PERATURANWALIKOTA PAGAR ALAM NOMOR ^jTAHUN 2016 · disesuaikan gan nomenklatur yang berlaku pada...

WALIKOTA PAGAR ALAM

PERATURAN WALIKOTA PAGAR ALAMNOMOR ^jTAHUN 2016

TENTANG

DEWAN PEN(, \V> \S DAN SEKRETARIS DEWAN PENGAWAS BADAN LAYANANUMUM DA I RAH PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BESEMAH

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

WALIKOTA PAGAR ALAM,

Menimbang

Mengingat

bahwa ketentuan sesuai Pasal 43 permendagri nomor 61 tahun 2007tentang dewan pengawas, Pasal 34 Ayat 3 Peraturan Pemerintah no 23tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan UmumPemilik Rumah Sakit dapat membentuk Dewan Pengawas RumahSakit, telah diatur ketentuan mengenai pembentukan Dewan Pengawaspada Badan Layanan Umum;bahwa dalam rangka penyempurnaan ketentuan mengenai tugas,tanggung jawab, kewenangan dan kewajiban, serta tata cara DewanPengawas melaksanakan pengawasan dalam pengelolaan BadanLayanan Umum Daerah RSUD Besemah Kota Pagaralam, dipandangperlu mengatur Dewan PengawasRSUD Besemah Kota Pagaralam;bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam hurufa, dan huruf b,perlu menetapkan Peraturan Walikota Pagaralamtentang Dewan Pengawas Badan Layanan Umum Daerah RSUDBesemah Kota Pagaralam;Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2001 Tentang pembentukan KotaPagaralam (Lembar Negara Republik Indonesia tahun 2001 Nomor 88,Tambahan Lembar Negara Nomor 4286)Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47,Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286);Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang PerbendaharaanNegara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5,Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4355);Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang PemeriksaanPengelolaan dan Tanggung jawab Keuangan Negara (LembaranNegara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 66, TambahanLembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4400);Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang PerimbanganKeuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126,Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438);Undang-undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit(Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2009 Nomor153,Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);

•' < ''

Peraturan Daerah Kota Pagaralam Nomor 2 Tahun 2009 TentangUrusan Pemerintah yang menjadi kewenangan Pemerintah KotaPagaralam (Lembar Daerah Kota Pagaralam Tahun 2009 Nomor 2 SeriE)Peraturan Daerah Kota Pagaralam Nomor 2 Tahun 2014 TentangPerubahan Ketiga Peraturan Daerah Kota Pagaralam Nomor 3 Tahun2008 Tentang Pembentukan Organisasi dan Tata Kerja LembagaTeknis Daerah Kota Pagaralam (Lembar Daerah Kota PagaralamTahun 2009 Nomor 2 Seri D)Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244,Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587),sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Undang-UndangNomor9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58,Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang PengelolaanKeuangan BadanLayanan Umumyangsudah diubahdenganPeraturanPemerintah Nomor 74 Tahun 2012 tentang Perubahan PeraturanPemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan KeuanganBadan Layanan Umum;Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang PengelolaanKeuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor4578);Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentangPedoman Teknis pengelolaan Keuangan Badan Layanan UmumDaerah;

. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 10 Tahun 2014 tentang DewanPengawas Rumah Sakit;

. Keputusan Walikota Pagaralam Nomor 35 Tahun 2011 TentangPenerapan Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah(PPK-BLUD) di Rumah Sakit Daerah Besemah Kota Pagaralam untukMenerapkan PPK-BLUD dengan status BLUD Penuh.

MEMUTUSKAN:

Menetapkan PER xTURAN WALIKOTA PAGARALAM TENTANG PEMBENTUKANDI v VN PENGAWAS BADAN LAYANAN UMUM DAERAH PADA

UI \H SAKIT UMUM DAERAH BESEMAH KOTA PAGARALAM

BAB I

KETENTUAN UMUM

Pasal 1

Dalam Peratumn V ilikota ini yang dimaksud dengan:

1. Badan Lavan . Umum Daerah yang selanjutnya disingkat BLUD adalah Satuan KerjaPerangkat Da ah atau Unit Kerja pada Satuan Kerja Perangkat Daerah di lingkunganpemerintah i rah yang dibentuk untuk memberikan pelayanan kepada masyarakatberupa pern aan barang dan/atau jasa yang dijual tanpa mengutamakan mencarikeuntungan. n dalam melakukan kegiatannya didasarkan pada prinsip efisiensi danproduktiviias

-3-

2. Pola Pengelolaan Keuangan BLUD, yang selanjutnya disingkat PPK-BLUD adalah polapengelolaan Ieuangan yang memberikan fleksibilitas berupa keleluasaan untukmenerapkan |naktek-praktek bisnis yang sehat untuk meningkatkan pelayanan kepadamasyarakai dal im rangka memajukan kesejahteraan umum dan mencerdaskan kehidupanbangsa, seba li pengecualian dari ketentuan pengelolaan keuangan daerah padaumumnya.

3. Anggaran IVn lapatan dan Belanja Daerah yang selanjutnya disingkat APBD adalahrencana keuangan tahunan Pemerintahan Daerah yang dibahas dan disetujui bersama olehPemerintah I^terah dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah, dan ditetapkan denganPeraturan I Jaerah;

4. Pejabat pengei- >la BLUD RSUD Besemah Kota Pagaralam adalah pimpinan BLUD yangbertanggung vab terhadap kinerja operasional BLUD RSUD Besemah Kota Pagaralamyang terdiri i as pemimpin, pejabat keuangan dan pejabat teknis yang sebutannyadisesuaikan gan nomenklatur yang berlaku pada BLUD yang bersangkutan.

5. Pemimpin Bl D RSUD Besemah Kota Pagaralam yang selanjutnya disebut pemimpinadalah kepala SUD Basemah yang mempunyai fungsi sebagai penanggung jawab umumoperasional d i keuangan BLUD RSUD Besemah Kota Pagaralam dengan sebutan yangdisesuaikan : nenklatur yang berlaku pada SKPD atau Unit Kerja yang bersangkutan.

6. Pendapatan a dah semua penerimaan dalam bentuk kas dan tagihan BLUD yangmenambah ek itas dana lancar dalam periode anggaran bersangkutan yang tidak perlu

• W dibayar kemba i.

7. Belanja adalal ;emua pengeluaran dari rekening kas yang mengurangi ekuitas dana lancardalam periode tahun anggaran bersangkutan yang tidak akan diperoleh pembayarannyakembali oleh ; LUD RSUD Besemah Kota Pagaralam.

8. Biaya adalal sejumlah pengeluaran yang mengurangi ekuitas dana lancar untukmemperolch Irang dan/atau jasa untuk keperluan operasional BLUD RSUD BesemahKota Pagaralai i.

9. Rencana St ra us Bisnis BLUD RSUD Besemah Kota Pagaralam Kota Pagaralam KotaPagaralam \ g selanjutnya disingkat Renstra Bisnis BLUD RSUD Besemah KotaPagaralam a< ah dokumen lima tahunan yang memuat visi, misi, program strategis,pengukuran p icapaian kinerja dan arah kebijakan operasional BLUD RSUD BesemahKota Pagaralam.

10. Rencana Bisi dan Anggaran BLUD, yang selanjutnya disingkat RBA adalah dokumenperencanaan I nis dan pengangaran tahunan yang berisi program, kegiatan, target kinerjadan anggaran ; LUD RSUD Besemah Kota Pagaralam.

'v..^ 11. Nilai om tlah jumlah seluruh pendapatan operasional yang diterima oleh BLUDRSUD Besemah Kota Pagaralam yang berasal dari barang dan/atau jasa layanan yangdiberikan kepada masyarakat, hasil kerja BLUD RSUD Besemah Kota Pagaralam denganpihak lain dan itau hasil usaha lainnya.

12. Nilai asetada: ijumlahaktiva yang tercantum dalam neraca BLUD RSUD Besemah KotaPagaralam pada akhir suatu tahun buku tertentu, dan merupakan bagian dari asetpemerintah dat ah yang tidak terpisahkan.

13. Dewan Peng, as BLUD RSUD Besemah Kota Pagaralam, yang selanjutnya disebutDewan Penga is adalah unit nonstruktural pada rumah sakit yang melakukan pembinaandan pengaw a isecara internal yang bersifat non teknis perumah sakitan yang melibatkanunsur masyaral at,

14. Dokumen Tain Kelola atau Peraturan Internal Rumah Sakit ( hospital bylaws ) adalahperaturan organises! Rumah Sakit ( corporate bylaws ) dan peraturan staf medis RumahSakit ( medii Stafbylaws ) yang disusun dalam rangka penyelenggaraan tata kelolaRumah Sakit yang baik ( good corporate governance ) dan tata kelola klinis yang baik (good clink .ii vernance )

BAB II

PEMBENTUKAN, PERSYARATANDAN KEANGGOTAAN DEWAN PENGAWAS

Bagian KesatuPembentukan dan Persyaratan

(1) Dewan Peibertangguni

(2) Dewan Pemelakukan embinaan dan pengawasan non tehnis perumah sakitan secara internal diRumah Sakit.

(3) Keputusan ; >ewan Pengawas bersifat kolektif kolegial.

Pasal 2

iwas merupakan unit nonstruktural yang bersifat independen dibentuk danjawab kepada pemilik Rumah sakit.awas berfungsi sebagai Perwakilan Pemerintah di Rumah Sakit dalam

Pasal 3

Dalam rangka pelaksanaan pengawasan terhadap pengelolaan BLUD RSUD BesemahKota Pagaralam, dapat dibentuk dewan pengawas.Pembentukan !ewan pengawas sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dilakukan atasusulan pemimpin BLUD RSUD Besemah Kota Pagaralam kepada kepala daerah.Pembentukan jwan pengawas sebagaimana dimaksud pada ayat (2), ditetapkan dengankeputusan kei ia daerah.

(1)

(2)

(3)

Pembentukan dew

RSUD Besemah K

a. realisasi nila

Rpl5.000.0u0 i

b. nilai aset menu

Pasal 4

pengawas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2, berlaku pada BLUDPagaralam yang memiliki :omset tahunan menurut laporan operasional minimal sebesar

'0,00 (lima belas miliar); dan/atau

it neraca minimal sebesar Rp75.000.000.000,00 (tujuh puluh lima miliar).

(1) Jumlah anggotnilai omset R\

(2) Jumlah anggoi;diatas Rp75.(«Rp 15.000 OOcmiliar).

(3) Jumlah an:hal nilai asel

Rp30.000.00"(4) Salah seoiam

ditetapkan sel(5) Penentuan jui

berdasarkan a

Pagaralam

Pasal 5

dewan pengawas ditetapkan sebanyak 3 (tiga) orang, disesuaikan dengan5.000.000.000,00 yang dimiliki BLUD RSUD Besemah Kota Pagaralam.dewan pengawas ditetapkan sebanyak 3 (tiga) orang, dalam halnilai aset0.000.000,00 (tujuh puluh lima miliar) dan/atau nilai omset antara00,00 (lima belas miliar) sampai dengan Rp30.000.000.000,00 (tiga puluh

dewan pengawas ditetapkan sebanyak 3 (tiga) atau 5 (lima) orang, dalamitas Rp200.000.000.000,00 (dua ratus miliar) dan/atau nilai omset diatas00,00 (tiga puluh miliar).i antara anggota dewan pengawas sebagaimana dimaksud pada ayat (1),;ai ketua dewan pengawas.ah Dewan Pengawas sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dilakukanis efisiensi dan efektivitas pengawasan BLUD RSUD Besemah Kota

Pasal 6

Pembentukan dewan pengawas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 dan jumlah keanggotaandewan pengawas pel agaimana dimaksud dalam Pasal 5ayat (2) dan ayat (3), dapat ditinjaukembali apabila real isi nilai omset tahunan menurut laporan operasional tahun terakhir dan/ataunilai aset menunu ne ca, mengalami penurunan selama 2 (dua) tahun berturut.

c#

Bagian KeduaKeanggotaan

Pasal 7

Keanggotaan dewan pengawas terdiri dari unsur-unsur:a. pejabat pada dinas kesehatan;b. pejabat di lingkungan Dinas Pengelola Keuangan daerah;c. Tenaga ahli yang sesuai dengan kegiatan BLUD;

Pasal 8

Kriteria tenaga ahli sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 huruf c, antara lain:a. Pendidikan minimal Strata Satu (SI);b. sehatjasmani danrohani;c. mampu melaksanakan perbuatan hukum;d. tidak pernah menjadi anggota direksi atau komisaris atau dewan pengawas yang

dinyatakan bersalah dan menyebabkan suatu badan usaha pailit;e. tidak menjadi pengurus/anggota partai politik, calon/anggota legislatifatau calon kepala

daerah;

f. tidak mempunvai benturan kepentingan yang berkaitan dengan kegiatan BLUD;g. usia paling tinggi 60 (enam puluh) tahun.h. memiliki integritas, dedikasi, kemampuan dan perhatian/waktu yang cukup untuk

melaksanakan mgasnya;i. mempunyai kompetensi yang relevan dengan kegiatan dan/atau pengelolaan keuangan

BLUD;

j. diutamakan mendapat rekomendasi dari asosiasi/organisasi profesi/lembaga lain yangberkaitan dengan kegiatan BLUD;

Pasal 9

Komposisi keanggotaan dewan pengawas harus memperhatikan kompetensi yang sesuai dengantugas dan fungsi BLUD RSUD Besemah Kota Pagaralam.

BAB III

TUGAS, FUNGSI, KEWAJIBAN, KEWENANGAN DAN LARANGAN DEWANPENGAWAS

Bagian KesatuTugas dan Fungsi

Pasal 10

(1) Dewan Pengawas bertugas melakukan pembinaan dan pengawasan terhadappengelolaan BLUD yang dilakukan oleh pejabat pengelola sesuai dengan ketentuanperaturan pei-undang-undangan;

(2) Dewan Pengawas mempunyai fungsi;

a. Mewakili kepala daerah dalam melaksanakan tugas pembinaan dan pengawasanBLUD;

b. sebagai pen iIai kinerja pelayanan dan kinerja keuangan pengelola BLUD;

Bagian KeduaKewajiban Dan Kewenangan Dewan Pengawas

Pasal 11

Dewan pengawas berkewajiban:a. memberikan saran dan masukan kepada kepala daerah mengenai Rencana Biaya

Anggaran yang diusulkan oleh pejabatpengelola;b. mengikuti peikembangan kegiatan BLUD RSUD Besemah Kota Pagaralam dan

memberikan saran dan masukan kepada kepala daerah mengenai setiap masalah yangdianggap pen ting bagi pengelolaan BLUDRSUD Besemah Kota Pagaralam;

c. melaporkan kepada kepala daerah tentang kinerja BLUD RSUD Besemah KotaPagaralam;

d. memberikan nasehat kepada pejabat pengelola dalam melaksanakan pengelolaan BLUDRSUD Besemah Kota Pagaralam;

e. melakukan e\ iluasi dan penilaian kinerja baik keuangan maupun non keuangan, sertamemberikan aran dan catatan-catatan penting untuk di tindak lanjuti oleh pejabatpengelola Bit 'D RSUD Besemah Kota Pagaralam;

f metnonitor tindak lanjut hasil evaluasi dan penilaian kinerja; dang. melaporkan pelaksanaan tugasnya kepada kepala daerah secara berkala Perbulan,

Pertriwulan. Persemester atau paling sedikit 1 (satu) kali dalam satu tahun dan sewaktu-waktu apabila diperlukan.

Pasal 12

Sistematika laporan dewan pengawas kepada kepala daerah sebagaimana dimaksud dalamPasal 11 huruf g, tercantum dalam Lampiran IV dan VI.

Bagian KetigaKewenangan Dewan Pengawas

Pasal 13

Dewan Pengawas mempunyai kewenangan :a. Menenma dan memberikan penilaian terhadap laporan kinerja pelayanan dan kinerja

keuangan Rumah Sakit dari Direktur Rumah Sakit;b. menerima laporan hasil pemeriksaan yang dilakukan oleh Satuan

Pemeriksa Internal Rumah Sakit dengan sepengetahuan Direktur Rumah Sakit danmemantan pelaksanaan rekomendasi tindak lanjut;

c. Meminta penjelasan dari Direksi dan/atau pejabat manajemen lainnya;d. Mengenai penyelenggaraan pelayanan di Rumah Sakit dengan sepengetahuan Direktur

Rumah Sakit sesuai dengan Peraturan Internal Rumah Sakitfhospital bylaws) atauDokumen Pola Tata Koiolafcorporate governance);

e. Meminta penjelasan dari komite atau unit nonstruktural di Rumah Sakit terkaitpelaksanaan tugas dan fungsi Dewan Pengawas sesuai dengan Peraturan InternalRumah S\k\t(hospital bylaws) atau Dokumen Pola Tata Ke\o\a(corporategovenuuh i );

f Berkoordmasi dengan Direktur Rumah Sakit dalam menyusun Peraturan Rumah$akit(h()spiral bylaws) atauDokumen Pola Tata Kelolafcorporate governance), untukditetapkan oleh pemilik; dan

g. Memberikan rekomendasi perbaikan terhadap pengelolaan Rumah Sakit.

^

7-

Bagian KeempatLarangan Keanggotaan Dewan Pengawas

Pasal 14

Keanggotaan Dewan Pengawas dilarang, antara lain:a. mengambil keuntungan pribadi atau kelompoknya baik secara langsung maupun tidak

langsung dari kegiatan BLUD RSUD Besemah Kota Pagaralam.b. menjadi anggota dan/atau pengurus partai politik, dan/atau calon anggota legislatif

dan/atau calon kepala daerah.

c. membuka rahasia BLUD RSUD Besemah Kota Pagaralam yang menjadi tanggung jawabdalam pengauasannya.

d. merangkap jabatan dewan pengawas/komisaris/direksi atau jabatan sejenis lebih dari 2(dua) entitas unacam atau bentuk yang berbeda) di dalam struktur Organisasi BLUDRSUD Besemah Kota Pagaralam.

(1)

(2)(3)

(4)

(5)

(1)(2)

(3)

BAB IV

PENGANGKATAN DAN PEMBERHENTIAN KEANGGOTAAN DEWAN

PENGAWAS

b.

c.

d.

Pasal 15

Pengangkatan dan pemberhentian keanggotaan dewan pengawas ditetapkan dengankeputusan kepala daerah.Salah satu dan anggota dewan pengawas ditetapkan menjadi ketua merangkap anggota.Pemberhentian anggotadewan pengawas sebagaimana dimaksudpada ayat (1), dilakukansetelah masa jabatan anggota dewan pengawas berakhir.Masa jabatan anggota dewan pengawas sebagaimana dimaksud padaayat (3), ditetapkanselama 5 (lima) tahun, dan dapat diangkat kembali untuk satu kali masa jabatanberikutnyaPengangkatan kembali dewan pengawas sebagaimana dimaksud pada ayat (4), dapatdilakukan sepanjang memenuhi persyaratan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8.

Pasal 16

Anggota dewan pengawas dapatdiberhentikan sebelum waktunya oleh kepala daerah.Pemberhentian anggota dewan pengawas sebagaimana dimaksud padaayat (1), apabila:a. tidak dapat melaksanakan tugasnya dengan baik;

adanya kebijakan pemerintah daerah, terkait dengan keberadaan dewan pengawas;terlibat dalam tindakan yang merugikan BLUD RSUD Besemah Kota Pagaralam;dipidana penjara karena dipersalahkan melakukan tindak pidana dan/atau kesalahanyang berkaitan dengan tugasnya melaksanakan pengawasan atas BLUD RSUDBesemah Kota Pagaralam;

e. mengunduikandiri;f. tidak lagi memenuhi persyaratan sebagaimanadimaksud dalam Pasal 6 dan Pasal 7.Anggota Dewan Pengawas dapat diberhentikan untuk sementara waktu dari jabatannyadalam hal dewan pengawas yang bersangkutan sedang menjalani proses peradilanberkaitan dengan tuntutan pidana.

8-

Pasal 17

(1) Apabila tcrdapat anggota dewan pengawas yang diberhentikan sebagaimana dimaksuddalam Pasal 15 ayat (1), dapat dilakukan penggantiananggota dewan pengawas dengantetap memenuhi ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6,Pasal 7, Pasal 8,dan Pasal9.

(2) Masa jabatan anggota dewan pengawas pengganti sebagaimana dimaksud pada ayat (1),ditetapkan selamasisa masajabatan anggotadewan pengawas yang diganti.

BABV

SEKRETARIS DEWAN PENGAWAS

Bagian KesatuPengangkatan

Pasal 18

(1) Untuk mendukung kelancaran tugas dewan pengawas, Kepala Daerah atas usulan^_A pemimpin Bl :D RSUD Besemah Kota Pagaralam dapat mengangkat sekretaris dewan

pengawas

(2) Sekretaris dewan pengawas sebagaimana dimaksud pada ayat (1), bukan merupakananggota dew hi pengawas.

(3) Masa tugas sel retaris dewan pengawas paling lamalima (lima) tahun dan dapatdiangkatkembali atas u ulan pemimpin BLUD RSUD Besemah Kota Pagaralam.

Bagian KeduaKriteria

Pasal 19

Qi

Kriteria sekretaris dewan pengawas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 18 ayat (1), antaralain:

a. pendidikan paling rendah Sekolah Menengah Atas (SMA) atau yang sederajat;b. sehat jasmam ilanrohani;c. memiliki kompetensi yang diperlukan untuk menunjang kelancaran tugas dan fungsi

sekretaris:

d. dapat bekerja penuh waktu;e. usia pada saai diangkat paling tinggi 40 (empat puluh) tahun.

Bagian KetigaTugas dan Fungsi Sekretaris Dewan Pengawas

Pasal 20

(1) Tugas sekretai is dewan pengawas adalah membantu kelancaran tugas dan fungsi DewanPengawas:

(2) Fungsi sekreta- is dewan pengawas, antara lain:

Cit

-9-

a. mengagendakan dan mengadministrasikan kegiatan dewan pengawas;b. menyiapkan data dan informasi untuk mendukung tugas dewan pengawas;c. membantu menyusun laporan dewan pengawas kepada kepala daerah;d. menjaga hal-hal yang perlu dirahasiakan atau yang menurut sifatnya perlu

dirahasiakan

e. pelaksana komunikasi dan distribusi informasi dari dan/atau ke anggota dewanpengawas

Bagian KeenamLarangan Sekretaris Dewan Pengawas

Pasal 21

Sekretaris Dewan engawas dilarang, antara lain:a. melakukan kegiatan yang merugikan BLUD RSUD Besemah Kota Pagaralam;b. menyalahgunak an kedudukannya untuk memberikan keuntungan bagi diri sendiri dan/atau

orang lain yang merugikan BLUD RSUD Besemah Kota Pagaralam;c. mencemarkan nama baik BLUD RSUD Besemah Kota Pagaralam.

Bagian KetujuhPemberhentian

Pasal 22

(1) Sekretaris dew an pengawas dapat diberhentikan sebelum waktunya oleh kepaladaerah.(2) Pemberhentia 11 sekretaris dewan pengawas sebagaimana dimaksud pada ayat (1), apabila:

a. tidak dapat melaksanakan tugasnya dengan baik;b. adanya kebijakan pemerintah daerah terkait dengan keberadaan sekretaris dewan

pengawas:

c. terlibat dalam tindakan yang merugikan BLUD RSUD Besemah Kota Pagaralam;d. dipidana p njara karena dipersalahkan melakukan tindak pidana dan/atau kesalahan

yang berkaitan dengan tugasnya; ataue. tidak lagi memenuhi persyaratan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 18.f Mengundm kan diri

Pasal 23

Sekretaris dewan pengawas yang diberhentikan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 22 ayat(1), dapat dilakukan penggantian, dengan tetap memenuhi ketentuan sebagaimana dimaksuddalam Pasal 18 dan pasal 19.

BAB VI

PEMBIAYAAN DAN REMUNERASI DEWAN PENGAWAS DAN SEKRETARISDEWAN PENGAWAS

Pasal 24

(1) Biaya yang dipt, rlukan dalam pelaksanaan tugas dan fungsi dewan pengawas dan sekretarisdewan pengawas dibebankan pada pendapatan BLUD RSUD Besemah Kota Pagaralamyang bersumber dari jasa layanan, kerjasama, hibah, dan Iain-lain pendapatan BLUDRSUD Besemah Kota Pagaralam yang sah.

U

C#

-10

(2) Biaya yang diperlukan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dimuat dalam RBA/DPABLUD RSUD Ibesemah Kota Pagaralam.

Pasal 25

(1) Dewan pengawas dan sekretaris dewan pengawas diberikan remunerasi sesuai denganremunerasi yang telah Berjalan pada BLUD RSUD Besemah Kota Pagaralam.

(2) Remunerasi sel-agaimana dimaksud pada ayat (1), diberikan dalam bentuk honorarium.

(3) Honorarium d wan pengawas sebagaimana dimaksud pada ayat (2), ditetapkan sebagaiberikut:

a. honorariui- ketua dewan pengawas paling banyak 40% (empat puluh persen) dari gajipemimpin HLUD RSUD Besemah Kota Pagaralam;

b. honoraruii anggota dewan pengawas paling banyak 36% (tiga puluh enam persen)dari gap pe nimpin BLUD RSUD Besemah Kota Pagaralam; dan

c. honoraruii- sekretaris dewan pengawas paling banyak 15% (lima belas persen) darigaji pemini )in BLUD RSUD Besemah Kota Pagaralam.

(4) Gaji pemimpi 13LUD RSUD Besemah Kota Pagaralam sebagaimana dimaksud padaayat(3), merupak gaji yang mengacu pada struktur gaji BLUD RSUD Besemah KotaPagaralam yang telah menerapkan PPK-BLUD.

Pasal 26

Pedoman penetapan sistem remunerasi untuk pejabat pengelola, pegawai, dewan pengawas,sekretaris dewan ; mgawas, dan satuan pengawas internal BLUD RSUD Besemah KotaPagaralam, diatui tersendiri oleh Pimpinan BLUD RSUD Besemah Kota PagaralamBerdasarkan pada vuratKeputusan Walikota Pagaralam.

BAB VII

PEMBINAAN DAN PENGAWASAN

Pasal 27

Walikota Pagaralam melakukan pembinaan pelaksanaan Peraturan Walikota ini.

BAB VIII

KETENTUAN LAIN-LAIN

Pasal 28

Hal-hal terkait dengan dewan pengawas dan sekretaris dewan pengawas yang belum diaturdalam Peraturan Walikota ini akan diatur lebih lanjut dengan peraturan Pemimpin BLUDRSUD Besemah Kma Pagaralam dan disetujui oleh Walikota Pagaralam.

v^

11

BAB IX

KETENTUAN PENUTUP

Pasal 29

Peraturan Walikota ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkannya Peraturan ini.

Ditetapkan di Pagaralampadatanggal, // ^amon 2016

/ft WALIKOTA PAGARALAM . .

ft Ida Fitriati Basjuni

Diundangkan di PagaralamPada tanggal. // lo> '>**r< 2016SEKRETARIS DA! I AH KOTA PAGARALAM

Safrudin.

».. 195908231985031003

BERITA DAERAH I OTA PAGARALAM TAHUN 2016

NOMOR..^...SlRi &..

e<

c*

LAMPIRAN I PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI

NOMOR : 61 TAHUN 2007

TANGGAL : 7 NOPEMBER 2007

FORMAT PERNYATAAN KESANGGUPAN UNTUK MENINGKATKAN KINERJAPEMERINTAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA 1

PERNYATAAN

KESANGGUPAN UNTUK MENINGKATKAN KINERJA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : 3

Jabatan : 4

Bertindak untuk dan : 5

atas nama

Alamat :

Telepon/Fax : 8

E-mail : ~iMenyatakan lengan sebenamya bahwa 8 sanggup untuk melaksanakan hal-hal

sebagai berikut:1. menerapkan siandar pelayanan minimal;2. meningkatkan manfaat layanan bagi masyarakat;3. meningkatkan kinerja keuangan dan non keuangan;4. menerapkan | haktek bisnis yang sehat.

melalui Pola Pengeloi, an Keuangan Badan Layanan Umum Daerah.

Demikian per /ataan ini kami buat dengan sebenamya, dengan penuh kesadaran dan rasatanggung jawab serta :dak ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Mengetahui,Sekretaris Daerah/K pala

(tanda tangan)

(nama lenqkap)

NIP

20.. ..9Kepala SKPD/Unit Kerja yang akan

menerapkan PPK-BLUD

Metoral

Tanggal.Cap

SKPD

(tanda tangan)

(nama lenqkap)NIP

Keterangan:

1 diisi2diisi3 diisi4 diisi5 diisi6 diisi7 diisi8 diisi9 diisi

nama Provinsi/ K

nama SKPD AJmnama lengkap.jabatan selaku pi.SKPD/Unit Kerjanomor telepon/fae-mail SKPD/Um

nama SKPD/Unit

tempat, tanggal I

ibupaten/ Kota.Kerja yang akan menerapkan PPK-BLUD.

npinan SKPD atau Unit Kerja./ang akan menerapkan PPK-BLUD.SKPD/Unit Kerja yang akan menerapkan PPK-BLUD.

Kerja yang akan menerapkan PPK-BLUD.Kerja yang akan menerapkan PPK-BLUD.ulan dan tahun surat pernyataan dibuat.

MENTERI DALAM NEGERI,

Ttd.

H. MARDIYANTO

u

LAMPIRAN II : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERINOMOR : 61 TAHUN 2007TANGGAL : 7 NOPEMBER 2007

RMAT PERNYATAAN BERSEDIA DIAUDIT SECARA INDEPENDEN

PEMERINTAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA 1

Yang bertand;:Nama

Jabatan

Bertindak untuk dan

atas nama

Alamat

Telepon/FaxE-mail

Menyatakari

dalam rangka menerr

sebagaimana diatur (

Pedoman Teknis Pei

Umum Daerah,

Demikian pe1

tanggung jawab sert;

PERNYATAAN

BERSEDIA DIAUDIT SECARA INDEPENDEN

tangan di bawah ini:

lengan sebenamya bahwa untuk memenuhi salahsatu persyaratan adminlstrasi;pkan PolaPengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah (PPK-BLUD)alam Pasal 18 Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor Tahun 2007 tentang

gelolaan Keuangan Badan Layanan

*bersedia untuk diaudit secara independen.

nyataan ini kami buat dengan sebenamya, dengan penuh kesadaran dan rasatidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.

20.

SKPD/Unit Kerja yang akanmenerapkan PPK-BLUD

Mengei ihui,

Sekretaris Daeral /Kepala SKPD

(landa tangan

Meterai

Tanaoal(tanda tangan)

(nama lengkap)P...

(nama lengkap)NIP

Keterangan:

1 diisi nama Provins.2 diisi3 diisi"diisi5 diisi6 diisi7 diisi'diisi

nama SKPD A •nama lengkapjabatan selakuSKPD/Unit Ker

nomor telepone-mail SKPDA:nama SKPDA

diisi ternpat, tangg

(abupaten/ Kota.it Kerja yang akan menerapkan PPK-BLUD.

impinan SKPD / Unit Kerja.yang akan menerapkan PPK-BLUD.

ix SKPD/Unit Kerja yang akan menerapkan PPK-BLUD.it Kerja yang akan menerapkan PPK-BLUD..'Kerya yang akan menerapkan PPK-BLUD.bulan dan tahun surat pernyataan dibuat.


Ttd.

H. MARDIYANTO

'-•

LAMPIRAN III : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERINOMOR : 61 TAHUN 2007

TANGGAL : 7 NOPEM3ER 2007

FORMAT SUR/ TPERMOHONAN KEPADA KEPALA DAERAH UNTUK MENERAPKANPPK-BLUD

PEMERINTAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA

Nomor:

LampiranPerihal Porr-' honan untuk

menerapkan PPK-BLUDKepada:Yth. Gubemur/Bupati/Walikota3

di

etentuan dalam Pasal 19, Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor Tahunan Teknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah dengan Ininohonan untuk dapat menerapkan PolaPengelolaan Keuangan BadanLayanan3LUD).

ung permohonan tersebut bersama ini kami lampirkan dokumen persyaratanlana yang tercantum dalam Peraturan Menteri Dalam Negeri dimaksud, yaitu:esanggupan untuk meningkatkan kinerja pelayanan, kinerja keuangan dannasyarakat;•la;egis Bisnis;igan Pokok atau prognosa/proyeksi laporan keuangan;4anan Minimum;Surat pernyataan bersedia untuk diaudit secara independentmohonan ini kami sampaikan, atas perkenan dan persetujuannya diucapkan

Berdasarkar y

2007 tentang Pedonkami mengajukan p

Umum Daerah (PPK

Untuk mendur

administratif sebagai1. Pemyataan

manfaat bag:2. Pola Tata Kel3. Rencana Sin4. Laporan Ken.5. Standar Pel-

6. Laporan aur1,

Demikian p«

terima kasih.

Mengetahii

Sekretaris Daerah/Kepala SKPD,

(tanda tangan)

(nama lengkap)

NIP.

Keterangan:

.20.

Pemohon,

Kepala SKPD/Unit Kerjayang akan menerapkan PPK-BLUD,

(tanda tangan)

(nama lengkap)

NIP

diisi nama Provinsi Kabupaten/Kotadiisi nama SKPD init Kerja yang akan menerapkan PPK-BLUDpilih salah satupilih salah satudiisi salah satu Lnoran audit tahun terakhiratau kalau belum ada, Surat Pemyataan bersediauntuk diaudit se< a independen,diisi, tempat. tam al, bulan dan tahun surat permohonan dibuat.


ttd

H. MARDIYANTO

LAMPIRAN IV • PERATURAN MENTERI DALAM NEGERINOMOR :61 TAHUN 2007TANGGAL : 7 NOPEMBER 2007

FORMAT LAPORAN PENDAPATAN BLUD

PEMERINTAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA ....1

LAPORAN PENDAPATAN BTRIWULAN TAI

LUD

IUN ....

NO URAIANANGGARAN

DALAM DPA

REALISASI

S/D

TRIWULAN

LALU

REALISASI

TRIWULAN

INI

REALISASI

S/D

TRIWULAN

INI

LEBIH

(KURANG)

Pendapatan

BLUD

1. Jasa Layanan

2. Hibah

3. Hasil Kefjasam;4. Pendapatrin I

yang Sah

imlah

MengetahPejabat Pengelola i< jangan Daerah,

(tanda tangan)

(nama lengkap)

NIP

Pemimpin BLUD,

(tanda tangan)

(nama lengkap)

NIP 4

Keterangan:

1 diisi nama Provins, Kabupaten/Kota2 diisi nama BLUD3 diisi, tempat. tanc ?/, bulan dan tahun surat pemyataan dibuat.4 diisi Nomor Induk >egawai (bagi Pemimpin BLUD yang berasal dan PNS).

.20.


ttd

H. MARDIYANTO

£•

•

LAMPIRAN V : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERINOMOR : 61 TAHUN 2007


FORMAT SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB (SPTJ)

I ROVINSI/KABUPATEN/KOTA

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB (SPTJ)

Sehubungan cengan pengeluaran biaya BLUD Triwulan Tahun sebesarRp ( ), yang berasal dari pendapatan : Jasa Layanan, Hibah,Hasil Kerjasama dan Pendapatan Iain-Iain yang sah, adalah tanggung jawab kami.

Pengeluaran oiaya tersebut di atas telah dilaksanakan dan dikelola berdasarkan sistempengendalian intern yang memadai dalam kerangka pelaksanaan DPA, dan dibukukan sesuai denganStandar Akuntansi yai g berlaku pada BLUD dan bukti-bukti pengeluaran ada pada kami.

Demikian sui it Pemyataan ini dibuat untuk mendapatkan pengesahan pengeluaran biayaBLUD

Keterangan:

1 diisi nama Provinsi2 diisi nama SKPD/i3 diisi, tempat, tango4 diisi Nomor Induk •

Pemimpin BLUD,

(tanda tangan)

(nama lengkap)NIP 4

abupaten/Kotat Kerja yang akan menerapkan PPK-BLUD.bulan dan tahun surat pemyataan tanggung jawab dibuat dibuat.

igawai (bagi Pemimpin BLUD yang berasal dan PNS).

.20.


ttd

H. MARDIYANTO

v*

LAMPIRAN VI : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERINOMOR : 61 TAHUN 2007


ORMAT LAPORAN PENGELUARAN BIAYA BLUD

PEMERINTAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA 12

LAPORAN PENGELUARAN BIAYA BLUD 3TRIWULAN TAHUN

NO URAIANANGGARAN

DALAM DPA

REAUSASI

S/D

TRIWULA

NLALU

REALISASI

TRIWULAN INI

REAUSASI

S/D

TRIWULAN INI

LEBIH

(KURANG)

A. BIAYA OPERASIONAL

1. Biaya Pelayanan

a. Biaya pegaw;i.

b. Biaya bahai.

c. Biaya jasa p< yanan

d. Biaya pemeim.iraan

e. Biaya baran;i 8 jasa

f. Biaya pelayanan Iain-Iain2. Biaya Umum & ministrasi

a. Biaya Pegawai

b. Biaya administi isi kantor

c. Biaya pemelih,«i^an

d. Biaya baiang •-.. tsa

e. Biaya promo

f. Biaya umum " idm. lain- lain

B. BIAYA NON OPEK 3IONAL

a. Biaya bungab. Biaya admim' isi bankc. Biaya kerugiai >enjualan aset tetapd. Biaya kerugian ;>enurunan nilaie. Biaya non ope sional Iain-Iain

JUMLAH

Mengetahii;

Pejabat Pengelola Kei iangan Daerah,

(tanda tangan)

(nama lenqkan)

NIP

Keterangan:

abupaten/Kota

Pemimpin BLUD,

(tanda tangan)

(nama lengkap)

NIP 4

.20.

diisi nama Pwvins •diisi nama BLUD

diisi, Nama BLUDdiisi, tempat, tangg,diisi Nomor Induk >

. bulan dan tahun laporan dibuat.igawai (bagi Pemimpin BLUD yang berasal dari PNS).


ttd

H. MARDIYANTO

PERATURANWALIKOTA PAGAR ALAM NOMOR ^jTAHUN 2016 · disesuaikan gan nomenklatur yang berlaku pada...

Documents

Transcript of PERATURANWALIKOTA PAGAR ALAM NOMOR ^jTAHUN 2016 · disesuaikan gan nomenklatur yang berlaku pada...