Perawatan Luka

A. Defenisi

Penyembuhan luka adalah respon tubuh terhadap berbagai cedera dengan

proses pemulihan yang kompleks dan dinamis yang menghasilkan pemulihan

anatomi dan fungsi secara terus menerus.(Joyce M. Black, 2008).

Penyembuhan luka terkait dengan regenerasi sel sampai fungsi organ tubuh

kembali pulih, ditunjukkan dengan tanda-tanda dan respon yang berurutan dimana

sel secara bersama-sama berinteraksi, melakukan tugas dan berfungsi secara

normal. Idealnya luka yang sembuh kembali normal secara struktur anatomi,

fungsi dan penampilan (Rany, 2011).

Secara definisi suatu luka adalah terputusnya kontinuitas suatu jaringan oleh

karena adanya cedera atau pembedahan. Luka ini bisa diklasifikasikan

berdasarkan struktur anatomis, sifat, proses penyembuhan dan lama

penyembuhan. Luka adalah rusaknya kesatuan/komponen jaringan, dimana secara

spesifik terdapat substansi jaringan yang rusak atau hilang (Asmadi, 2008).

B. Etiologi

Secara alamiah penyebab kerusakan harus diidentifikasi dan dihentikan sebelum

memulai perawatan luka, serta mengidentifikasi, mengontrol penyebab dan faktor-

faktor yang mempengaruhi penyembuhan sebelum mulai proses penyembuhan.

Berikut ini akan dijelaskan penyebab dan faktor-faktor yang mempengaruhi

penyembuhan luka :

1. Trauma.

2. Panas dan terbakar baik fisik maupun kimia.

3. Gigitan binatang atau serangga.

4. Tekanan.

5. Gangguan vaskular, arterial, vena atau gabungan arterial dan vena.

6. Immunodefisiensi.

7. Malignansi.

8. Kerusakan jaringan ikat.

9. Penyakit metabolik, seperti diabetes.

10. Defisiensi nutrisi.

11. Kerusakan psikososial.

12. Efek obat-obatan.

Pada banyak kasus ditemukan penyebab dan faktor yang mempengaruhi

penyembuhan luka dengan multifaktor.

C. Mekanisme Terjadinya Luka

1. Luka insisi (Incised wounds), terjadi karena teriris oleh instrumen yang

tajam. Misal yang terjadi akibat pembedahan. Luka bersih (aseptik)

biasanya tertutup oleh sutura seterah seluruh pembuluh darah yang luka

diikat (Ligasi).

2. Luka memar (Contusion Wound), terjadi akibat benturan oleh suatu

tekanan dan dikarakteristikkan oleh cedera pada jaringan lunak,

perdarahan dan bengkak.

3. Luka lecet (Abraded Wound), terjadi akibat kulit bergesekan dengan benda

lain yang biasanya dengan benda yang tidak tajam.

4. Luka tusuk (Punctured Wound), terjadi akibat adanya benda, seperti peluru

atau pisau yang masuk kedalam kulit dengan diameter yang kecil.

5. Luka gores (Lacerated Wound), terjadi akibat benda yang tajam seperti

oleh kaca atau oleh kawat.

6. Luka tembus (Penetrating Wound), yaitu luka yang menembus organ

tubuh biasanya pada bagian awal luka masuk diameternya kecil tetapi pada

bagian ujung biasanya lukanya akan melebar.

7. Luka Bakar (Combustio).

D. Klasifikasi Luka

1. Berdasarkan penyebab

1) Luka pembedahan atau bukan pembedahan

2) Akut atau kronik

2. Kedalaman jaringan yang terlibat

1) Superficial

Hanya jaringan epidermis.

2) Partial thickness

Luka yang meluas sampai ke dalam dermis.

3) Full thickness

Lapisan yang paling dalam dari jaringan yang destruksi. Melibatkan

jaringan subkutan dan kadang-kadang meluas sampai ke fascia dan

struktur yang dibawahnya seperti otot, tendon atau tulang.

E. Tingkat Kontaminiasi Terhadap Luka

1. Clean Wounds (Luka bersih)

yaitu luka bedah tak terinfeksi yang mana tidak terjadi proses peradangan

(inflamasi) dan infeksi pada sistem pernafasan, pencernaan, genital dan

urinari tidak terjadi. Luka bersih biasanya menghasilkan luka yang

tertutup, jika diperlukan dimasukkan drainase tertutup, kemungkinan

terjadinya infeksi luka sekitar 1% - 5%.

2. Clean-contamined Wounds (Luka bersih terkontaminasi)

merupakan luka pembedahan dimana saluran respirasi, pencernaan, genital

atau perkemihan dalam kondisi terkontrol, kontaminasi tidak selalu terjadi,

kemungkinan timbulnya infeksi luka adalah 3% - 11%.

F. Prinsip Dasar Penyembuhan Luka

Penyembuhan luka adalah proses yang komplek dan dinamis dengan

perubahan lingkungan luka dan status kesehatan individu. Fisiologi dari

penyembuhan luka yang normal adalah melalui fase hemostasis, inflamasi,

granulasi dan maturasi yang merupakan suatu kerangka untuk memahami prinsip

dasar perawatan luka. Melalui pemahaman ini profesional keperawatan dapat

mengembangkan ketrampilan yang dibutuhkan untuk merawat luka dan dapat

membantu perbaikan jaringan. Luka kronik mendorong para profesional

keperawatan untuk mencari cara mengatasi masalah ini. Penyembuhan luka

kronik membutuhkan perawatan yang berpusat pada pasien ”patient centered”,

holistik, interdisiplin, cost efektif dan eviden based yang kuat.

Penelitian pada luka akut dengan model penelitian yaitu hewan,

menunjukkan ada empat fase penyembuhan luka. Sehingga diyakini bahwa luka

kronik harus juga melalui fase yang sama. Fase tersebut adalah sebagai berikut :

1. Hemostasis.

Pada penyembuhan luka kerusakan pembuluh darah harus ditutup. Pada

proses penyembuhan luka platelet akan bekerja untuk menutup kerusakan

pembuluh darah tersebut. Pembuluh darah sendiri akan konstriksi dalam berespon

terhadap injuri tetapi spasme ini biasanya rilek. Platelet mensekresi substansi

vasokonstriktif untuk membantu proses tersebut.

Dibawah pengaruh adenosin diphosphat (ADP) kebocoran dari kerusakan

jaringan akan menimbulkan agregasi platelet untuk merekatkan kolagen. ADP

juga mensekresi faktor yang berinteraksi dengan dan merangsang pembekuan

intrinsik melalui produksi trombin, yang akan membentuk fibrin dari fibrinogen.

Hubungan fibrin diperkuat oleh agregasi platelet menjadi hemostatik yang stabil.

Akhirnya platelet juga mensekresi sitokin seperti ”platelet-derived growth factor”.

Hemostatis terjadi dalam waktu beberapa menit setelah injuri kecuali ada

gangguan faktor pembekuan.

2. Inflamasi

Secara klinik, inflamasi adalah fase ke dua dari proses penyembuhan yang

menampilkan eritema, pembengkakan dan peningkatan suhu/hangat yang sering

dihubungkan dengan nyeri, secara klasik ”rubor et tumor cum calore et dolore”.

Tahap ini biasanya berlangsung hingga 4 hari sesudah injuri. Pada proses

penyembuhan ini biasanya terjadi proses pembersihan debris/sisa-sisa. Ini adalah

pekerjaan dari PMN’s (polymorphonucleocytes). Respon inflamasi menyebabkan

pembuluh darah menjadi bocor mengeluarkan plasma dan PMN’s ke sekitar

jaringan. Neutropil memfagositosis sisa-sisa dan mikroorganisme dan merupakan

pertahanan awal terhadap infeksi. Mereka dibantu sel-sel mast lokal. Fibrin

kemudian pecah sebagai bagian dari pembersihan ini.

Tugas selanjutnya membangun kembali kompleksitas yang membutuhkan

kontraktor. Sel yang berperan sebagai kontraktor pada penyembuhan luka ini

adalah makrofag. Makrofag mampu memfagosit bakteri dan merupakan garis

pertahan kedua. Makrofag juga mensekresi komotaktik yang bervariasi dan faktor

pertumbuhan seperti faktor pertumbuhan fibrobalas (FGF), faktor pertumbuhan

epidermal (EGF), faktor pertumbuhan beta trasformasi (tgf) dan interleukin-1 (IL-

1).

3. Proliferasi (proliferasi, granulasi dan kontraksi)

Fase granulasi berawal dari hari ke empat sesudah perlukaan dan biasanya

berlangsung hingga hari ke 21 pada luka akut tergangung pada ukuran luka.

Secara klinis ditandai oleh adanya jaringan yang berwarna merah pada dasar luka

dan mengganti jaringan dermal dan kadang-kadang subdermal pada luka yang

lebih dalam yang baik untuk kontraksi luka. Pada penyembuhan luka secara

analoginya satu kali pembersihan debris, dibawah kontraktur langsung terbentuk

jaringan baru.

Kerangka dipenuhi oleh fibroblas yang mensekresi kolagen pada dermal

yang kemudian akan terjadi regenerasi. Peran fibroblas disini adalah untuk

kontraksi. Serat-serat halus merupakan sel-sel perisit yang beregenerasi ke lapisan

luar dari kapiler dan sel endotelial yang akan membentuk garis. Proses ini disebut

angiogenesis. Sel-sel ”roofer” dan ”sider” adalah keratinosit yang

bertanggungjawab untuk epitelisasi. Pada tahap akhir epitelisasi, terjadi kontraktur

dimana keratinosit berdifrensiasi untuk membentuk lapisan protektif luar atau

stratum korneum.

4. Remodeling atau maturasi

Setelah struktur dasar komplit mulailah finishing interior. Pada proses

penyembuhan luka jaringan dermal mengalami peningkatan tension/kekuatan,

peran ini dilakukan oleh fibroblast. Remodeling dapat membutuhkan waktu 2

tahun sesudah perlukaan.

G. Faktor Yang Mempengaruhi Proses Penyembuhan Luka

1. Status Imunologi

2. Kadar gula darah (impaired white cell function)

3. Hidrasi (slows metabolism)

4. Nutrisi

5. Kadar albumin darah

6. Suplai oksigen dan vaskularisasi

7. Nyeri (causes vasoconstriction)

8. Corticosteroids (depress immune function)

H. Pemilihan Balutan Luka

Balutan luka (wound dressings) secara khusus telah mengalami

perkembangan yang sangat pesat selama hampir dua dekade ini. Revolusi dalam

perawatan luka ini dimulai dengan adanya hasil penelitian yang dilakukan oleh

Professor G.D Winter pada tahun 1962 yang dipublikasikan dalam jurnal

Nature tentang keadaan lingkungan yang optimal untuk penyembuhan luka.

Menurut Gitarja (2008), adapun alasan dari teori perawatan luka dengan suasana

lembab ini antara lain :

1. Mempercepat fibrinolisis

Fibrin yang terbentuk pada luka kronis dapat dihilangkan lebih cepat oleh

netrofil dan sel endotel dalam suasana lembab.

2. Mempercepat angiogenesis

Dalam keadaan hipoksia pada perawatan luka tertutup akan merangsang

lebih pembentukan pembuluh darah dengan lebih cepat.     

3. Menurunkan resiko infeksi

Kejadian infeksi ternyata relatif lebih rendah jika dibandingkan dengan

perawatan kering.

4. Mempercepat pembentukan Growth factor

Growth factor berperan pada proses penyembuhan luka untuk membentuk

stratum corneum dan angiogenesis, dimana produksi komponen tersebut

lebih cepat terbentuk dalam lingkungan yang lembab.

5. Mempercepat terjadinya pembentukan sel aktif.

Pada keadaan lembab, invasi netrofil yang diikuti oleh makrofag,

monosit dan limfosit ke daerah luka berfungsi lebih dini.

I. Prosedur Perawatan Luka

a. Perawatan Luka Bersih

1. Persiapan alat

1) Menyiapkan alat-alat dalam baki/trolley.

2) Pinset anatomis (2 buah).

3) Pinset chirurgis (2 buah).

4) Handscoon steril.

5) Kom steril (2 buah).

6) Kassa dan kapas steril secukupnya.

7) Gunting jaringan/ Gunting Up Hecting (jika diperlukan).

8) Gunting Verband.

9) Plester.

10) Nierbekken (Bengkok).

11) Lidi kapas.

12) Alas / Perlak.

13) Selimut Mandi.

14) Kapas Alkohol dalam tempatnya.

15) Betadine dalam tempatnya.

16) Larutan dalam botolnya (NaCL 0,9%).

2. Prosedur Kerja

1) Mencuci tangan.

2) Lakukan inform consent lisan pada klien/keluarga dan intruksikan

klien untuk tidak menyentuh area luka atau peralatan steril.

3) Menjaga privacy dan mengatur kenyamanan klien.

4) Atur posisi yang nyaman bagi klien dan tutupi bagian tubuh selain

bagian luka dengan selimut mandi.

5) Siapkan plester untuk fiksasi (bila perlu).

6) Pasang alas/perlak.

7) Dekatkan nierbekken.

8) Paket steril dibuka dengan benar

9) Kenakan sarung tangan sekali pakai.

10) Membuka balutan lama

Basahi plester yang melekat dengan kapas pelembab.

Lepaskan plester menggunakan pinset anatomis dengan

melepaskan ujungnya dan menarik secara perlahan, sejajar

dengan kulit ke arah balutan.

Kemudian buang balutan ke nierbekken.

Simpan pinset on steril ke nierbekken yang sudah terisi larutan

chlorin 0,5%.

11) Kaji luka

Jenis, tipe luka, luas/kedalaman luka, grade luka, warna dasar luka,

fase proses penyembuhan, tanda-tanda infeksi perhatikan

kondisinya, letak drain, kondisi jahitan, bila perlu palpasi luka

dengan tangan non dominan untuk mengkaji ada tidaknya puss.

12) Membersihkan luka

Larutan NaCl/normal salin (NS) di tuang ke kom kecil.

 Ambil pinset, tangan kanan memegang pinset chirurgis dan

tangan kiri memegang pinset anatomis .

Membuat kassa lembab secukupnya untuk membersihkan luka

(dengan cara memasukkan kapas/kassa ke dalam kom berisi

NaCL 0,9% dan memerasnya dengan menggunakan pinset).

Lalu mengambil kapas basah dengan pinset anatomis dan

dipindahkan ke pinset chirurgis.

Luka dibersihkan menggunakan kasa lembab dengan kassa

terpisah untuk sekali usapan. Gunakan teknik dari area kurang

terkontaminasi ke area terkontaminasi.

13) Menutup Luka

Bila sudah bersih, luka dikeringkan dengan kassa steril kering

yang diambil dengan pinset anatomis kemudian dipindahkan ke

pinset chirurgis di tangan kanan.

Beri topikal therapy bila diperlukan/sesuai indikasi.

Kompres dengan kasa lembab (bila kondisi luka basah) atau

langsung ditutup dengan kassa kering (kurang lebih 2 lapis).

Kemudian pasang bantalan kasa yang lebih tebal.

Luka diberi plester secukupnya atau dibalut dengan pembalut

dengan balutan yang tidak terlalu ketat.

14) Alat-alat dibereskan.

15) Bantu klien untuk berada dalam posisi yang nyaman.

16) Cuci tangan.

b. Perawatan Luka Basah

1. Persiapan Alat

1) Balutan steril.

2) Kapas balut atau kasa persegi panjang.

3) Kom kecil 2 buah.

4) 2 pasang pinset (4 buah) atau minimal 3 buah (2 cirurgis dan 1

anatomis).

5) Aplikator atau spatel untuk salaep jika diperlukan.

6) Sarung tangan steril.

7) Perlak atau pengalas.

8) Bengkok 2 buah                                    

Bengkok 1berisi desinfektan 0,5 % untuk merendam alat bekas.

Bengkok 2 untuk sampah.

9) Larutan Nacl 0,9 %.

10) Gunting.

11) Plester.

12) 2 buah kapas lidi.

2. Prosedur Kerja

1) Jelaskan prosedur yang akan dilakukan.

2) Dekatkan peralatan di meja yang mudah dijangkau perawat.

3) Tutup ruangan sekitar tempat tidur dan pasang sampiran.

4) Bantu klien pada posisi nyaman. Buka pakaian hanya pada bagian

luka dan instruksikan pada klien supaya tidak menyentuh daerah

luka atau peralatan.

5) Cuci tangan.

6) Pasang perlak atau pengalas di bawah area luka.

7) Pakai sarung tangan bersih, lepaskan plester dengan was bensin

menggunakan lidi kapas, ikatan atau balutan. Lepaskan plester

dengan melepaskan ujung dan menariknya dengan perlahan sejajar

kulit dan mengarah pada balutan. Jika masih terdapat bekas plester di

kulit bersihkan.

8) Angkat balutan kotor perlahan-lahan dengan menggunakan pinset

atau sarung tangan, pertahankan permukaan kotor jauh dari

penglihatan klien. Bila terdapat drain angkat balutan lapis demi lapis.

9) Bila balutan lengket pada luka lepaskan dengan menggunakan

normal salin (NaCl 0,9 %).

10) Observasi karakter dari jumlah drainase pada balutan.

11) Buang balutan kotor pada sampah, hindari kontaminasi permukaan

luar kantung, lepaskan sarung tangan dan simpan pinset dalam

bengkok yang berisi larutan desinfektan.

12) Buka bak steril, tuangkan larutan normal salin steril  ke dalam

mangkok kecil. Tambahkan kassa ke dalam normal salin.

13) Kenakan sarung tangan steril.

14) Inspeksi keadaan luka, perhatikan kondisinya, letak drain, integritas

jahitan atau penutup kulit dan karakter drainase (palpasi luka bila

perlu dengan bagian tangan yang nondominan yang tidak akan

menyentuh bahan steril).

15) Bersihkan luka dengan kapas atau kassa lembab yang telah dibasahi

normal salin. Pegang kassa atau kapas yang telah dibasahi dengan

pinset. Gunakan kassa atau kapas terpisah untuk setiap usapan

membersihkan. Bersihkan dari area yang kurang terkontaminasi ke

area terkontaminasi.

16) Pasang kassa yang lembab tepat pada permukaan kulit yang luka.

Bila luka dalam maka dengan perlahan buat kemasan dengan

menekuk tepi kasa dengan pinset. Secara perlahan masukan kassa ke

dalam luka sehingga semua permukaan luka kontak dengan kassa

lembab.

17) Luka ditutup dengan kassa kering. Usahakan serat kassa jangan

melekat pada luka. Pasang kassa lapisan kedua sebagai lapisan

penerap dan tambahkan lapisan ketiga.

18) Luka difiksasi dengan plester atau dibalut dengan rapi.

19) Lepaskan sarung tangan dan buang ke tempat yang telah disediakan

dan simpan pisnet yang telah digunakan pada bengkok perendam.

20) Bereskan semua peralatan dan bantu pasien merapikan pakaian dan

atur kembali posisi yang nyaman.

21) Cuci tangan setelah prosedur dilakukan.