,000

4,950,000 6,150,000

11 Septum Reseksi2,200,000 2,970,000 3,410,000 3,850,000 4,400,000

4,950,000 6,150,000

12 TonsiloAdenoidectomi & Tonsilektomi

2,200,000 2,970,000 3,410,000 3,850,000 4,400,0004,950,000 6,150,000

13 Tracheostomi2,200,000 2,970,000 3,410,000 3,850,000 4,400,000

4,950,000 6,150,000

14 Polip NasiBilateral 2,200,000 2,970,000 3,410,000 3,850,000 4,400,000

4,950,000 6,150,000

15 Cald Well LucOperasi 2,200,000 2,970,000 3,410,000 3,850,000 4,400,000

4,950,000 6,150,000

16 Palatoplasti2,200,000 2,970,000 3,410,000 3,850,000 4,400,000

4,950,000 6,150,000

17 Reposisi & FixasiFraktur maxila 2,200,000 2,970,000 3,410,000 3,850,000 4,400,000

4,950,000 6,150,000

18 Reposisi & FixasiFraktur Mandibula 2,200,000 2,970,000 3,410,000 3,850,000 4,400,000

4,950,000 6,150,000

IX Urology1 Orchidektomi

Subkapsuler 2,200,000 2,970,000 3,410,000 3,850,000 4,400,0004,950,000 6,150,000

2 Spermatocele2,200,000 2,970,000 3,410,000 3,850,000 4,400,000

4,950,000 6,150,000

3 Ope Renal Biopsi2,200,000 2,970,000 3,410,000 3,850,000 4,400,000

4,950,000 6,150,000

4 Ureterolysis2,200,000 2,970,000 3,410,000 3,850,000 4,400,000

4,950,000 6,150,000

5 Ureterostomi2,200,000 2,970,000 3,410,000 3,850,000 4,400,000

4,950,000 6,150,000

6 DrainagePeriureter 2,200,000 2,970,000 3,410,000 3,850,000 4,400,000

4,950,000 6,150,000

7 Torsio Testis2,200,000 2,970,000 3,410,000 3,850,000 4,400,000

4,950,000 6,150,000

8 Vasografi2,200,000 2,970,000 3,410,000 3,850,000 4,400,000

4,950,000 6,150,000

9 Penektomi2,200,000 2,970,000 3,410,000 3,850,000 4,400,000

4,950,000 6,150,000

X VASKULER

1 Cimino2,200,000 2,970,000 3,410,000 3,850,000 4,400,000

4,950,000 6,150,000

2 PenyakitPembuluh DarahPerifer

2,200,000 2,970,000 3,410,000 3,850,000 4,400,0004,950,000 6,150,000

-7-

4. TARIF OPERASI KHUSUS

NO JENIS TINDAKAN KELAS PERAWATAN


I DIGESTIF1 Eksplorasi

Koledokus2,970,000 3,575,000 3,960,000 4,400,000 4,950,000 5,610,000 6.820.000

2 Herniatomi Bilateral 2,970,000 3,575,000 3,960,000 4,400,000 4,950,000 5,610,000 6.820.0003 Kolesistektomi 2,970,000 3,575,000 3,960,000 4,400,000 4,950,000 5,610,000 6.820.0004 Laparatomi

Eksplorasi2,970,000 3,575,000 3,960,000 4,400,000 4,950,000 5,610,000 6.820.000

5 ReseksiAnastomosis

2,970,000 3,575,000 3,960,000 4,400,000 4,950,000 5,610,000 6.820.000

6 LaparatomiEksplorasi

2,970,000 3,575,000 3,960,000 4,400,000 4,950,000 5,610,000 6.820.000


2,970,000 3,575,000 3,960,000 4,400,000 4,950,000 5,610,000 6.820.000

8 Transeksi Esofagus 2,970,000 3,575,000 3,960,000 4,400,000 4,950,000 5,610,000 6.820.0009 Kolesistektomi 2,970,000 3,575,000 3,960,000 4,400,000 4,950,000 5,610,000 6.820.00010 Laparatomi

Eksplorasi2,970,000 3,575,000 3,960,000 4,400,000 4,950,000 5,610,000 6.820.000


2,970,000 3,575,000 3,960,000 4,400,000 4,950,000 5,610,000 6.820.000

12 Atresia Ani 2,970,000 3,575,000 3,960,000 4,400,000 4,950,000 5,610,000 6.820.000

II ORTHOPEDI

1 CTEV 2,970,000 3,575,000 3,960,000 4,400,000 4,950,000 5,610,000 6.820.0002 Open Reduksi

Fraktur/DislokasiLama

2,970,000 3,575,000 3,960,000 4,400,000 4,950,000 5,610,000 6.820.000

III BAGIAN GIGI DANMULUT

1 Arthrosplasty 2,970,000 3,575,000 3,960,000 4,400,000 4,950,000 5,610,000 6.820.0002 Freaktur Rahang

Multiple / Kimpleks2,970,000 3,575,000 3,960,000 4,400,000 4,950,000 5,610,000 6.820.000

3 Orthogatie Surgery 2,970,000 3,575,000 3,960,000 4,400,000 4,950,000 5,610,000 6.820.0004 Resectie Rahang 2,970,000 3,575,000 3,960,000 4,400,000 4,950,000 5,610,000 6.820.000

IV KEBIDANAN/OBGYN

1 Hystrectomy Total 2,970,000 3,575,000 3,960,000 4,400,000 4,950,000 5,610,000 6.820.0002 Laparatomi VC 2,970,000 3,575,000 3,960,000 4,400,000 4,950,000 5,610,000 6.820.0003 Operasi Perineum 2,970,000 3,575,000 3,960,000 4,400,000 4,950,000 5,610,000 6.820.0004 Operasi Tumor

Jinak Ovarium2,970,000 3,575,000 3,960,000 4,400,000 4,950,000 5,610,000 6.820.000

5 ReseksiAdenomiosis

2,970,000 3,575,000 3,960,000 4,400,000 4,950,000 5,610,000 6.820.000

6 SalpingoOphorectomy

2,970,000 3,575,000 3,960,000 4,400,000 4,950,000 5,610,000 6.820.000

-8-V MATA

1 Anterior / PoteriorSklerotomi 2,970,000 3,575,000 3,960,000 4,400,000 4,950,000

5,610,000 6.820.000

2 Cyclodialysa2,970,000 3,575,000 3,960,000 4,400,000 4,950,000

5,610,000 6.820.000

3 Extraksi Linear2,970,000 3,575,000 3,960,000 4,400,000 4,950,000

5,610,000 6.820.000

4 Goniotomi2,970,000 3,575,000 3,960,000 4,400,000 4,950,000

5,610,000 6.820.000

5 Keratoplastie lamelar 2,970,000 3,575,000 3,960,000 4,400,000 4,950,000

5,610,000 6.820.000

6 Strabismus2,970,000 3,575,000 3,960,000 4,400,000 4,950,000

5,610,000 6.820.000

7 Trabekulektomi2,970,000 3,575,000 3,960,000 4,400,000 4,950,000

5,610,000 6.820.000

8 Tridenelisis2,970,000 3,575,000 3,960,000 4,400,000 4,950,000

5,610,000 6.820.000

9 Operasi Phaco2,970,000 3,575,000 3,960,000 4,400,000 4,950,000

5,610,000 6.820.000

VI ONKOLOGY

1 Amputasi EksisiKistaBranchiogenik

2,970,000 3,575,000 3,960,000 4,400,000 4,950,0005,610,000 6.820.000

2 Eksisi MammaAberran 2,970,000 3,575,000 3,960,000 4,400,000 4,950,000

5,610,000 6.820.000

3 Hemiglosektomi2,970,000 3,575,000 3,960,000 4,400,000 4,950,000

5,610,000 6.820.000

4 MandibulektomiMarginalis 2,970,000 3,575,000 3,960,000 4,400,000 4,950,000

5,610,000 6.820.000

5 MasilektomiPartiais 2,970,000 3,575,000 3,960,000 4,400,000 4,950,000

5,610,000 6.820.000

6 MastektomiSimpleks 2,970,000 3,575,000 3,960,000 4,400,000 4,950,000

5,610,000 6.820.000

7 Parotidektomi2,970,000 3,575,000 3,960,000 4,400,000 4,950,000

5,610,000 6.820.000

8 SalpingoOphorektomiBilateral

2,970,000 3,575,0003,960,000

4,400,000 4,950,0005,610,000 6.820.000

9 Tirodektomi 2,970,000 3,575,000 3,960,000 4,400,000 4,950,000 5,610,000 6.820.000

VII PLASTIK

1 EksisiHemangiona kompleks

2,970,000 3,575,000 3,960,000 4,400,000 4,950,000 5,610,000 6.820.000

2 Frakturmaksia/Zygoma

2,970,000 3,575,000 3,960,000 4,400,000 4,950,000 5,610,000 6.820.000

3 KontrakturKompleks

2,970,000 3,575,000 3,960,000 4,400,000 4,950,000 5,610,000 6.820.000

4 LabiopalatoplastiBilateral

2,970,000 3,575,000 3,960,000 4,400,000 4,950,000 5,610,000 6.820.000

5 Salvaging OperasiMikro

2,970,000 3,575,000 3,960,000 4,400,000 4,950,000 5,610,000 6.820.000

6 Skingggrafting yang luas

2,970,000 3,575,000 3,960,000 4,400,000 4,950,000 5,610,000 6.820.000

7 Uretroplasti 2,970,000 3,575,000 3,960,000 4,400,000 4,950,000 5,610,000 6.820.000

VIII THT

1 AngiofibromaNasofaring 2,970,000 3,575,000 3,960,000 4,400,000 4,950,000

5,610,000 6.820.000

2 DekompresiaFasialis 2,970,000 3,575,000 3,960,000 4,400,000 4,950,000

5,610,000 6.820.000

3 Fare Head Flap2,970,000 3,575,000 3,960,000 4,400,000 4,950,000

5,610,000 6.820.000

-9-

30

4 Faringotomi2,970,000 3,575,000 3,960,000 4,400,000 4,950,000

5,610,000 6.820.000

5 Laringo Fisur /Eksplorasi Laring 2,970,000 3,575,000 3,960,000 4,400,000 4,950,000

5,610,000 6.820.000

6 MastoidektomiRadikal 2,970,000 3,575,000 3,960,000 4,400,000 4,950,000

5,610,000 6.820.000

7 Myringoplasty2,970,000 3,575,000 3,960,000 4,400,000 4,950,000

5,610,000 6.820.000

8 eurektomi SarafVidian 2,970,000 3,575,000 3,960,000 4,400,000 4,950,000

5,610,000 6.820.000

9 Parotidektomi2,970,000 3,575,000 3,960,000 4,400,000 4,950,000

5,610,000 6.820.000

10 Pharyngeal Flap2,970,000 3,575,000 3,960,000 4,400,000 4,950,000

5,610,000 6.820.000

11 Pronto Etmoidektomi(Ekstranasal) 2,970,000 3,575,000 3,960,000 4,400,000 4,950,000

5,610,000 6.820.000

12 Rinotomi Lateralis2,970,000 3,575,000 3,960,000 4,400,000 4,950,000

5,610,000 6.820.000

IX Urology

1 Divertikulektomi 2,970,000 3,575,000 3,960,000 4,400,000 4,950,000 5,610,000 6.820.0002 Enukleasi Kista

Ginjal 2,970,000 3,575,000 3,960,000 4,400,000 4,950,0005,610,000 6.820.000

3 Fistula Eterovesika 2,970,000 3,575,000 3,960,000 4,400,000 4,950,000 5,610,000 6.820.0004 Internal Urethrotomi

2,970,000 3,575,000 3,960,000 4,400,000 4,950,0005,610,000 6.820.000

5 Litrotipsi2,970,000 3,575,000 3,960,000 4,400,000 4,950,000

5,610,000 6.820.000

6 Nefropexie2,970,000 3,575,000 3,960,000 4,400,000 4,950,000

5,610,000 6.820.000

7 Nefrostomi Open2,970,000 3,575,000 3,960,000 4,400,000 4,950,000

5,610,000 6.820.000

8 Operasi Peyronie2,970,000 3,575,000 3,960,000 4,400,000 4,950,000

5,610,000 6.820.000

9 Orchidektomi LigasiTinggi 2,970,000 3,575,000 3,960,000 4,400,000 4,950,000

5,610,000 6.820.000

10 Orchidopexi2,970,000 3,575,000 3,960,000 4,400,000 4,950,000

5,610,000 6.820.000

11 ProstatektomiRetropubik 2,970,000 3,575,000 3,960,000 4,400,000 4,950,000

5,610,000 6.820.000

12 Psoas Hiscth/BoariFlap 2,970,000 3,575,000 3,960,000 4,400,000 4,950,000

5,610,000 6.820.000

13 Pyelolithotomi 2,970,0003,575,000 3,960,000 4,400,000 4,950,000

5,610,000 6.820.000

14 Pyeloplasty2,970,000 3,575,000 3,960,000 4,400,000 4,950,000

5,610,000 6.820.000

15 RekontruksiBlassemeck 2,970,000 3,575,000 3,960,000 4,400,000 4,950,000

5,610,000 6.820.000

16 Rekontruksi Vesika2,970,000 3,575,000 3,960,000 4,400,000 4,950,000

5,610,000 6.820.000

17 Reparasi FistulaVesiko Vaginal 2,970,000 3,575,000 3,960,000 4,400,000 4,950,000

5,610,000 6.820.000

18 Reseksi PartialVesika 2,970,000 3,575,000 3,960,000 4,400,000 4,950,000

5,610,000 6.820.000

19 Reseksi Urachus 2,970,000 3,575,000 3,960,000 4,400,000 4,950,000 5,610,000 6.820.00020 Sistoplasti Reduksi 2,970,000 3,575,000 3,960,000 4,400,000 4,950,000 5,610,000 6.820.00021 Uretero

Sigmoidostomi 2,970,000 3,575,000 3,960,000 4,400,000 4,950,0005,610,000 6.820.000

22 Ureterocutaneostomi2,970,000 3,575,000 3,960,000 4,400,000 4,950,000

5,610,000 6.820.000

23 Ureterolithotomi 2,970,000 3,575,000 3,960,000 4,400,000 4,950,000 5,610,000 6.820.00024 Urethrektomi 2,970,000 3,575,000 3,960,000 4,400,000 4,950,000 5,610,000 6.820.000

X VASKULER

1 Simpatektomi 2,970,000 3,575,000 3,960,000 4,400,000 4,950,000 5,610,000 6.820.0002 Solenektomi 2,970,000 3,575,000 3,960,000 4,400,000 4,950,000 5,610,000 6.820.0003 Tumor Pembuluh

Darah2,970,000 3,575,000 3,960,000 4,400,000 4,950,000 5,610,000 6.820.000

4 Graf Vena MembuatA Vistula

2,970,000 3,575,000 3,960,000 4,400,000 4,950,000 5,610,000 6.820.000

-10-

31

5. TARIF TINDAKAN OPERASI PAKET KHUSUS KELAS III

NO JENIS PELAYANANOPERASI PAKET

KHUSUS

JUMLAH NO. JENIS PELAYANAN JUMLAH NO. JENIS PELAYANAN JUMLAH

I BAGIAN ANAK 3,740,0001 Atresia esofagus 6 Hemipelvektomi 10 Pemasangan fiksasi

interna 6,050,0002 Dunamel 7 Maksilektomi Totalis 11 Pemasangan VA /

VP Shunt 4,950,0003 PSA 8 Mandibulektomi Totalis 12 Pemasangan Traksi

Cervical 4,180,0004 Splenekomi Partial 9 Mastektomi Radikal 13 Rekontruksi

meningokel 6,600,00010 Parotidektomi Radikal 14 Ventrikulostomi / VE

Drainage 4,180,00011 Pembedahan Forequater

II DIGESTIF 4,180,000 4,180,000 X THT 3,740,0001 Gastrectomi (Bilroth 1&

2)VII PLASTIK 1 Glosektomi Total

2 Koledoko Jejunostomi 1 Fraktur Muka Multiple 2 Laringektomi3 Laparaskopik

Kolesistektomi2 Free Flap Surgery 3 Myocutaneus Flap

4 Mega Kolon Hierchprung 3 Fronto-orbital advancement 4 Radical NeokDesection

5 Miles Operation 4 Replantasi 5 Stapedektomi6 Pankreatektomi 6 Temporal Bone

Resection7 Reseksi Esofagus VIII SARAF 7 Timpano Plastik8 Reseksi Hepar 1 Complicated Functional

Neuro :8 Mikrolaring

9 Spleenektomi a. Stereotaxy 11,000,000b. Percuteneus Kordotomi 9.350.000 IX UROLOGI 5,280,000

III ORTHOPEDI 3,740,000 c. P. Paravereteb/VisceralBock

8,250,000 1 AdrenalektomiAbdominotorakal

1 Amputasi Forequarter 2 Bladder Neck Incision2 Amputasi Hind Quarter 2 Dekompresi syaraf tepi 6.050.000 3 Diseksi KGB Pelvis3 Arthroscopy 3 Ekstirpasi Tumor Scalp /

Cranium4.400.000 4 Divertikuektomi

Vesika4 Fraktur yang kompleks 4 Koreksi Impresif Fraktur

sederhana5 Epididimovasostomi

5 Ganti sendi Tdktermasuk alat

a. Operasi kurang 1 jam 4.950.000 6 Explorasi testis mikrosurgery

6 Scoliosis b. Operasi lebih 1 jam 5.500.000 7 LimfadenektomiIleoinguinal

7 Spondilitis 5 Kraniotomi + Bedah mikro 8 LimfadenektomiRetroperitoneal

a. Operasi kurang 4 jam 8.800.000 9 LongitudinalNefrolithotomi

IV KEBIDANAN/OBGYN 4,180,000 b. Operasi lebih 4 jam 9.900.000 10 Mikrosurgeri LigasiV.Sprematika

1 Debulking 7 Kranioplasti / koreksi fraktur 11 Nefrektomi Partia2 Histrectomy Radikal a. Operasi kurang 4 jam 6.600.000 12 Nefro Ureteroktomi3 Laparascopy Operatif b. Operasi lebih 4 jam 7.920.000 13 Nefrostomi Percutan4 Operasi Tumor Ganas

Ovarium8 Kraniotomi/trenpanasi

konvensional14 Percutaneous

Nephrolithostripsy5 Surgical Staging a. Operasi kurang 4 jam 6.600.000 15 Radikal Cystektomi6 Vulvektomi b. Operasi lebih 4 jam 7.920.000 16 Radikal Nefrektomi

9 Operasi Tulang Punggung 17 Radikal ProstatektomiV MATA 3,410,000 a. Fusi Korpus Vertebra 9.350.000 18 Rekontruksi

Renovaskuer1 Ablatio Retina b. Laminektomi 6.600.000 19 Repair Vesico Vagina2 Dekompresi c. Tumor Spinal 9.350.000 20 TUR Prostat3 Fraktur Tripodo/Multiple 21 TUR Tumor Buli-buli4 Orbitotomi Lateral 22 Ureteroneo

Cystosthomi5 Rekontruksi Kelopak

Berat23 Uretroplasty

6 Rekontruksi OrbitaCongenital

24 URS

7 Rekontruksi Saket Berat8 Vitrektomi X VASKULER 3,740,000

1 Aneurisma AortaVI ONKOLOGY 4,862.000 2 Arteri Carotis1 Deseksi Kelenjar Inguinal 3 Arteri Renalis

Stenosis2 Diseksi Leher Radikal 4 Grafting Pada Arterial

Insufisiensi4 Glosektomi Totalis 5 Shunting :5 Hemiglosektomi + RND 6 a Femoralis, Tibialis,

Splenorenal

-11-

32

6. TARIF TINDAKAN OPERASI PAKET KHUSUS KELAS II

NO JENIS PELAYANAN OPERASI PAKET

KHUSUS

JUMLAH NO. JENIS PELAYANAN JUMLAH NO.

JENIS PELAYANAN

JUMLAH

OPERASI PAKETKHUSUS

I BAGIAN ANAK 4.114.000 6 Hemipelvektomi 10 Pemasangan fiksasiinterna

6,655,000

1 Atresia esofagus 7 Maksilektomi Totalis 11 Pemasangan VA /VP Shunt

5,445,000

2 Dunamel 8 Mandibulektomi Totalis 12 Pemasangan TraksiCervical

4,598,000

3 PSA 9 Mastektomi Radikal 13 Rekontruksimeningokel

7,260,000

4 Splenekomi Partial 10 Parotidektomi Radikal 14 Ventrikulostomi / VEDrainage

4,598,000

11 Pembedahan ForequaterX THT 4,114,000

II DIGESTIF 4,598,000 VII PLASTIK 4,598,000 1 Glosektomi Total1 Gastrectomi (Bilroth 1 &

2)1 Fraktur Muka Multiple 2 Laringektomi

2 Koledoko Jejunostomi 2 Free Flap Surgery 3 Myocutaneus Flap3 Laparaskopik

Kolesistektomi3 Fronto-orbital

advancement4 Radical Neok

Desection4 Mega Kolon Hierchprung 4 Replantasi 5 Stapedektomi5 Miles Operation 6 Temporal Bone

Resection6 Pankreatektomi IX SARAF 7 Timpano Plastik7 Reseksi Esofagus 1 Complicated Functional


8 Reseksi Hepar a. Stereotaxy 12,100,0009 Spleenektomi b. Percuteneus Kordotomi 10,285,000 IX UROLOGI 5,808,000

c. P. Paravereteb / VisceralBock


III ORTHOPEDI 4,114,000 2 Bladder Neck Incision1 Amputasi Forequarter 2 Dekompresi syaraf tepi 6,655,000 3 Diseksi KGB Pelvis2 Amputasi Hind Quarter 3 Ekstirpasi Tumor Scalp /

Cranium4,840,000 4 Divertikuektomi

Vesika3 Arthroscopy 4 Koreksi Impresif Fraktur

sederhana5 Epididimovasostomi

4 Fraktur yang kompleks a. Operasi kurang 1 jam 5,445,000 6 Explorasi testis mikrosurgery


b. Operasi lebih 1 jam 6,050,000 7 LimfadenektomiIleoinguinal

6 Scoliosis 5 Kraniotomi + Bedah mikro 8 LimfadenektomiRetroperitoneal

7 Spondilitis a. Operasi kurang 4 jam 9,680,000 9 LongitudinalNefrolithotomi

b. Operasi lebih 4 jam 10,890,000 10 Mikrosurgeri LigasiV.Sprematika

IV KEBIDANAN/OBGYN 4,598,000 7 Kranioplasti / koreksifraktur

11 Nefrektomi Partia

1 Debulking a. Operasi kurang 4 jam 7,260,000 12 Nefro Ureteroktomi2 Histrectomy Radikal b. Operasi lebih 4 jam 8,712,000 13 Nefrostomi Percutan3 Laparascopy Operatif 8 Kraniotomi/trenpanasi

konvensional14 Percutaneous

Nephrolithostripsy4 Operasi Tumor Ganas

Ovariuma. Operasi kurang 4 jam 7,260,000 15 Radikal Cystektomi

5 Surgical Staging b. Operasi lebih 4 jam 8,712,000 16 Radikal Nefrektomi6 Vulvektomi 9 Operasi Tulang Punggung 17 Radikal Prostatektomi

a. Fusi Korpus Vertebra 10,285,000 18 RekontruksiRenovaskuer

V MATA 3,751,000 b. Laminektomi 7,260,000 19 Repair Vesico Vagina1 Ablatio Retina c. Tumor Spinal 10,285,000 20 TUR Prostat2 Dekompresi 21 TUR Tumor Buli-buli3 Fraktur Tripodo/Multiple 22 Ureteroneo

Cystosthomi4 Orbitotomi Lateral 23 Uretroplasty5 Rekontruksi Kelopak

Berat24 URS


X VASKULER 4.114.000

7 Rekontruksi Saket Berat 1 Aneurisma Aorta8 Vitrektomi 2 Arteri Carotis

3 Arteri RenalisStenosis

VI ONKOLOGY 5,348,000 4 Grafting Pada ArterialInsufisiensi

1 Deseksi Kelenjar Inguinal 5 Shunting :2 Diseksi Leher Radikal 6 a Femoralis, Tibialis,

Splenorenal3 Glosektomi Totalis4 Hemiglosektomi + RND

-12-

33

7. TARIF TINDAKAN OPERASI PAKET KHUSUS KELAS I


KHUSUS


OPERASI PAKETKHUSUS

10 Pemasangan fiksasiinterna 8,100,000

I BAGIAN ANAK 4.978.000 6 Hemipelvektomi 11 Pemasangan VA /VP Shunt 6,580,000

7 Maksilektomi Totalis 12 Pemasangan TraksiCervical 5,564,000

1 Atresia esofagus 8 Mandibulektomi Totalis 13 Rekontruksimeningokel 8,784,000

2 Dunamel 9 Mastektomi Radikal 14 Ventrikulostomi / VEDrainage 5,564,000

3 PSA 10 Parotidektomi Radikal4 Splenekomi Partial 11 Pembedahan Forequater

II DIGESTIF 5.564.000 VII PLASTIK 5.843.000 X THT1 Gastrectomi (Bilroth 1 &

2)1 Fraktur Muka Multiple 1 Glosektomi Total

2 Koledoko Jejunostomi 2 Free Flap Surgery 2 Laringektomi3 Laparaskopik

Kolesistektomi3 Fronto-orbital

advancement3 Myocutaneus Flap

4 Mega Kolon Hierchprung 4 Replantasi 4 Radical NeokDesection

5 Miles Operation 5 Stapedektomi6 Pankreatektomi VIII SARAF 6 Temporal Bone

Resection7 Reseksi Esofagus 1 Complicated Functional

Neuro :7 Timpano Plastik

8 Reseksi Hepar a. Stereotaxy 14,641,000 8 Mikrolaring9 Spleenektomi b. Percuteneus Kordotomi 12,444,000

c. P. Paravereteb / VisceralBock

10,980,000 IX UROLOGI

III ORTHOPEDI 4.978.000 2 Dekompresi syaraf tepi 8,052,000 1 AdrenalektomiAbdominotorakal

1 Amputasi Forequarter 3 Ekstirpasi Tumor Scalp /Cranium

5,856,000 2 Bladder Neck Incision

2 Amputasi Hind Quarter 4 Koreksi Impresif Fraktursederhana

3 Diseksi KGB Pelvis

3 Arthroscopy a. Operasi kurang 1 jam 6,588,000 4 DivertikuektomiVesika

4 Fraktur yang kompleks b. Operasi lebih 1 jam 7,320,000 5 Epididimovasostomi5 Ganti sendi Tdk

termasuk alat5 Kraniotomi + Bedah mikro 6 Explorasi testis mikro

surgery6 Scoliosis a. Operasi kurang 4 jam 11,712,000 7 Limfadenektomi

Ileoinguinal7 Spondilitis b. Operasi lebih 4 jam 13,176,000 8 Limfadenektomi

Retroperitoneal7 Kranioplasti / koreksi

fraktur9 Longitudinal

NefrolithotomiIV KEBIDANAN/OBGYN 5.564.000 a. Operasi kurang 4 jam 8,784,000 10 Mikrosurgeri Ligasi

V.Sprematika1 Debulking b. Operasi lebih 4 jam 10,541,000 11 Nefrektomi Partia2 Histrectomy Radikal 8 Kraniotomi/trenpanasi

konvensional12 Nefro Ureteroktomi

3 Laparascopy Operatif a. Operasi kurang 4 jam 8,784,000 13 Nefrostomi Percutan4 Operasi Tumor Ganas

Ovariumb. Operasi lebih 4 jam 10,541,000 14 Percutaneous

Nephrolithostripsy5 Surgical Staging 9 Operasi Tulang Punggung 15 Radikal Cystektomi6 Vulvektomi a. Fusi Korpus Vertebra 12,444,000 16 Radikal Nefrektomi

b. Laminektomi 8,784,000 17 Radikal ProstatektomiV MATA

4.539.000c. Tumor Spinal 12,444,000 18 Rekontruksi

Renovaskuer1 Ablatio Retina 19 Repair Vesico Vagina2 Dekompresi 20 TUR Prostat3 Fraktur Tripodo/Multiple 21 TUR Tumor Buli-buli4 Orbitotomi Lateral 22 Ureteroneo




24 URS

7 Rekontruksi Saket Berat8 Vitrektomi X VASKULER 4.978.000

1 Aneurisma AortaVI ONKOLOGY 5.974.000 2 Arteri Carotis1 Deseksi Kelenjar Inguinal 3 Arteri Renalis



Splenorenal

-13-

34

8. TARIF TINDAKAN OPERASI PAKET KHUSUS UTAMA II

NO JENIS PELAYANANOPERASI PAKET KHUSUS


OPERASI PAKETKHUSUS

I BAGIAN ANAK 5.227.0001 Atresia esofagus 6 Hemipelvektomi 10 Pemasangan fiksasi

interna 8,505,0002 Dunamel 7 Maksilektomi Totalis 11 Pemasangan VA /

VP Shunt 6,909,0003 PSA 9 Mandibulektomi Totalis 12 Pemasangan Traksi

Cervical 5,842,0004 Splenekomi Partial 10 Mastektomi Radikal 13 Rekontruksi

meningokel 9,223,00011 Parotidektomi Radikal 14 Ventrikulostomi / VE

Drainage 5,842,000II DIGESTIF 5.843.000 12 Pembedahan Forequater1 Gastrectomi (Bilroth 1 &

2)X THT

5.227.0002 Koledoko Jejunostomi VII PLASTIK 5.843.000 1 Glosektomi Total3 Laparaskopik

Kolesistektomi1 Fraktur Muka Multiple 2 Laringektomi

4 Mega Kolon Hierchprung 2 Free Flap Surgery 3 Myocutaneus Flap5 Miles Operation 3 Fronto-orbital

advancement4 Radical Neok

Desection6 Pankreatektomi 4 Replantasi 5 Stapedektomi7 Reseksi Esofagus 6 Temporal Bone

Resection8 Reseksi Hepar VIII SARAF 7 Timpano Plastik9 Spleenektomi 1 Complicated Functional

Neuro :15,374,000 8 Mikrolaring

a. Stereotaxy 13,067,000III ORTHOPEDI 5.227.000 b. Percuteneus Kordotomi 11,529,000 IX UROLOGI 7.379.0001 Amputasi Forequarter c. P. Paravereteb / Visceral

Bock8,455,000 1 Adrenalektomi

Abdominotorakal2 Amputasi Hind Quarter 2 Dekompresi syaraf tepi 6,149,000 2 Bladder Neck Incision3 Arthroscopy 3 Ekstirpasi Tumor Scalp /

Cranium3 Diseksi KGB Pelvis

4 Fraktur yang kompleks 4 Koreksi Impresif Fraktursederhana

4 DivertikuektomiVesika


a. Operasi kurang 1 jam 6,917,000 5 Epididimovasostomi

6 Scoliosis b. Operasi lebih 1 jam 7,612,800 6 Explorasi testis mikrosurgery

7 Spondilitis 5 Kraniotomi + Bedah mikro 7 LimfadenektomiIleoinguinal

a. Operasi kurang 4 jam 12,181,000 8 LimfadenektomiRetroperitoneal

IV KEBIDANAN/OBGYN5.843.000

b. Operasi lebih 4 jam 13,703,000 9 LongitudinalNefrolithotomi

1 Debulking 6 Kranioplasti / koreksifraktur

10 Mikrosurgeri LigasiV.Sprematika

2 Histrectomy Radikal a. Operasi kurang 4 jam 9,135,000 11 Nefrektomi Partia3 Laparascopy Operatif b. Operasi lebih 4 jam 11,069,000 12 Nefro Ureteroktomi4 Operasi Tumor Ganas

Ovarium7 Kraniotomi/trenpanasi

konvensional13 Nefrostomi Percutan

5 Surgical Staging a. Operasi kurang 4 jam 9,224,000 14 PercutaneousNephrolithostripsy

6 Vulvektomi b. Operasi lebih 4 jam 11,069,000 15 Radikal Cystektomi8 Operasi Tulang Punggung 16 Radikal Nefrektomi

V MATA 4.766.000 a. Fusi Korpus Vertebra 13,067,000 17 Radikal Prostatektomi1 Ablatio Retina b. Laminektomi 9,224,000 18 Rekontruksi

Renovaskuer2 Dekompresi c. Tumor Spinal 13,067,000 19 Repair Vesico Vagina3 Fraktur Tripodo/Multiple 20 TUR Prostat4 Orbitotomi Lateral 21 TUR Tumor Buli-buli5 Rekontruksi Kelopak

Berat22 Ureteroneo

Cystosthomi6 Rekontruksi Orbita

Congenital23 Uretroplasty

7 Rekontruksi Saket Berat 24 URS8 Vitrektomi X VASKULER 5.223.000




Splenorenal

-14-

35

9. TARIF TINDAKAN OPERASI PAKET KHUSUS UTAMA I


KHUSUS


OPERASI PAKETKHUSUS

I BAGIAN ANAK 5,437,000 6 Hemipelvektomi 10 Pemasangan fiksasiinterna 8,846,000

1 Atresia esofagus 7 Maksilektomi Totalis 11 Pemasangan VA /VP Shunt 7,186,000

2 Dunamel 8 Mandibulektomi Totalis 12 Pemasangan TraksiCervical 6,076,000

3 PSA 9 Mastektomi Radikal 13 Rekontruksimeningokel 9,592,000

4 Splenekomi Partial 10 Parotidektomi Radikal 14 Ventrikulostomi / VEDrainage 6,076,000

11 Pembedahan ForequaterII DIGESTIF 6,077,000 IX THT 5,437,0001 Gastrectomi (Bilroth 1 &

2)VII PLASTIK 6,077,000 1 Glosektomi Total



4 Mega Kolon Hierchprung 3 Fronto-orbitaladvancement

4 Radical NeokDesection




9 Spleenektomi a. Stereotaxy 15,989,000b. Percuteneus Kordotomi 13,590,000 X UROLOGI 7,575,000

III ORTHOPEDI 5,437,000 c. P. Paravereteb / VisceralBock


1 Amputasi Forequarter 2 Dekompresi syaraf tepi 8,794,000 2 Bladder Neck Incision2 Amputasi Hind Quarter 3 Ekstirpasi Tumor Scalp /

Cranium6,395,000 3 Diseksi KGB Pelvis

3 Arthroscopy 4 Koreksi Impresif Fraktursederhana


4 Fraktur yang kompleks a. Operasi kurang 1 jam 7,194,000 5 Epididimovasostomi5 Ganti sendi Tdk

termasuk alatb. Operasi lebih 1 jam 7,994,000 6 Explorasi testis mikro

surgery6 Scoliosis 5 Kraniotomi + Bedah mikro 7 Limfadenektomi

Ileoinguinal7 Spondilitis a. Operasi kurang 4 jam 12,789,000 8 Limfadenektomi

Retroperitonealb. Operasi lebih 4 jam 14,389,000 9 Longitudinal

NefrolithotomiIV KEBIDANAN/OBGYN 6,077,000 7 Kranioplasti / koreksi

fraktur10 Mikrosurgeri Ligasi

V.Sprematika1 Debulking a. Operasi kurang 4 jam 9,593,000 11 Nefrektomi Partia2 Histrectomy Radikal b. Operasi lebih 4 jam 11,512,000 12 Nefro Ureteroktomi3 Laparascopy Operatif 8 Kraniotomi/trenpanasi


4 Operasi Tumor GanasOvarium

a. Operasi kurang 4 jam 9,593,000 14 PercutaneousNephrolithostripsy

5 Surgical Staging b. Operasi lebih 4 jam 11,512,000 15 Radikal Cystektomi6 Vulvektomi 9 Operasi Tulang Punggung 16 Radikal Nefrektomi

a. Fusi Korpus Vertebra 13,590,000 17 Radikal ProstatektomiV MATA 4,957,000 b. Laminektomi 9,592,000 18 Rekontruksi

Renovaskuer1 Ablatio Retina c. Tumor Spinal 13,590,000 19 Repair Vesico Vagina2 Dekompresi 20 TUR Prostat3 Fraktur Tripodo/Multiple 21 TUR Tumor Buli-buli4 Orbitotomi Lateral 22 Ureteroneo




24 URS

7 Rekontruksi Saket Berat8 Vitrektomi XII VASKULER 5,431,000




Splenorenal

-15-

36

10. TARIF TINDAKAN OPERASI PAKET KHUSUS VIP

NO JENIS PELAYANANOPERASI PAKET KHUSUS


OPERASI PAKETKHUSUS

I BAGIAN ANAK 5,749,000 6 Hemipelvektomi 10 Pemasangan fiksasiinterna 9,200,000

1 Atresia esofagus 7 Maksilektomi Totalis 11 Pemasangan VA /VP Shunt 7,474,000

2 Dunamel 9 Mandibulektomi Totalis 12 Pemasangan TraksiCervical 6,320,000

3 PSA 10 Mastektomi Radikal 13 Rekontruksimeningokel 9,976,000

4 Splenekomi Partial 11 Parotidektomi Radikal 14 Ventrikulostomi / VEDrainage 6,320,000

12 Pembedahan ForequaterII DIGESTIF 6,426,000 IX THT

5,655,0001 Gastrectomi (Bilroth 1 &

2)VII PLASTIK 6,321,000 1 Glosektomi Total



4 Mega Kolon Hierchprung 3 Fronto-orbitaladvancement

4 Radical NeokDesection




9 Spleenektomi a. Stereotaxy 16,628,000b. Percuteneus Kordotomi 14,134,000 X UROLOGI

7,878,000III ORTHOPEDI 5,749,000 c. P. Paravereteb / Visceral

Bock12,470,000 1 Adrenalektomi

Abdominotorakal1 Amputasi Forequarter 2 Dekompresi syaraf tepi 9,146,000 2 Bladder Neck Incision2 Amputasi Hind Quarter 3 Ekstirpasi Tumor Scalp /

Cranium6,650,000 3 Diseksi KGB Pelvis



4 Fraktur yang kompleks a. Operasi kurang 1 jam 7,481,000 5 Epididimovasostomi5 Ganti sendi Tdk

termasuk alatb. Operasi lebih 1 jam 8,313,000 6 Explorasi testis mikro

surgery6 Scoliosis 5 Kraniotomi + Bedah mikro 7 Limfadenektomi

Ileoinguinal7 Spondilitis a. Operasi kurang 4 jam 13,300,000 8 Limfadenektomi

Retroperitonealb. Operasi lebih 4 jam 14,965,000 9 Longitudinal

NefrolithotomiIV KEBIDANAN/OBGYN 6,426,000 7 Kranioplasti / koreksi

fraktur10 Mikrosurgeri Ligasi

V.Sprematika1 Debulking a. Operasi kurang 4 jam 9,977,000 11 Nefrektomi Partia2 Histrectomy Radikal b. Operasi lebih 4 jam 11,973,000 12 Nefro Ureteroktomi3 Laparascopy Operatif 8 Kraniotomi/trenpanasi


4 Operasi Tumor GanasOvarium

a. Operasi kurang 4 jam 9,977,000 14 PercutaneousNephrolithostripsy

5 Surgical Staging b. Operasi lebih 4 jam 11,973,000 15 Radikal Cystektomi6 Vulvektomi 9 Operasi Tulang Punggung 16 Radikal Nefrektomi

a. Fusi Korpus Vertebra 14,134,000 17 Radikal ProstatektomiV MATA 5,243,000 b. Laminektomi 9,976,000 18 Rekontruksi

Renovaskuer1 Ablatio Retina c. Tumor Spinal 14,134,000 19 Repair Vesico Vagina2 Dekompresi 20 TUR Prostat3 Fraktur Tripodo/Multiple 21 TUR Tumor Buli-buli4 Orbitotomi Lateral 22 Ureteroneo




24 URS

7 Rekontruksi Saket BeratVitrektomi

XII VASKULER5,649,000

VI ONKOLOGY 6,899,000 1 Aneurisma Aorta1 Deseksi Kelenjar Inguinal 2 Arteri Carotis2 Diseksi Leher Radikal 3 Arteri Renalis

Stenosis4 Glosektomi Totalis 4 Grafting Pada Arterial

Insufisiensi5 Hemiglosektomi + RND 5 Shunting :

6 a Femoralis, Tibialis,Splenorenal

-16-

37

11. TARIF TINDAKAN OPERASI PAKET KHUSUS SUPER VIP


KHUSUS

JUMLAH NO. JENIS PELAYANAN JUMLAH NO. JENISPELAYANAN

JUMLAH

OPERASI PAKETKHUSUS

I BAGIAN ANAK 5,979,000 6 Hemipelvektomi 10 Pemasanganfiksasi interna

9,569,000

1 Atresia esofagus 7 Maksilektomi Totalis 11 Pemasangan VA /VP Shunt

7,773,000

2 Dunamel 8 Mandibulektomi Totalis 12 PemasanganTraksi Cervical

6,573,000

3 PSA 9 Mastektomi Radikal 13 Rekontruksimeningokel

10,376,000

4 Splenekomi Partial 10 Parotidektomi Radikal 14 Ventrikulostomi /VE Drainage

6,573,000

11 Pembedahan ForequaterII DIGESTIF 6,684,000 IX THT 5,882,0001 Gastrectomi (Bilroth 1 &

2)VII PLASTIK 1 Glosektomi Total



4 Mega KolonHierchprung

3 Fronto-orbital advancement 4 Radical NeokDesection




9 Spleenektomi a. Stereotaxy 17,295,000b. Percuteneus Kordotomi 14,700,000 X UROLOGI 8,194,000

III ORTHOPEDI 5,979,000 c. P. Paravereteb / VisceralBock


1 Amputasi Forequarter 2 Dekompresi syaraf tepi 9,512,000 2 Bladder NeckIncision

2 Amputasi Hind Quarter 3 Ekstirpasi Tumor Scalp /Cranium

6,916,000 3 Diseksi KGB Pelvis



4 Fraktur yang kompleks a. Operasi kurang 1 jam 7,781,000 5 Epididimovasostomi


b. Operasi lebih 1 jam 8,646,000 6 Explorasi testismikro surgery

6 Scoliosis 5 Kraniotomi + Bedah mikro 7 LimfadenektomiIleoinguinal

7 Spondilitis a. Operasi kurang 4 jam 13,832,000 8 LimfadenektomiRetroperitoneal

b. Operasi lebih 4 jam 15,564,000 9 LongitudinalNefrolithotomi

IV KEBIDANAN/OBGYN 6,683,000 7 Kranioplasti / koreksi fraktur 10 Mikrosurgeri LigasiV.Sprematika

1 Debulking a. Operasi kurang 4 jam 10,377,000 11 Nefrektomi Partia2 Histrectomy Radikal b. Operasi lebih 4 jam 12,452,000 12 Nefro Ureteroktomi3 Laparascopy Operatif 8 Kraniotomi/trenpanasi

konvensional13 Nefrostomi

Percutan4 Operasi Tumor Ganas

Ovariuma. Operasi kurang 4 jam 10,377,000 14 Percutaneous

Nephrolithostripsy5 Surgical Staging b. Operasi lebih 4 jam 12,452,000 15 Radikal Cystektomi6 Vulvektomi 9 Operasi Tulang Punggung 16 Radikal Nefrektomi

a. Fusi Korpus Vertebra 14,700,000 17 RadikalProstatektomi

V MATA 5,452,000 b. Laminektomi 10,376,000 18 RekontruksiRenovaskuer

1 Ablatio Retina c. Tumor Spinal 14,700,000 19 Repair VesicoVagina

2 Dekompresi 20 TUR Prostat3 Fraktur Tripodo/Multiple 21 TUR Tumor Buli-

buli4 Orbitotomi Lateral 22 Ureteroneo




24 URS

7 Rekontruksi SaketBerat Vitrektomi

XII VASKULER 5,875,000VI ONKOLOGY 7,175,000 1 Aneurisma Aorta1 Deseksi Kelenjar

Inguinal2 Arteri Carotis

2 Diseksi Leher Radikal 3 Arteri RenalisStenosis

4 Glosektomi Totalis 4 Grafting PadaArterial Insufisiensi

5 Hemiglosektomi + RND 5 Shunting :6 a Femoralis,

Tibialis, Splenorenal

-17-

38

XII VASKULER 5,875,000VI ONKOLOGY 7,175,000 1 Aneurisma Aorta1 Deseksi Kelenjar

Inguinal2 Arteri Carotis

2 Diseksi Leher Radikal 3 Arteri Renalis Stenosis4 Glosektomi Totalis 4 Grafting Pada Arterial

Insufisiensi5 Hemiglosektomi +

RND5 Shunting :

6 a Femoralis, Tibialis,Splenorenal

GUBERNUR JAMBI

H.ZULKIFLI NURDIN

39

LAMPIRAN V : PERATURAN DAERAH PROVINSI JAMBI NOMOR : 1 Tahun 2009TANGGAL : 23 Januari 2009

TARIF TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF

1. HEMODIALISA

NO JENIS TINDAKAN TARIF1 Hemodialisa tanpa Reuse 675,0002 Hemodialisa dengan Reuse 575,000

2. TINDAKAN MEDIK BAGIAN PENYAKIT DALAM

No Jenis Tindakan

T A R I F

Kelas III Kelas II Kelas I KelasUtama II & I

VIP &SUPER VIP

1 Colonoscopy 234,000 324,000 516,000 612,000 756,0002 Endoskopi 234,000 324,000 516,000 612,000 756,0003 Endoskopi /Sklerosing 252,000 354,000 608,400 840,000 1,068,0004 Endoskopi / Biopsi 252,000 312,000 608,400 840,000 1,068,0005 Punksi Sumsum Tulang 124,000 189,000 260,000 377,000 520,0006 Biopsi Hati / Ginjal 163,000 228,000 358,000 430,000 527,0007 Pemasangan SB Tube 130,000 176,000 260,000 325,000 488,0008 Punksi Perikardium 170,000 260,000 410,000 553,000 683,0009 Aspirasi / Biopsi Tophigul 105,000 169,000 260,000 364,000 520,000

10 C V P 130,000 195,000 325,000 397,000 494,00011 Fungsi Thyroid 163,000 228,000 358,000 429,000 527,00012 Cardio Versi Elektif 130,000 195,000 325,000 340,000 494,000

3. TARIF TINDAKAN KEBIDANAN DAN KANDUNGAN

No

JenisPemeriksaan

danTindakan

J U M L A H T A R I F

Kelas III Kelas II Kelas IUtama II &

I

VIP &

SuperVIP

1 Partus Normal Tanpa Penyulit 190,000 285,000 342,000 420,000 500,0002 Partus Spontan Dengan Penyulit 300,000 450,000 540,000 648,000 780,0003 Vacum Ekstrasi 450,000 675,000 810,000 972,000 1,200,0004 Letak Sungsang 450,000 675,000 810,000 972,000 1,200,0005 Embriotomi 450,000 675,000 810,000 972,000 1,200,0006 Manual Plasenta 190,000 285,000 342,000 420,000 500,0007 Cervic Uteri 200,000 300,000 360,000 432,000 520,0008 Kuratase Biasa/microkuretase 200,000 300,000 360,000 432,000 520,0009 Kuratase molahidatidosa 220,000 330,000 396,000 475,200 575,00010 Kolporafi Ringan 210,000 315,000 378,000 453,600 560,00011 Biopsi Cancer Servix 200,000 300,000 360,000 432,000 520,00012 Marsupialisasi 180,000 270,000 324,000 388,800 470,00013 Kuldosintesis 210,000 315,000 378,000 453,600 545,000

GUBERNUR JAMBI

H.ZULKIFLI NURDIN

40

LAMPIRAN VI : PERATURAN DAERAH PROPINSI JAMBI NOMOR : 1 Tahun 2009TANGGAL : 23 Januari 2009

TARIF PELAYANAN PENUNJANG MEDIKPADA RSD RADEN MATTAHER JAMBI A. PATOLOGI KLINIK1. SEDERHANA

NO JENIS PALAYANAN KELAS III KELAS II & I UTAMA II & I SUPER VIP

A HEMATOLOGI

1 LED 12,000 12,000 13,500 16,500

2 Retikulosit 12,000 12,000 13,500 16,500

3 Hitung Eosinofil 12,000 12,000 13,500 16,500

4 Waktu Perdarahan 12,000 12,000 13,500 16,500

5 Waktu Pembekuan 12,000 12,000 13,500 16,500

6 Retraksi Bekuan 12,000 12,000 13,500 16,500

7 Golongan Darah 12,000 12,000 13,500 16,500

8 Pembuatan Prep. D.Tepi 12,000 12,000 13,500 16,500

9 Pembuatan Prep. LPB 12,000 12,000 13,500 16,500

10 Hematokrit 12,000 12,000 13,500 16,500

B KIMIA1 Globulin 12,000 12,000 13,500 16,5002 LDL Cholesterol Indirek 12,000 12,000 13,500 16,500

3 Bilirubin Indirek 12,000 12,000 13,500 16,500

C CAIRAN TUBUH1 Urine Sedimen 12,000 12,000 13,500 16,5002 LCS Jumlah Sel 12,000 12,000 13,500 16,5003 LCS Hitung Jenis Sel 12,000 12,000 13,500 16,5004 LCS Nonne Pandy 12,000 12,000 13,500 16,5005 Cairan Pleura Jml Sel 12,000 12,000 13,500 16,5006 Cairan Pleura Htg J.Sel 12,000 12,000 13,500 16,5007 Cairan Pleura R. Test 12,000 12,000 13,500 16,500

2. SEDANG 1NO JENIS PALAYANAN KELAS III KELAS II & I UTAMA II & I SUPER VIPA CAIRAN TUBUH1 Paket Urin 15,500 16,500 19,000 23,000B MIKROBIOLOGI

/ PARASITOLOGI1 Pengecatan Gram 15,500 16,500 19,000 23,0002 Pengecatan KOH 15,500 16,500 19,000 23,0003 Pengecatan BTA 15,500 16,500 19,000 23,0004 Malaria 15,500 16,500 19,000 23,0005 Filaria 15,500 16,500 19,000 23,000

SEDANG 2NO JENIS PALAYANAN KELAS III KELAS II & I UTAMA II & I SUPER VIPA HEMATOLOGI1 Pembuatan Prept LE 17,500 20,000 22,500 25,000

41

B KIMIA1 Glukosa Darah Puasa 17,500 20,000 22,500 25,0002 Glukosa Darah 2j pp 17,500 20,000 22,500 25,0003 Glukosa D. Sewaktu 17,500 20,000 22,500 25,0004 SGOT 17,500 20,000 22,500 25,0005 SGPT 17,500 20,000 22,500 25,0006 Bilirubin Total 17,500 20,000 22,500 25,0007 Bilirubin Direk 17,500 20,000 22,500 25,0008 Total Protein 17,500 20,000 22,500 25,0009 Albumin 17,500 20,000 22,500 25,00010 Cholesterol 17,500 20,000 22,500 25,00012 Creatinine 17,500 20,000 22,500 25,00013 Asam Urat 17,500 20,000 22,500 25,000C SEROLOGI

/ IMUNOLOGI1 HBsAg rapid tes 17,500 20,000 22,500 25,0002 Anti HBs rapid tes 17,500 20,000 22,500 25,0003 Rhematoid Faktor 17,500 20,000 22,500 25,0004 CRP kualitatif 17,500 20,000 22,500 25,0005 ASTO kualitatif 17,500 20,000 22,500 25,0006 HCG rapid tes 17,500 20,000 22,500 25,000D CAIRAN TUBUH1 LCS Protein 17,500 20,000 22,500 25,0002 LCS Glukosa 17,500 20,000 22,500 25,0003 Cairan Pleura Protein 17,500 20,000 22,500 25,0004 Cairan Pleura Glukosa 17,500 20,000 22,500 25,0005 Tinja Rutin 17,500 20,000 22,500 25,0006 Telur Cacing 17,500 20,000 22,500 25,0003. CANGGIH 1NO JENIS PALAYANAN KELAS III KELAS II & I UTAMA II & I SUPER VIP

A HEMATOLOGI1 Paket Hematologi 31,000 36,000 42,000 47,5002 SI 31,000 36,000 42,000 47,5003 TIBC 31,000 36,000 42,000 47,5004 Pewarnaan S.Tlg 31,000 36,000 42,000 47,5005 Pembacaan Prep D.Tepi 31,000 36,000 42,000 47,5006 Pembacaan Prep LPB 31,000 36,000 42,000 47,5007 Pembacaan Prep LE 31,000 36,000 42,000 47,500

B KIMIA1 Gamma GT 31,000 36,000 42,000 47,5002 CPK 31,000 36,000 42,000 47,5003 Trigliserida 31,000 36,000 42,000 47,5004 HDL-Cholesterol 31,000 36,000 42,000 47,5005 Creatinine Clearance 31,000 36,000 42,000 47,5006 Ureum Clearance 31,000 36,000 42,000 47,5007 Alkali Fosfatase 31,000 36,000 42,000 47,500

C SEROLOGI/ IMUNOLOGI

1 Widal 31,000 36,000 42,000 47,5002 HCG Titer 31,000 36,000 42,000 47,5003 TB Rapid Tes 31,000 36,000 42,000 47,5004 HIV Strategi 1 31,000 36,000 42,000 47,5005 Narkoba

a. Methampetamin 31,000 36,000 42,000 47,500b. Coccain 31,000 36,000 42,000 47,500

42

c. THC 31,000 36,000 42,000 47,500d. Morphining 31,000 36,000 42,000 47,500e. Benzodiazephine 31,000 36,000 42,000 47,500

D CAIRAN TUBUH CAIRANTUBUH

1 Analisa Sperma 31,000 36,000 42,000 47,5002 Oval Fat Bodies 31,000 36,000 42,000 47,5003 Protein Bence Jones 31,000 36,000 42,000 47,5004 Urin 3 Porsi 31,000 36,000 42,000 47,5005 Tinja Darah Samar 31,000 36,000 42,000 47,500CANGGIH 2NO JENIS PALAYANAN KELAS III KELAS II & I UTAMA II & I SUPER VIP

A HEMATOLOGI1 Interpretasi Hasil Tes

Agregasi Trombosit60,000 65,500 71,500 77,500

2 G6PD 60,000 65,500 71,500 77,5003 APTT 60,000 65,500 71,500 77,5004 PT / INR 60,000 65,500 71,500 77,500

B KIMIA1 CKMB 60,000 65,500 71,500 77,5002 Lipase 60,000 65,500 71,500 77,5003 Amilase 60,000 65,500 71,500 77,500

60,000 65,500 71,500 77,500C SEROLOGI

/ IMUNOLOGI1 T3 60,000 65,500 71,500 77,5002 T4 60,000 65,500 71,500 77,5003 Typhii Rapid Tes 60,000 65,500 71,500 77,5004 HIV Strategi 2 60,000 65,500 71,500 77,5005 HIV Strategi 3 60,000 65,500 71,500 77,5006 Interpretasi Analisa 60,000 65,500 71,500 77,500

Gas Darah

D CAIRAN TUBUH

E MIKROBIOLOGI/ PARASITOLOGI

1 Biakan umum 60,000 65,500 71,500 77,5002 Resistensi Tes 60,000 65,500 71,500 77,5003 Gaal kultur 60,000 65,500 71,500 77,5004. KHUSUS 1NO JENIS PALAYANAN KELAS III KELAS II & I UTAMA II & I SUPER VIP

A HEMATOLOGI1 Pembacaan Prep S.Tlg 100,000 115,000 127,500 140,0002 Tes Agregasi Trombosit 100,000 115,000 127,500 140,0003 Fibrinogen 100,000 115,000 127,500 140,0004 Thrombine Time 100,000 115,000 127,500 140,0005 HAMS Tes 100,000 115,000 127,500 140,0006 SIA Tes 100,000 115,000 127,500 140,000

B KIMIA

1 Paket Elektrolit Na, Cl,K 100,000 115,000 127,500 140,000

C SEROLOGI/ IMUNOLOGI

43

1 TSH 100,000 115,000 127,500 140,0002 CEA 100,000 115,000 127,500 140,0003 PSA 100,000 115,000 127,500 140,0004 Dengue Rapid Tes 100,000 115,000 127,500 140,000

D CAIRAN TUBUH

E MIKROBIOLOGI/ PARASITOLOGI

1 Biakan TB 100,000 115,000 127,500 140,0002 Biakan Anaerob 100,000 115,000 127,500 140,0003 Biakan khusus 100,000 115,000 127,500 140,0004 Resistensi K. Anaerob 100,000 115,000 127,500 140,000KHUSUS 2NO JENIS PALAYANAN KELAS III KELAS II & I UTAMA II & I SUPER VIPA HEMATOLOGI1 Elektroforesa Hb 150,000 165,000 177,500 190,0002 Aspirasi S. Tlg 150,000 165,000 177,500 190,0003 FDP 150,000 165,000 177,500 190,000B KIMIA1 Serum E. Protein 150,000 165,000 177,500 190,0002 Troponin T / I 150,000 165,000 177,500 190,0003 Anti HBc 150,000 165,000 177,500 190,0004 Anti Hbe 150,000 165,000 177,500 190,0005 HBeAg 150,000 165,000 177,500 190,0006 Anti HCV 150,000 165,000 177,500 190,0007 Alfa Feto Protein 150,000 165,000 177,500 190,0008 Toxoplasma IgM 150,000 165,000 177,500 190,0009 Toxoplasma IgG 150,000 165,000 177,500 190,00010 Rubella IgM 150,000 165,000 177,500 190,00011 Rubella IgG 150,000 165,000 177,500 190,00012 Herpes Simplex 1 IgM 150,000 165,000 177,500 190,00013 Herpes Simplex 1 IgG 150,000 165,000 177,500 190,00014 Herpes Simplex 2 IgM 150,000 165,000 177,500 190,00015 Herpes Simplex 12IgG 150,000 165,000 177,500 190,00016 Cytomegalovirus IgM 150,000 165,000 177,500 190,00017 Cytomegalovirus IgG 150,000 165,000 177,500 190,000C SEROLOGI

/IMMUNOLOGI1 Asam Fosfatase 150,000 165,000 177,500 190,0002 Analisa Gas Darah 150,000 165,000 177,500 190,000D CAIRAN TUBUH1 Analisa Batu S. Kemih 150,000 165,000 177,500 190,000

44

Khusus 3

NO JENIS PEMERIKSAAN BANK DARAH

TARIF

KELAS III KELAS II & I KELAS UTAMA II & I VIP &SUPER VIP

1 Whole Blood 151,000 156,000 162,000 167,5002 Pack red cell 176,000 181,000 187,000 192,0003 Wash red cell 186,000 191,000 197,000 202,5004 Plebotomi 61,000 66,000 72,000 77,5005 Titipan darah 12,500 13,500 17,000 20,0006 Cross match 16,000 18,000 23,000 25,0007 Golongan darah 9,500 12,000 13,500 16,5008 Tes Silang Salin 8,000 10,000 15,000 17,0009 Tes Coombs Indirek/direk 20,000 21,000 23,000 27,000

B. PATOLOGI ANATOMI

NO JENIS PEMERIKSAAN TARIF

KELAS III KELASII

KELAS I KELASUTAMA II & I

VIP &SUPER VIP

I SITOLOGI1 Pap's Smear/Spuntum 1 x 64,000 77,000 92,000 101,000 107,0002 Spurum 3 x 100,000 105,000 110,000 1,125,000 120,0003 Ascites 135,000 140,000 145,000 150,000 155,000

II HISTOPATOLOGI1 Kecil < 5 cm (5-10 cc) 195,000 200,000 205,000 210,000 215,0002 Sedang 6-10 cm (10-10 cc) 295,000 300,000 305,000 310,000 315,0003 Besar > 10 cm ( > 30 cc) 395,000 400,000 405,000 410,000 415,000

III TINDAKAN

1 FNABa. Pengambilan + bacaSlide 200,000 265,000 270,000 275,000 280,000b. Baca Slide 160,000 165,000 170,000 175,000 180,000

2 VC / Potong Beku 385,000 390,000 395,000 400,000 405,0003 Screpping 285,000 290,000 295,000 300,000 305,0004 Imprint 185,000 190,000 195,000 200,000 205,000

C. RADIO DIAGNOSTIK

NO JENIS TINDAKAN TARIF

KELAS III KELAS II & I KELAS UTAMA II &I

VIP & SUPER VIP

I NON KONTRAS

1 Kepala AP/ LAT(Kepala 2 Posisi)

55,000 70,000 70,000 70,000

2 Kepala 1 Posisi(Mastoid orbit, waters)

45,000 65,000 65,000 65,000

3 SPN 2 Posisi 55,000 75,000 75,000 75,0004 SPN 3 Posisi 70,000 100,000 100,000 100,0005 Kepala Posisi 3 70,000 100,000 100,000 100,0006 TMJ 1 Posisi (Close-Open) 50,000 75,000 75,000 130,0007 TMJ 2 Posisi (Close-Open

DX-Sin)80,000 100,000 100,000 100,000

8 Mandibula ap/ lat 55,000 70,000 70,000 70,0009 Os Nasal (AP / LAT) 50,000 70,000 70,000 70,000

10 Gigi 1 Regio 40,000 50,000 50,000 50,00011 Gigi 2 Regio (Kiri - Kanan) 50,000 70,000 70,000 70,00012 Thorax Anak PA 45,000 65,000 65,000 65,00013 Thorax Anak 2 Posisi 65,000 75,000 75,000 75,000

-6-

45

14 Thorax Dewasa PA 50,000 67,000 95,000 95,00015 Thorak Dewasa 2 Posisi 65,000 75,000 75,000 75,00016 Baby Gram 50,000 70,000 70,000 70,00017 BNO / Polos Abdomen

(Anak)45,000 65,000 65,000 65,000

18 BNO Anak / PolosAbdomen (2 Posisi)

65,000 75,000 75,000 75,000

19 BNO anak ( 3 Posisi ) 75,000 100,000 120,000 120,00020 Invertogram (2 Posisi) 65,000 75,000 75,000 75,00021 BNO / Polos abdomen 50,000 75,000 75,000 75,00022 BNO / Polos abdomen

( dewasa - 2 posisi )70,000 85,000 100,000 100,000

23 BNO / Polos abdomen(dewasa - 3 posisi )

80,000 100,000 100,000 100,000

24 Pelvis Anak ( AP ) 50,000 65,000 65,000 65,00025 Pelvis Dewasa ( AP ) 55,000 65,000 65,000 65,00026 Genu / Patella Cubiti AP-

LAT60,000 75,000 75,000 75,000

27 Manus / Pedis / AP-LAT 55,000 75,000 75,000 75,00028 Ankle/wrist Joint AP-LAT 55,000 75,000 75,000 75,00029 Clavicula/Bahu 1 Posisi 50,000 70,000 70,000 70,00030 Bahu 2 Posisi 55,000 75,000 75,000 75,00031 Antebrachii/ Humerus/

Femur / Crusis75,000 95,000 95,000 95,000

32 Sakrum/ Pelvis AP-LAT 60,000 70,000 70,000 70,00033 V.Cervical AP-LAT (2 Posisi

)50,000 70,000 70,000 70,000

34 V. Cervical 2 posisi 75,000 95,000 95,000 95,00035 V. Thorakal 2 Posisi 75,000 100,000 150,000 150,00036 V. Lumbo sakral 2 Posisi 75,000 120,000 150,000 150,00037 V. Thorakal 2 Posisi 85,000 120,000 170,000 200,00038 V. Lumbal Sakral 4 Posisi 85,000 120,000 170,000 200,00039 Scoliosis Program ( Weight

Bearing )175,000 200,000 220,000 250,000

40 Bone Survey 250,000 285,000 295,000 300,00041 Bone Age 45,000 60,000 65,000 75,00042 Pelvimetrik 75,000 100,000 120,000 120,00043 Panoramic 55,000 65,000 75,000 85,00044 Panoramic + Tomografi 65,000 75,000 85,000 100,00045 Dental ( Periapical ) 30,000 45,000 50,000 55,00046 Cefalometri 50,000 60,000 75,000 90,000

II KONTRAS1 Colon In Loop 300,000 325,000 350,000 400,0002 O M D 300,000 325,000 350,000 400,0003 Esofafogram / Lopografi 280,000 300,000 325,000 325,0004 Follow Through 300,000 350,000 375,000 450,0005 Appendicogram 280,000 325,000 350,000 400,0006 Esofafogram ( Non Ionik ) 280,000 300,000 325,000 350,0007 Calon In Loop anak (Barium

)300,000 325,000 350,000 400,000

8 Calon In Loop ( kontrasNon Ionik)

350,000 375,000 400,000 425,000

9 BNO- IVP 400,000 450,000 475,000 500,00010 Cystogram 300,000 325,000 350,000 400,00011 Uretrogram 300,000 325,000 350,000 400,00012 Uretrocystogram 300,000 325,000 350,000 400,00013 Fistulografi 300,000 325,000 350,000 400,00014 H S G 300,000 400,000 450,000 500,00015 R P G 400,000 450,000 475,000 475,00016 Sialografi 300,000 400,000 450,000 500,00017 Myelografi 380,000 380,000 500,000 550,000

-7-

46

III CT SCAN TANPA KONTRAS1 Kepala 350,000 500,000 550,000 600,0002 Head Neck ( Leher ) 350,000 500,000 550,000 600,0003 Abdomen 600,000 650,000 700,000 750,0004 V. Cervical /Thoracal /Lumbal 700,000 725,000 750,000 800,0005 Pelvis 700,000 725,000 750,000 800,0006 Thorax 600,000 650,000 700,000 750,000

CT SCAN DENGAN KONTRAS1 Kepala 600,000 675,000 725,000 800,0002 Head Neck ( Leher ) 600,000 675,000 725,000 800,0003 Abdomen 900,000 975,000 1,025,000 1,100,0004 Pelvis 900,000 975,000 1,025,000 1,100,0005 Thorax 800,000 875,000 925,000 975,000

CT Perisitometn / Bone 350,000 400,000 450,000 500,000CT Angio Perfusi / Cir Willisi 950,000 1,000,000 1,050,000 1,150,000CT Rekonstruksi 350,000 400,000 450,000 500,000

IV USG1 Kebidanan 90,000 110,000 150,000 175,0002 Kandungan 90,000 110,000 150,000 175,0003 Abdomen 90,000 110,000 150,000 175,0004 Intra Vagina 90,000 110,000 150,000 175,0005 Mammae 90,000 110,000 150,000 175,0006 Kepala 90,000 110,000 150,000 175,0007 Testis 90,000 110,000 150,000 175,0008 Leher 90,000 110,000 150,000 175,0009 Thyroid 90,000 110,000 150,000 175,000

10 Musculoskeletal ( 1 sisi ) 90,000 110,000 150,000 175,00011 Dopler Carotis ( 1 sisi ) 125,000 175,000 220,000 260,00012 Dopler Vena Tungkai ( 1 sisi ) 125,000 175,000 220,000 260,00013 Dopler Alteri ( 1 sisi ) 125,000 175,000 220,000 260,00014 Dopler Abdomen ( 1sisi ) 125,000 175,000 220,000 260,00015 TMJ dg Panoramik ( 1 sisi ) 45,000 55,000 60,000 70,00016 TMJ dg Panoromik ( 2 sisi ) 70,000 75,000 85,000 90,00017 Cephalometri 45,000 55,000 60,000 70,00018 Mammagrafi 90,000 120,000 150,000 175,000

D. ELECTROMEDIK DIAGNOSTIK

NO JENIS PELAYANAN

TARIF

KELAS III KELAS II KELAS I KELAS UTAMA II &I

VIP & SUPERVIP

1 Echocardiografi 50,000 70,000 84,000 110,000 121,0002 Holter 70,000 98,000 118,000 142,000 170,0003 Treadmill Test 65,000 91,000 110,000 135,000 160,0004 Treadmill Test

+Ergosepiro70,000 98,000 118,000 135,000 170,000

GUBERNUR JAMBI

H.ZULKIFLI NURDIN

47

LAMPIRAN VII : PERATURAN DAERAH PROVINSI JAMBI NOMOR : 1 Tahun 2009TANGGAL : 23 Januari 2009

TARIF TINDAKAN KEPERAWATAN PADA RSD RADEN MATTAHER JAMBI1. MEDICAL INTERVENSIN0 KELAS PERAWATAN TARIF

KECIL SEDANG BESAR KHUSUS

1

2

3

4

5

VIP & SUPER VIP 33,600 54,000 330,000 495,000

UTAMA I & II 26,400 42,000 198,000 336,600

KELAS I 20,400 37,200 165,000 224,400

KELAS II 14,400 28,800 125,400 178,200

KELAS III 10,800 24,000 99,000 132,000KECIL SEDANG BESAR

1 GV untuk luka kecil / sedang Pasang Mag Slang EMG2 Ingasi Telinga SPP Exchange Transfusi3 Incisi Abces Pasang Catheter Shoder Spice4 Skin Traction Nebulizer Pelvic / Lumbal Traction5 Spoel WSD Lumbal punctie Pasang Endotraceal Tube6 Necrotomi BMP/Fungsi Tulang Perawatan Luka Bakar > 40 %7 Ranzel Verband Subdural TAP Vena Seksi8 Pasang Infus Reposisi tertutup pg gips9 Tampon Hidung Aspirasi sendi

10 Pasang Gip Tanpa Narcose Blue Light Therapy KHUSUS11 Clysma Anus Copy Punctie asites, pleura12 Suction Perawatan Luka Bakar 20 - 40% RJP13 Mantoux Test Cuci Lambung Tracheostomy14 Rendam Bokong GV untuk luka besar Crico Tynidectomi15 Ganti botol WSD / 3 hari Infusion Pump Injeksi hemoroid/varises16 Perawatan infus / 3 hari EKG Sipirometri17 Ambil sample darah / hari Parasentase Telinga18 Scorstein / hari EEG19 - Pemberian sitostatika2. TARIF PERAWATAN KHUSUS

NO1

RUANG PERAWATAN TARIF

95,000VK2 One Day Care 95,0003 Day Care 80,0004 Home Care 165,0005 ICU/CVCU 275,0006 HCU 175,0007 Perinatologi 175,0008 Isolasi 155,000

GUBERNUR JAMBI

H.ZULKIFLI NURDIN

48

LAMPIRAN VIII : PERATURAN DAERAH PROVINSI JAMBI NOMOR : 1 Tahun 2009TANGGAL : 23 Januari 2009

TARIF REHABILITASI MEDIK

1. FISIOTERAFI

No Jenis Tindakan

T A R I F


VIP & SUPER

VIP

1 Sederhana 11,000 15,000 22,500 29,500 40,0002 Sedang 17,500 27,500 35,000 45,000 55,0003 Latihan di Tempat 12,000 16,000 25,000 32,500 45,0002. TERAPI WICARA

Jenis Tindakan

T A R I F


VIP & SUPER

VIP

Terapi Wicara 11,000 15,000 22,500 27,000 40,000

GUBERNUR JAMBI

H.ZULKIFLI NURDIN

49

LAMPIRAN IX : PERATURAN DAERAH PROVINSI JAMBI NOMOR : 1 Tahun 2009TANGGAL : 23 Januari 2009

1. OBATTARIF PELAYANAN GIZI DAN OBAT

NO. KELAS PERAWATAN

PELAYANAN

GIZI OBAT

TARIF TARIF

1 Kelas III 6,000 4,000

2 Kelas II 10,000 6,000

3 Kelas I 20,000 8,000

4 Kelas Utama II 25,000 12,000

5 Kelas Utama I 30,000 15,000

6 Kelas VIP 35,000 16,000

7 Kelas Super VIP 40,000 18,000

8 ICU/CVCU 25,000 12,000

GUBERNUR JAMBI

H.ZULKIFLI NURDIN

LAMPIRAN X : PERATURAN DAERAH PROVINSI JAMBINOMOR : 1 Tahun 2009TANGGAL : 23 Januari 2009

50

TARIF PEMULASARAN JENAZAH

NO JENIS TINDAKAN TARIF

1 Pemulasaran Jenazah Dewasa 125,0002 Pemulasaran Jenazah Bayi (s/d 3 tahun) 90,0003 Penyimpanan Jenazah / hari (tanpa pendingin) 25,0004 Penyimpanan Jenazah / hari (dengan pendingin) 150,0005 Perawatan Jenazah tanpa formalin 75,0006 Perawatan Jenazah dengan formalin 550,0007 Ruangan / hari 25,0008 Otopsi :

- Pemeriksaan Luar 100,000- Pemeriksaan Luar dan Dalam 350,000

9 Visum : luka, kecelakaan dan tindakan kekerasan 50,00010 Surat Keterangan Untuk Asuransi 25,00011 Surat Keterangan Kematian 20,000

GUBERNUR JAMBI

H.ZULKIFLI NURDIN

LAMPIRAN XI : PERATURAN DAERAH PROVINSI JAMBINOMOR : 1 Tahun 2009TANGGAL : 23 Januari 2009

51

TARIP AMBULAN1. AMBULAN UMUM

NO JENIS TINDAKAN T A R I F

1

2

3

Jarak 0 - 10 Km (Sudah termasuk BBM) Dalam kota Jauh / Dekat(Dari RSD ke rumah duka)Penguburan (dari rumah duka dalam kota ke tempat kuburan)

Jemput / antar dari rumah pasien ke RSD

60,000

100,000

100,000

80,000125,000125,000

123

Dalam Kota JambiJarak > 10 km (sudah termasuk BBM)

Dari RSD ke rumah dukaDari rumah duka k/ RSD ke kuburanJemput / antar dari rumah pasien ke RSD

12

Luar Kota Jambi( Tidak termasuk BBM )

Dari RSD ke rumah pasien / dukaDari rumah duka ke tempat tujuan

4.000/ KM

2. TARIP AMBULAN CARE UNIT

NO JENIS TINDAKAN JUMLAH

Jarak 0 - 15 Km (Sudah termasuk BBM) 195,000

GUBERNUR JAMBI

H.ZULKIFLI NURDIN

52

LAMPIRAN XII : PERATURAN DAERAH PROVINSI JAMBI NOMOR : 1 Tahun 2009TANGGAL : 23 Januari 2009

TARIF PAKET PEMERIKSAAN KESEHATAN

No. Jenis Pemeriksaan Tarif JumlahTarif1 Pemeriksaan Kesehatan untuk

* Melamar Pekerjaan, Mengambil SIM dan Sebagainya 25,00050,000* Test Buta Warna 25,000

2 Pemeriksaan kesehatan sederhana (simple medical check -up)

232,500

a. Pemeriksaan jasmani (dokter umum) 25,000b. Pemeriksaan diagnostic

* Foto rontgen thorax 65,000* Laboratorium

- Urine rutin 20,000- Darah rutin 30,000

c. Elektrokardiografi 27,500d. Audiometri 65,000

3 Pemeriksaan kesehatan dasar (basic medical Check Up)a. Pemeriksaan jasmani (dokter spesialis penyakit dalam/anak) 20,000

450,000

b Pemeriksaan diagnostic- Foto rontgen thorax 65,000- Laboratorium* Urine rutin 27,500* Darah rutin 27,500* Faeces rutin 22,500* Kimia darah

- Gula darah 27,500- Faal hati 85,000- Faal ginjal 45,000- Lemak 65,000

* Serologi : HBsAG, Anti HBSaG 65,0004 Pemeriksaan kesehatan eksekutif (executive medical check up)

a. Pemeriksaan jasmani (dikter spesialis penyakit daam/anak) 20,000

766,000

b Pemeriksaan tambahan- Mata : Dokter spesialis mata 20,000- Bedah : Dokter spesialis bedah 20,000- THT : Dokter spesialis THT 20,000- Paru : Dokter spesialis paru 20,000- Gigi : Dokter Gigi 20,000- Ginekologi : Dokter spesialis ginekologi (khususnya untuk wanita) 20,000

c Pemeriksaan diagnostic- Foto rontgen thorax 65,000- laboratorium* Urine rutin 25,000* Darah rutin 19,000* Faeces Rutin 19,500

- Kimia darah* Gula darah 27,500* Faal hati 85,000* Faal ginjal 40,000* Lemak 75,000

- Serologi* HBsAG, Anti HBsAG

-65,000

* VDRL, TPHA 65,000d. Elektrokardiografi 35,000e. Audiometri 65,000f. Koordinator Medical Check up 30,000g. Administrasi Medical Check Up 10,000

53

-2-

5 Pemeriksaan kesehatan jantung (Coronary Risk Medical Check Up)a. Pemeriksaan jasmani (Dokter Spesialis Jantung) 20,000

747,000

b. Pemeriksaan Diagnostik- Foto Rontgen Thorax 65,000- Laboratorium

* Urine Rutin 25,000* Darah Rutin 25,000* Faeces Rutin 19,500

Kimia Darah* Gula Darah 27,500* Faal Hati 85,000* Faal Ginjal 45,000* Lemak 65,000

c. Elektrokardiografi 35,000d. Kardiopulmonary Execise Test (Test fungsi jantung & paru saat latihan) 170,000e. Colour Doppler Echocardiografi 125,000f. Koordinator Medical Check up 30,000g. Administrasi Medical Check Up 10,000Keterangan : 1. Faal hati : Bilirubin total, SGOT,SGPT, Protein Total (Albumin dan Globulin)

2. Faal Ginjal : Ureum, Creatinim dan Asam Urat3. Gula Darah : Puasa dan 2 jam sesudah makan

GUBERNUR JAMBI

H.ZULKIFLI NURDIN

Perda No.1 Th 2009 - Biro Hukum · Web viewJasa Keperawatan adalah Imbalan yang diterima oleh...

Documents

Transcript of Perda No.1 Th 2009 - Biro Hukum · Web viewJasa Keperawatan adalah Imbalan yang diterima oleh...