PERAWATAN APEKSIFIKASI PADA GIGI PERMANEN MUDA

Yohana Christina

090600087

Fakultas Kedokteran Gigi, Universitas Sumatera Utara

Jl. Alumni No.2, Medan

Abstract

An immature tooth may become necrotic due to progression of bacterial irritation from caries or due to trauma that causes termination of apical development leaving the apical end of the root canal opened with wide canal. In this situation, practitioner found the challenge to perform profound endodontic treatment, since the tooth was lack of apical stop. Obturation becomes difficult to control and the material can be protruded towards the periapical tissue. In cases where immature teeth with open apex need to be treated endodontically, an apexification procedure must first be performed to obtain a suitable prognosis. Apexification is aimed to induce apical closure with the use of medicaments which promote hard-tissue deposit at the apex. This report will discuss the apexification procedure performed on non-vital immature tooth with some medicaments.

Key words: non-vital immature teeth, apexification, apical closure

Pendahuluan

Gigi non vital dapat terjadi pada

anak-anak di mana gigi permanen anak

masih dalam proses tumbuh kembang.

Trauma atau karies yang dalam pada gigi

permanen yang belum selesai berkembang

dengan akar belum menutup sempurna

dapat menyebabkan pulpa menjadi

nekrosis, sehingga pembentukan dentin

terhenti sebelum pembentukan akar

selesai. Akibatnya, saluran akar tetap lebar

dengan bagian apical akar masih terbuka

(blunderbuss canal) dan akar gigi masih

pendek. (unpad)

Apeksifikasi adalah suatu cara untuk

menginduksi perkembangan apeks akar

suatu gigi imatur (belum matang), dimana

pulpa gigi sudah nekrosis, dengan

pembentukan osteosementum atau jaringan

menyerupai tulang lainnya. Tujuan

apeksifikasi adalah untuk menginduksi

penutupan sepertiga apical saluran akar

yang terbuka atau pemebentukan suatu

“barier kalsifikasi” apical yang dengan

cara ini obturasi dapat dilakukan.

(grossman)

Apeksifikasi umumnya dilakukan

dengan menggunakan kalsium hidroksida

(ca(OH)2). Namun seiring kemajuan ilmu

pengetahuan dan teknologi kedokteran

gigi, apeksifikasi juga dapat dilakukan

dengan Mineral Trioxide Aggregate

(MTA), Tricalcium phosphate (TCP), dan

gel kolagen kalsium fosfat.

1

Definisi Apeksifikasi (unpad,

Walton,cohen, aust dent j)

Apeksifikasi adalah suatu cara untuk

mencipatakan lingkungan di dalam saluran

akar dan jaringan periapeks setelah pulpa

mengalami kematian agar terbentuk barier

kalsifik di daerah apeks yang terbuka.

Proses kalsifikasi distropik akan terjadi

pada jaringan granulasi apikal yang

kemudian akan membentuk suatu massa

padat. Jaringan terkalsifikasi ini akan

menyatu dengan predentin di daerah

apeks. Apeksifikasi dapat dilakukan baik

pada pasien usia muda maupun dewasa.

Pada anak-anak atau usia muda, gigi

anterior paling rentan terhadap

kemungkinan trauma. Sedangkan untuk

gigi posterior kematian jaringan pulpa

umumnya disebabkan oleh karies yang

berlanjut.

Perawatan gigi non vital dengan

apeks terbuka pada prinsipnya tidak

berbeda dengan perawatan endodontik gigi

non vital, yaitu meliputi pembersihan dan

pembentukan saluran akar, disinfeksi

saluran akar, dan obturasi saluran akar

dengan bahan pengisi.

Penutupan apeks dapat dilakukan

dengan tindakan bedah maupun secara

konvensional. Walaupun keberhasilan

teknik bedah cukup baik namun secara

teknis dan psikologis ada beberapa

kendala. Pengisian saluran akar tetap tidak

dapat sempurna, karena dinding saluran

akar yang tipis mudah pecah,

perbandingan akar dan mahkota menjadi

tidak berimbang, dan secara psikologis

memberikan pengalaman traumatis pada

pasien yang umumnya anak-anak atau usia

muda. (cohen)

Pembentukan akar gigi dimulai

setelah email selesai terbentuk. Sel-sel

epitel email luar dan dalam bertemu dan

membentuk cervical loop yang kemudian

akan berproliferasi membentuk selubung

epitel akar Hertwig. Bentuk dan ukuran

akar gigi ditentukan oleh selubung epitel

akar Hetwig. Sel epitel email dalam akan

memicu sel mesenkim untuk berproliferasi

menjadi preodontoblas dan odontoblas

membentuk dentin. Setelah matriks dentin

terbentuk, sel mesenkim dalam saku dental

akan mendekat dan berkontak dengan

dentin. Sel mesenkim ini kemudian

berdiferensiasi menjadi sementoblas dan

membentuk sementum. (aust dent j)

(webber) (unpad)

Kelainan yang terjadi pada pulpa

maupun jaringan periapeks dapat

menyebabkan pulpa menjadi nekrosis. Bila

pulpa gigi tetap muda mengalami nekrosis,

fungsi selubung epitel akar Hertwig untuk

membentuk akar gigi menjadi terhenti.

Apeks terbuka, saluran akar lebar dan

2

panjang akar lebih pendek dibandingkan

dengan akar yang normal.(unpad)

Indikasi (Walton,)

Penutupan ujung akar diperlukan

agar gigi nekrosis yang belum

sempurna pembentukan akarnya

dapat direstorasi

Kontraindikasi (torabinejad)

1. Semua fraktur akar baik vertical maupun horizontal

2. Resopsi penggantian (ankilosis)

3. Akar yang sangat pendek

4. Kerusakan pada tepi periodontium

5. Pulpa vital

Bahan-bahan apeksifikasi

Pada tahun 1964 Kaiser pertama kali

melaporkan penggunaan kalsium

hidroksida sebagai bahan apeksifikasi,

sedangkan teknik apeksifikasi

diperkenalkan oleh Frank. Dalam

penggunaannya kalsium hidroksida telah

dicoba untuk dicampur dengan berbagai

bahan seperti CMCP, Cresanol, larutan

salin, larutan Ringer, larutan anestetikum

dan air destilata. Semua campuran bahan-

bahan tersebut dilaporkan dapat

menginduksi pembentukan jaringan keras

di daerah apeks. (cohen) (unpad)

Torabinejad memperkenalkan suatu

bahan penutup apeks yaitu Mineral

Trioxide Aggregate. MTA merupakan

terobosan baru dalam teknik apeksifikasi.

Teknik ini tetap menggunakan kalsium

hidroksida untuk disinfeksi saluran akar

sebelum penempatan MTA pada ujung

apeks. (Walton)

Kalsium Hidroksida (unpad)

Pada tahun 1838 Nygren

memperkenalkan penggunaan kalsium

hidroksida dalam perawatan endodontik.

Kalsium hidroksida merupakan suatu

bahan yang bersifat basa kuat dengan pH

antara 11-12,8. Dalam bentuk terlarut,

kalsium hidroksida akan pecah menjadi

ion-ion kalsium dan hidroksil. Ion

hidroksil diketahui dapat memberikan efek

antimikroba dan mampu melarutkan

jaringan.

Kalsium hidroksida diaplikasikan ke

dalam saluran akar untuk jangka waktu

yang lama, yaitu antara 6-24 bulan, sampai

terbentuk barier apikal yang cukup kuat

untuk dilakukan obturasi saluran akar.

Kurimoto mengemukakan terjadinya

aposisi sementum pada lesi periapeks

setelah penggunaan kalsium hidroksida.

Kaiser mengemukakan terjadinya induksi

jaringan keras pada apeks yang terbuka

setelah penggunaan kalsium hidroksida

jangka panjang. Kennedy dkk, dan

3

Kennedy dan Simpson membuktikan

kemampuan kalsium hidroksida dalam

penyembuhan lesi periapeks dengan

membentuk barier kalsifik pada apeks.

Mekanisme pembentukan jaringan

keras oleh kalsium hidroksida belum

diketahui secara pasti. Tornstad dkk

memperkirakan sifat basa kuat dari

kalsium hidroksida dan pelepasan ion

kalsium membuat jaringan yang berkontak

menjadi alkalis. Dalam suasana basa,

resorpsi atau aktifitas osteoklas akan

terhenti dan osteoblas menjadi aktif

mendeposisi jaringan terkalsifikasi. Asam

yang dihasilkan oleh osteoklas akan

dinetralisir oleh kalsium hidroksida dan

kemudian terbentuk komplek kalsium

fosfat. Kalsium hidroksida juga dapat

mengaktifkan ATP, yang mempercepat

mineralisasi tulang dan dentin, dan TGF-ß

yang berperan penting pada

biomineralisasi.(unpad)

Dalam perawatan apeksifikasi

kalsium hidroksida berkontak dengan

jaringan periodontal atau jaringan

granulasi. Dalam hal ini, jaringan keras

yang terbentuk dapat berbentuk jaringan

yang menyerupai sementum; berupa massa

padat yang termineralisasi; berbentuk

massa yang bentuknya tidak beraturan dan

kadang-kadang terdapat jaringan lunak

diantaranya.(aust dent j)

Gigi dengan apeks masih terbuka

umumnya mempunyai bentuk dan lebar

saluran akar yang besar. Preparasi saluran

akar yang demikian membutuhkan usaha

dan waktu pembersihan yang lebih lama.

Pada perawatan apeksifikasi,

instrumentasi dilakukan hingga 1-2 mm

sebelum apeks. Panjang kerja harus dijaga

untuk tidak merusak jaringan di sekitar

apeks.

Penggantian kalsium hidroksida

perlu dilakukan bila terjadi pengenceran

kalsium hidroksida karena terjadi eksudasi

jaringan periapeks maupun bila terjadi

kebocoran korona. Kontrol secara periodik

lebih banyak dilakukan pada bulan

pertama, yaitu setiap 1-2 minggu sampai

tidak terjadi pengenceran kalsium

hidroksida. Setelah itu dilakukan observasi

pada bulan ke 3,6 dan 12. (unpad)

Teknik: (Problem S, Handbook<, Tor)

1. Anastesi lokal

2. Isolasi dengan rubber dam atau

cotton roll

3. Buatlah akses yang luas untuk

membuang semua jaringan nekrosis.

4. Buang seluruh jaringan karies dan

pulpa yang terinfeksi dengnajarum

ekstirpasi atau Hedstrom file

4

5. Panjang kerja 1 mm lebih pendek

dari apeks radiografi

6. Kalsium hidroksida dimasukkan

dalam bentuk pasta sepanjang panjang

kerja. Saat ini sudah tersedia preparat

kalsium hidrosida siap pakai dan

mudah dalam mengaplikasikannya.

7. Kondensasi kalsium hidroksida

dengan menggunakan ujung gutta

percha atau dengan plugger.

Penggunaan alat dan tekanan pada

waktu kondensasi harus hati-hati

karena dinding saluran akar tipis dan

mudah untuk mengalami fraktur.

8. Penggantian kalsium hidroksida

perlu dilakukan bila terjadi

pengenceran kalsium hidroksida

karena terjadi eksudasi jaringan

periapeks maupun bila terjadi

kebocoran korona.

9. Kontrol secara periodik lebih

banyak dilakukan pada bulan pertama,

yaitu setiap 1-2 minggu sampai tidak

terjadi pengenceran kalsium

hidroksida.

10.Setelah itu dilakukan observasi

pada bulan ke 3,6 dan 12

Evaluasi Keberhasilan

Tingkat keberhasilan perawatan

apeksifikasi adalah 74-100% dalam jangka

waktu 10 tahun atau lebih. Kegagalan

perawatan dapat terjadi beberapa saat

setelah perawatan. Penyebabnya antara

lain karena adanya kebocoran korona

maupun apeks, apeks belum tertutup

dengan baik atau karena perawatan

endodontik yang kurang baik. (apex with

mta, 16)

Barier apikal merupakan massa padat

yang relatif lebih porus dibandingkan

dengan dentin atau sementum , maka

kebocoran dari arah apikal masih mungkin

terjadi.

Mineral Trioxide Aggregate (MTA)

Mineral Trioxide Aggregate (MTA)

diperkenalkan pertama kali oleh

5

Torabinejad pada tahun 1993 dan disetujui

oleh Food and Drug Association (FDA)

pada tahun 1998. (apex with MTA, 16

Bahan MTA memiliki keunggulan

dibandingkan kalsium hidroksida, yaitu

dapat menginduksi terbentuknya

penutupan apical yang keras dan rapat

dengan waktu yang cepat sehingga

perawatan dapat dilakukan lebih cepat.

Waktu pengerasan MTA 3-4 jam, bahan

ini dapat merangsang pembentukan

jaringan periapikal dan tetap mengeras

bahkan bila berkontak dengan darah.

(problem solving)

Teknik (GGAPD, Walton)

1. Anestesi lokal

2. Isolasi gigi dengan rubber

dam atau cotton roll

3. Buat akses yang lebar agar

bisa dilakukan debridement yang

baik dan instrumentasi intrakanal

dan sodium hipoklorit

4. Letakkan pasta kalsium

hidroksida dalam saluran akar

selama 1 minggu guna

mendisinfeksi sistem saluran akar.

5. Setelah pada kunjungan

berikutnya kalsium hidroksidanya

dibersihkan, masukkan campuran

bubuk MTA dengan air steril ke

dalam saluran akar dengan memakai

instrument pembawa amalgam.

Campuran itu dikondensasikan kea

rah apeks memakai pemampat atau

poin kertas sehingga terbentuk

apical plug setebal 3-4 mm.

6. Periksalah penempatan

MTA itu dengan radigraf. Jika

perluasan idealnya tidak tercapai,

bersihkan MTA dengan air steril,

dan ulangi prosedurnya.

7. Untuk menjamin agar MTA

mengeras dengan tepat, letakkan

kapas pellet basah diatasnya dan

tambal sementara.

8. Setelah mengeras, bongkar

tambalan sementara.

9. Sisa saluran akarnya diisi

dengan gutaperca dan semen saluran

akar atau resin komposit adhesive,

kemudian kavitas ditutup dengan

restorasi permanen.

6

Keberhasilan penutupan ujung akar

dengan MTA ditandai dengan tidak ada

tanda dan gejala penyakit periradikuler dan

adanya barier kalsifikasi menutupi apeks

seperti terlihat pada radiograf. Shabahang

et al. meneliti apeksifikasi pada gigi

permanen muda anjing menggunakan

kalsium hidroksida osteogenik protein dan

MTA. Hasilnya, MTA menginduksi

pembentukan jaringan keras dalam waktu

12 minggu sampai apeks tertutup. (apeks)

Tricalcium phospahate (TCP)

Pada gigi manusia dan primate, TCP

menginduksi apeksifikasi sama halnya

dengan Ca(OH)2 dalam waktu 6 bulan.

Bahan ini juga diaplikasikan ke dalam

apical 2 mm dari ujung apeks (apical stop)

untuk bertindak sebagai pertahanan bagi

gutaperya yang akan dikondensasi.

Perawatan dengan bahan ini dapat

dilakukan dalam satu kali kunjungan.

Berdasarkan temuan radiograf, dilaporkan

bahwa apeksifikasi dengan TCP dalam

satu kali kunjungan sama berhasilnya

dengan apeksifikasi dengan Ca(OH)2

dengan beberapa kali kunjungan. (cohen

dan one stop)

Gel Kolagen Kalsium Fosfat

Pada tahun 1980, Nevins et al dalam

studinya pada primata mendemonstrasikan

gel kolagen dapat menginduksi regenerasi

dalam waktu 12 minggu. Alan Nevins dan

Paul mengevaluasi penggunaan Zyplast

kolegen gel sebagai bahan penginduksi

jaringan keras pada kasus fraktur dan gigi

permanen muda, dilaporkan bahwa gel

kolagen kalsium fosfat menghasilkan hasil

yang baik.

Gel kolagen berfungsi sebagai

matriks absorbable yang akan mendukung

pertumbuhan jaringan keras pada saluran

akar yang sudah didebridement.

Sebaliknya, penelitian lain menunjukkan

gel kolagen kalsium fosfat menghambat

proses perbaikan, dengan perluasan

destruksi pada jaringan periapeks dan tidak

ada bukti dari apeksifikasi. (cohen, 16)

Kesimpulan

Apeksifikasi adalah suatu cara untuk

mencipatakan lingkungan di dalam saluran

akar dan jaringan periapeks setelah pulpa

mengalami kematian agar terbentuk barier

kalsifik di daerah apeks yang terbuka.

Apeksifikasi dapat dilakukan dengan

berbagai bahan antara lain kalsium

hidroksida, mineral trioxide aggregate,

tricalcium phosphate dan gel kolagen

kalsium hidroksida.

Keberhasilan apeksifikasi dapat

diketahui dari hasil pemeriksaan

radiografis. Ada lima kemungkinan

kondisi apikal yang terjadi, yaitu :

pertama, secara radiografis tidak tampak

adanya perubahan, tetapi bila instrumen

dimasukkan kedalam saluran akar akan

terasa adanya tahanan pada apeks; kedua,

7

terlihat adanya massa terkalsifikasi

disekitar atau pada apeks; ketiga, apeks

tampak tertutup tanpa adanya perubahan

pada ruangan saluran akar; keempat, apeks

terus terbentuk dengan penyempitan

saluran akar; kelima, sama sekali tidak

terlihat perubahan secara radiografis,

gejala klinis masih tetap ada, dan terjadi

pembentukan lesi periapeks atau lesi

periapeks menjadi lebih besar

.

Daftar Pustaka

1. Grossman LI. Ilmu Endodontik

dalam praktek. Alih bahasa: Rafiah

Abiyono. Ed. 11th. Jakarta: EGC,

1955: 121-2

2. PittFord TR, Shabahang S.

Manjemen akar yang belum

terbentuk sempurna. Dalam:

Walton R., Torabinejad M. Prinsip

dan teknik ilmu endodonsia. Ed.

3rd. Jakarta: EGC, 2008: 443,5,8,9.

3. Webber RT.Apexogenesis versus

Apexification In:Taylor GN

(Ed).The dental clinics of North

America, Symposium on

Endodontics.28:4:Philadelphia:WB

Saunders Co,1984:681-95

4. Camp JH. Pediatric endodontic

treatment. In: Cohen S, Burns RC.

Pathways of the pulp. 6th Ed.

St.Louis: Mosby, 1994: 661.

5. Prashos P. Apexification: a case

report. Aust Dent J, 1997: 43.

6. Gutmann JL, Dhumsa TC, Lovdahl

PE. Problem solving in

endodontics. 4th Ed. St. Louis:

Mosby, 2006: 69, 72.

7. Cameron AC, Widmer RP.

Handbook of pediatric dentistry. 2th

Ed. St. Louis: Mosby, 2003: 113

8. Gaitonde P, Bishop K.

Apexification with Mineral

Trioxide Aggregate: an overview

of the material and technique. Eur.

J. Prosthodont. Rest. Dent, 2007:

42-43

9. American Academy of Pediatric

Dentistry. Guidline on pulp therapy

for primary and immature

permanent teeth. Pediatr Dent J,

2009: 216.

10. Harbert H. One step apexification

without calcium hydroxide. Journal

of endodontics, 1996, 690.

11. Anantharaj A, dkk. Review

challenges in pulpal treatment of

young permanent teeth. Journal of

dental science & research, 2011:

151-3.

8