PERBANDINAGAN TES TUBEX DENGAN UJI WIDAL DAN ELISA SEBAGAI

ALAT DIAGNOSTIK DEMAM TIFOID PADA MINGGU PERTAMA ONSET

GEJALA DIMULAI PADA DAERAH ENDEMIK.

Oleh: Nyoman Martha Chrismayana

BAB I. PENDAHULUAN

Demam tifoid merupakan suatu penyakit infeksi sistemik yang disebabkan oleh bakteri

Salmonela enteric serotype typhi. Bakteri ini merupakan pathogen pada manusia yang

memiliki kemampuan beradaptasi tinggi terhadap lingkungannya.1 Kontak langsung dengan

penderita, memakan makanan, dan minuman yang terkontaminasi merupakan faktor resiko

penting dari demam tifoid. Jika ditambah lagi dengan faktor cepatnya peningkatan populasi

penduduk, meningkatnya urbanisasi, terbatasnya air bersih, dan sistem kesehatan yang

buruk yang masih menjadi masalah dinegara berkembang. Tidaklah mengherankan

kebanyakan negara yang mengalami endemik demam tifoid adalah negara berkembang.2, 3

Demam tifoid hingga saat ini masih merupakan masalah kesehatan global dengan

angka insiden 198 per 100.000 di daerah Mekong Delta (Vietnam) dan 980 per 100.000 di

daerah Delhi (India), diperkiraan mencapai 21 juta kasus baru dan 200.000 kematian di

dunia setiap tahunnya.1,4 Beberapa negara di dunia merupakan daerah endemik dari

penyakit ini khususnya pada negara-negara dikawasan Asia (Filipina, Vietnam, Turki,

Indonesia, Mesir , dll), Arika, dan Amerika Selatan.4,5,6,7,8 Pengenalan Chloramphenicol

untuk mengobati demam tifoid pada tahun 1948 merubah penyakit ini yang dulunya berat

dan mengancam nyawa menjadi penyakit yang dapat diobati.1 Namun pada kenyataannya

pada dua dekade terakhir ini beberapa penelitian menunjukan meningkatnya multidrug

resistance terhadap antitifoid konvensional(ampicillin, chloramphenicol, dan

thrimetrophim-sulfamethoxzole).7 Fluoroquinolone, terutama ciprofloxacin, yang telah

digunakan selama 18 tahun terakhir yang merupakan senjata penting untuk melawan

demam tifioid, dilaporkan telah menurun aktifitasnya terhadap tifoid salmonella (gambar

1).7,8 Meningkatnya multidrug resistance dikarenakan diagnosis demam tifoid yang belum

tepat dan sempurna, sehingga dapat terjadi pemberian antibiotik yang tidak perlu atau

kurang tepat.9 Semua hal itu menunjukan masih diperlukannya menejemen demam tifoid

1

yang lebih cepat dan tepat, salah satunya dengan cara menggunakan alat diagnosis yang

tepat.

Diagnosis yang akurat merupakan hal yang sangat penting dalam menejemen

demam tifoid.10 Absennya symptom dan sign spesifik membuat sulitnya penegakan

diagnosis klinik demam tifoid.1 Diagnosis definitive dari demam tifoid adalah dengan

mengisolasi salmonella typhi melalui kultur, baik melalui kultur darah, tinja, maupun

sumsum tulang. Namun tes ini sangatlah mahal dan membutuhkan waktu satu minggu

untuk mendapatkan hasilnya.5, 10 Berkembangnya serodiagnosis dengan metode mendeteksi

antibody spesifik dari salmonella typhi pada akhir abad ke-19 digunakan sebagai

alternative dari tes kultur. Dibanyak negara metode yang cenderung dipilih adalah uji

Widal, yang telah digunakan semenjak satu abad yang lalu. Uji Widal menggunakan

metode mendeteksi antibody dengan kemampuan agglutinasi dari seluruh sel bakteri

didalam tes tube maupun slide. Hal ini menyebabkan kurang spesifiknya tes ini terutama

pada daerah endemik. Uji lain yang berkembang adalah enzyme-linked immunosorbent

assay (ELISA), adapun antigen yang dipakai pada alat uji ini subcellular structure dari

organisme s.typhi, salah satunya adalah antigen O9 lipopolysacharida (LPS). Antigen ini

mampu membedakan organisme ini >99% dari serotype bakteri salmonella yang lain,

sehingga tes ini sangatlah spesifik terhadap salmonella serotype thypi.5

Gambar 1. Distribusi global daerah endemik dan resistensi dari Salmonella enteric Serotype Typhi, 1990-2002 (Parry, M Christopher et al, 2002)

2

Meskipun banyak fakta menunjukkan bahwa uji Widal tidak dapat dipercaya, uji

widal masih digunakan hingga saat ini di daerah endemik. Adapun alasannya adalah proses

pengerjaan tes ini yang simple (single step) sedangkan ELISA menggunakan sistem multi

step. Uji Widal juga murah dan tidak menggunakan instrumental, sedangkan ELISA

menggunakan enzyme conjugate dan peroses pembacaan sampel dengan elektronik

sehingga harganya menjadi mahal.5 Untuk itu dibutuhkan alat uji diagnostik yang ideal,

yang bukan hanya memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi, tapi juga simple, relatif

murah, dan tidak membutuhkan alat elektronik mengingat daerah endemik penyakit ini

kebanyakan adalah negara miskin dan berkembang. Dalam tulisan ini akan dibahas

mengenai alat diagnostik baru yaitu TUBEX yang memiliki kelebihan dari alat uji Widal

dan memiliki spesifisitas yang hampir sama dengan ELISA.

BAB II. PEMBAHASAN

TUBEX Sebagai Alat Uji Diagnostik Demam Tifoid

TUBEX merupakan alat diagnostik demam tifoid yang diperoduksi oleh IDL Biotech,

Sollentuna, Sweden.5 Tes ini sangat cepat 5-10min, simpel, dan akurat. Tes TUBEX ini

menggunakan sistem pemeriksaan yang unik dimana tes ini mendeteksi serum antibody

immunoglobulin M (Ig M) terhadap antigen O9 (LPS) yang sangat spesifik terhadap

bakteri salmonella typhi.11 Pada orang yang sehat normalnya tidak memiliki Ig M anti-O9

LPS.18 Pada bagian ini yang akan dijelaskan adalah pengunaan dari anti-O9 s.typhi.

Metode dari tes TUBEX ini adalah mendeteksi antibody melalui kemampuannya

untuk memblok ikatan antara reagent monoclonal anti-O9 s.typhi (antibody-coated

indicator particle) dengan reagent antigen O9 s.typhi (antigen-coated magnetic particle)

sehingga terjadi pengendapan dan pada akhirnya tidak terjadi perubahan warna.11,18,19

Protokol kerja dari tes TUBEX adalah sebagai berikut (gambar 2):

1. Masukkan 45µl antigen-coated magnetic particle (Brown reagent) pada reaction

container yang disediakan (satu set yang terdiri dari enam tabung berbentuk V)

2. Masukan 45µl serum sampel (serum harus jernih), lalu campurkan keduanya

dengan menggunakan pipette tip

3. Inkubasi dalam 2 menit

3

4. Tambahkan 90µl antibody-coated indicator particle (Blue reagent)

5. Tutup tempat reaksi tersebut dengan menggunakan strip, lalu ubah posisi tabung

dari vertikal menjadi horisontal dengan sudut 90. Setelah itu goyang-goyangkan

tabung kedepan dan kebelakang seperti pada gambar 2 selama 2 menit. Perlakuan

ini bertujuan utuk memperluas bidang reaksi.

6. Pada akhir proses reaksi ini tabung berbentuk V ini diletakkan diatas magnet stand,

lalu diamkan selama 5 menit untuk membiarkan terjadi proses pemisahan

(pengendapan). Pembacaan skor hasil dari reaksi ini dilakukan dengan cara

mencocokkan warna yang terbentuk pada akhir reaksi dengan skor yang tertera

pada color scale. 18

Prinsip kerja dari tes TUBEX adalah sebagai berikut yaitu ketika partikel magnet

yang diselimuti oleh antigen (s.typhi LPS) dicampurkan dengan blue latex antibody-coated

indicator particle yang diselimuti oleh anti-s typhi LPS (O9) antibody, maka kedua jenis

partikel ini akan berikatan satu dengan yang lain. Ketika pada akhir eksperimen tabung

berbentuk V tempat terjadinya proses reaksi diatas diletakan diatas magnet stand, maka

antigen-coated magnetic particle akan tersedimentasi dibawa tabung. Begitu juga blue

latek particle yang telah berikatan dengan antigen-coated magnetic particle akan ikut

tersedimentasi pada bagian bawah tabung. Sehingga terjadi perubahan warna dari biru

menjadi merah. Hal ini menunjukan tidak adanya anti-s typhi O9 antibody pada serum

milik pasien dan hasil reaksi dikatakan negative (pasien tidak terindikasi menderita demam

tifoid), lihat gambar 3 sebelah kiri.5, 12

4

Hasil tes TUBEX akan bernilai positive (pasien terindikasi menderita penyakit

demam tifoid) apabila tidak terjadi perubahan warna (tetap berwarna biru). Hal ini

menunjukan terdapatnya anti-s typhi O9 antibody yang mampu menghambat ikatan antara

antigen-coated magnetic particle dengan blue latex antibody-coated indicator particle

(lihat gambar 3, sebelah kanan). Sehingga pada akhir reaksi blue latex particle tidak ikut

tersedimentasi pada dasar tabung, sehingga warna tabung tetap berwarna biru.5

Tes TUBEX merupakan tes yang subjektif dan semiquantitative dengan cara

membandingkan warna yang terbentuk pada reaksi dengan TUBEX color scale yang

tersedia. Range dari color scale adalah dari nilai 0 (warna paling merah) hingga nilai 10

(warna paling biru) lihat gambar 2.5 Adapun cara membaca tes TUBEX adalah sebagai

berikut menurut IDL Biotech 2008:

1. Nilai <2 menunjukan nilai negative (tidak ada indikasi demam tifoid)

5

Gambar 2. Sekema dari protokol kerja tes TUBEX (IDL Biotech 2005)

Gambar 3. Prinsip dari tes TUBEX. Sebelah kiri, negative result; sebelah kanan, positive result ( Lim, et al, 1998)

2. Nilai 3 inconclusive score dan memerlukan pemeriksaan ulang.

3. Nilai 4 menunjukan positif lemah

4. Nilai >5 menunjukan nilai positif (indikasi kuat terjadi demam tifoid)

Nilai TUBEX yang menunjukan nilai positive ditambah dengan symptom dan

sign yang sesuai dengan gejala demam tifoid, merupakan indikasi yang sangat kuat

terjadinya demam tifoid.18,19

Perbandingan tes TUBEX dengan uji Widal

Uji Widal pertama kali diperkenalkan oleh Georges Fermand Isidore Widal (1862-1929), ia

merupakan seorang dokter dan bacteriologist di Prancis.13 Tes ini merupakan alat dignostik

demam tifoid yang paing sering digunakan di negara berkembang.14 Salmonella typhi

memiliki tiga jenis antigen yaitu: antigen O (somatic); antigen H (flagellar); dan antigen Vi

(surface), lihat gambar 4, maka tubuh akan membentuk mekanisme pertahanan tubuh

berupa antibody sepesifik terhadap antigen tersebut.1 Perinsip dasar dari uji Widal yaitu

mendeteksi munculnya agglutinin (antibody) O dan H pada serum milik pasien dengan

menggunakan suspensi O dan H.14 Terdapat dua jenis pemeriksaan uji Widal yaitu tube

Widal test dan slide Widal test. Slide Widal test lah yang paling popular digunakan karena

memberikan hasil yang lebih cepat.14

Uji Widal memberikan hsail tes yang bersifat qualitative, untuk menghitung hasil

titer untuk setiap antigen pada uji Widal menggunakan slide, serum milik pasien harus

diencerkan terlebih dahulu. Sempel serum diencerkan dalam beberapa tingkatan yaitu 80µl,

6

Gambar 4. Struktur antigen S.typhi (Bingnan, Yin. 2006)

40µl, 2µl, 10µl, 5µl, pada setiap seri sempel serum diberikan satu tetes antigen sepesifik

dan dilihat apakah terjadi agglutinasi atau tidak. Setiap seri serum spesimen memiliki nila

yang berbeda yaitu; 80µl berkorespondensi dengan 1 dalam 20 titer (1/20), 40µl dengan

1/40, 20µl dengan 1/80, 10µl dengan 1/160, dan 5µl dengan 1/320. Nilai-nilai tersebut

menunjukan hasil “positive” yang menunjukan terjadi proses aglutinasi, dengan semakin

tinggi titer semakin tinggi pula kemungkinan pasien tersebut menderita demam tifoid.13, 14

Jika dibandingakan antara tes TUBEX dengan uji Widal akan ditemukan beberapa

hal sebagai berikut:

1. Antigen yang digunakan pada tes TUBEX adalah anti-O9 s.typhi yang mampu

membedakan organisme ini dari >99% serotype bakteri salmonella lainnya,

sedangkan uji Widal menggunakan antigen yang tidak begitu spesifik terhadap

s.typhi sehingga dapat terjadi cross-reaction dengan kuman salmonella lainnya

misalnya pada pasien yang pernah menderita enteric fever lainnya. Reaksi ini

dinamakan anamnestic response dan dapat menimbulkan tingginya nilai false

positive. Hal ini menjawab alasan dari kurang spesifiknya uji Widal.5,13,15

2. Dilihat dari metode yang digunkan oleh kedua tes, dimana TUBEX menggunakan

kemampuan inhibitor activities dari antibody dan uji Widal menggunakan reaksi

agglutinasi. Inhibitor activities memiliki keuntungan karena lebih mudah dideteksi

walaupun dengan kadar antibody yang rendah. Hal ini memberikan alasan mengapa

TUBEX lebih sensitive daripada uji Widal.5

3. Single test pada uji Widal tidak begitu bermakna. Idealnya uji widal dilakukan dua

kali yaitu pada fase akut dan 7-10 hari setelahnya. Hal ini dikarenakan agglutinin O

dan H meningkat dengan tajam 8 hari setelah onset panas pertama. Jika terjadi

empat kali peningkatan titer agglutinin baru dapat dikatakan hasilnya positive

secara signifikan. Sayangnya hal ini jarang ditemukan karena penggunaan

antibiotik pada awal penyakit bisa mencegah meningkatnya titer agglutinin.9,13,14

Hal ini berbeda dengan tes TUBEX yang fokus mendeteksi Ig M yang secara

teoritis muncul lebih awal daripada Ig G. Bahkan penelitian terbaru mengatakan

bahwa tes TUBEX yang dimodifikasi mampu mendeteksi bukan hanya antibody

melainkan antigen s.typhi , sehingga tes ini sangat berguna pada fase akut. Hal ini

menyebabkan tingginya angka sensitivitas tes TUBEX.9,12

7

4. Meningkatnya penggunaan vaksin typhoid menyebabkan meningkatnya angka false

positive pada uji Widal. Hal ini terjadi karena meninggkatnya agglutinin level

secara persisten pada H agglutinin dan transient pada O agglutinin, yang terjadi

baik pada non-infected population maupun pada febrile non-typhoid patients karena

anamnestic response.14,15,16 Hal ini belum pernah dilaporkan pada pemeriksaan

dengan menggunakan tes TUBEX. Tentu saja ini sangat berpengaruh pada

penggunaan antibiotik yang tidak tepat dan meningkatkan angka resistensi obat.9

Untungnya hal ini dapat diatasi dengan mengulangi tes Widal pada minggu

berikutnya, karena tidak akan terjadi peninggkatan lagi pada hasil tes ulangan

tersebut.13

5. Sensitivitas dan spesifistas yang cukup berbeda, pada suatu penelitain oleh Olsen,

Sonja et al, 2004 menyebutkan perbedaan antara tes TUBEX dan uji Widal yaitu;

sensitivitas (78/64); spesifisitas (94/76); positive predictive value (98/88); dan

negative predictive value (59/43).9 beberapa penelitian lain menunjukan sensitivitas

dan spesifisitas TUBEX yang lebih tinggi lagi yaitu 94,7% dan 80,4%-93%.5,10

6. Harga TUBEX 4 U.S dollar dan Widal 0,5 U.S dollar, harga ini dilihat dari

penelitian di Vietnam, akan tetapi harga ini belum termasuk biaya transportasi.9

7. Persamaan yang dimiliki oleh kedua tes ini dan sangatlah penting adalah proses

pengerjaan yang relatif mudah; simpel (one-step); tidak membutuhkan alat-alat

canggih dan mahal, sehingga kedua tes ini dapat diterapkan pada daerah edemik

yang cenderung merupakan negara berkembang.5

Masih banyak lagi kelemahan uji widal seperti nilai dari uji ini yang sangat

dipengaruhi oleh operator yang bekerja dll.9 Bebrapa hal diatas menunjukan bahwa tes

TUBEX dapat menutupi kelemahan dari uji Widal dan memiliki keunggulan dari tes Widal.

Perbandingan tes TUBEX dengan ELISA

Enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) adalah sebuah tes untuk mendeteksi adanya

antibody Ig G, Ig A, dan Ig M anti-LPS salmonella typhi.17 Antigen yang digunakan berupa

subselular struktur yaitu LPS, outer membrane (OM), flagella (d-H) yang sangat spesifik

terhadap s.typhi, yang paling bagus memberikan hasil adalah LPS dan OM antigen.5 Tes uji

diagnostik ini jauh lebih sensitive dan spesifik daripada uji Widal. Oleh karena itu, tes ini

8

hanya perlu menggunakan satu kali tes sempel darah pasien untuk menegakkan diagnosis

demam tifoid tidak seperti uji Widal yang memerlukan penggulangan.17 Adapun yang akan

dibahas disini adalah tes ELISA yang mendeteksi antibody Ig M anti-LPS karena antibody

ini lebih dahulu muncul daripada Ig G, sehingga dapat digunakan pada fase akut dan

memiliki nilai yang akurat dengan hanya satu kali pemeriksaan.

Perinsip dari tes ini adalah dengan menggunakan serum pasien yang telah

diencerkan (pengenceran serum mengandung sorbent untuk menghilangkan rheumatoid

factor dan human Ig G) kemudian ditambahkan dengan antigen yang telah dimurnikan

(antigen spesifik LPS s.typhi). Jika terdapat antibody spesifik Ig M, maka antibody ini akan

berikatan dengan antigen sehingga tebentuklah antibody-antigen komplek. Setelah itu

dilakukan pencucian untuk menghilangkan semua material yang tidak berikatan.

Selanjutnya ditambahkan enzyme conjugate yang nantinya akan berikatan dengan

antibody-antigen komplek. Kemudian dilanjutkan kembali dengan pencucian untuk

menghilangkan enzyme conjugate yang berlebihan dan dilanjutkan dengan penambahan

substrat. Setelah itu plate tempat reaksi tersebut terjadi diinkubasi untuk membiarkan

proses hydrolysis substrat oleh enzyme terjadi. Warna yang terbentuk akan sesuai dengan

proporsi jumlah dari antibody spesifik Ig M yang terdapat pada sempel serum.17

Walaupun terdapat fakta bahwa TUBEX merupakan tes yang subjektif dan

semiquantitative dan ELISA merupakan tes yang objektif dan quantitative, terdapat hal

yang sangat menarik, yaitu dalam suatu penelitan yang dilakukan oleh Lim et al, 1998 yang

membandingkan antara tes TUBEX dengan ELISA didapatkan bahwa TUBEX memiliki

hubungan yang sangat baik dengan ELISA yang mendeteksi anti-LPS s.typhi (P = 0,003).

Hal ini dikarenakan kedua tes tersebut menggunakan antigen (anti-LPS s.typhi yang sangat

spesifik terhadap salmonella typhi) dan mendeteksi antibody Ig M yang sama. Oleh karena

itu, kedua tes ini memiliki sensetivitas (100% / 100%) dan spesifisitas (100% / 96.9%)

yang sama-sama tinggi.5

Keunggulan lain yang dimiliki oleh tes TUBEX adalah tes ini lebih simpel dari

ELISA yang menggunakan multi-step. Meskipun memiliki proses kerja yang lebih rumit

ELISA memiliki korelasi dengan TUBEX seperti dijelaskan diatas. Transformasi dari

ELISA menjadi TUBEX bisa menjadi mungkin dengan cara menggunakan magnetic

9

particle untuk memisahkan indicator particle yang tidak melakukan ikatan yang terjadi

pada tes TUBEX, sedangkan pada ELISA dilakukan dengan cara pencucian hasil reaksi.5

Modifikasi pada tes TUBES untuk meningkatkan sensitivitas dan spesifitasnya

Seperti yang telah disinggung diatas bahwa kini tes TUBEX tidak hanya mendeteksi

adanya antibody anti-O9 spesifik s.typhi saja, melainkan juga dapat mendeteksi antigen O9

spesifik s.typhi. Hal ini membuat TUBEX menjadi sangat unik karena kemampuannya

untuk mendeteksi baik antibody maupun antigen. Secara teoritis hal ini sangatlah penting

untuk dignostik serologi pada fase akut. Mengingat bahwa secara teori antigenlah yang

terlebih dahulu muncul daripada antibody diawal mulainya terjadi infeksi. Sangtlah penting

untuk mengambil sampel serum pada hari-hari awal saat onset panas mulai muncul.

Mengingat pada saat itulah antigen banyak terdapat pada serum pasien, jika telat dilakukan

pengambilan sampel maka antigen didalam serum akan menghilang karena terjadinya

ikatan terhadap antibody yang terbentuk dan selanjutnya membentuk antibody-antigen

komplek.12

Urine memberikan hasil yang lebih menjanjikan daripada serum dalam

mendeteksi antigen, dikarenakan antigen sangat cepat hilang didalam sirkulasi. Sebaliknya

antigen secara berkesinambungan diekskresikan melalui urin sebagai free antigen.

Keuntungan lain menggunakan urine adalah konsentrasi antigen dapat ditingkatkan

beberapa kali lipat dengan cara yang sederhana.12

Metode yang digunakan adalah sama dengan tes TUBEX yang asli yaitu

memblok ikatan antara reagent anti-O9 s.typhi (antibody-coated indicator particle) dengan

reagent antigen O9 s.typhi (antigen-coated magnetic particle), tetapi yang berperan

memblok disini adalah antigen (lihat gambar 5). Protokol kerja utuk mendeteksi antigen

pun sama dengan protokol kerja untuk mendeteksi antibody, hanya saja serum specimen

terlebih dahulu dicampurkan dengan blue reagent dan dicampur dalam 2 menit, barulah

setelah itu ditambahkan brown reagent. Proses selajutnya dan pembacaan hasilnya

menggunakan cara yang sama.12

10

Untuk menilai pengaruh efek dari pendeteksian antigen terhadap sensitivitas dan

spesifisitas dari uji TUBEX, telah dilakukan penelitian oleh Tam, et al, 2008. Ia

membandingkan antara protokol asli untuk mendeteksi antibody dan protokol baru untuk

mendeteksi antigen. Ia menggunakan beberapa level antigen yang dicampurkan pada serum

sempel. Hal yang didapatkan adalah peningkatan sensitivitas sebanyak 2-4 kali lipat

(gambar 6).12

BAB III. SIMPULAN

Tes TUBEX sebagai alat diagnostik yang relatif baru dapat menjawab kebutuhan alat

diagnostik yang dapat digunakan pada minggu pertama onset penyakit demam tifoid. Hal

ini dikarenakan tes TUBEX dapat menutupi kekurangan-kekurangan yang dimiliki oleh uji

Widal terutama didalam hal sensitivitas dan spesifisitasnya, sekaligus memiliki keunggulan

11

Gambar 5.Ilustrasi bagaimana kerja tes TUBEX dalam mendeteksi anti-O9 antibody atau mendeteksi antigen O9 s.typhi (Tam, et al, 2008)

Gambar 6. Diagram perbandingan tes TUBEX. Menujukan bahwa protokol baru antigen detection memberikan hasil yang lebih tinggi pada TUBEX score pada kadar antigen serum yang sama (Tam, et al, 2008)

yang sama dari uji Widal yaitu proses pengerjaan yang simpel dan tidak memerlukan

peralatan yang canggih. Tes TUBEX pun memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang hampir

sama dengan tes ELISA bahkan terdapat hubungan yang erat diantara ke-dua tes ini. Tes

TUBEX pun lebih mudah proses pengerjaannya daripada tes ELISA yang multi-step.

Modifikasi yang dilkukan pada tes TUBEX pun mampu meningkatkan sensitivitasnya,

sehingga semakin mengukuhkan pendapat bahwa alat diagnostik ini baik digunakan

sebagai single test pada minggu pertama pada pasien demam tifoid. Tes TUBEX juga

memiliki spesifisitas yang tinggi sehingga sangat cocok digunakan pada daerah endemik.

DAFTAR PUSTAKA

1. Parry, M Christopher, et al. A Rivew of Thyphoid Fever. N Engl J Med. Vol. 347.

2002: 22;1770-1782.

2. Kelly-Hope, Louise A, et al. Geographical Distribution and Risk Factor Associeted

with Enteric Disease in Vietnam. Am. J. Trop. Med. Hyg. 2007:76(4):706-712.

3. Willke, Ayse. Widal Test in Diagnosis of Typhoid Fever in Turkey.Clinical and

Diagnostic Laboratory Immunology. 2002:938-941.

4. Sirkantiah, Padmini, et al. Population-Based Surveillance of Typhoid Fever in

Egypt. Am. J. Trop. Med. Hyg. 2006:74(1):114-119.

5. Lim, Pak-Leong, et al. One-Step 2-Minute Test to Detect Typhoid-Spesific

Antibodies Based on Particle Separation in Tube. Journal of Clinical Microbiology.

1998: 2271-2278.

6. Afifi, Salma, et al. Hospital-Based Surveillance for Acute Febrile Illness in Egypt:

A Focus on Community-Acquired Bloodstream Infections. Am. J. Trop. Med. Hyg.

2005:73(2):392-399.

7. Dimitrov, Tsonyo. Clinical and Microbiological Investigation of Typhoid Fever in

an Infectious Disease Hospital in Kuwait. Journal of Medical Microbiology.

2007:56:538-544.

8. Dimitrov, Tzonyo, et al. Ciprofloxacin Treatment Failure in a Case of Typhoid

Fever Caused by Salmonella Enterica Serotype Paratyphi A With Reduced

12

Susceptibility to Ciprofloxacin. Journal of Medical Microbiology. 2007:56:277-

279.

9. Olsen, Sonja J, et al. Evaluation of Rapid Diagnostic Tests for Typhoid Fever.

Journal of Medical Microbiology. 2004:1885-1889.

10. Kwano, Razel L, et al. Comparison of Serological Test Kits for Diagnosis of

Typhoid Fever in the Philippines. 2007:246-247.

11. Tam, Frankie, et al. Modification of the TUBEX Typhoid Test to Detect Antibodies

Directly from Haemolytic Serum and Whole Blood. Journal of Clinical

Microbiology. 2008:57:1349-1353.

12. Tam, Frankie, et al. Modification of the TUBEX Typhoid Test to Detect Antibodies

Directly from Haemolytic Serum and Whole Blood. Journal of Clinical

Microbiology. 2008:57:316-323.

13. Rao, Sridhar. 2009. A Review article of Widal Test. See: www.microrao.com. (last

accessed 13th January 2010).

14. Thelma, E, et al. A Review of Clinical Applicatuon of the Widal Test. Phill J

Microbiol Infect Dis. 1991:20(1):23-23.

15. Parry, M Christopher, et al. Value of a Single-Tube Widal Test in Diagnosis of

Typhoid Fever in Vietnam. Journal of Clinical Microbiology. 1999:2882-2886.

16. Aftab, roohi, et al. Widal agglutination titre: a rapid serological Diagnosis of

typhoid fever in developing countries. Pak J Physiol. 2009:5(1):65-67.

17. Drive, Nancy Ridge. 2009. A Review article of Salmonella Typhi IgM ELISA. See:

www.genwaybio.com. (last accessed 13th January 2010).

18. IDL Botech, 2005. A review article of Rapid Detection of Typhoid fever. See:

www.idl.se . (last accessed 17th January 2010).

19. IDL Botech, 2008. A review article of Rapid Detection of Typhoid fever. See:

www.idl.se . (last accessed 17th January 2010).

13