6/28/2012

1

PERAWATAN LUKA

kusnanto_ners@yahoo.com

PENGERTIAN

• Luka adalah

terputusnya

kontinuitas suatu

jaringan oleh karena

adanya cedera atau

pembedahan

Luka (Vulnus)

• Luka adalah kerusakan anatomi karena

hilangnya kontinuitas jaringan oleh sebab dari

luar.

• Luka terbagi menjadi dua : Luka terbuka

(Vulnus Appertum) dan Luka tertutup (Vulnus

Occlusum).

Macam luka terbuka

• Luka iris (Scissum), • Luka iris (Scissum),

• Tusuk (Ictum),

• Bakar (Combustio),

• Lecet (Excoriasi/Abrasio), Tembak (Sclopetum),

• Laserasi,

• Penetrasi,

• Avulsi,

• Open Fracture dan

• Luka Gigit (Vulnus Morsum).

Macam luka tertutup :

• Memar (Contusio),

• Bula,

• Hematoma,

• Sprain,

• Dislokasi,

• Close Fracture,

• Laserasi organ dalam.

KLASIFIKASI LUKA

Luka diklasifikasikan berdasarkan :

1. Struktur anatomis

2. Sifat luka

3. Proses penyembuhan

4. Lama penyembuhan.

6/28/2012

2

Berdasarkan SIFAT LUKA

1. Abrasi1. Abrasi

2. Kontusio

3. Insisi

4. Laserasi

5. Terbuka

6. Penetrasi

7. Puncture

8. Infeksi/ sepsis, dll.

Scratches/ abrasions

Kontusio Luka insisi

Laceration - regular and irregularPenetration and Puncture wounds

6/28/2012

3

Wound Infection

Klasifikasi berdasarkan

struktur lapisan kulit

1. Superfisial � melibatkan lapisan epidermis;

2. Partial thickness � melibatkan lapisan

epidermis dan dermis;

3. Full thickness � melibatkan epidermis,

dermis, lapisan lemak, fascia dan bahkan

sampai ke tulang

Berdasarkan proses penyembuhan,

dikategorikan 3, yaitu:

A. Healing by primary intention

B. Healing by secondary intention

C. Delayed primary healing (tertiary healing)

A. Healing by primary intention

• Tepi luka bisa menyatu kembali, permukan

bersih

• Biasanya terjadi karena suatu insisi, tidak ada

jaringan yang hilang.

• Penyembuhan luka berlangsung dari bagian

internal ke ekseternal.

B. Healing by secondary intention

• Terdapat sebagian jaringan yang hilang

• proses penyembuhan akan berlangsung mulai

dari pembentukan jaringan granulasi pada

dasar luka dan sekitarnya.

6/28/2012

4

C. Delayed primary healing

(tertiary healing)

• Penyembuhan luka berlangsung lambat,

• Biasanya sering disertai dengan infeksi,

• Diperlukan penutupan luka secara manual.

Berdasarkan lama penyembuhan

1. Luka akut : Luka akut yaitu berbagai jenis luka bedah yang sembuh melalui intensi primer atau luka traumatik atau lukabedah yang sembuh melalui intensi sekunder dan melalui prosesperbaikan yang tepat pada waktu dan mencapai hasil pemulihanintegritas anatomis sesuai dengan proses penyembuhan secarafisiologis. Penyembuhan terjadi dalam jangka waktu 2-3 minggu.

2. Luka kronis adalah segala jenis luka yang tidak ada tanda-tandauntuk sembuh dalam jangka lebih dari 4-6 minggu.

Luka insisi bisa dikategorikan luka akut jika proses penyembuhanberlangsung sesuai dengan kaidah penyembuhan normal tetapi bisajuga dikatakan luka kronis jika mengalami keterlambatanpenyembuhan (delayed healing) atau jika menunjukkan tanda-tanda infeksi. Atau dapat dikatakan bahwa luka kronis merupakankegagalan penyembuhan pada luka akut.

Berdasarkan

Proses Penyembuhan Luka

• Luka akan sembuh sesuai dengan tahapan

yang spesifik

• Proses penyembuhan luka tergantung pada

jenis jaringan yang rusak serta penyebab luka

tersebut.

Fase penyembuhan luka ada 3 tahapan (yang saling

berhubungan satu sama lain)

Fase inflamasia. Fase inflamasi• Fase ini terjadi pada hari ke 0-5, dimana terjadi respon

yang segera timbul setelah terjadi injuri, kemudianterjadi pembekuan darah dimana hal ini terjadi untukmencegah kehilangan darah.

• Karakteristik lainnya adalah terjadinya tumor, rubor, dolor, color, functio laesa. Kondisi ini juga merupakanawal terjadinya haemostasis sedangkan fagositosisterjadi pada fase akhir dari fase inflamasi ini.

• Lama fase ini bisa singkat jika tidak ditemukan adanyainfeksi pada luka.

. Fase proliferasi or epitelisasib. Fase proliferasi or epitelisasi� Terjadi pada hari 3 – 14, fase ini juga disebut juga

dengan fase granulasi o.k adanya pembentukanjaringan granulasi pada luka dimana luka nampakmerah segar, mengkilat.

� Jaringan granulasi terdiri dari kombinasi : Fibroblasts, sel inflamasi, pembuluh darah yang baru, fibronectin dan hyularonic acid.

� Proses epitelisasi terjadi pada 24 jam pertamaditandai dengan penebalan lapisan epidermis pada tepian luka.

� Pada luka insisi, proses epitelisasi ini terjadi pada48 jam pertama.

6/28/2012

5

Fase maturasi atau remodellingc. Fase maturasi atau remodelling• Fase ini berlangsung dari beberapa minggu

sampai dengan 2 tahun.

• Pada fase ini akan terbentuk jaringan kolagenyang baru yang mengubah bentuk luka sertapeningkatan kekuatan jaringan (tensile strength).

• Jaringan parut (scar tissue) yang tumbuh sekitar50-80% sama kuatnya dengan jaringansebelumnya.

• Pada fase ini juga terdapat pengurangan secarabertahap pada aktivitas selular and vaskularisasijaringan yang mengalami perbaikan.

Faktor yang mempengaruhi proses

penyembuhan luka

Status Imunologi, • Status Imunologi,

• kadar gula darah (impaired white cell function,

• hidrasi (slows metabolism),

• nutritisi,

• kadar albumin darah (‘building blocks’ for repair, colloid osmotic pressure – oedema),

• suplai oksigen dan vaskularisasi,

• nyeri (causes vasoconstriction),

• corticosteroids (depress immune function).

PENGKAJIAN LUKA

Tujuan Pengkajian

• Mendapatkan informasi yang relevan

tentang pasien dan luka

• Memonitor proses penyembuhan luka

• Menentukan program perawatan luka pada

pasien

• Mengevaluasi keberhasilan perawatan

Pengkajian Riwayat Pasien

• Pengkajian luka harusnya dilakukan secara

holistik yang bermakna bahwa pengkajian luka

bukan hanya menentukan mengapa luka itu

ada namun juga menemukan berbagai faktor

yang dapat menghambat penyembuhan luka

(Carvile K 1998).

Faktor –faktor penghambat penyembuhan luka didapat

dari pengkajian riwayat penyakit klien

Faktor yang perlu diidentifikasi antara lain :Faktor yang perlu diidentifikasi antara lain :1. Faktor Umum

• Usia• Penyakit Penyerta/ Penyakit yang mendasari : diabetes atau

kelainan vaskularisasi lainnya

• Vaskularisasi/ Status vascular : Hb, TcO2 • Status nutrisi klien : BMI, kadar albumin • Obesitas• Gangguan sensasi atau mobilisasi• Status Psikologis• Terapi Radiasi• Obat-obatan

* Status imunitas: terapi kortikosteroid atau obat-

obatan immunosupresan yang lain

2. Faktor Lokal/ Kondisi luka2. Faktor Lokal/ Kondisi luka• Warna dasar luka

Dasar pengkajian berdasarkan warna yang meliputi :

slough (yellow), necrotic tissue (black), infected gangreen),

granulating tissue red epithelialising (pink)

* Kelembaban luka

* Keadaan kulit sekitar luka : warna dan kelembaban• Penatalaksanaan manajemen luka• Suhu Luka• Tekanan, Gesekan dan Pergeseran• Benda Asing• Tanda-tanda infeksi / Infeksi Luka

* Lokasi ukuran dan kedalaman luka

* Eksudat dan bau

* Hasil pemeriksaan laboratorium yang mendukung

6/28/2012

6

Sedangkan pada penatalaksanaan perawatan luka

perawat harus mengevaluasi setiap pasien dan

lukanya melalui pengkajian terhadap :

• Penyebab luka (trauma, tekanan, diabetes dan

insuffisiensi vena)

• Riwayat penatalaksanaan luka terakhir & saat ini

• Usia pasien

• Durasi luka; akut ( 12 minggu)

• Kecukupan saturasi oksigen

• Identifikasi faktor-faktor sistemik yang mempengaruhi• Identifikasi faktor-faktor sistemik yang mempengaruhipenyembuhan luka; obat-obatan (seperti prednison, tamoxifen, NSAID) dan data laboratorium ( kadar albumin, darah lengkapdengan diferensial, hitung jumlah limposit total)

• Penyakit akut dan kronis, kegagalan multi sistem: penyakit jantung, penyakit vaskuler perifer, anemia berat, diabetes, gagal ginjal, sepsis, dehidrasi, gangguan pernafasan yang membahayakan, malnutrisi atau cachexia

• Faktor-faktor lingkungan seperti distribusi tekanan, gesekan danshear pada jaringan yang dapat menciptakan lingkungan yang meningkatkan kelangsungan hidup jaringan dan mempercepatpenyembuhn luka. Observasi dimana pasien menghabiskan harinya; ditempat tidur,? Dikursi roda?. Apakah terjadi shearing selamamemindahkan pasien dari tempat yang satu ketempat lainnya? Apakah sepatu pasien terlalu ketat,? Apakah pipa oksigen pasiendiletakkan di atas telinga tanpa diberi alas?

Menurut Carville (1998),

Pengkajian luka meliputi :

1. Jenis luka1. Jenis luka2. Type Penyembuhan3. Kehilangan jaringan4. Penampilan klinis5. Lokasi6. Ukuran Luka7. Eksudasi8. Kulit sekitar luka9. Nyeri10. Infeksi luka11. Implikasi psikososial

1. Jenis Luka

a. Luka akut yaitu berbagai jenis luka bedah yang sembuh

melalui intensi primer atau luka traumatik atau luka bedah

yang sembuh melalui intensi sekunder dan melalui proses

perbaikan yang tepat pada waktu dan mencapai hasil

pemulihan integritas anatomis sesuai dengan proses

penyembuhan secara fisiologis.

b. Luka kronik, adalah terjadi bila proses perbaikan jaringan

tidak sesuai dengan waktu yang telah diperkirakan dan

penyembuhannya mengalami komplikasi, terhambat baik oleh

faktor intrinsik maupun ekstrinsik yang berpengaruh kuat

pada individu, luka atau lingkungan. Atau dapat dikatakan

bahwa luka kronis merupakan kegagalan penyembuhan pada

luka akut.

2. Type Penyembuhan

a. Primary Intention, Jika terdapat kehilangan jaringan minimal dana. Primary Intention, Jika terdapat kehilangan jaringan minimal dankedua tepi luka dirapatkan baik dengan suture (jahitan), clips atautape (plester). Jaringan parut yang dihasilkan minimal.

b. Delayed Primary Intention, Jika luka terinfeksi atau mengandungbenda asing dan membutuhkan pembersihan intensif, selanjutnyaditutup secara primer pada 3-5 hari kemudian.

c. Secondary Intention,. Penyembuhan luka terlambat dan terjadimelalui proses granulasi, kontraksi dan epithelization. Jaringanparut cukup luas.

d. Skin Graft, Skin graft tipis dan tebal digunakan untukmempercepat proses penyembuhan dan mengurangi resikoinfeksi.

e. Flap, Pembedahan relokasi kulit dan jaringan subcutan pada lukayang berasal dari jaringan terdekat.

3. Kehilangan jaringan.

Kehilangan jaringan menggambarkan kedalamanKehilangan jaringan menggambarkan kedalaman

kerusakan jaringan atau berkaitan dengan stadium

kerusakan jaringan kulit.a. Superfisial. Luka sebatas epidermis.b. Parsial ( Partial thickness ). Luka meliputi epidermis

dan dermis.c. Penuh ( Full thickness ). Luka meliputi epidermis,

dermis dan jaringan subcutan. Mungkin juga

melibatkan otot, tendon dan tulang.

Atau dapat juga digambarkan melalui beberapa

stadium luka (Stadium I – IV ).

6/28/2012

7

a. Stage I : Lapisan epidermis utuh, namuna. Stage I : Lapisan epidermis utuh, namunterdapat erithema atau perubahan warna.

b. Stage II : Kehilangan kulit superfisial dengankerusakan lapisan epidermis dan dermis. Erithema dijaringan sekitar yang nyeri, panasdan edema. Exudate sedikit sampai sedangmungkin ada.

c. Stage III : Kehilangan sampai dengan jaringansubcutan, dengan terbentuknya rongga (cavity), terdapat exudat sedang sampai banyak.

d. Stage IV : Hilangnya jaringan subcutan denganterbentuknya (cavity), yang melibatkan otot, tendon dan/atau tulang. Terdapat exudatesedang sampai banyak.

4. Penampilan Klinik

Tampilan klinis luka dapat di bagi berdasarkan warnaTampilan klinis luka dapat di bagi berdasarkan warna

dasar luka antara lain :a. Hitam atau Nekrotik yaitu eschar yang mengeras dan

nekrotik, mungkin kering atau lembab.b. Kuning atau Sloughy yaitu jaringan mati yang fibrous,

kuning dan slough.c. Merah atau Granulasi yaitu jaringan granulasi sehat.d. Pink atau Epithellating yaitu terjadi epitelisasi.e. Kehijauan atau terinfeksi yaitu terdapat tanda-tanda

klinis infeksi seperti nyeri, panas, bengkak,

kemerahan dan peningkatan exudate.

5. Lokasi

• Lokasi atau posisi luka, dihubungkan dengan posisi• Lokasi atau posisi luka, dihubungkan dengan posisianatomis tubuh dan mudah dikenali di dokumentasikansebagai referensi utama.

• Lokasi luka mempengaruhi waktu penyembuhan luka danjenis perawatan yang diberikan.

• Lokasi luka di area persendian cenderung bergerak dantergesek, mungkin lebih lambat sembuh karena regenerasidan migrasi sel terkena trauma (siku, lutut, kaki).

• Area yang rentan oleh tekanan atau gaya lipatan (shear force ) akan lambat sembuh (pinggul, bokong), sedangkanpenyembuhan meningkat diarea dengan vaskularisasi baik(wajah).

6. Ukuran Luka

Dimensi ukuran meliputi ukuran panjang, • Dimensi ukuran meliputi ukuran panjang, lebar, kedalaman atau diameter ( lingkaran ).

• Pengkajian dan evaluasi kecepatanpenyembuhan luka dan modalitas terapiadalah komponen penting dari perawatanluka.

• Semua luka memerlukan pengkajian 2 dimensipada luka terbuka dan pengkajian 3 dimensipada luka berrongga atau berterowongan

a. Pengkajian dua dimensi

• Pengukuran superfisial dapat dilakukan

dengan alat seperti penggaris untuk mengukur

panjang dan lebar luka.

• Jiplakan lingkaran (tracing of circumference)

luka direkomendasikan dalam bentuk plastik

transparan atau asetat sheet dan memakai

spidol.

b. Pengkajian tiga dimensi.

• Pengkajian kedalaman berbagai sinus tract internal memerlukan• Pengkajian kedalaman berbagai sinus tract internal memerlukanpendekatan tiga dimensi.

• Metode paling mudah adalah menggunakan instrumen berupaaplikator kapas lembab steril atau kateter/baby feeding tube.

• Pegang aplikator dengan ibu jari dan telunjuk pada titik yang berhubungan dengan batas tepi luka. Hati-hati saat menarikaplikator sambil mempertahankan posisi ibu jari dan telunjuk yang memegangnya. Ukur dari ujung aplikator pada posisi sejajar denganpenggaris sentimeter (cm).

• Melihat luka ibarat berhadapan dengan jam. Bagian atas luka (jam 12) adalah titik kearah kepala pasien, sedangkan bagian bawah luka(jam 6) adalah titik kearah kaki pasien. Panjang dapat diukur dari ” jam 12 – jam 6 ”. Lebar dapat diukur dari sisi ke sisi atau dari ” jam 3 – jam 9 ”.

6/28/2012

8

7. Exudate.

Hal yang perlu dicatat tentang exudate adalah jenis, jumlah, warna, konsistensi dan bau.

a. Jenis Exudate

* Serous – cairan berwarna jernih.

* Hemoserous – cairan serous yang mewarna merah terang.

* Sanguenous – cairan berwarna darah kental/pekat.

* Purulent – kental mengandung nanah.

b. Jumlah, Kehilangan jumlah exudate luka berlebihan, seperti tampak pada luka

bakar atau fistula dapat mengganggu keseimbangan cairan dan mengakibatkan

gangguan elektrolit. Kulit sekitar luka juga cenderung maserasi jika tidak

menggunkan balutan atau alat pengelolaan luka yang tepat.

c. Warna,Ini berhubungan dengan jenis exudate namun juga menjadi indikator klinik

yang baik dari jenis bakteri yang ada pada luka terinfeksi (contoh, pseudomonas

aeruginosa yang berwarna hijau/kebiruan).

D . Konsistensi, Ini berhubungan dengan jenis exudate, sangat bermakna pada luka

yang edema dan fistula.

e. Bau, Ini berhubungan dengan infeksi luka dan kontaminasi luka oleh cairan tubuh seperti

faeces terlihat pada fistula. Bau mungkin juga berhubungan dengan proses autolisis jaringan

nekrotik pada balutan oklusif (hidrocolloid).

8. Kulit sekitar luka.

• Inspeksi dan palpasi kulit sekitar luka akan menentukanapakah ada sellulitis, edema, benda asing, ekzema, dermatitis kontak atau maserasi.

• Vaskularisasi jaringan sekitar dikaji dan batas-batasnyadicatat.

• Catat warna, kehangatan dan waktu pengisian kapilerjika luka mendapatkan penekanan atau kompresi.

• Nadi dipalpasi terutama saat mengkaji luka di tungkaibawah.

• Penting untuk memeriksa tepi luka terhadap adatidaknya epithelisasi dan/atau kontraksi.

9. Nyeri.

• Penyebab nyeri pada luka, baik umum

maupun lokal harus dipastikan.

• Apakah nyeri berhubungan dengan penyakit,

pembedahan, trauma, infeksi atau benda

asing. Atau apakah nyeri berkaitan dengan

praktek perawatan luka atau prodak yang

dipakai.

• Nyeri harus diteliti dan dikelola secara tepat.

10. Infeksi luka

• Infeksi klinis dapat didefinisikan sebagai ”pertumbuhan• Infeksi klinis dapat didefinisikan sebagai ”pertumbuhanorganisme dalam luka yang berkaitan dengan reaksijaringan”.

• Reaksi jaringan tergantung pada daya tahan tubuh host terhadap invasi mikroorganisme.

• Derajat daya tahan tergantung pada faktor-faktor sepertistatus kesehatan umum, status nutrisi, pengobatan danderajat kerusakan jaringan.

• Infeksi mempengaruhi penyembuhan luka dan mungkinmenyebabkan dehiscence, eviserasi, perdarahan dan infeksisistemik yang mengancam kehidupan.

• Secara reguler klien diobservasi terhadap adanya tanda dangejala klinis infeksi sistemik atau infeksi luka.

Berdasarkan kondisi infeksi, luka

diklasifiksikan atas:

a. Bersih. Tidak ada tanda-tanda infeksi. Luka dibuata. Bersih. Tidak ada tanda-tanda infeksi. Luka dibuatdalam kondisi pembedahan yang aseptik, tidaktermasuk pembedahan pada sistem perkemihan, pernafasan atau pencernaan.

b. Bersih terkontaminasi. Luka pembedahan pada sistemperkemihan, pernafasan atau pencernaan. Luka terkontaminasi oleh flora normal jaringan yang bersangkutan namun tidak ada reaksi host.

c. Kontaminasi. Kontaminasi oleh bakteri diikuti reaksihost namun tidak terbentuk pus/nanah.

d. Infeksi. Terdapat tanda-tanda klinis infeksi denganpeningkatan kadar leukosit atau makrophage.

11. Implikasi Psikososial.

• Efek psikososial dapat berkembang luas dari• Efek psikososial dapat berkembang luas daripengalaman perlukaan dan hadirnya luka.

• Kebijaksanaan dan pertimbangan harus digunakandalam pengkajian terhadap masalah potensial atauaktual yang berpengaruh kuat terhadap pasien danperawatnya dalam kaitannya terhadap;• Harga diri dan Citra diri.• Perubahan fungsi tubuh.• Pemulihan dan rehabilitasi.• Issue kualitas hidup.• Peran keluarga dan sosial.• Status finansial.

6/28/2012

9

Contoh Pengkajian luka

• Luka kronis di abdomen

dengan ukuran 26 x 23 cm

x 1 cm, dengan goa pkl 01

– 05 + 4 cm, warna dasar

luka nekrotik (hitam) 40

%, Slough (kuning) 60 %,

exudate sedang purulent

… cc, bau (+), kulit sekitar

luka kering, nyeri dg

skala…., terkontaminasi

kuman….. (setelah kultur)

Perencanaan

A. Pemilihan Balutan Luka

B. Jenis-jenis balutan dan terapi alternative

lainnya

Menurut Gitarja (2002), adapun alasan dari teori

perawatan luka dengan suasana lembab ini antara lain:

• Mempercepat fibrinolisis. Fibrin yang terbentuk pada luka kronis• Mempercepat fibrinolisis. Fibrin yang terbentuk pada luka kronisdapat dihilangkan lebih cepat oleh netrofil dan sel endotel dalamsuasana lembab.

• Mempercepat angiogenesis. Dalam keadaan hipoksia padaperawatan luka tertutup akan merangsang lebih pembentukanpembuluh darah dengan lebih cepat.

• Menurunkan resiko infeksi, Kejadian infeksi ternyata relatif lebihrendah jika dibandingkan dengan perawatan kering.

• Mempercepat pembentukan Growth factor. Growth factor berperanpada proses penyembuhan luka untuk membentuk stratum corneum dan angiogenesis, dimana produksi komponen tersebutlebih cepat terbentuk dalam lingkungan yang lembab.

• Mempercepat terjadinya pembentukan sel aktif. Pada keadaanlembab, invasi netrofil yang diikuti oleh makrofag, monosit danlimfosit ke daerah luka berfungsi lebih dini.

Pada dasarnya prinsip pemilihan balutan yang akanPada dasarnya prinsip pemilihan balutan yang akandigunakan untuk membalut luka harus memenuhikaidah-kaidah berikut ini:

• Kapasitas balutan untuk dapat menyerap cairan yang dikeluarkan oleh luka (absorbing)

• Kemampuan balutan untuk mengangkat jaringannekrotik dan mengurangi resiko terjadinya kontaminasimikroorganisme (non viable tissue removal)

• Meningkatkan kemampuan rehidrasi luka (wound rehydration)

• Melindungi dari kehilangan panas tubuh akibatpenguapan

• Kemampuan atau potensi sebagai sarana pengangkutatau pendistribusian antibiotic ke seluruh bagian luka(Hartmann, 1999; Ovington, 1999)

Dasar pemilihan terapi harus berdasarkan pada :

• Apakah suplai telah tersedia?

• Bagaimana cara memilih terapi yang tepat?

• Bagaimana dengan keterlibatan pasien untuk

memilih?

• Bagaimana dengan pertimbangan biaya?

• Apakah sesuai dengan SOP yang berlaku?

• Bagaimana cara mengevaluasi?

B. Jenis-jenis balutan dan terapi

alternative lainnya

1. Film Dressing1. Film Dressing

• Semi-permeable primary atau secondary dressings

• Clear polyurethane yang disertai perekat adhesive

• Conformable, anti robek atau tergores

• Tidak menyerap eksudat

• Indikasi : luka dgn epitelisasi, low exudate, luka insisi

• Kontraindikasi : luka terinfeksi, eksudat banyak

• Contoh: Tegaderm, Op-site, Mefilm

6/28/2012

10

2. Hydrocolloid2. Hydrocolloid

• Pectin, gelatin, carboxymethylcellulose danelastomers

• Support autolysis untuk mengangkat jaringannekrotik atau slough

• Occlusive –> hypoxic environment untukmensupport angiogenesis

• Waterproof

• Indikasi : luka dengan epitelisasi, eksudat minimal

• Kontraindikasi : luka yang terinfeksi atau lukagrade III-IV

• Contoh: Duoderm extra thin, Hydrocoll, Comfeel

3. Alginate3. Alginate

• Terbuat dari rumput laut

• Membentuk gel diatas permukaan luka

• Mudah diangkat dan dibersihkan

• Bisa menyebabkan nyeri

• Membantu untuk mengangkat jaringan mati

• Tersedia dalam bentuk lembaran dan pita

• Indikasi : luka dengan eksudat sedang s.d berat

• Kontraindikasi : luka dengan jaringan nekrotik dankering

• Contoh : Kaltostat, Sorbalgon, Sorbsan

4. Foam Dressings4. Foam Dressings

• Polyurethane

• Non-adherent wound contact layer

• Highly absorptive

• Semi-permeable

• Jenis bervariasi

• Adhesive dan non-adhesive

• Indikasi : eksudat sedang s.d berat

• Kontraindikasi : luka dengan eksudat minimal, jaringannekrotik hitam

• Contoh : Cutinova, Lyofoam, Tielle, Allevyn, Versiva

5. Terapi alternatif

• Zinc Oxide (ZnO cream)

• Madu (Honey)

• Sugar paste (gula)

• Larvae therapy/Maggot Therapy

• Vacuum Assisted Closure

• Hyperbaric Oxygen

Implementasi

A. Luka dengan eksudat & jaringan nekrotikA. Luka dengan eksudat & jaringan nekrotik(sloughy wound)

• Bertujuan untuk melunakkan dan mengangkatjaringan mati (slough tissue)

• Sel-sel mati terakumulasi dalam eksudat

• Untuk merangsang granulasi

• Mengkaji kedalaman luka dan jumlah eksudat

• Balutan yang dipakai antara lain: hydrogels, hydrocolloids, alginates dan hydrofibre dressings

B. Luka Nekrotik

• Bertujuan untuk melunakan dan mengangkat

jaringan nekrotik (eschar)

• Berikan lingkungan yg kondusif u/autolisis

• Kaji kedalaman luka dan jumlah eksudat

• Hydrogels, hydrocolloid dressing

6/28/2012

11

C. Luka terinfeksiC. Luka terinfeksi

• Bertujuan untuk mengurangi eksudat, bau danmempercepat penyembuhan luka

• Identifikasi tanda-tanda klinis dari infeksi padaluka

• Wound culture – systemic antibiotics

• Kontrol eksudat dan bau

• Ganti balutan tiap hari

• Hydrogel, hydrofibre, alginate, metronidazolegel (0,75%), carbon dressings, silver dressings

D. Luka Granulasi

• Bertujuan untuk meningkatkan proses

granulasi, melindungi jaringan yang baru, jaga

kelembaban luka

• Kaji kedalaman luka dan jumlah eksudat

• Moist wound surface – non-adherent dressing

• Treatment overgranulasi

• Hydrocolloids, foams, alginates

E. Luka epitelisasi

• Bertujuan untuk menciptakan lingkungan yang

kondusif untuk “re-surfacing”

• Transparent films, hydrocolloids

• Balutan tidak terlalu sering diganti

F. Balutan kombinasiF. Balutan kombinasi

• Untuk hidrasi luka : hydrogel + film atau hanyahydrocolloid

• Untuk debridement (deslough) : hydrogel + film/foam atau hanya hydrocolloid ataualginate + film/foam atau hydrofibre + film/foam

• Untuk memanage eksudat sedang s.d berat : extra absorbent foam atau extra absorbent alginate + foam atau hydrofibre + foam ataucavity filler plus foam

Evaluasi dan Monitoring Luka

• Dimensi luka : size, depth, length, width

• Photography

• Wound assessment charts

• Frekuensi pengkajian

• Plan of care

Dokumentasi Perawatan Luka

• Potential masalah

• Komunikasi yang adekuat

• Continuity of care

• Mengkaji perkembangan terapi atau masalah

lain yang timbul

• Harus bersifat faktual, tidak subjektif

• Wound assessment charts

6/28/2012

12

Teknik Perawatan Luka

• Desinfeksi

• Irigasi

• Debridement

• Perawatan perdarahan

• Penjahitan Luka

• Bebat Luka

• Angkat Jahitan

Desinfeksi

(Sin. Antiseptik atau Germisida)

• Adalah tindakan dalam melakukan pembebasan• Adalah tindakan dalam melakukan pembebasanbakteri dari lapangan operasi dalam hal ini yaituluka dan sekitarnya.

• Macam bahan desinfeksi: Alkohol 70%, Betadine10%, Perhidrol 3%, Savlon (Cefrimid+Chlorhexidine), Hibiscrub (Chlorhexidine 4%)

• Teknik : Desinfeksi sekitar luka dengan kasa yang di basahi bahan desinfeksan

• Tutup dengan doek steril atau kasa steril

• Bila perlu anestesi Lido/Xylo 0,5-1%

Pembersihan Luka

• Adalah mencuci bagian luka

• Bahan yang di gunakan : Perhidrol, Savlon,

Boor water, Normal Saline, PZ

• Bilas dengan garam faali atau boor water

Debridement (Wound Excision)

• Adalah membuang jaringan yang mati serta• Adalah membuang jaringan yang mati sertamerapikan tepi luka

• Memotong dengan menggunakan scalpel ataugunting

• Rawat perdarahan dengan meligasi menggunakancat gut

• Perawatan PerdarahanAdalah suatu tindakan untuk menghentikanproses perdarahan

• Yaitu dengan kompresi lokal atau ligasi pembuluhdarah atau jaringan sekitar perdarahan

Penjahitan luka

• Penjahitan luka membutuhkan beberapa persiapan baik• Penjahitan luka membutuhkan beberapa persiapan baikalat, bahan serta beberapa peralatan lain.

• Alat, bahan dan perlengkapan yang di butuhkanAlat yang dibutuhkan :

� Naald Voeder ( Needle Holder ) atau pemegang jarumbiasanya satu buah.

� Pinset Chirrurgis atau pinset Bedah satu buah

� Gunting benang satu buah.

� Jarum jahit, tergantung ukuran cukup dua buah saja.

� Bahan yang dibutuhkan :

� Benang jahit Seide atau silk

� Benang Jahit Cat gut chromic dan plain.

� Lain-lain :� Lain-lain :

� Doek lubang steril

� Kasa sterilHandscoon steril

Operasi teknik

Urutan teknik penjahitan luka ( suture techniques)

1. Persiapan alat dan bahan

2. Persiapan asisten dan operator

3. Desinfeksi lapangan operasi

4. Anestesi lapangan operasi

5. debridement dan eksisi tepi luka

6. penjahitan luka

7. perawatan luka

6/28/2012

13

Referensi

1. http://www.podiatrytoday.com/article/18941. http://www.podiatrytoday.com/article/1894

2. Georgina Casey, Modern Wound Dressings. Nursing Standard, Oct 18-Oct 24, 2000:15,5: Proquest Nursing & Allied Health Search

3. Kathleen Osborn, Nursing Burn Injuries. Nursing Management; May 2003; 34,5: Proquest Nursing & Allied Health Search

4. Madelaine Flanagan, Managing Chronic Wound Pain in Primary Care. Practice Nursing; Jun 23, 2006; 31, 12; ABI/INFORM Trade & Industry

5. Maureen Benbow, Healing and Wound Classification. Journal of Community Nursing; Sep 2007; 21,9; Proquest Nursing & Allied Health Search

6. Ririn Fernandez, Rhonda Griffiths, Cheryl Ussia (2002). The Effectiveness of Solutions, Techniques and Pressure in Wound Cleansing. The Joanna Briggs Institute for Evidence Based Nursing & Midwifery. Australia. www.joannabriggs.org.au

7. Ruth Ropper. Principles of Wound Assessment and Management. Practice Nurse; Feb 24, 2006; 31,4; Proquest Nursing & Allied Health