Perawatan Saluran AkarGigi PermanenFase-fase Perawatan Endodontik :Preparasi Akses: Fase yang paling penting dari aspek teknik perawatan akar. Merupakan kunci untuk membuka pintu bagi keberhasilan tahap pembersihan, pembentukan dan obturasi saluran akarnya.Tujuan: - Membuat akses yang lurus.- Menghemat preparasi jaringan gigi.- Membuka atap ruang pulpa.

Teknik Akses Preparasi Cavity Entrance- Outline Form Cavity Entrance Proyeksi R.Pulpa ke permukaan gigi di bagian cingulum untuk gigi anterior atau oklusal untuk gigi posterior. Tujuan: Untuk membuat akses yang lurus, menghemat preparasi jaringan gigi, membuka atap R.Pulpa.

Saluran Akar Tunggal Preparasi dimulai dengan round bur no 2 atau 4 atau tapered fissure diamond bur dengan arah tegak lurus pada permukaan enamel samapimenembus jaringan dentin dan diteruskan sampai atap pulpa terbukan dengan kedalaman 3mm. Setelah itu arah bur diubah menjadi sejajar sumbu gigi sampai menembus R.Pulpa sehingga ditemukan lubang saluran akar yang terletak pada dasar R.pulpa yang disebut orifice. Gunakan tapered fissure no 2 atau 4 untuk membentuk dinding cavity entrance divergen ke arah oklusal atau insisal samapi jarum miller dapat masuk dengan lurus, setelah terasa tembus maka orifice dicari dengan menggunakan jarum miller. - Menghilangkan tanduk pulpa menggunakan round diamond bur dengan gerakan menarik keluar kavitas sehingga cavity entrance terbentuk dengan baik dan alat preparasi dapat dimasukkan ke dalam saluran akar dengan bebas.Masukkan jarum ektirpasi, diputar searah jarum jam dan ditarik keluar, diulang lagi sampai jaringan pulpa dicabut.Saluran Akar Ganda Pembutan cavity entrance menggunakan round bur no1 atau tapered fissure diamond bur pada tengah fossa di bagian oklusal atau endo access. Setelah kedalaman preparasi mencapaidentin, preparasi dilanjutkan menggunakan fissure diamond bur sampai ditemukan orifice ke 3 saluran akar. Pada gigi berakar ganda, bila atap pulpa belum terbuka maka cari orifice yang paling besar terlebih dahulu, kemudian atap pulpa diangkat dengan bur sesuai letak orifice. Menghilangkan tanduk pulpa menggunakan round diamond bur dengan gerakan menarik keluar kavitas, sehingga cavity entrance terbentuk dengan baik dan alat preparasi dapat dimasukkan ke dalam saluran akar dengan bebas.Pembersihan dan Pembentukan Saluran Akar.Pembersihan: Debridement: Pembuangan Iritan dari sistem saluran akar. Tujuan: Membasmi habis iritan tersebut walaupun dalam kenyataan praktisnya hanyalah sebatas pengurangan yang signifikan saja. Iritan: bakteri, produk samping bakteri, jaringan nekrotik, debris organik, darah dan kontaminan lain.Pembentukan Saluran Akar:- Membentuk saluran akar melebar secar kontinyu dari apeks ke arah korona.- Pelebaran:Saluran akar harus cukup besar untuk melakukan debridement yang baik dan dapat memanipulasi serta mengendalikan instrumen dan meterial obturasi dengan baik tapi tidak sampai melemahkan gigi serta meningkatkan peluang terjadinya kesalahan prosedur.- KetirusanKetirusan hasil preparasi harus cukup sehingga instrumen penguak dan pemampat gutta perca dapat berpenetrasi cukup dalam.- KriteriaSaluran akar siap menerima obturasi baik dengan kondensasi lateral maupun vertikal, saluran akar harus berbentuk corong ke arah korona dan dalam ukuran cukup besar sehingga instrument pemampat dan penguak dapar masuk cukup dalam.

Ekstirpasi PulpaMenggunakan jarum ekstirpasi, reamer ataupun miller.

TEKNIK PERAWATAN SALURAN AKARGigi PermanenTeknik Konvensional:1. Teknik konvensional yaitu teknik preparasi saluran akar yang dilakukan pada gigi dengan saluran akar lurus dan akar telah tumbuh sempurna.2. Preparasi saluran akar menggunakan file tipe K3. Gerakan file tipe K-flex adalah alat diputar dan ditarik. Sebelum preparasi stopper file terlebih dahulu harus dipasang sesuai dengan panjang kerja gigi. Stopper dipasang pada jarum preparasi setinggi puncak tertinggi bidang insisal. Stopper digunakan sebagai tanda batas preparasi saluran akar.4. Preparasi saluran akar dengan file dimulai dari nomor yang paling kecil. Preparasi harus dilakukan secara berurutan dari nomor yang terkecil hingga lebih besar dengan panjang kerja tetap sama untuk mencegah terjadinya step atau ledge atau terdorongnya jaringan nekrotik ke apical.5. Selama preparasi setiap penggantian nomor jarum preparasi ke nomor yang lebih besar harus dilakukan irigasi pada saluran akar. Hal ini bertujuan untuk membersihkan sisa jaringan nekrotik maupun serbuk dentin yang terasah. Irigasi harus dilakukan secara bergantian anatar H2O2 3% dan aquadest steril, bahan irigasi tyerakhir yang dipakai adalah aquadest steril.6. Bila terjadi penyumbatan pada saluran akar maka preparasi diulang dengan menggunakan jarum preparasi yang lebih kecil dan dilakukan irigasi lain. Bila masih ada penyumbatan maka saluran akar dapat diberi larutan untuk mengatasi penyumbatan yaitu larutan largal, EDTA, atau glyde (pilih salah satu).7. Preparasi saluran akar dianggap selelsai bila bagian dari dentin yang ter infeksi telah terambil dan saluran akar cukup lebar untuk tahap pengisian saluran akar.Teknik Step Backa. Yaitu teknik preparasi saluran akar yang dilakukan pada saluran akar yang bengkok dan sempit pada 1/3 apikal.b. Tidak dapat digunakan jarum reamer karena saluran akar bengkok sehingga preparasi saluran akar harus dengan pull and push motion, dan tidak dapat dengan gerakan berputar.c. Dapat menggunakan file tipe K-Flex atau NiTi file yang lebih fleksibel atau lentur.d. Preparasi saluran akar dengan jarum dimulai dari nomor terkecil:No. 15 s/d 25 = sesuai panjang kerjaFile No. 25 : Master Apical File (MAF)No. 30 = panjang kerja 1 mm MAFNo. 35 = panjang kerja 2 mm MAFNo. 40 = panjang kerja 3 mm MAFNo. 45 = panjang kerja sama dengan no. 40 dste. Setiap pergantian jarum file perlu dilakukan pengontrolan panjang kerja dengan file no. 25, untuk mencegah terjadinya penyumbatan saluran akar karena serbuk dentin yang terasah.f. Preparasi selesai bila bagian dentin yang terinfeksi telah terambil dan saluran akar cukup lebar untuk dilakukan pengisian.

Teknik Balance Forcea. Menggunakan alat preparasi file tipe R- Flex atau NiTi Flexb. Menggunakan file no. 10 dengan gerakan steam wending, yaitu file diputar searah jarum jam diikuti gerakan setengah putaran berlawanan jarum jam.c. Preparasi sampai dengan no. 35 sesuai panjang kerja.d. Pada 2/3 koronal dilakukan preparasi dengan Gates Glidden Drill (GGD)- GGD #2 = sepanjang 3 mm dari foramen apical- GGD #3 = sepanjang GGD #2 2 mm- GGD #4 = sepanjang GGD #3 2 mm- GGD #5 = sepanjang GGD #4 2 mm- GGD #6 = sepanjang GGD #5 2 mme. Preparasi dilanjutkan dengan file no. 40 s/d no.45f. Dilakukan irigasig. Keuntungan balance force :Hasil preparasi dapat mempertahankan bentuk semulaMencegah terjadinya ledge dan perforasiMencegah pecahnya dinding saluran akarMencegah terdorongnya kotoran keluar apeks

Teknik Crown Down Presurelessa. Teknik disebut juga dengan teknik step down, merupakan modifikasi dari teknik step back.b. Menghasilkan hasil yang serupa yakni seperti corong yang lebar dengan apeks yang kecil (tirus).c. Bermanfaat pada saluran akar yang kecil dan bengkok di molar RA dan RB.d. Saluran akar sedapat mungkin dibersihkan dengan baik sebelum instrument ditempatkan di daerah apeks sehingga kemungkinan terjadinya ekstruksi dentin ke jaringan periapeks dapat dikurangi.e. Menggunakan instrument nikel-titanium, baik yang genggam maupun digerakkan mesin.

Gigi SulungTeknik KonvensionalProsedur Teknik Konvensional pada Gigi Sulung sama seperti Tehnik Konvensional pada Gigi Permanen.

Irigasi Saluran AkarTujuanUntuk mengeluarkan sisa jaringan nekrotik, serbuk dentin, dan kotoran-kotoran lain yang terdapat di saluran

Irigasi dilakukan setiap :- Pergantian file pada saat preparasi saluran akar- Pada saat akan melakukan perbenihan- Sterilisasi saluran akar

Bahan irigasi yang digunakan- H2O2 3%- Aquadest steril- NaOCl

Alat irigasi yang digunakan :- Spuit 2,5 cc dengan jarum yg dibengkokan dan ujungnya ditumpulkan- Alat irigasi yang dipakai harus diberi tanda untuk membedakan isi cairan irigasi yang dipakai- Alat irigasi disimpan dalam botol tertutup berisi alkohol 70% agar tetap terjaga sterilisasinya

Cara irigasi : Jarum irigasi dimasukkan kedalam saluran akar. Jarum irigasi yang masuk kedalam saluran akar tidak boleh terlalu besar sehingga membuntu saluran akar yang akan mengakibatan cairan irigasi yang disemprotkan tidak mengalir keluar. Bahan irigasi disemprotkan secara perlahan-lahan ke dalam saluran akar Bahan irigasi digunakan secara bergantian. Bahan irigasi yang terakhir disemprotkan ke dalam saluran akar harus aquadest steril. Menghisap cairan irigasi yang keluar dengan cotton roll atau saliva ejector atau section. Tidak boleh terkontaminasi dengan saliva. Setelah irigasi, saluran akar dikeringkan dengan menggunakan paper point. Tidak boleh pakai hembusan udaraSYARAT SYARAT BAHAN PENGISI SALURAN AKAR1. Bahan harus dapat dengan mudah dimasukkan ke saluran akar.2. Harus menutup saluran kea rah lateral dan apical.3. Harus tidak mengerut setelah dimasukkan.4. Harus kedap terhadap cairan.5. Harus bakterisidal atau paling tidak harus menghalangi pertumbuhan bakteri.6. Harus radiopak.7. Tidak menodai struktur gigi.8. Tidak mengiritasi jaringan periapikal atau mempengaruhi struktur gigi.9. Harus steril atau dapat segera disterilkan dengan cepat sebelum dimasukkan.10. Bila perlu dapat dikeluarkan dengan mudah dari saluran akar.PENYEBAB UTAMA KEGAGALAN a. Hilangnya kerapatan apeks (Apical Seal) Sisa iritan di dalam saluran akar Perkolasib. Hilangnya kerapatan korona (Coronal Seal) Iritan dari rongga mulut Restorasic. Hilangnya kerapatan laterald. Panjang obturasi Obturasi berlebih Restorasi Obturasi terlalu pendeke. Saluran akar lateralf. Fraktur akar verticalg. Pembersihan yang tidak memadaih. Adanya penyakit pulpai. Saluran akar yang tidak diobati

PENYEBAB KEGAGALAN PERAWATAN SALURAN AKARSecara umum penyebab kegagalan dapat didaftar secara kasar dari yang frekuensinya paling sering sampai ke yang paling jarang, yaitu kesalahan dalam diagnosis dan rencana perawatan; kebocoran tambalan di mahkota; kurangnya pengetahuan anatomi pulpa; debridement yang tidak memadai; kesalahan selama perawatan; kesalahan dalam obturasi; proteksi tambalan yang tidak cukup; dan fraktur akar vertikal.Berbagai prosedur yang terkait dengan perawatan saluran akar dibagi menjadi tiga tahap yaitu tahap praperawatan, selama perawatan dan pasca perawatan. Mengingat kegagalan perawatan saluran akar terkait dengan tiap-tiap tahap tersebut, maka penyebab kegagalannya pun diklasifikasi sesuai dengan tahap-tahap itu.

3.5.1. Faktor Kegagalan Tahap Pra-perawatanKegagalan perawatan saluran akar pada tahap praperawatan sering disebabkan oleh :1. Diagnosis yang kelirua. Diagnosis yang tidak tepat, biasanya berasal dari kurangnya atau salahnya interpretasi informasi, baik informasi klinis maupun radiografis. Radiograf merupakan alat bantu utama dalam penilaian konfigurasi anatomik sistem saluran akar perawatan.b. Tidak teridentifikasinya penyimpangan berbagai sistem saluran akar pada radiograf sering menjadi penyebab kegagalan perawatan saluran akar. Fraktur dentin akar atau didiagnosis keliru. Inflamasi kronis yang timbul akan menyebabkan defek periodontal, defek ini sering baru terlihat di kemudian hari.c. Dalam mendiagnosis suatu penyakit sangat diperlukan ketelitian dan pemahaman dokter gigi akan gejala-gejala suatu penyakit. Karena keterbatasan pengetahuan, peralatan ataupun karena kelalaian dokter gigi, tidak jarang terjadi kesalahan dalam mendiagnosis penyakit yang dapat mengakibatkan timbulnya masalah dalam proses penyembuhan.2. Kesalahan dalam perencanaan perawatanSebagian rencana perawatan adalah mengidentifikasi kasus-kasus mana yang cenderung akan mengalami kegagalan walaupun baiknya perawatan yang dilakukan.3. Seleksi kasus yang burukSeleksi kasus menentukan apakah perawatan dapat dilakukan atau tidak. Sejumlah kegagalan yang disebabkan oleh seleksi kasus yang buruk akan menimbulkan kekliruan dalam menilai kerjasama pasien serta kesukaran yang mungkin timbul selama perawatan.4. Merawat gigi dengan prognosis yang buruk.

3.5.2. Faktor Kegagalan Selama PerawatanBanyak kegagalan perawatan saluran akar yang disebabkan oleh kesalahan-kesalahan dalam prosedur perawatan, kesalahan dapat terjadi pada saat pembukaan kamar pulpa, saat melakukan preparasi saluran akar dan saat pengisian saluran akar.- Kesalahan Pembukaan Kamar PulpaTujuan utama pembukaan kamar pulpa adalah untuk mendapatkan jalan langsung ke foramen apikal tanpa adanya hambatan serta untuk memudahkan penglihatan pada semua orofis saluran akar. Pembukaan kamar pulpa untuk setiap gigi mempunyai desain yang berbeda, suatu pembukaan yang dilakukan dengan baik akan menghilangkan kesulitan-kesulitan teknis yang dijumpai dalam perawatan saluran akar. Kesalahan-kesalahan yang dapat terjadi selama melakukan pembukaan kamar pulpa adalah :1. Perforasi Permukaan akarPerforasi dapat terjadi ke arah proksimal atau labial. Perforasi disebabkan karena preparasi pembukaan dilakukan dengan sudut yang tidak mengarah ke kamar pulpa. Hal ini terjadi karena waktu melakukan preparasi akses, ditemui kesulitan menemukan lokasi kamar pulpa walaupun dari gambaran foto Rontgen jelas.2. Perusakan dasar kamar pulpaBor yang memotong dasar kamar pulpa dapat menyebabkan terjadinya perforasi pada furkasi. Selai itu, pemakaian bor fisur yang berujung datar akan membuat dasar kamar pulpa menadi datar sehingga merusak bentuk corong alamiah orifis yang akan menyulitkan pemasukan instrumen, paper point serta bahan pengisian ke dalam saluran akar.3. Preparasi saluran melalui tanduk pulpaPreparasi yang terlalu dangkal akan menyebabkan saluran akar dicapai melalui tanduk pulpa, selain itu akan menyulitkan pembersihan kamar pulpa dan saluran akar dengan baik.4. Membuat pembukaan proksimalPembukaan yang dilakukan melalui karies yang ada proksimal akan menyebabkan instrumen yang dipakai untuk saluran akar harus dibengkokkan, akibatnya preparasi saluran akar tidak tepat dan instrumen dapat patah dalam saluran akar.5. Membuat pembukaan yang terlalu kecilPembukaan yang terlalu kecil akan mengakibatkan terperangkapnya jaringan pulpa terutama yang berada dibawah tanduk pulpa, juga akan menyulitkan pencarian orifis sehingga saluran akar tidak dapat ditemukan.6. Preparasi pembukaan melebar ke arah dasar kamar pulpaPada preparasi yang melebar ke arah dasar kamar pulpa akan mengakibatkan melemahnya kemampuan menerima daya kunyah sehingga dapat melepaskan tambalan sementara dan akhirnya terjadi kebocoran.- Kesalahan Selama Preparasi Saluran AkarTahap preparasi saluran akar mencakup proses pembersihan (cleaning) dan pembentukan (shaping). Pada tahap ini dapat terjadi kegagalan perawatan saluran akar yang disebabkan oleh :1. Instrumentasi berlebih (over instrumentasi)Instrumen menembus ke luar melalui foramen apikal sehingga dapat menyebabakan terjadinya inflamasi periapikal. Instrumentasi yang melewati konstriksi apikal dapat mentransfer mikroorganisme dan mendorong bubuk dentin dari saluran akar ke jaringan periapikal sehingga dapat memperburuk hasil perawatan.2. Instrumentasi kurang (underinstrumentasi)Instrumen tidak mencapai panjang kerja yang benar sehingga pembersihan saluran akar tidak sempurna, masih meninggalkan jaringan nekrotik di dalam saluran akar.3. Preparasi berlebihanYang dimaksud dengan preparasi berlebihan adalah pengambilan jaringan gigi yang berlebih dalam arah mesio-distal dan buko-lingual. Hal ini dapat terjadi dibagian koronal atau pertengahan saluran sehingga melemahkan akar dan dapat menyebabkan fraktur akarselama berlangsungnya kondensasi.

4. Preparasi yang kurangPreparasi yang kurang adalah kegagalan dalam pengambilan jaringan pulpa, kikiran dentin dan mikroorganisme dari sistem saluran akar. Saluran dibentuk sempurna sehingga pengisian kurang hermetis.5. Terbentuknya birai (ledge) dan perforasiTerbentuknya birai atau perforasi laterala dapat menghalangi proses pembersihan, pembentukan dan pengisian saluran akar yang sempurna. Adanya birai atau perforasi lateral akan meninggalkan bahan iritasi dan atau akan menambah buruk keadaan pada ligamen perodontal sehingga prognosisnya menjadi buruk.6. Instrumen patah dalam saluran akarInstrumen patah dalam saluran menyebabkan kesulitan tahap perawatan saluran akar selanjutnya. Prognosisnya buruk bila saluran akar disebelah apical patahan yang belum dibersihkan masih panjang atau fragmen patahan keluar dari foramen apikal.7. Kesalahan pada waktu irigasi saluran akarBila bahan irigasi yang dipakai bersifat toksik, dapat menyebabkan iritasi pada jaringan periapikal. Cara penyemprotan bahan irigasi terlalu keras atau memasukkan jarumnya terlalu dalam dapat mendorong bubuk dentin dan mikroorganisme keluar dari foramen apikal, sehingga dapat mengiritasi jaringan periapikal.8. Kesalahan dalam sterilisasi saluran akarMikroorganisme masih tersisa di dalam tubuli dentin, saluran lateral atau ramifikasi saluran akar karena obat-obat disinfeksi yang digunakan kurang efektif, sehingga dapat menyebabkan terjadinya reinfeksi.- Kesalahan Saat Pengisian Saluran AkarKegagalan perawatan saluran akar dapat disebabkan karena kesalahan-kesalahan yang terjadi saat pengisian saluran akar, yaitu :1. Pengisian yang tidak sempurnaPengisian yang berlebih (overfilling), pengisian yang kurang (underfilling) atau pengisian yang tidak hermetis, dapat memicu terjadinya inflamasi jaringan periapikal, saluran akar dapat terkontaminasi bakteri dari periapikal sehingga terjadi reinfeksi.2. Pengisian saluran akar dilakukan pada saat yang tidak tepat.Pengisian saluran akar dilakukan pada keadaan belum steril, masih terdapat eksudat yang persisten atau masih terdapat sisa jaringan yang terinfeksi.3. Pengisian saluran akar dilakukan pada keadaan tidak steril.Keadaan rongga mulut maupun alat-alat yang digunakan pada waktu dilakukan pengisian saluran akar, tidak steril.

3.5.3. Faktor Penyebab Kegagalan Pasca PerawatanKejadian pasca perawatan dapat menyebabkan kegagalan perawatan secara langsung atau tidak langsung, misalnya.1. Restorasi yang kurang baik atau desain restorasi yang buruk.Restorasi yang baik akan melindungi sisa gigi dan mencegah kebocoran dari rongga mulut kedalam sistem saluran akar. Restorasi pasca perawatan saluran akar yang kurang baik akan menyebabkan terbukanya semen dan menyebabkan terkontaminasinya kamar pulpa dan saluran akar oleh saliva dan bakteri, sehingga mengakibatkan kegagalan perawatan saluran akar.2. Trauma dan frakturKesalahan preparasi pada waktu pembuatan pasak dapat menyebabkan kegagalan perawatan. Pengambilan dentin saluran akar yang terlalu banyak akan melemahkan akar gigi, sehingga dapat menyebabkan terjadinya fraktur vertikal.3. Terkenanya jaringan periodontalKegagalan bisa disebabkan karena non endodontik, walaupun perawatan saluran akar dilakukan dengan baik. Hal ini dapat disebabkan karena efek merusak dari perawatan ortodontik atau penyakit periodontium.

3.5.4. Tanda-Tanda Kegagalan Perawatan Saluran AkarDi samping kurangnya konsensus mengenai kriteria untuk menilai keberhasilan atau kegagalan, rentang waktu yang diperlukan bagi tindak lanjut pasca perawatan yang memadai juga masih kontroversial. Periode yang dianjurkan berkisar 6 bulan sampai 4 tahun. Keberhasilan yang nyata dalam kurun waktu satu tahun bukan keberhasilan yang langgeng karena kegagalan mungkin terjadi setiap saat. Penentuan berhasil atau tidaknya suatu perawatan diambil dari pemeriksaan klinis dan radigrafis dan histologis (mikroskopis). Hanya temuan klinis dan radiografis yang dapat dievaluasi dengan mudah oleh dokter gigi, pemeriksaan histologis pada umumnya digunakan sebagai alat penelitian.

3.5.4.1. Tanda-tanda Kegagalan secara KlinisKegagalan perawatan saluran akar yang dilihat secara klinis yang lazim dinilai adalah tanda gejala klinis, yaitu :1. Rasa nyeri baik secara spontan maupun bila kena rangsang.2. Perkusi dan tekanan terasa peka.3. Palpasi mukosa sekitar gigi terasa peka.4. Pembengkakan pada mukosa sekitar gigi dan nyeri bila ditekan.5. Adanya fistula pada daerah apikal.

3.5.4.2. Tanda-tanda Kegagalan secara RadiografisKemungkinan kesalahan dalam interprestasi radiografis adalah faktor penting yang dapat merumitkan keadaan. Konsistensi dalam jenis film dan waktu pengambilan, angulasi tabung sinar dan film, kondisi penilaian radiograf yang sama merupakan hal-hal yang penting untuk diperhatikan. Biasa perorangan juga akan mempengaruhi interpretasi radiografis. Perubahan radiologis cenderung bervariasi menurut orang yang memeriksanya sehingga pendapat yang dihasilkan pun berbeda. Tanda-tanda kegagalan perawatan saluran akar secara radiografis adalah adanya :1. Perluasan daerah radiolusen di dalam ruang pulpa (internal resorption).2. Pelebaran jaringan periodontium.3. Perluasan gambaran radiolusen di daerah periapikal.

3.5.4.3. Tanda-tanda Kegagalan secara Histologis (Mikroskopis)Karena kurangnya penelitian histologis yang terkendali dengan baik, ada ketidakpastian mengenai derajat korelasi antara temuan histologis dengan gambaran radiologisnya. Pemeriksaan histologis rutin jaringan periapikal pasien jarang dilakukan. Tanda-tanda kegagalan secara histologis adalah :1. Adanya sel-sel radang akut dan kronik di dalam jaringan pulpa dan periapikal.2. Ada mikro abses.3. Jaringan pulpa mengalami degeneratif sampai nekrotik.