PERATURAN DAERAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU … KOMERING ULU_16... · RETRIBUSI JASA UMUM DENGAN...

49
PERATURAN DAERAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU NOMOR 16 TAHUN 2011 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM Bagian Hukum Sekretariat Daerah Kabupaten Ogan Komering Ulu

Transcript of PERATURAN DAERAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU … KOMERING ULU_16... · RETRIBUSI JASA UMUM DENGAN...

Page 1: PERATURAN DAERAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU … KOMERING ULU_16... · RETRIBUSI JASA UMUM DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI OGAN KOMERING ULU, Menimbang : a. bahwa berdasarkan

PERATURAN DAERAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU

NOMOR 16 TAHUN 2011

TENTANG

RETRIBUSI JASA UMUM

Bagian Hukum Sekretariat Daerah Kabupaten

Ogan Komering Ulu

Page 2: PERATURAN DAERAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU … KOMERING ULU_16... · RETRIBUSI JASA UMUM DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI OGAN KOMERING ULU, Menimbang : a. bahwa berdasarkan

1

PERATURAN DAERAH

KABUPATEN OGAN KOMERING ULU NOMOR 16 TAHUN 2011

TENTANG

RETRIBUSI JASA UMUM

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BUPATI OGAN KOMERING ULU,

Menimbang : a. bahwa berdasarkan ketentuan dalam Pasal 180 angka 2 Undang-

Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah, Peraturan Daerah tentang Retribusi Daerah mengenai Retribusi Jasa Umum harus menyesuaikan paling lambat 2 (dua) tahun sejak ditetapkan Undang-Undang dimaksud;

b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a,

maka terhadap Peraturan Daerah Kabupaten Ogan Komering Ulu yang digolongkan Retribusi Jasa Umum perlu ditinjau kembali dan disesuaikan;

b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf b,

perlu menetapkan Peraturan Daerah Kabupaten Ogan Komering Ulu tentang Retribusi Jasa Umum.

Mengingat : 1. Pasal 18 ayat (6) Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945;

2. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1959 tentang Pembentukan Daerah Tingkat II dan Kotapraja di Sumatera Selatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1959 Nomor 73, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1821);

3. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1981 Nomor 76, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3209);

4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 1999 tentang Telekomunikasi

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 124, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3881);

5. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan Peraturan

Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4389);

6. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844);

Page 3: PERATURAN DAERAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU … KOMERING ULU_16... · RETRIBUSI JASA UMUM DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI OGAN KOMERING ULU, Menimbang : a. bahwa berdasarkan

2

7. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438);

8. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2006 tentang Administrasi

Kependudukan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2006 Nomor 124, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4674);

9. Undang-Undang Nomor 18 Tahun 2008 tentang Pengelolaan Sampah

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 69, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4851);

10. Undang-Undang Nomor 22 Tahun 2009 tentang Lalu Lintas dan

Angkutan Jalan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 96, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5025);

11. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan

Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5049);

12. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);

13. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);

14. Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 1983 tentang Pelaksanaan

Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1983 Nomor 36, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3258) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2010 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 90, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 515);

15. Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 2010 tentang Tata Cara

Pemberian dan Pemanfaatan Insentif Pemungutan Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 119, Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5161);

16. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan

Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737);

17. Peraturan Menteri Komunikasi dan Informatika Nomor

02/PER/M.KOMINFO/3/ 2008 tentang Pedoman Pembangunan dan Penggunaan Menara Bersama Telekomunikasi;

18. Peraturan Bersama Menteri Dalam Negeri, Menteri Pekerjaan Umum,

Menteri Komunikasi dan Informatika dan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 18 Tahun 2009, Nomor 07/PRT/M/2009, Nomor 19/PER/M.KOMINFO/03/2009 dan Nomor 3/P/2009 tentang

Page 4: PERATURAN DAERAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU … KOMERING ULU_16... · RETRIBUSI JASA UMUM DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI OGAN KOMERING ULU, Menimbang : a. bahwa berdasarkan

3

Pedoman Pembangunan dan Penggunaan Bersama Menara Telekomunikasi;

19. Keputusan Menteri Perhubungan Nomor 66 Tahun 1993 tentang Fasilitas

Parkir Untuk Umum;

20. Keputusan Menteri Perhubungan Nomor 4 Tahun 1994 tentang Tata Cara Parkir Kendaraan Bermotor di Jalan;

21. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 6 Tahun 2003 tentang

Pedoman Pembinaan Penyidik Pegawai Negeri Sipil;

22. Peraturan Daerah Kabupaten Ogan Komering Ulu Nomor 2 Tahun 2009 tentang Urusan Pemerintahan yang Menjadi Kewenangan Pemerintah Kabupaten Ogan Komering Ulu (Lembaran Daerah Kabupaten Ogan Komering Ulu Tahun 2009 Nomor 2).

Dengan Persetujuan Bersama

DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH

KABUPATEN OGAN KOMERING ULU dan

BUPATI OGAN KOMERING ULU

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM.

BAB I KETENTUAN UMUM

Pasal 1

Dalam Peraturan Daerah ini yang dimaksud dengan:

1. Kabupaten adalah Kabupaten Ogan Komering Ulu.

2. Pemerintah Kabupaten adalah Pemerintah Kabupaten Ogan Komering Ulu. 3. Bupati adalah Bupati Ogan Komering Ulu. 4. Pejabat adalah pegawai yang diberi tugas tertentu dibidang retribusi daerah sesuai

dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. 5. Badan adalah sekumpulan orang dan / atau modal yang merupakan kesatuan, baik

yang melakukan usaha maupun yang tidak melakukan usaha yang meliputi Perseroan Terbatas, Perseroan Komanditer, Perseroan lainnya, Badan Usaha Milik Negara (BUMN), atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD) dengan nama dan bentuk apapun, firma, kongsi, koperasi, dana pensiun, persekutuan, perkumpulan, yayasan, organisasi massa, organisasi sosial politik atau organisasi lainnya Lembaga, dan bentuk badan lainnya termasuk kontrak investasi kolektif dan bentuk usaha tetap.

6. Retribusi Jasa Umum yang selanjutnya disebut Retribusi adalah pembayaran atas jasa

yang disediakan atau diberikan oleh Pemerintah Kabupaten untuk tujuan kepentingan dan kemanfaatan umum serta dapat dinikmati oleh orang pribadi atau badan.

Page 5: PERATURAN DAERAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU … KOMERING ULU_16... · RETRIBUSI JASA UMUM DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI OGAN KOMERING ULU, Menimbang : a. bahwa berdasarkan

4

7. Retribusi Pelayanan Kesehatan adalah pembayaran atas pelayanan kesehatan di puskesmas, puskesmas keliling, puskesmas pembantu, balai pengobatan, rumah sakit umum daerah, dan tempat pelayanan kesehatan lainnya yang sejenis yang dimiliki dan/atau dikelola oleh Pemerintah Kabupaten, kecuali pelayanan pendaftaran.

8. Pelayanan Kesehatan adalah pelayanan kesehatan di puskesmas, puskesmas keliling,

puskesmas pembantu, balai pengobatan, rumah sakit umum daerah, dan tempat pelayanan kesehatan lainnya yang sejenis yang dimiliki dan/atau dikelola oleh Pemerintah Kabupaten, kecuali pelayanan pendaftaran.

9. Pelayanan Rawat Jalan adalah pelayanan kepada pasien untuk observasi, disgnosis,

pengobatan, rehabilitasi medik dan pelayanan kegiatan lainnya tanpa tinggal di instalasi rawat inap.

10. Pelayanan Rawat Inap adalah pelayanan kepada pasien untuk observasi, perawatan,

diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan/atau kesehatan lainnya dengan menempati tempat tidur di instalasi rawat inap.

11. Pelayanan Rawat Darurat aalah pelayanan kesehatan tingkat lanjutan yang harus

diberikan secepatnya untuk mencegah/menanggulangi resiko kematian dan cacat. 12. Pusat Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya disingkat Puskesmas adalah instansi

kesehatan daerah yang mempunyai kunjungan rawat jalan dan/atau rawat inap. 13. Puskesmas Keliling adalah pelayanan kesehatan oleh Puskesmas dengan

mempergunakan kendaraan roda 4 (empat), kendaraan roda 2 (dua) atau transportasi lainnya di lokasi yang jauh dari sarana pelayanan yang ada.

14. Puskesmas Pembantu adalah unit pelayanan kesehatan sederhana yang merupakan

bagian integral dari Puskesmas yang melaksanakan sebagian tugas Puskesmas. 15. Rumah Sakit Umum Daerah yang selanjutnya disingkat RSUD adalah Rumah Sakit

Umum Daerah Dr. Ibnu Soetowo Baturaja Kabupaten Ogan Komering Ulu. 16. Retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan, selanjutnya disebut retribusi adalah

pembayaran atas jasa pelayanan persampahan/kebersihan yang diselenggarakan oleh Pemerintah Kabupaten.

17. Sampah adalah sisa kegiatan sehari hari manusia dan/atau proses alam yang berbentuk

padat. 18. Tempat Penampungan Sementara selanjutnya disingkat TPS adalah tempat sebelum

sampah diangkut ketempat pendauran ulang, pengolahan dan/atau tempat pengolahan sampah terpadu.

19. Tempat Pemprosesan Akhir selanjutnya disingkat TPA adalah tempat untuk memproses

dan mengembalikan sampah kemedia lingkungan secara aman bagi manusia dan lingkungan.

20. Retribusi Penggantian Biaya Cetak Kartu Tanda Penduduk dan Akta Catatan Sipil

adalah pembayaran atas penggantian biaya cetak Kartu Tanda Penduduk, kartu keterangan bertempat tinggal, kartu identitas kerja, kartu penduduk sementara, kartu identitas penduduk musiman, kartu keluarga, dan akta catatan sipil yang meliputi akta perkawinan, akta perceraian, akta pengesahan dan pengakuan anak, akta ganti nama bagi warga negara asing, dan akta kematian.

21. Penduduk adalah Warga Negara Indonesia dan orang asing yang masuk secara sah

serta bertempat tinggal di wilayah Indonesia sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Page 6: PERATURAN DAERAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU … KOMERING ULU_16... · RETRIBUSI JASA UMUM DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI OGAN KOMERING ULU, Menimbang : a. bahwa berdasarkan

5

22. Kartu Tanda Penduduk selanjutnya disingkat KTP adalah bukti diri sebagai legitimasi penduduk yang diterbitkan oleh Pemerintah Kabupaten yang berlaku diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia.

23. Kartu Keluarga selanjutnya disingkat KK adalah kartu identitas keluarga yang memuat

data tentang nama, susunan dan hubungan dalam keluarga, serta karakteristik anggota keluarga.

24. Akta Pencatatan Sipil adalah meliputi akta kelahiran, akta perkawinan, akta perceraian,

akta pengesahan dan pengakuan anak, akta ganti nama bagi warga negara asing dan akta kematian.

25. Retribusi Pelayanan Parkir di Tepi Jalan Umum adalah pembayaran atas pelayanan

penyediaan pelayanan parkir di tepi jalan umum yang ditentukan oleh Pemerintah Kabupaten sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

26. Parkir adalah Keadaan tidak bergerak suatu kendaraan yang bersifat tidak sementara. 27. Retribusi Pengujian Kendaraan Bermotor yang selanjutnya disebut Retribusi adalah

pembayaran atas pemberian pelayanan pengujian kendaraan bermotor, termasuk kendaraan bermotor di air, sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku yang diselenggarakan oleh Pemerintah Kabupaten.

28. Pengujian Kendaraan Bermotor adalah serangkaian kegiatan menguji dan/atau

memeriksa bagian-bagian kendaraan bermotor, kereta gandengan, kereta tempelan, dan kendaraan khusus dalam rangka pemenuhan terhadap persyaratan teknis dan laik jalan.

29. Kendaraan Bermotor adalah kendaraan yang digerakkan oleh peralatan teknik yang

berada dalam kendaraan itu. 30. Kendaraan wajib uji adalah setiap kendaraan bermotor, kereta gandengan, kereta

tempelan, dan kendaraan khusus yang dioperasikan di jalan. 31. Mobil Bus adalah setiap kendaraan bermotor yang dilengkapi lebih dari 8 (delapan)

tempat duduk tidak termasuk tempat duduk pengemudi, baik dengan maupun tanpa perlengkapan pengangkutan bagasi.

32. Mobil Penumpang adalah setiap kendaraan bermotor yang dilengkapi sebanyak-

banyaknya 8 (delapan) tempat duduk tidak termasuk tempat duduk pengemudi, baik dengan maupun tanpa perlengkapan pengangkutan bagasi.

33. Kendaraan Khusus adalah kendaraan bermotor yang disediakan untuk dipergunakan

oleh umum mengangkut orang untuk keperluan khusus atau untuk mengangkut barang-barang khusus.

34. Mobil Barang adalah setiap kendaraan bermotor selain dari sepeda motor, mobil

penumpang dan mobil bus. 35. Kereta Gandengan yang selanjutnya disingkat KG adalah suatu alat yang dipergunakan

untuk mengangkut barang yang seluruh bebannya ditumpu oleh alat itu sendiri dan dirancang untuk ditarik oleh kendaraan bermotor.

36. Kereta Tempelan yang selanjutnya disingkat KT adalah suatu alat yang dipergunakan

untuk mengangkut barang yang dirancang untuk ditarik dan sebagian bebannya ditumpu oleh kendaraan bermotor penariknya.

37. Uji Berkala adalah pengujian kendaraan bermotor yang dilakukan secara berkala

terhadap setiap kendaraan bermotor, kereta gandengan, kereta tempelan dan kendaraan khusus.

Page 7: PERATURAN DAERAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU … KOMERING ULU_16... · RETRIBUSI JASA UMUM DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI OGAN KOMERING ULU, Menimbang : a. bahwa berdasarkan

6

38. Buku Uji Berkala adalah tanda bukti lulus uji berkala berbentuk buku yang berisi data

dan legitimasi hasil pengujian setiap kendaraan bermotor, kereta gandengan, kereta tempelan dan kendaraan khusus.

39. Tanda Uji adalah bukti bahwa suatu kendaraan telah diuji dengan hasil baik, berupa

lempengan plat aluminium atau plat kaleng yang ditempelkan pada plat kendaraan bermotor.

40. Jumlah Berat Beban yang diperbolehkan yang selanjutnya disingkat JBB adalah berat

maksimum kendaraan bermotor berikut muatannya yang diperbolehkan menurut rancangannnya.

41. Laik jalan adalah persyaratan minimum kondisi suatu kendaraan yang harus dipenuhi

agar terjamin keselamatan dan mencegah terjadinya pencemaran udara dan kebisingan lingkungan pada waktu dioperasikan di jalan.

42. Retribusi Penyediaan dan/atau Penyedotan Kakus adalah pembayaran atas pelayanan

penyediaan dan/atau penyedotan kakus yang dilakukan oleh Pemerintah Kabupaten. 43. Retribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi adalah pembayaran atas pemanfaatan

ruang untuk menara telekomunikasi dengan memperhatikan aspek tata ruang, keamanan, dan kepentingan umum.

44. Menara telekomunikasi yang selanjutnya disebut menara adalah bangunan-bangunan

untuk kepentingan umum yang didirikan di atas tanah atau bangunan yang merupakan satu kesatuan konstruksi dengan bangunan gedung yang dipergunakan untuk kepentingan umum yang struktur fisiknya dapat berupa rangka baja yang diikat oleh berbagai simpul atau berupa bentuk tunggal tanpa simpul, dimana fungsi, desain dan konstruksinya disesuaikan sebagai sarana penunjang menempatkan perangkat telekomunikasi.

45. Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang menurut peraturan perundang-

undangan retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi, termasuk pemungut atau pemotong retribusi tertentu.

46. Masa Retribusi adalah suatu jangka waktu tertentu yang merupakan batas waktu bagi

Wajib Retribusi untuk memanfaatkan jasa dan perizinan tertentu dari Pemerintah Kabupaten.

47. Surat Setoran Retribusi Daerah, yang selanjutnya disingkat SSRD adalah bukti

pembayaran atau penyetoran retribusi yang telah dilakukan dengan menggunakan formulir atau telah dilakukan dengan cara lain ke kas daerah melalui tempat pembayaran yang ditunjuk oleh Bupati.

48. Surat Ketetapan Retribusi Daerah, yang selanjutnya disingkat SKRD adalah surat

ketetapan retribusi yang menentukan besarnya jumlah pokok retribusi yang terutang.

49. Surat Ketetapan Retribusi Daerah Lebih Bayar, yang selanjutnya disingkat SKRDLB adalah surat ketetapan retribusi yang menentukan jumlah kelebihan pembayaran retribusi karena jumlah kredit retribusi lebih besar daripada rertribusi yang terutang atau seharusnya tidak terutang.

50. Surat Tagihan Retribusi Daerah, yang selanjutnya disingkat STRD adalah surat untuk

melakukan tagihan retribusi dan/atau sanksi administratif berupa bunga dan/ atau denda.

51. Pemeriksaan adalah serangkaian kegiatan menghimpun dan mengolah data,

keterangan, dan/atau bukti yang dilaksanakan secara objektif dan profesional berdasarkan suatu standar pemeriksaan untuk menguji kepatuhan pemenuhan

Page 8: PERATURAN DAERAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU … KOMERING ULU_16... · RETRIBUSI JASA UMUM DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI OGAN KOMERING ULU, Menimbang : a. bahwa berdasarkan

7

kewajiban retribusi dan/atau untuk tujuan lain dalam rangka melaksanakan ketentuan peraturan perundang-undangan Retribusi Daerah.

52. Penyidikan tindak pidana dibidang retribusi daerah adalah serangkaian tindakan yang

dilakukan oleh Penyidik untuk mencari serta mengumpulkan bukti yang dengan bukti itu membuat terang tindak pidana dibidang retribusi Daerah yang terjadi serta menemukan tersangkanya.

BAB II

RETRIBUSI JASA UMUM

Pasal 2 Retribusi Jasa umum terdiri dari: 1. Retribusi Pelayanan Kesehatan; 2. Retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan; 3. Retribusi Penggantian Biaya Cetak Kartu Tanda Penduduk dan Akta Catatan Sipil; 4. Retribusi Pelayanan Parkir di Tepi Jalan Umum; 5. Retribusi Pengujian Kendaraan Bermotor; 6. Retribusi Penyediaan dan/atau Penyedotan Kakus; 7. Retribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi.

BAB III RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

Bagian Kesatu

Nama, Objek dan Subjek Retribusi

Pasal 3

Dengan nama Retribusi Pelayanan Kesehatan dipungut retribusi sebagai pembayaran atas pelayanan kesehatan di puskesmas, puskesmas keliling, puskesmas pembantu, balai pengobatan, rumah sakit umum daerah, dan tempat pelayanan kesehatan lainnya yang sejenis yang dimiliki dan/atau dikelola oleh Pemerintah Kabupaten, kecuali pelayanan pendaftaran.

Pasal 4

(1) Objek Retribusi Pelayanan Kesehatan adalah pelayanan kesehatan di puskesmas,

puskesmas keliling, puskesmas pembantu, balai pengobatan, rumah sakit umum daerah, dan tempat pelayanan kesehatan lainnya yang sejenis yang dimiliki dan/atau dikelola oleh Pemerintah Kabupaten, kecuali pelayanan pendaftaran.

(2) Dikecualikan dari objek retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah pelayanan

kesehatan yang dilakukan oleh Pemerintah, Pemerintah Provinsi, BUMN, BUMD, dan pihak swasta.

Pasal 5

Subjek Retribusi Pelayanan Kesehatan adalah orang pribadi atau badan yang menggunakan/menikmati pelayanan kesehatan.

Bagian Kedua Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa

Pasal 6

Tingkat penggunaan jasa diukur berdasarkan jenis pelayanan, frekwensi pelayanan serta sarana dan prasarana kesehatan.

Page 9: PERATURAN DAERAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU … KOMERING ULU_16... · RETRIBUSI JASA UMUM DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI OGAN KOMERING ULU, Menimbang : a. bahwa berdasarkan

8

Bagian Ketiga

Struktur dan Besarnya Tarif Retribusi

Pasal 7

(1) Struktur dan besarnya tarif ditetapkan dengan mempertimbangkan biaya penyediaan pelayanan, kemampuan masyarakat dan aspek keadilan.

(2) Biaya penyediaan pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri atas belanja

operasi, biaya pemeliharaan, dan belanja modal yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan.

(3) Belanja operasi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) meliputi:

a. pengadaan kartu pasien dalam rangka administrasi pendaftaran;

b. pemeriksaan dan tindakan medik meliputi:

1. Jasa Sarana;

2. Jasa Pelayanan;

c. pengadaan obat;

d. konsumsi;

e. administrasi kantor, listrik, air dan telepon;

f. pembayaran bunga pinjaman. (4) Belanja modal untuk pengadaan bangunan, kendaraan dan peralatan sebagaima

dimaksud ayat (4) huruf a dihitung berdasarkan pembebanan tahunan nilai bangunan, kendaraan dan peralatan tersebut.

(5) Kemampuan masyarakat dan aspek keadilan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

khususnya berkaitan dengan pelayanan dasar kesehatan. (6) Struktur dan besarnya tarif retribusi pelayanan kesehatan ditetapkan sebagaimana

lampiran Peraturan Daerah ini.

BAB IV RETRIBUSI PELAYANAN PERSAMPAHAN/KEBERSIHAN

Bagian Kesatu

Nama, Objek dan Subjek Retribusi

Pasal 8

Dengan nama Retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan dipungut retribusi sebagai pembayaran atas pelayanan persampahan/kebersihan yang diselenggarakan oleh Pemerintah Kabupaten.

Pasal 9

(1) Objek Retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan adalah pelayanan persampahan/kebersihan yang diselenggarakan oleh Pemerintah Kabupaten, meliputi:

a. pengambilan/pengumpulan sampah dari sumbernya ke lokasi pembuangan sementara;

b. pengangkutan sampah dari sumbernya dan/atau lokasi pembuangan sementara ke lokasi pembuangan/tempat pengelolahan akhir sampah; dan

c. penyediaan lokasi pembuangan/pemusnahan akhir sampah.

Page 10: PERATURAN DAERAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU … KOMERING ULU_16... · RETRIBUSI JASA UMUM DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI OGAN KOMERING ULU, Menimbang : a. bahwa berdasarkan

9

(2) Dikecualikan dari objek retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah pelayanan kebersihan jalan umum, taman, tempat ibadah, sosial, dan tempat umum lainnya.

Pasal 10

Subjek Retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan adalah orang pribadi atau badan yang menggunakan/menikmati Pelayanan Persampahan/Kebersihan.

Bagian Kedua Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa

Pasal 11

Tingkat penggunaan jasa diukur berdasarkan jenis kegiatan/usaha.

Bagian Ketiga Struktur dan Besarnya Tarif Retribusi

Pasal 12

Besarnya tarif retribusi ditetapkan sebagai berikut:

a. Rumah Tangga : Rp.2.000,-/bulan

b. Asrama,/rumah kost dan sejenisnya

1. menampung < 100 orang : Rp.17.500,-/bulan

2. menampung > 100 orang : Rp.25.000,-/bulan

c. Perhotelan:

1. Bintang 1 s/d 5 : Rp.50.000,-/bulan

2. kelas melati : Rp.30.000,-/bulan

3. losmen/penginapan dan sejenisnya : Rp.25.000,-/bulan

d. Restoran/Rumah Makan

1. Restoran : Rp.50.000,-/bulan

2. Rumah makan/cafe dan sejenisnya : Rp.30.000,-/bulan

3. Warung nasi/warung kopi dan sejenisnya : Rp.15.000,-/bulan

e. Pelayanan Kesehatan

1. Rumah Sakit : Rp.100.000,-/bulan

2. Puskesmas dan sejenisnya : Rp.30.000,-/bulan

3. Apotik/toko obat/optik/tempat praktek dokter : Rp.20.000,-/bulan dan sejenisnya

f. Industri/Pabrik

1. skala besar : Rp.300.000,-/bulan

2. skala menengah : Rp.100.000,-/bulan

3. skala kecil : Rp.75.000,-/bulan

g. Gudang

1. skala besar : Rp.50.000,-/bulan

2. skala menengah : Rp.40.000,-/bulan

3. skala kecil : Rp.30.000,-/bulan

h. Perkantoran

1. Perbankan : Rp.40.000,-/bulan

Page 11: PERATURAN DAERAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU … KOMERING ULU_16... · RETRIBUSI JASA UMUM DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI OGAN KOMERING ULU, Menimbang : a. bahwa berdasarkan

10

2. Non Perbankan

PT/NV/CV/Firma/Notaris/Yayasan/Badan usaha : Rp.30.000,-/bulan dan sejenisnya

i. Pertokoan

1. Kelontongan/Manisan, kue, roti dan sejenisnya

a). skala besar : Rp.30.000,-/bulan

b). skala menengah : Rp.25.000,-/bulan

c). skala kecil : Rp.20.000,-/bulan

2. Elektronik/musik/emas/meubel/komputer/seluler/bahan Bangunan/pecah belah/studio foto/ATK dan sejenisnya

a). skala besar : Rp.25.000,-/bulan

b). skala menengah : Rp.20.000,-/bulan

c). skala kecil : Rp.15.000,-/bulan

3. Pakaian jadi/penjahit/konveksi/alat kendaraan bermotor/ variasi kendaraan dan sejenisnya

a). skala besar : Rp.25.000,-/bulan

b). skala menengah : Rp.20.000,-/bulan

c). skala kecil : Rp.15.000,-/bulan

j. Toko Serba Ada

1. Mini Market : Rp.25.000,-/bulan

2. Supermarket/swalayan/mall dan sejenisnya : Rp.350.000,-/bulan

k. Tempat Hiburan

Fitnes centre/salon/panti pijat/tempat hiburan/tempat : Rp.20.000,-/bulan promosi/pusat kebugaran dan sejenisnya

l. Tempat cuci kendaraan/bengkel/show room dan sejenisnya : Rp.30.000,-/bulan

m. SPBU dan sejenisnya : Rp.35.000,-/bulan

n. PD. Pasar Kabupaten OKU : Rp.5.000.000,-/bulan

BAB V

RETRIBUSI PENGGANTIAN BIAYA CETAK KARTU TANDA PENDUDUK DAN AKTA CATATAN SIPIL

Bagian Kesatu

Nama, Objek dan Subjek Retribusi

Pasal 13

Dengan nama Retribusi Penggantian Biaya Cetak Kartu Tanda Penduduk dan Akta Catatan Sipil dipungut retribusi sebagai pembayaran atas penggantian biaya cetak Kartu Tanda Penduduk, kartu keterangan bertempat tinggal, kartu identitas kerja, kartu penduduk sementara, kartu identitas penduduk musiman, kartu keluarga, dan akta catatan sipil yang meliputi akta perkawinan, akta perceraian, akta pengesahan dan pengakuan anak, akta ganti nama bagi warga negara asing, dan akta kematian.

Pasal 14

Objek Retribusi Penggantian Biaya Cetak Kartu Tanda Penduduk dan Akta Catatan Sipil adalah pelayanan:

a. Kartu Tanda Penduduk;

Page 12: PERATURAN DAERAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU … KOMERING ULU_16... · RETRIBUSI JASA UMUM DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI OGAN KOMERING ULU, Menimbang : a. bahwa berdasarkan

11

b. kartu keterangan bertempat tinggal;

c. kartu identitas kerja;

d. kartu penduduk sementara;

e. kartu identitas penduduk musiman;

f. kartu keluarga; dan

g. akta catatan sipil yang meliputi akta perkawinan, akta perceraian, akta pengesahan dan pengakuan anak, akta ganti nama bagi warga negara asing, dan akta kematian

Pasal 15

Subjek Retribusi Penggantian Biaya Cetak Kartu Tanda Penduduk dan Akta Catatan Sipil adalah orang pribadi yang menggunakan/menikmati jasa cetak kartu tanda penduduk dan akta catatan sipil.

Bagian Kedua Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa

Pasal 16

Tingkat penggunaan jasa dihitung berdasarkan jenis kartu tanda penduduk dan akta catatan sipil yang dicetak .

Bagian Ketiga Struktur dan Besarnya Tarif Retribusi

Pasal 17

(1) Struktur dan besarnya tarif ditetapkan dengan mempertimbangkan biaya cetak kartu tanda penduduk dan akta catatan sipil dengan mempertimbangkan kemampuan masyarakat dan aspek keadilan.

(2) Biaya cetak sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah biaya yang dibayarkan oleh

Pemerintah Kabupaten kepada perusahaan percetakan. (3) Besarnya tarif dihitung berdasarkan penggantian biaya yang dibayarkan oleh

Pemerintah Kabupaten sebagaimana dimaksud pada ayat (2). (4) Kemampuan masyarakat dan aspek keadilan sebagaimana dimaksud ayat (1)

khususnya berkaitan dengan pelayanan kepada masyarakat tidak mampu dan usia lanjut.

(5) Besarnya tarif sebagaimana dimaksud pada ayat (1), ayat (2), ayat (3) dan ayat (4)

ditetapkan sebagai berikut:

I. Pelayanan Kependudukan

A. Penerbitan Kartu Tanda Penduduk 1. Penerbitan Kartu Tanda Penduduk WNI Rp. 7.500,- per set 2. Penerbitan Kartu Tanda Penduduk WNA Rp. 30.000,- per set

B. Penerbitan Kartu keterangan bertempat tinggal Rp.10.000,- C. Penerbitan Kartu identitas kerja Rp.10.000,- D. Penerbitan Kartu penduduk sementara Rp.10.000,- E. Penerbitan Kartu identitas penduduk musiman Rp.10.000,- F. Penerbitan Kartu Keluarga Rp. 3.000,-per set

Page 13: PERATURAN DAERAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU … KOMERING ULU_16... · RETRIBUSI JASA UMUM DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI OGAN KOMERING ULU, Menimbang : a. bahwa berdasarkan

12

II. Pelayanan Akta Pencatatan Sipil

A. Pencatatan dan Penerbitan Kutipan Akta Perkawinan : 1. Warga Negara Indonesia

a. di dalam kantor Rp. 75.000,- b. di luar kantor Rp.105.000,-

2. Warga Negara Asing a. di dalam kantor Rp.120.000,- b. di luar kantor Rp.200.000,-

B. Pencatatan dan Penerbitan Kutipan Akta Perkawinan Kedua dan seterusnya :

1. Warga Negara Indonesia Rp. 90.000,- 2. Warga Negara Asing Rp.250.000,-

C. Pencatatan dan Penerbitan Kutipan Akta Perkawinan yang melebihi waktu 1

(satu) bulan sejak tanggal pengesahan perkawinan agama : 1. Warga Negara Indonesia

a. di dalam kantor Rp. 87.000,- b. di luar kantor Rp.120.000,-

2. Warga Negara Asing a. di dalam kantor Rp.117.000,- b. di luar kantor Rp.137.000,-

D. Penerbitan Salinan Akta Perkawinan :

1. Warga Negara Indonesia Rp. 65.000,- 2. Warga Negara Asing Rp.100.000,-

E. Pencatatan dan Penerbitan Kutipan Akta Perceraian :

1. Warga Negara Indonesia Rp.100.000,- 2. Warga Negara Asing Rp.250.000,-

F. Pencatatan dan Penerbitan Akta Perceraian yang melebihi jangka waktu 1 (satu)

bulan sejak tanggal keputusan Pengadilan yang mempunyai kekuatan hukum tetap : 1. Warga Negara Indonesia Rp.110.000,- 2. Warga Negara Asing Rp.270.000,-

G. Pencatatan dan Penerbitan Kutipan Akta Perceraian kedua dan seterusnya

(gross) : 1. Warga Negara Indonesia Rp.115.000,- 2. Warga Negara Asing Rp.170.000,-

H. Penerbitan Salinan Akta Perceraian : 1. Warga Negara Indonesia Rp. 65.000,- 2. Warga Negara Asing Rp.105.000,-

I. Pencatatan dan Penerbitan Kutipan Akta Pengakuan atau Pengesahan Anak :

1. Warga Negara Indonesia Rp. 82.000,- 2. Warga Negara Asing Rp.57.000,-

J. Pencatatan dan Penerbitan Kutipan Akta Pengakuan atau Pengesahan Anak

kedua dan seterusnya : 1. Warga Negara Indonesia Rp.100.000,- 2. Warga Negara Asing Rp.200.000,-

K. Pencatatan dan Penerbitan Kutipan Akta Pengangkatan Anak :

1. Warga Negara Indonesia Rp. 80.000,- 2. Warga Negara Asing Rp.150.000,-

Page 14: PERATURAN DAERAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU … KOMERING ULU_16... · RETRIBUSI JASA UMUM DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI OGAN KOMERING ULU, Menimbang : a. bahwa berdasarkan

13

L. Pencatatan dan Penerbitan Kutipan Akta Pengangkatan Anak yang melebihi waktu 1 (satu) bulan sejak tanggal keputusan Pengadilan mempunyai hukum tetap : 1. Warga Negara Indonesia Rp. 90.000,- 2. Warga Negara Asing Rp.160.000,-

M. Pencatatan perubahan nama Rp. 45.000,- N. Penerbitan Salinan Akta Pengakuan atau Pengesahan Anak :

1. Warga Negara Indonesia Rp. 55.000,- 2. Warga Negara Asing Rp.100.000,-

O. Penerbitan Salinan Akta Pengakuan Anak :

1. Warga Negara Indonesia Rp. 55.000,- 2. Warga Negara Asing Rp.100.000,-

P. Pencatatan dan Penerbitan Kutipan Akta Kematian : 1. Warga Negara Indonesia Rp.10.000,- 2. Warga Negara Asing Rp.20.000,-

Q. Pencatatan dan Penerbitan Kutipan Akta Kematian duplikat Gros kedua dan

seterusnya: 1. Warga Negara Indonesia Rp.15.000,- 2. Warga Negara Asing

R. Penerbitan Salinan Akta Kematian : 1. Warga Negara Indonesia Rp.20.000,- 2. Warga Negara Asing Rp.30.000,-

BAB VI

RETRIBUSI PELAYANAN PARKIR DI TEPI JALAN UMUM

Bagian Kesatu Nama, Objek dan Subjek Retribusi

Pasal 18

Dengan nama Retribusi Pelayanan Parkir di Tepi Jalan Umum dipungut retribusi sebagai pembayaran atas penyediaan pelayanan parkir di tepi jalan umum yang ditentukan oleh Pemerintah Kabupaten sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Pasal 19

Objek Retribusi Pelayanan Parkir di Tepi Jalan Umum adalah penyediaan pelayanan parkir di tepi jalan umum yang ditentukan oleh Pemerintah Kabupaten sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Pasal 20

Subjek Retribusi Pelayanan Parkir di Tepi Jalan Umum adalah orang pribadi atau badan yang menggunakan/menikmati pelayanan parkir di tepi jalan umum.

Bagian Kedua Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa

Pasal 21

Tingkat penggunaan jasa diukur berdasarkan frekwensi penggunaan tempat parkir di tepi jalan umum.

Page 15: PERATURAN DAERAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU … KOMERING ULU_16... · RETRIBUSI JASA UMUM DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI OGAN KOMERING ULU, Menimbang : a. bahwa berdasarkan

14

Bagian Ketiga Struktur dan Besarnya Tarif Retribusi

Pasal 22

(1) Struktur dan besarnya tarif ditetapkan dengan mempertimbangkan tingkat kemacetan lalu lintas dan biaya penyelenggaraan parkir.

(2) Tingkat kemacetan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) didasarkan pada antara lain

volume lalu lintas dan kafasitas tempat parkir. (3) Biaya penyelenggaraan parkir sebagaimana dimaksud pada ayat (1), terdiri atas belanja

operasi, biaya pemeliharaan, dan belanja modal yang berkaitan dengan pelayanan penyelenggaraan parkir.

(4) Belanja operasi sebagaimana dimaksud pada ayat (3) meliputi:

a. upah juru parkir; b. pakaian juru parkir; c. peluit; d. pengembalian bunga pinjaman.

(5) Belanja modal sebagaimana dimaksud pada ayat (3), meliputi: a. penyediaan marka dan rambu parkir; b. mesin alat ukur pemakaian tempat parkir; c. pengembalian pokok pinjaman.

(6) Belanja modal untuk penyediaan marka dan rambu parkir serta mesin sebagaimana dimaksud pada ayat (5) huruf a dan huruf b dihitung berdasarkan pembebanan tahunan nilai aset tersebut.

(7) Struktur dan besarnya tarif sebagaimana dimaksud ayat (1), ayat (2), ayat (3), ayat (4),

ayat (5), dan ayat (6) ditetapkan sebagai berikut:

NO. TINGKAT KEPADATAN

PARKIR JENIS KENDARAAN

BERMOTOR TARIF (Rp)

Rendah - sedang

a. sedan, jeep, mini bus

pick up, dan sejenisnya

b. bus, truck c. alat-alat besar lainnya d. sepeda motor

1.500,-/sekali parkir

2.500,-/sekali parkir

7.500,-/sekali parkir

1000,-/sekali parkir

BAB VII RETRIBUSI PENGUJIAN KENDARAAN BERMOTOR

Bagian Kesatu

Nama, Objek dan Subjek Retribusi

Pasal 23

Dengan nama Retribusi Pengujian Kendaraan Bermotor dipungut retribusi sebagai pembayaran atas pelayanan pengujian kendaraan bermotor, sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan, yang diselenggarakan oleh Pemerintah Kabupaten.

Page 16: PERATURAN DAERAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU … KOMERING ULU_16... · RETRIBUSI JASA UMUM DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI OGAN KOMERING ULU, Menimbang : a. bahwa berdasarkan

15

Pasal 24

Objek Retribusi Pengujian Kendaraan Bermotor adalah pelayanan pengujian kendaraan bermotor, yang diselenggarakan oleh Pemerintah Kabupaten, sebagai berikut:

a. mobil penumpang;

b. mobil bus;

c. mobil barang;

d. kereta gandengan;

e. kereta tempelan; dan

f. kendaraan khusus.

Pasal 25

Subjek Retribusi Pengujian Kendaraan Bermotor adalah orang pribadi atau badan yang menggunakan/menikmati pelayanan pengujian kendaraan bermotor.

Bagian Kedua Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa

Pasal 26

Tingkat penggunaan jasa diukur berdasarkan pada frekwensi pengujian kendaraan bermotor.

Bagian Ketiga Struktur dan Besarnya Tarif Retribusi

Pasal 27

(1) Struktur dan besarnya tarif ditetapkan dengan mempertimbangkan biaya penyelenggaraan pengujian kendaraan bermotor.

(2) Biaya penyelenggaraan pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), terdiri atas

belanja operasi, biaya pemeliharaan dan biaya administrasi serta pengawasan pengujian kendaraan bermotor.

(3) Belanja operasi sebagaimana dimaksud pada ayat (2), meliputi:

a. pengadaan cat untuk tanda uji;

b. segel; dan

c. perlengkapan lainnya. (4) Belanja pemeliharaan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) , meliputi:

a. rumah uji dan bangunan lainnya;

b. peralatan uji; dan

c. barang inventaris kantor lainnya.

Pasal 28

(1) Struktur dan besarnya tarif retribusi ditetapkan berdasarkan JBB kendaraan bermotor. (2) Struktur dan besarnya tarif ditetapkan sebagai berikut :

Page 17: PERATURAN DAERAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU … KOMERING ULU_16... · RETRIBUSI JASA UMUM DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI OGAN KOMERING ULU, Menimbang : a. bahwa berdasarkan

16

NO JBB (KG) TARIF (Rp)

1.

2.

3.

4.

5.

0-2.000

2.001-4.500

4.501-8.000

8.001-15.000

>15.000

42.000,-

52.500,-

63.000,-

75.000,-

100.000,-

(3) Biaya penggantian Buku Uji Rp.6.500,-/buku.

BAB VIII RETRIBUSI PENYEDIAAN DAN/ATAU PENYEDOTAN KAKUS

Bagian Kesatu

Nama, Objek dan Subjek Retribusi

Pasal 29

Dengan nama Retribusi Penyediaan dan/atau Penyedotan Kakus dipungut retribusi sebagai pembayaran atas pelayanan penyediaan dan/atau penyedotan kakus yang dilakukan oleh Pemerintah Kabupaten.

Pasal 30

(1) Objek Retribusi Penyediaan dan/atau Penyedotan Kakus adalah pelayanan penyediaan dan/atau penyedotan kakus yang dilakukan oleh Pemerintah Kabupaten.

(2) Dikecualikan dari objek retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah pelayanan

penyediaan dan/atau penyedotan kakus, yang disediakan, dimiliki, dan/atau dikelola oleh BUMN, BUMD, dan pihak swasta

. Pasal 31

Subjek Retribusi Penyediaan dan/atau Penyedotan Kakus adalah orang pribadi atau badan yang menggunakan/menikmati pelayanan penyediaan dan/atau penyedotan kakus.

Bagian Kedua Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa

Pasal 32

Tingkat penggunaan jasa diukur berdasarkan volume tinja yang disedot.

Bagian Ketiga Struktur dan Besarnya Tarif Retribusi

Pasal 33

(1) Struktur dan besarnya tarif ditetapkan berdasarkan ukuran kakus/septictank. (2) Besarnya tarif didasarkan atas tarif dasar pelayanan sejenis di wilayah kabupaten atau

sekitarnya.

Page 18: PERATURAN DAERAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU … KOMERING ULU_16... · RETRIBUSI JASA UMUM DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI OGAN KOMERING ULU, Menimbang : a. bahwa berdasarkan

17

(3) Dalam hal tarif pasar yang berlaku sulit ditemukan/diperoleh, maka tarif ditetapkan sebagai jumlah pembayaran persatuan, unit pelayanan jasa, yang merupakan jumlah unsur tarif yang meliputi: a. unsur biaya persatuan penyediaan jasa; b. unsur keuntungan yang dikehendaki per satuan jasa.

(4) Struktur dan besarnya tarif sebagaimana dimaksud pada ayat (1), ayat (2), dan ayat (3) ditetapkan sebagai berikut:

NO. UKURAN/LUAS KAKUS (M³) TARIF (Rp.)

1. 2. 3.

0 M³ sampai dengan 4 M³ > 4 M³ s/d 8 M³ > 8 M³ keatas

175.000,- 350.000,- 500.000,-

(5) Untuk luar kota ditambah biaya transportasi sebesar Rp.2.000,-/Km dihitung mulai batas

kota.

BAB IX RETRIBUSI PENGENDALIAN MENARA TELEKOMUNIKASI

Bagian Kesatu

Nama, Objek dan Subjek Retribusi

Pasal 34

Dengan nama Retribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi dipungut retribusi sebagai pembayaran atas pemanfaatan ruang untuk menara telekomunikasi dengan memperhatikan aspek tata ruang, keamanan, dan kepentingan umum.

Pasal 35

Objek Retribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi adalah pemanfaatan ruang untuk menara telekomunikasi dengan memperhatikan aspek tata ruang, keamanan, dan kepentingan umum.

Pasal 36

Subjek Retribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi adalah orang pribadi atau badan yang memanfaatkan ruang untuk menara telekomunikasi.

Bagian Kedua Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa

Pasal 37

Tingkat penggunaan jasa diukur berdasarkan frekwensi pengawasan dan pengendalian menara telekomunikasi.

Bagian Ketiga Struktur dan Besarnya Tarif Retribusi

Pasal 38

(1) Struktur tarif digolongkan berdasarkan nilai jual objek pajak yang digunakan sebagai dasar perhitungan Pajak Bumi dan Bangunan menara telekomunikasi

(2) Besarnya tarif ditetapkan sebesar 2% (dua persen).

Page 19: PERATURAN DAERAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU … KOMERING ULU_16... · RETRIBUSI JASA UMUM DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI OGAN KOMERING ULU, Menimbang : a. bahwa berdasarkan

18

(3) Besarnya retribusi dihitung dengan mengalikan tarif sebagaimana dimaksud pada ayat

(2) dengan nilai jual objek pajak PBB menara Telekomunikasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1).

BAB X

PRINSIP DAN SASARAN DALAM PENETAPAN TARIF

Pasal 39 (1) Prinsip dan sasaran dalam penetapan besarnya tarif retribusi ditetapkan dengan

memperhatikan biaya penyediaan jasa yang bersangkutan, kemampuan masyarakat, aspek keadilan, dan efectivitas pengendalian atas pelayanan tersebut.

(2) Biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi biaya operasi dan pemeliharaan,

biaya bunga, dan biaya modal. (3) Dalam penetapan tarif sepenuhnya memperhatikan biaya penyediaan jasa, penetapan

tarif hanya untuk menutup sebagian biaya. (4) Retribusi Penggantian biaya cetak Kartu Tanda Penduduk dan Akta Catatan Sipil hanya

memperhitungkan biaya pencetakan dan pengadministrasian.

BAB XI WILAYAH PEMUNGUTAN

Pasal 40

Retribusi yang terutang dipungut di wilayah Kabupaten.

BAB XII MASA RETRIBUSI

Pasal 41

Masa Retribusi adalah suatu jangka waktu tertentu yang merupakan batas waktu bagi wajib retribusi untuk memanfaatkan jasa dari Pemerintah Kabupaten yang lamanya sesuai dengan jenis jasa yang dimanfaatkan.

BAB XIII PENENTUAN PEMBAYARAN, TEMPAT PEMBAYARAN,

ANGSURAN, DAN PENUNDAAN PEMBAYARAN

Pasal 42

Pembayaran retribusi yang terutang harus dilunasi sekaligus di muka.

Pasal 43

Wajib retribusi tertentu dapat mengajukan permohonan untuk mengangsur atau penundaan pembayaran retribusi yang terutang kepada bupati atau pejabat yang ditunjuk atas SKKRD atau dokumen lain yang dipersamakan.

Pasal 44

Tata cara pembayaran, tempat pembayaran, angsuran, dan penundaan pembayaran retribusi diatur dengan Peraturan Bupati.

Page 20: PERATURAN DAERAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU … KOMERING ULU_16... · RETRIBUSI JASA UMUM DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI OGAN KOMERING ULU, Menimbang : a. bahwa berdasarkan

19

BAB XIV SANKSI ADMINISTRASI

Pasal 45

(1) Dalam hal wajib retribusi tidak membayar tepat pada waktunya atau kurang membayar, dikenakan sanksi administrasi berupa bunga sebesar 2 % (dua persen) setiap bulan dari retribusi yang terutang yang tidak atau kurang dibayar dan ditagih dengan menggunakan STRD.

(2) Penagihan retribusi terutang sebagaimana dimaksud pada ayat (1) didahului dengan

Surat Teguran.

BAB XV PEMUNGUTAN RETRIBUSI

Bagian Kesatu

Tata Cara Pemungutan

Pasal 46

(1) Retribusi dipungut dengan menggunakan SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan. (2) Dokumen lain yang dipersamakan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat berupa

karcis, kupon, dan kartu langganan. (3) Tata cara pelaksanaan pemungutan retribusi ditetapkan dengan Peraturan Bupati.

Bagian Kedua Keberatan

Pasal 47

(1) Wajib retribusi tertentu dapat mengajukan keberatan hanya kepada Bupati atau pejabat yang ditunjuk atas SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan.

(2) Keberatan diajukan secara tertulis dalam Bahasa Indonesia dengan disertai alasan-

alasan yang jelas. (3) Keberatan harus diajukan dalam jangka waktu paling lama 3 (tiga) bulan sejak tanggal

SKRD diterbitkan, kecuali jika wajib retribusi tertentu dapat menunjukkan bahwa jangka waktu itu tidak dapat dipenuhi karena keadaan di luar kekuasaannya.

(4) Keadaan di luar kekuasaannya sebagaimana dimaksud pada ayat (3) adalah suatu

keadaan yang terjadi di luar kehendak atau kekuasaan wajib retribusi. (5) Pengajuan keberatan tidak menunda kewajiban membayar retribusi dan pelaksanaan

penagihan retribusi.

Pasal 48

(1) Bupati dalam jangka waktu paling lama 6 (enam) bulan sejak tanggal Surat Keberatan diterima harus memberi keputusan atas keberatan yang diajukan dengan menerbitkan Surat Keputusan Keberatan.

(2) Ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah untuk memberikan kepastian

hukum bagi wajib retribusi, bahwa keberatan yang diajukan harus diberi keputusan oleh Bupati.

(3) Keputusan Bupati atas keberatan dapat berupa menerima seluruhnya atau sebagian,

menolak, atau menambah besarnya retribusi yang terutang.

Page 21: PERATURAN DAERAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU … KOMERING ULU_16... · RETRIBUSI JASA UMUM DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI OGAN KOMERING ULU, Menimbang : a. bahwa berdasarkan

20

(4) Apabila jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) telah lewat dan Bupati tidak

memberi suatu keputusan, keberatan yang diajukan tersebut dianggap dikabulkan.

Pasal 49

(1) Jika pengajuan keberatan dikabulkan sebagian atau seluruhnya, kelebihan pembayaran retribusi dikembalikan dengan ditambah imbalan bungan sebesar 2% (dua persen) sebulan untuk paling lama 12 (dua belas) bulan.

(2) Imbalan bunga sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dihitung sejak bulan pelunasan

sampai dengan diterbitkannya SKRDLB.

BAB XVI PENGEMBALIAN KELEBIHAN PEMBAYARAN

Pasal 50

(1) Atas kelebihan pembayaran retribusi, Wajib Retribusi dapat mengajukan permohonan

pengembalian kepada Bupati. (2) Bupati dalam jangka waktu paling lama 6 (enam) bulan, sejak diterimanya permohonan

pengembalian kelebihan pembayaran retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1), harus memberikan keputusan.

(3) Apabila jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (2) telah dilampaui dan Bupati

tidak memberikan suatu keputusan, permohonan pengembalian pembayaran retribusi dianggap dikabulkan dan SKRDLB harus diterbitkan dalam jangka waktu paling lama 1 (satu) bulan.

(4) Apabila Wajib Retribusi mempunyai utang retribusi lainnya, kelebihan pembayaran

retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) langsung diperhitungkan untuk melunasi terlebih dahulu utang retribusi tersebut.

(5) Pengembalian kelebihan pembayaran retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

dilakukan dalam jangka waktu paling lama 2 (dua) bulan sejak diterbitkan SKRDLB. (6) Jika pengembalian kelebihan pembayaran retribusi dilakukan setelah lewat jangka waktu

2 (dua) bulan, Bupati memberikan imbalan bunga sebesar 2 % (dua persen) sebulan atas keterlambatan pembayaran kelebihan retribusi.

(7) Tata cara pengembalian pembayaran retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

diatur dengan Peraturan Bupati.

BAB XVII KEDALUWARSA PENAGIHAN

Pasal 51

(1) Hak untuk melakukan penagihan retribusi, menjadi kedaluwarsa setelah melampaui

waktu 3 (tiga) tahun terhitung sejak saat terutangnya retribusi, kecuali jika wajib retribusi melakukan tindak pidana dibidang Retribusi.

(2) Kedaluwarsa penagihan retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tertangguh jika:

a. diterbitkan Surat Teguran; atau

b. ada pengakuan utang retribusi dari wajib retribusi, baik langsung maupun tidak langsung.

Page 22: PERATURAN DAERAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU … KOMERING ULU_16... · RETRIBUSI JASA UMUM DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI OGAN KOMERING ULU, Menimbang : a. bahwa berdasarkan

21

(3) Dalam hal diterbitkan Surat Teguran sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a, kedaluwarsa penagihan dihitung sejak tanggal diterimanya Surat Teguran tersebut.

(4) Pengakuan utang retribusi secara langsung sebagimana dimaksud pada ayat (2) huruf b

adalah wajib retribusi dengan kesadarannya menyatakan masih mempunyai utang retribusi dan belum melunasinya kepada Pemerintah Kabupaten.

(5) Pengakuan utang retribusi secara tidak langsung sebagaimana dimaksud pada ayat

(2) huruf b dapat diketahui dari pengajuan permohonan angsuran atau penundaan pembayaran dan permohonan keberatan oleh wajib retribusi.

Pasal 52

(1) Piutang retribusi yang tidak mungkin ditagih lagi karena hak untuk melakukan penagihan sudah kedaluwarsa dapat dihapuskan.

(2) Bupati menetapkan Keputusan Penghapusan Piutang Retribusi Kabupaten yang sudah

kedaluwarsa sebagaimana dimaksud pada ayat (1). (3) Tata cara penghapusan piutang pajak yang sudah kedaluwarsa diatur dengan Peraturan

Bupati.

BAB XVIII TATA CARA PENAGIHAN

Pasal 53

(1) Penagihan retribusi didahului dengan Surat Teguran. (2) Pelaksanaan penagihan retribusi dilakukan 7 (tujuh) hari setelah jatuh tempo

pembayaran dengan mengeluarkan Surat Bayar atau penyetoran atau surat lainnya yang sejenis.

(3) Dalam jangka 7 (tujuh) hari setelah tanggal Surat Teguran atau peringatan atau surat

lainnya yang sejenis, wajib retribusi harus melunasi retribusinya yang terutang. (4) Surat Teguran atau surat lainnya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dikeluarkan oleh

Bupati atau pejabat yang ditunjuk.

BAB XIX PEMBERIAN KERINGANAN, PENGURANGAN

DAN PEMBEBASAN RETRIBUSI

Pasal 54

(1) Bupati dapat memberikan pengurangan, keringanan, dan pembebasan retribusi.

(2) Pengurangan, keringanan dan pembebasan retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat diberikan dengan memperhatikan kemampuan wajib retribusi, antara lain lembaga sosial, dengan cara mengangsur, kegiatan sosial dan bencana alam.

(3) Tata cara pengurangan, keringanan dan pembebasan retribusi diatur dengan Peraturan

Bupati.

Page 23: PERATURAN DAERAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU … KOMERING ULU_16... · RETRIBUSI JASA UMUM DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI OGAN KOMERING ULU, Menimbang : a. bahwa berdasarkan

22

BAB XX PEMERIKSAAN

Pasal 55

(1) Bupati berwenang melakukan pemeriksaan untuk menguji kepatuhan pemenuhan kewajiban retribusi dalam rangka melaksanakan peraturan perundang-undangan Retribusi Daerah.

(2) Wajib Retribusi yang diperiksa wajib:

a. memperlihatkan dan/atau meminjamkan buku atau catatan, dokumen yang menjadi dasarnya dan dokumen lain yang berhubungan dengan objek retribusi yang terutang.

b. memberikan kesempatan untuk memasuki tempat atau ruangan yang dianggap perlu dan memberikan bantuan guna kelancaran pemeriksaan; dan/atau

c. memberikan keterangan yang diperlukan.

(3) Ketentuan lebih lanjut mengenai tata cara pemeriksaan retribusi diatur dengan Peraturan Bupati.

BAB XXI

PENYIDIKAN

Pasal 56

(1) Pejabat Pegawai Negeri Sipil tertentu di Lingkungan Pemerintah Kabupaten diberi wewenang khusus sebagai Penyidik untuk melakukan penyidikan tindak pidana dibidang retribusi daerah, sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang Hukum Acara Pidana yang berlaku.

(2) Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah pejabat Pegawai Negeri Sipil

tertentu di lingkungan Pemerintah Kabupaten yang diangkat oleh pejabat yang berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

(3) Wewenang Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah:

a. menerima, mencari, mengumpulkan dan meneliti keterangan atau laporan berkenaan dengan tindak pidana dibidang retribusi daerah agar keterangan atau laporan tersebut menjadi lengkap dan jelas;

b. meneliti, mencari dan mengumpulkan keterangan mengenai orang pribadi atau badan tentang kebenaran perbuatan yang dilakukan sehubungan dengan tindak pidana retribusi daerah;

c. meminta keterangan dan bahan bukti dari orang pribadi atau badan sehubungan dengan tindak pidana dibidang retribusi daerah;

d. memeriksa buku, catatan dan dokumen lain berkenaan dengan tindak pidana dibidang retribusi daerah;

e. melakukan penggeledahan untuk mendapatkan bahan bukti pembukuan, pencatatan dan dokumen lain, serta melakukan penyitaan terhadap bahan bukti tersebut;

f. meminta bantuan tenaga ahli dalam rangka pelaksanaan tugas penyidikan tindak pidana dibidang retribusi daerah;

g. menyuruh berhenti dan/atau melarang seseorang meninggalkan ruangan atau tempat pada pada saat pemeriksaan sedang berlangsung dan memeriksa identitas orang, benda, dan/atau dokumen yang dibawa;

h. memotret seseorang yang berkaitan dengan tindak pidana retribusi daerah;

i. memanggil orang untuk didengar keterangannya dan diperiksa sebagai tersangka atau saksi;

Page 24: PERATURAN DAERAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU … KOMERING ULU_16... · RETRIBUSI JASA UMUM DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI OGAN KOMERING ULU, Menimbang : a. bahwa berdasarkan

23

j. menghentikan penyidikan; dan/atau

k. melakukan tindakan lain yang perlu untuk kelancaran penyidikan tindak pidana dibidang retribusi daerah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

(4) Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) memberitahukan dimulainya penyidikan

dan menyampaikan hasil penyidikannya kepada Penuntut Umum melalui Penyidik Pejabat Polisi Negara Republik Indonesia, sesuai dengan ketentuan yang diatur dalam Undang-undang Hukum Acara Pidana yang berlaku.

BAB XXII

KETENTUAN PIDANA

Pasal 57

(1) Wajib Retribusi yang tidak melaksanakan kewajibannya sehingga merugikan keuangan

Kabupaten diancam pidana kurungan paling lama 3 (tiga) bulan atau denda paling banyak 3 (tiga) kali jumlah retribusi terutang yang tidak atau kurang dibayar.

(2) Tindak pidana yang dimaksud pada ayat (1) adalah pelanggaran.

Pasal 58

Denda sebagaimana dimaksud dalam Pasal 57 ayat (1) merupakan penerimaan Negara.

BAB XXIII

KETENTUAN PENUTUP

Pasal 59

Pada saat Peraturan Daerah ini mulai berlaku, maka:

1. Peraturan Daerah Kabupaten Ogan Komering Ulu Nomor 10 Tahun 2006 tentang Retribusi Pelayanan Parkir di Tepi Jalan Umum (Lembaran Daerah Kabupaten Ogan Komering Ulu Tahun 2006 Nomor 10);

2. Peraturan Daerah Kabupaten Ogan Komering Ulu Nomor 4 Tahun 2007 tentang Retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan (Lembaran Daerah Kabupaten Ogan Komering Ulu Tahun 2007 Nomor 4);

3. Peraturan Daerah Kabupaten Ogan Komering Ulu Nomor 5 Tahun 2007 tentang Retribusi Penyedotan Kakus (Lembaran Daerah Kabupaten Ogan Komering Ulu Tahun 2007 Nomor 5);

4. Peraturan Daerah Kabupaten Ogan Komering Ulu Nomor 8 Tahun 2007 tentang Retribusi Penggantaian Biaya Cetak Kartu Tanda Penduduk dan Akta Catatan Sipil (Lembaran Daerah Kabupaten Ogan Komering Ulu Tahun 2007 Nomor 8);

5. Peraturan Daerah Kabupaten Ogan Komering Ulu Nomor 14 Tahun 2009 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan (Lembaran Daerah Kabupaten Ogan Komering Ulu Tahun 2009 Nomor 14); dan

6. Peraturan Daerah Kabupaten Ogan Komering Ulu Nomor 16 Tahun 2009 tentang Retribusi Pengujian Kendaraan Bermotor (Lembaran Daerah Kabupaten Ogan Komering Ulu Tahun 2009 Nomor 16);

dicabut dan dinyatakan tidak berlaku lagi.

Pasal 60

Hal-hal yang belum diatur dalam Peraturan Daerah ini, sepanjang mengenai teknis pelaksanaannya akan diatur lebih lanjut oleh Bupati.

Page 25: PERATURAN DAERAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU … KOMERING ULU_16... · RETRIBUSI JASA UMUM DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI OGAN KOMERING ULU, Menimbang : a. bahwa berdasarkan

24

Pasal 61

Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Ogan Komering Ulu.

Ditetapkan di Baturaja pada tanggal, 18 April 2011

BUPATI OGAN KOMERING ULU, Cap / dto

YULIUS NAWAWI

Diundangkan di Baturaja pada tanggal, 18 April 2011

Plt. SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU,

Cap / dto

MARWAN SOBRIE

LEMBARAN DAERAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TAHUN 2011 NOMOR 16

Page 26: PERATURAN DAERAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU … KOMERING ULU_16... · RETRIBUSI JASA UMUM DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI OGAN KOMERING ULU, Menimbang : a. bahwa berdasarkan

25

Lampiran Peraturan Daerah Kabupaten Ogan Komering Ulu

Nomor Tahun 2011 Tanggal, 2011

TARIF RETRIBUSI PALAYANAN KESEHATAN

A. PUSKESMAS / PUSKESMAS PEMBANTU / POSKESDES :

I. RAWAT JALAN

NO PELAYANAN SARANA JUMLAH

1 Karcis 0 0

II. PERTOLONGAN PERSALINAN

NO PELAYANAN SARANA J A S A ( Rp ) JUMLAH

(Rp) DOKTER BIDAN/PERAWAT

1

Persalinan normal di Puskesmas non

perawatan 75.000

70.000 55.000

200.000

2 Persalinan normal dipuskesmas perawatan 75.000

70.000 55.000

200.000

3 Persalinan meliputi ANC dan PNC 75.000 275.000

350.000

4 Persalinan dengan penyulit 100.000 250.000 150.000

500.000

III. PELAYANAN RAWAT INAP

NO PERAWATAN SARANA J A S A ( Rp )

GIZI JUMLAH

(Rp) DOKTER PERAWAT/BIDAN

1 Biaya Ruang Perawatan

10.000

11.000 9.000

20.000

50.000

IV. PELAYANAN TINDAKAN MEDIK UMUM

NO TINDAKAN SARANA J A S A ( Rp ) JUMLAH

(Rp) DOKTER T I M

1 Jahit luka 1-5

10.000 6.500

3.500

20.000

2 Jahit luka 6-1O

13.000 6.500

3.500

23.000

3 Jahit luka 11-2O

30.000 15.500

6.000

51.500

4 Jahit Luka 2O-3O

40.000 45.000

12.500

97.500

5 Perawatan luka ringan

6.000 3.000

2.500

11.500

6 Perawatan luka sedang

7.000 3.000

2.000

12.000

7 Buka jahitan

6.000 2.500

2.000

10.500

8 Pasang rasel verband sementara

10.000 15.000

10.000

35.000

9 Pasang spalk kaki sementara

15.000 7.000

3.000

25.000

10 Pasang spalk tangan

10.000 6.500

2.500

19.000

11 Debridemen luka

50.000 35.000

10.000

95.000

12 Minor surgeri ringan

50.000 35.000

10.000

95.000

13 Patah tulang terbuka

50.000 32.500

12.500

95.000

14 Patah tulang tertutup

50.000 35.000

10.000

95.000

15 Konsultasi

1.000 1.000

1.000

3.000

16 Penyuluhan

1.000 1.000

1.000

3.000

V.

TINDAKAN RINGAN DIPUSKESMAS

NO PELAYANAN SARANA J A S A ( Rp ) JUMLAH

(Rp) PELAYANAN

Page 27: PERATURAN DAERAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU … KOMERING ULU_16... · RETRIBUSI JASA UMUM DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI OGAN KOMERING ULU, Menimbang : a. bahwa berdasarkan

26

1 Sunat sircumsisi pria 100.000 100.000 200.000

2 Tindik daun telinga/Sunat wanita

5.000 7.500

12.500

3 Incisi abces 4.000 5.000

9.000

4 Suntik KB 10.000 5.000

15.000

5 Pasang IUD 40.000 25.000

65.000

6 Cabut IUD

20.000 15.000

35.000

7 Kontrol IUD 8.000 7.000

15.000

8 Pasang Implant 25.000 20.000

45.000

9 Imunisasi 2.000 2.500

4.500

10 Penyuntikan ATS dan SABU satu kali injeksi

15.000 5.000

20.000

11 Visum kebidanan 5.000 10.000

15.000

12 Cabut Implant 20.000 15.000

35.000

VI.

TINDAKAN MEDIK SEDANG

DIPUSKESMAS

NO PELAYANAN SARANA J A S A ( Rp ) JUMLAH

(Rp)

DOKTER TIM

1 Buka tampon 6000 4000 2000 12000

2 Angkat peluru 40000 55000 17500 112500

3 Bilas lambung 40000 25000 15000 80000

4 Debridement luka 50000 30000 15000 95000

5 Luka putus tendon (1-5) 50000 45000 15000 110000

6 Pasang kateter 4000 3000 1500 8500

7 Ekstraksi batu uretra 25000 12000 6000 43000

8 Pasang rasel verband

10.000

15.000 10.000 25.000

9 Pasang spalk kaki

15.000

7.000 3.000 25.000

10 Pasang spalk tangan

10.000

6.500 2.500 19.000

11 Vena sectie 50000 75000 25000 150000

12 Pengambilan benda asing hidung / telinga 7500 7500 5000 20000

VII. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

NO PEMERIKSAAN SARANA JASA JUMLAH

1 USG 60000 35000 95000

2 R O 60000 35000 95000

3 EKG 60000 35000 95000

VIII. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

NO JENIS PEMERIKSAAN SARANA JASA JUMLAH

1 Pemeriksaan darah

Golongan darah 6500 2000 8500

Laju endapan darah 6500 2000 8500

Pemeriksaan HB 6500 2000 8500

DDR 6500 2000 8500

Erytrosit 6500 2000 8500

Leucosit 6500 2000 8500

2 Pemeriksaan Urine

Tes kehamilan 6500 2000 8500

Endapan sedimen 6500 2000 8500

Albumen 6500 2000 8500

Billirubin 6500 2000 8500

Reduksi 6500 2000 8500

3 Pemeriksaan Sputum 15000 12000 28000

4 Pemeriksaan Feaces 15000 12000 28000

Page 28: PERATURAN DAERAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU … KOMERING ULU_16... · RETRIBUSI JASA UMUM DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI OGAN KOMERING ULU, Menimbang : a. bahwa berdasarkan

27

IX.

OXYGEN

NO PELAYANAN SARANA JASA JUMLAH

1 Tarip Oxygen per melimeter 100 50 150

X. PELAYANAN PENUNJANG NON MEDIS

NO PELAYANAN SARANA JASA JUMLAH

1 Surat keterangan dokter

Umum 5000 2500 7500

Pelajar 3000 1500 4500

2 Visum Et Revertum

Hidup 10000 7500 17500

Mati 7500 12500 20000

3 Pengurusan jenazah

memandikan jenazah 125000 75000 200000

4 Tarif pemakaian mobil Puskesmas

Dalam Wilayah Puskesmas Max 5 Km 50000 25000 75000

Luar Wilayah per KM > 5 KM + 50000 2500 500 3000

Perawat pendamping atas permintaan keluarga 150000

XI.

PELAYANAN TINDAKAN GIGI DAN

MULUT

NO PELAYANAN SARANA JASA

JUMLAH

DOKTER PERAWAT

1 Rawat saraf Gigi 1 kali kunjungan 10000 8000 4000 22000

2 Bongkar tambalan Gigi 10000 7000 3000 20000

3 Cabut Gigi tetap 10000 7000 3000 20000

4 Cabut Gigi tetap dengan kompplikasi ringan 20000 25000 15000 60000

5 Cabut Gigi Decidui 10000 5000 3000 18000

6 Pembersihan karang Gigi per rahang 20000 20000 10000 50000

7 Incites Abses Intra Oral 20000 25000 10000 55000

B. PUSKESMAS KELILING

I. RAWAT JALAN

NO PELAYANAN SARANA JUMLAH

1 Karcis 0 0

II. PERTOLONGAN PERSALINAN

NO PELAYANAN SARANA J A S A

JUMLAH

DOKTER BIDAN/PERAWAT

1 Persalinan normal 75.000 70.000

55.000 200.000

III. PELAYANAN TINDAKAN MEDIK UMUM

NO TINDAKAN SARANA J A S A

JUMLAH

DOKTER T I M

1 Jahit luka 1-5

10.000 6.500

3.500 20.000

2 Jahit luka 6-1O

13.000 6.500

3.500 23.000

3 Jahit luka 11-2O

30.000 15.500

6.000 51.500

4 Jahit Luka 2O-3O

40.000 45.000

12.500 97.500

5 Perawatan luka ringan

6.000 3.000

2.500 11.500

6 Perawatan luka sedang 7.000 3.000 2.000 12.000

Page 29: PERATURAN DAERAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU … KOMERING ULU_16... · RETRIBUSI JASA UMUM DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI OGAN KOMERING ULU, Menimbang : a. bahwa berdasarkan

28

7 Buka jahitan

6.000 2.500

2.000 10.500

8 Pasang rasel verband sementara

10.000 15.000

10.000 35.000

9 Pasang spalk kaki sementara

15.000 7.000

3.000 25.000

10 Pasang spalk tangan

10.000 6.500

2.500 19.000

11 Debridemen luka

50.000 35.000

10.000 95.000

12 Minor surgeri ringan

50.000 35.000

10.000

95.000

13 Patah tulang terbuka

50.000 32.500

12.500

95.000

14

Patah tulang tertutup

50.000

35.000

10.000 95.000

15 Kunsultasi

1.000 1.000

1.000 3.000

16 Penyuluhan

1.000 1.000

1.000

3.000

IV. TINDAKAN RINGAN DIPUSKESMAS

NO PELAYANAN SARANA J A S A

JUMLAH

PELAYANAN

1 Sunat sircumsisi pria

100.000 100.000

200.000

2 Tindik daun telinga/Sunat wanita 5.000 7.500

12.500

3 Incisi abces 4.000 5.000

9.000

4 Suntik KB

10.000 5.000

15.000

5 Pasang IUD

40.000 25.000

65.000

6 Cabut IUD 20.000 15.000

35.000

7 Kontrol IUD 8.000 7.000

15.000

8 Pasang Impalant

25.000 20.000

45.000

9 Imunisasi 2.000 2.500

4.500

10 Penyuntikan ATS dan SABU satu kali injeksi 15.000 5.000

20.000

11 Cabut Implant 20.000 15.000

35.000

V. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

NO JENIS PEMERIKSAAN SARANA JASA JUMLAH

1 Pemeriksaan darah

Golongan darah 6.500 2.000

8.500

Laju endapan darah 6.500 2.000

8.500

Pemeriksaan HB 6.500 2.000

8.500

DDR

6.500 2.000

8.500

Erytrosit 6.500 2.000

8.500

Leucosit 6.500 2.000

8.500

2 Pemeriksaan Urine

Tes kehamilan

6.500 2.000

8.500

Endapan sedimen

6.500 2.000

8.500

Albumen 6.500 2.000

8.500

Billirubin 6.500 2.000

8.500

Reduksi

6.500 2.000

8.500

3 Pemeriksaan Sputum

15.000 12.000

28.000

4 Pemeriksaan Feaces 15.000 12.000

28.000

Page 30: PERATURAN DAERAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU … KOMERING ULU_16... · RETRIBUSI JASA UMUM DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI OGAN KOMERING ULU, Menimbang : a. bahwa berdasarkan

29

VI. OXYGEN

NO PELAYANAN SARANA JASA JUMLAH

1 Tarip Oxygen per melimeter 100 50 150

VII. PELAYANAN PENUNJANG NON MEDIS

NO PELAYANAN SARANA JASA JUMLAH

1 Surat keterangan dokter

Umum 5.000 2.500

7.500

Pelajar 3.000 1.500

4.500

2 Visum Et Revertum

Hidup

10.000 7.500

17.500

Mati 7.500 12.500

20.000

3 Pengurusan jenazah

Memandikan jenazah 125.000 75.000

200.000

4 Tarif pemakaian mobil Pusling

Dalam Wilayah Puskesmas Max 5 Km

50.000 25.000

75.000

Luar Wilayah per KM > 5 KM + 50000 2.500 500

3.000

Perawat pendamping atas permintaan keluarga

150.000

VIII.

PELAYANAN TINDAKAN GIGI DAN

MULUT

NO PELAYANAN SARANA JASA

JUMLAH

DOKTER PERAWAT

1 Rawat saraf Gigi 1 kali kunjungan 10.000

8.000 4.000 22.000

2 Bongkar tambalan Gigi 10.000

7.000 3.000 20.000

3 Cabut Gigi tetap

10.000

7.000 3.000 20.000

4 Cabut Gigi tetap dengan kompplikasi ringan 20.000

25.000 15.000 60.000

5 Cabut Gigi Decidui 10.000

5.000 3.000 18.000

6 Pembersihan karang Gigi per rahang 20.000

20.000 10.000 50.000

7 Incites Abses Intra Oral

20.000

25.000 10.000 55.000

Page 31: PERATURAN DAERAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU … KOMERING ULU_16... · RETRIBUSI JASA UMUM DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI OGAN KOMERING ULU, Menimbang : a. bahwa berdasarkan

30

C. RSUD

I. PELAYANAN DAN TINDAKAN RAWAT JALAN DAN GAWAT DARURAT

No Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan

1. Pelayanan Rawat jalan, Rp. 5.000 -

2. Pelayanan Gawat Darurat Rp. 10.000 -

3. Konsultasi Dokter Spesialis - Rp 25,000

4. Konsultasi Dokter Umum / Gigi - Rp 11,500

1. Pelayanan Tindakan Medik Poli Gigi

No Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan

1 Tumpatan amalgam 1 permukaan/kecil Rp 15,000 Rp 7,000

2 Tumpatan amalgam 2 permukaan/besar Rp 25,000 Rp 15,000

3 Tumpatan glass lonomer kecil Rp 16,000 Rp 11,000

4 Tumpatan glass lonomer Rp 25,000 Rp 15,000

5 Plup Caping Rp 8,000 Rp 6,000

6 Rawat Saraf Gigi 1 kali kunjungan Rp 15,000 Rp 13,000

7 Bongkar Tambalan Rp 15,000 Rp 10,000

8 Cabut gigi tetap Rp 15,000 Rp 11,500

9 Cabut gigi tetap dengan komplikasi ringan/fraktur Rp 25,000 Rp 45,000

10 Cabut gigi decidui Rp 10,000 Rp 9,000

11 Tindakan Medik gigi Mesio Angular Rp 125,000 Rp 70,000

12 Incites Abses Intra Oral Rp 25,000 Rp 40,000

13 Extirpasi Jaringan lunak mulut Rp 30,000 Rp 50,000

14 Pembersihan karang gigi perrahang Rp 20,000 Rp 40,000

15 Gigi tiruan 3 gigi pertama/perelemen Rp 50,000 Rp 60,000

16 Gigi tiruan elemen ke 4dsb/perelemen Rp 25,000 Rp 20,000

17 Gigi tiruan lengkap RA + RP Rp 750,000 Rp 550,000

18 Reparasi gigi palsu Rp 20,000 Rp 25,000

2. Pelayanan Tindakan Medik Umum Poli Bedah

No Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah

1 Jahit Luka 1- 5 Rp 13,000 Rp 10,000 Rp 23,000

2 Jahit Luka 6 – 10 Rp 16,000 Rp 10,000 Rp 26,000

3 Jahit Luka 11 – 20 Rp 31,000 Rp 22,000 Rp 53,000

4 Jahit Luka 20 – 30 Rp 42,000 Rp 62,000 Rp 104,000

5 Perawatan luka ringan Rp 7,000 Rp 5,000 Rp 12,000

6 Perawatan luka sedang Rp 8,000 Rp 5,000 Rp 13,000

7 Buka Jahitan Rp 6,000 Rp 5,000 Rp 11,000

8 Insici Abses < 5 cm Rp 16,000 Rp 12,000 Rp 28,000

9 Buka tapon Rp 6,500 Rp 7,000 Rp 13,500

10 Angkat peluru Rp 40,000 Rp 80,000 Rp 120,000

11 Bilas lambung Rp 42,000 Rp 42,000 Rp 84,000

12 Debridement luka Rp 50,000 Rp 52,000 Rp 102,000

13 Luka putus tendon ( 1- 5 ) Rp 50,000 Rp 75,000 Rp 125,000

14 Pasang kateter Rp 5,000 Rp 5,000 Rp 10,000

15 Ekstraksi batu uretra Rp 30,000 Rp 20,000 Rp 50,000

16 Pasang WSD Rp 50,000 Rp 125,000 Rp 175,000

17 Pasang rasel verband Rp 15,000 Rp 30,000 Rp 45,000

18 Pasang spalk kaki Rp 25,000 Rp 10,000 Rp 35,000

19 Pasang spalk tangan Rp 15,000 Rp 15,000 Rp 30,000

20 Vena sectie Rp 50,000 Rp 125,000 Rp 175,000

Page 32: PERATURAN DAERAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU … KOMERING ULU_16... · RETRIBUSI JASA UMUM DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI OGAN KOMERING ULU, Menimbang : a. bahwa berdasarkan

31

21 Pengambilan benda asing hidung / telinga Rp 10,000 Rp 15,000 Rp 25,000

22 Fungsi Pleura Rp 35,000 Rp 220,000 Rp 255,000

23 Pungsi Asites Rp 35,000 Rp 90,000 Rp 125,000

24 Pungsi Buli-buli Rp 35,000 Rp 90,000 Rp 125,000

25 Jahit rekontruksi mata Rp 35,000 Rp 120,000 Rp 155,000

26 Inspikulo Rp 2,500 Rp 7,500 Rp 10,000

27 Infus Intraoseal Rp 10,000 Rp 15,000 Rp 25,000

28 Foto therapie Rp 25,000 Rp 32,000 Rp 57,000

29 Fungsi Lumbal Rp 30,000 Rp 90,000 Rp 120,000

30 Nebulizer Rp 5,000 Rp 3,000 Rp 8,000

31 Imunisasi Rp 2,000 Rp 3,000 Rp 5,000

32 Mantoux tes Rp 25,000 Rp 28,000 Rp 53,000

33 Buka Jahitan 1 - 5 Rp 5,000 Rp 5,000 Rp 10,000

34 Buka Jahitan 6 - 10 Rp 7,500 Rp 7,500 Rp 15,000

35 Buka Jahitan 11 - 20 Rp 10,000 Rp 10,000 Rp 20,000

36 Buka Jahitan 20 - 30 Rp 10,000 Rp 15,000 Rp 25,000

37 Insici Abses > 5 cm Rp 20,000 Rp 15,000 Rp 35,000

38 Pasang kateter dengan ManDokterin Rp 10,000 Rp 25,000 Rp 35,000

39 Spoelling Serumen Rp 10,000 Rp 15,000 Rp 25,000

40 Nekrotomi Jaringan Rp 25,000 Rp 25,000 Rp 50,000

41 Ekstraksi Kuku Rp 20,000 Rp 30,000 Rp 50,000

42 Ekstraksi Cairan Rp 10,000 Rp 15,000 Rp 25,000

43 Sirkumsisi Rp 75,000 Rp 125,000 Rp 200,000

44 Sirkumsisi dengan phimosis Rp 100,000 Rp 150,000 Rp 250,000

45 exsisi (clavus, veruka, N.prementosis) Rp 50,000 Rp 50,000 Rp 100,000

46 Ekstraksi tumor < 5 CM Rp 50,000 Rp 100,000 Rp 150,000

47 Ekstraksi tumor > 5 CM Rp 100,000 Rp 200,000 Rp 300,000

48 Up Kateter Rp 5,000 Rp 5,000 Rp 10,000

49 Up Dokterain Rp 5,000 Rp 5,000 Rp 10,000

3. Pelayanan Tindakan Medik Mata

No Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah

1 Refraksi Rp 5,000 Rp 5,000 Rp 10,000

2 Optholmos ' dir Rp 5,000 Rp 5,000 Rp 10,000

3 Optholmos ' in Rp 5,000 Rp 10,000 Rp 15,000

4 Keratometri Rp 5,000 Rp 5,000 Rp 10,000

5 Tonometri non kontak Rp 5,000 Rp 5,000 Rp 10,000

6 Ishihara test Rp 5,000 Rp 5,000 Rp 10,000

7 Streak retinoskopi Rp 5,000 Rp 10,000 Rp 15,000

8 Ganti verband Rp 3,000 Rp 3,000 Rp 6,000

9 Auto refrakto meter Rp 10,000 Rp 15,000 Rp 25,000

10 Kampimetri Rp 4,000 Rp 4,500 Rp 8,500

11 Slit lamp examination Rp 5,000 Rp 5,500 Rp 10,500

12 Slit lamp exam + monitor Rp 15,000 Rp 15,000 Rp 30,000

4. Pelayanan Tindakan Medik Kebidanan

No Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah

1 Tindik telinga Rp 5,000 Rp 10,000 Rp 15,000

2 Sunat Rp 12,000 Rp 18,000 Rp 30,000

3 Incisi Abces Rp 4,000 Rp 6,000 Rp 10,000

4 Suntik KB Rp 12,000 Rp 3,000 Rp 15,000

5 Pasang IUD Rp 50,000 Rp 24,000 Rp 74,000

Page 33: PERATURAN DAERAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU … KOMERING ULU_16... · RETRIBUSI JASA UMUM DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI OGAN KOMERING ULU, Menimbang : a. bahwa berdasarkan

32

6 Cabut IUD Rp 20,000 Rp 20,000 Rp 40,000

7 Kontrol IUD Rp 10,000 Rp 10,000 Rp 20,000

8 Pasang Implant Rp 30,000 Rp 20,000 Rp 50,000

9 Cabut Implant Rp 20,000 Rp 30,000 Rp 50,000

10 Jahit luka episisiotomi Rp 20,000 Rp 30,000 Rp 50,000

11 Buka tampon Rp 2,500 Rp 5,000 Rp 7,500

12 Visum Kebidanan Rp 5,000 Rp 15,000 Rp 20,000

13 Biopsi Rp 20,000 Rp 30,000 Rp 50,000

14 Papsmear Rp 35,000 Rp 10,000 Rp 45,000

15 Periksa hamil Rp 5,000 Rp 10,000 Rp 15,000

5. Pelayanan Tindakan Poli Anak

No Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah

1 Mantoux tes Rp 25,000 Rp 28,000 Rp 53,000

6. Pelayanan Tindakan Medik Poli THT

No Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah

1 Ekstraksi Cerumen Rp 4,000 Rp 26,000 Rp 30,000

2 Corpus Alienum Rp 12,000 Rp 48,000 Rp 60,000

3 Ektraktie jarum gram telinga Rp 16,000 Rp 64,000 Rp 80,000

4 Punctie sinus lokal Rp 26,000 Rp 97,000 Rp 123,000

5 Incisi abses retro aurikuler Rp 9,000 Rp 61,000 Rp 70,000

6 Incisi abses peritonsil/septum Rp 9,000 Rp 61,000 Rp 70,000

7 Paracentesis lokal/myringotomi Rp 9,000 Rp 61,000 Rp 70,000

8 Biopsi Rp 9,000 Rp 51,000 Rp 60,000

9 Spooling cerumen/corpus allenium Rp 9,000 Rp 51,000 Rp 60,000

10 Tampon anterior Rp 11,000 Rp 59,000 Rp 70,000

11 Kaustik astri klorasetri Rp 9,000 Rp 51,000 Rp 60,000

12 Tampon bellogue Rp 9,000 Rp 51,000 Rp 60,000

13 Irigasi sinus local Rp 16,000 Rp 84,000 Rp 100,000

7. Pelayanan Tindakan Medik Instalasi Gawat Darurat

No Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah

1 Jahit Luka 1- 5 Rp 16,500 Rp 13,750 Rp 30,250

2 Jahit Luka 6 – 10 Rp 20,000 Rp 23,000 Rp 43,000

4 Jahit Luka 20 – 30 Rp 52,500 Rp 77,500 Rp 130,000

5 Perawatan luka lecet Rp 8,750 Rp 6,250 Rp 15,000

6 Perawatan luka sedang Rp 10,000 Rp 5,625 Rp 15,625

7 Buka Jahitan Rp 7,500 Rp 6,250 Rp 13,750

8 Incici Abses < 5 cm Rp 25,000 Rp 25,000 Rp 50,000

9 Buka tampon Rp 8,125 Rp 8,750 Rp 16,875

10 Angkat peluru Rp 52,500 Rp 100,000 Rp 152,500

11 Bilas lambung Rp 52,500 Rp 60,000 Rp 112,500

12 Debridement luka Rp 62,500 Rp 75,000 Rp 137,500

14 Pasang Kateter Rp 25,000 Rp 25,000 Rp 50,000

15 Pasang kateter dengan penyulit Rp 40,000 Rp 80,000 Rp 120,000

16 Pasang Infus Rp 50,000 Rp 40,000 Rp 90,000

17 Ekstraksi batu uretra Rp 57,500 Rp 275,000 Rp 332,500

18 Pasang Chet tube + WSD + NTC Rp 62,000 Rp 157,000 Rp 219,000

Page 34: PERATURAN DAERAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU … KOMERING ULU_16... · RETRIBUSI JASA UMUM DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI OGAN KOMERING ULU, Menimbang : a. bahwa berdasarkan

33

19 Pasang ransel verband Rp 18,750 Rp 37,500 Rp 56,250

20 Pasang spalk kaki Rp 31,250 Rp 12,500 Rp 43,750

21 Pasang spalk tangan Rp 13,750 Rp 12,500 Rp 26,250

22 Vena sectie Rp 62,500 Rp 156,250 Rp 218,750

23 Fungsi Pleura Rp 43,750 Rp 112,500 Rp 156,250

24 Pungsi Asites Rp 43,750 Rp 112,500 Rp 156,250

25 Pungsi Buli buli Rp 43,750 Rp 112,500 Rp 156,250

26 Jahit rekonstruksi mata Rp 43,750 Rp 150,000 Rp 193,750

27 Inspikulo Rp 3,125 Rp 9,375 Rp 12,500

28 Infus Intraoseal Rp 27,500 Rp 52,500 Rp 80,000

30 Fungsi Lumbal Rp 37,500 Rp 112,500 Rp 150,000

31 Nebulizer Rp 35,000 Rp 25,000 Rp 60,000

33 Penatalaksanaan Keracunan Rp 62,500 Rp 55,000 Rp 117,500

35 Penatalaksanaan pasien tenggelam Rp 35,000 Rp 75,000 Rp 110,000

36

Penanganan SYOK Ringan Rp 20,000 Rp 22,500 Rp 42,500

Penanganan SYOK Sedang Rp 40,000 Rp 45,000 Rp 85,000

Penanganan SYOK Berat Rp 75,000 Rp 80,000 Rp 155,000

37

Penatalaksanaan Luka Ringan Rp 15,000 Rp 35,000 Rp 50,000

Penatalaksanaan Luka Sedang Rp 30,000 Rp 125,000 Rp 155,000

Penatalaksanaan Luka Berat Rp 75,000 Rp 225,000 Rp 300,000

38 Pemasangan NGT Rp 35,000 Rp 40,000 Rp 75,000

39 Penatalaksanaan Epitaxis Rp 20,000 Rp 25,000 Rp 45,000

40 SPP (Supra Public Punctie) Rp 45,000 Rp 55,000 Rp 100,000

41

Pemasangan GIPS Paha Rp 200,000 Rp 310,000 Rp 510,000

Pemasangan GIPS Tungkai Bawah Rp 150,000 Rp 250,000 Rp 400,000

Pemasangan GIPS Lengan Atas Rp 75,000 Rp 200,000 Rp 275,000

Pemasangan GIPS Lengan Bawah Rp 75,000 Rp 175,000 Rp 250,000

42 Reposisi Fractura Rp 40,000 Rp 65,000 Rp 105,000

43 Penatalaksanaan luka bakar Kurang dari 50 % Rp 50,000 Rp 50,000 Rp 100,000

44 Penatalaksanaan luka bakar Lebih dari 50 % Rp 125,000 Rp 80,000 Rp 205,000

45 Repair Tendo/satu tendo Rp 25,000 Rp 110,000 Rp 135,000

46 Penatalaksanaan vulnus Amputatum Rp 45,000 Rp 120,000 Rp 165,000

47 Reposisi dislokasi Articulatio Rp 75,000 Rp 120,000 Rp 195,000

48 Penatalaksanaan Kejang Rp 35,000 Rp 55,000 Rp 90,000

49 penatalaksanaan Luka Wajah Rp 75,000 Rp 200,000 Rp 275,000

50 Penatalaksanaan Luka wajah komplek Rp 150,000 Rp 400,000 Rp 550,000

51 Penatalaksanaan Vulnus Punctum Rp 35,000 Rp 45,000 Rp 80,000

52 Corpus Alienum Hidung Rp 15,000 Rp 30,000 Rp 45,000

53 Corpus Alienum Telinga Rp 20,000 Rp 60,000 Rp 80,000

54 Extraksi Kuku Rp 25,000 Rp 80,000 Rp 105,000

55 Resusitasi Jantung Paru Rp 25,000 Rp 120,000 Rp 145,000

56 Pemulasaraan Jenazah Rp 15,000 Rp 100,000 Rp 115,000

57 Pemberian O2 per Liter Rp 1,000 Rp 5,000 Rp 6,000

58 Suction Rp 5,000 Rp 25,000 Rp 30,000

8. Pelayanan Tindakan Medik Poli Kulit Dan Kelamin

No Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah

1 Ganti Verban Rp 5,000 Rp 10,000 Rp 15,000

2 Insisi Rp 7,500 Rp 15,000 Rp 22,500

3 Exsisi Rp 30,000 Rp 120,000 Rp 150,000

4 Extirpasi Rp 30,000 Rp 120,000 Rp 150,000

5 Injeksi Rp 5,000 Rp 20,000 Rp 25,000

6 Extraksi Kuku Rp 20,000 Rp 55,000 Rp 75,000

Page 35: PERATURAN DAERAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU … KOMERING ULU_16... · RETRIBUSI JASA UMUM DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI OGAN KOMERING ULU, Menimbang : a. bahwa berdasarkan

34

7 Angkat jahitan Rp 5,000 Rp 15,000 Rp 20,000

8 Echoliasi Milia Rp 5,000 Rp 45,000 Rp 50,000

9 Nekrotomi Rp 10,000 Rp 15,000 Rp 25,000

9. Pelayanan Poli Psikologi

No Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah

1 Psikotes dewasa klinis Rp 30,000 Rp 45,000 Rp 75,000

2 Psikotes dewasa industri Rp 30,000 Rp 45,000 Rp 75,000

3 Psikotes remaja klinis Rp 30,000 Rp 45,000 Rp 75,000

4 Psikotes remaja pendidikan individual Rp 26,000 Rp 39,000 Rp 65,000

5 Psikotes remaja pendidikan klasikal Rp 16,000 Rp 24,000 Rp 40,000

6 Psikotes anak klinis Rp 20,000 Rp 30,000 Rp 50,000

7 Psikotes anak pendidikan Rp 16,000 Rp 24,000 Rp 40,000

8 Tes IQ Rp 8,000 Rp 12,000 Rp 20,000

9 Tes kepribadian

a. 2 Tes Rp 12,000 Rp 18,000 Rp 30,000

b. 3 Tes Rp 16,000 Rp 24,000 Rp 40,000

c. 4 Tes Rp 20,000 Rp 30,000 Rp 50,000

10 Tes minat dan bakat Rp 14,000 Rp 21,000 Rp 35,000

11 Tes sikap kerja Rp 6,000 Rp 9,000 Rp 15,000

12 Tes kepemimpinan Rp 6,000 Rp 9,000 Rp 15,000

13 Terapi / Treatment Rp 4,000 Rp 6,000 Rp 10,000

14 Konseling Rp 20.000 Rp 30.000 Rp 50.000

15 Hipnoterapi Rp 40.000 Rp 60.000 Rp 100.000

II. Pelayanan Bank Darah Rumah Sakit (BDRS)

No Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah

1 Transfusi Darah Rp 115,000 Rp 60,000 Rp 175,000

III. Pelayanan Haemodialisa (Cuci Darah)

No Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah

1 Haemodialisa Rp 971.500 Rp 77,000 Rp 1.048,500

IV. Pelayanan Konsultasi Gizi

No Jenis Pelayanan Jasa Sarana

Jasa Pelayanan

Kelas III Kelas II Kelas I VIP Rawat jalan

1 Konsultasi Gizi Rp - Rp 15,000 Rp 15,000 Rp 15,000 Rp 15,000 Rp 15,000

V. Pelayanan Penunjang

1. Surat Keterangan

No Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah

1 Surat Keterangan Dokter

a. Pelajar Rp 2,500 Rp 7,500 Rp 10,000

b. Umum Rp 3,500 Rp 8,500 Rp 12,000

2 Surat Keterangan Kelahiran Rp 7,000 Rp 8,000 Rp 15,000

3 Surat Keterangan Dirawat Rp 5,000 Rp 7,000 Rp 12,000

4 Surat Keterangan Lepas Rawat Rp 5,000 Rp 7,000 Rp 12,000

5 Surat Cuti Bersalin Rp 5,000 Rp 7,000 Rp 12,000

6 Surat Keterangan KORPRI Rp 5,000 Rp 7,000 Rp 12,000

Page 36: PERATURAN DAERAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU … KOMERING ULU_16... · RETRIBUSI JASA UMUM DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI OGAN KOMERING ULU, Menimbang : a. bahwa berdasarkan

35

7 Surat Keterangan Kematian Rp 5,000 Rp 7,000 Rp 12,000

8 Surat Keterangan Sehat Rp 5,000 Rp 7,000 Rp 12,000

9 Surat Izin Pengambilan Data Rp 5,000 Rp 5,000 Rp 10,000

10 Ket Asuransi Jasa Raharja / Astek Rp 15,000 Rp 22,500 Rp 37,500

2. Visum Dan Rawat Jenazah

No Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah

1

Visum Et Revertum

a. Hidup Rp 10,000 Rp 80,000 Rp 90,000

b. Mati (Tanpa bedah mayat) Rp 75,000 Rp 175,000 Rp 250,000

c. Kejahatan Sexsual Rp 10,000 Rp 30,000 Rp 40,000

2 Perawatan / Pemulasaran Jenazah Rp 400,000 Rp 400,000 Rp 800,000

3 Perawatan Konservasi Jenazah Rp 350,000 Rp 250,000 Rp 600,000

3. Pemakaian Lahan Praktek

Pemakaian rumah sakit sebagai tempat praktek/magang bagi sekolah kesehatan Negeri, Swasta,

perorangan dalam satu paket serta pelayanan data medical record untuk penelitian.

No Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah

1

Strata I Keperawatan/Sederajat

Paket I ( 1 - 4 Minggu ) Rp. 224.000 Rp. 176.000 Rp.400.000

Paket II ( 5 - 8 Minggu ) Rp. 448.000 Rp. 352.000 Rp.800.000

Paket III ( > 8 Minggu ) Rp. 672.000 Rp. 528.000 Rp.1.200.000

2 Akademi Keperawatan/Sederajat

Paket I ( 1 - 4 Minggu ) Rp.168.000 Rp. 132.000 Rp.300.000

Paket II ( 5 - 8 Minggu ) Rp.336.000 Rp. 264.000 Rp.600.000

Paket III ( > 8 Minggu ) Rp.560.000 Rp. 440.000 Rp.1.000.000

4. Pelayanan Mobil Ambulance

No Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah

1 Dalam Kota Rp 70,000 Rp 30,000 Rp 100,000

2 luar kota Dalam propinsi (tarif / kilometer) Rp 2,600 Rp 1,400 Rp 4,000

3 luar Kota Luar Propinsi (tarif / kilometer) Rp 2,925 Rp 1,575 Rp 4,500

5. Pelayanan Mobil Jenazah

No Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah

1 Dalam Kota Rp 70,000 Rp 30,000 Rp 100,000

2 luar kota Dalam propinsi (tarif / kilometer) Rp 2,600 Rp 1,400 Rp 4,000

3 luar Kota Luar Propinsi (tarif / kilometer) Rp 2,925 Rp 1,575 Rp 4,500

VI. Pelayanan Medical Check UP

No Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah

1 Pemeriksaan Fisik Umum Rp 11,200 Rp 8,800 Rp 20,000

2 Pemeriksaan Gigi Rp 11,200 Rp 8,800 Rp 20,000

3

Pemeriksaan Mata

Dokter spesialis Mata Rp - Rp 25,000 Rp 25,000

Visus (auto refraki / resep kaca mata) Rp 9,800 Rp 7,700 Rp 17,500

Tonus (tanometri non kontak) Rp 5,600 Rp 4,400 Rp 10,000

Iscihara dengan blanko Rp 8,400 Rp 6,600 Rp 15,000

Funduskopi Rp 14,000 Rp 11,000 Rp 25,000

Slit Lamp Rp 8,400 Rp 6,600 Rp 15,000

4 Pemeriksaan Dokter Spesialis Penyakit Dalam /

Dokter Spesialis Lainnya Yang Dibutuhkan Rp - Rp 25,000 Rp 25,000

5

Laboratorium

Page 37: PERATURAN DAERAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU … KOMERING ULU_16... · RETRIBUSI JASA UMUM DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI OGAN KOMERING ULU, Menimbang : a. bahwa berdasarkan

36

a. Golongan Darah Rp 8,400 Rp 6,600 Rp 15,000

b. darah Rutin Rp 19,600 Rp 15,400 Rp 35,000

c. Urine Rutin Rp 14,000 Rp 11,000 Rp 25,000

d. Feaces Rutin Rp 5,600 Rp 4,400 Rp 10,000

e. Kimia Darah

-Glukosa Sewaktu Rp 14,000 Rp 11,000 Rp 25,000

-Glukosa Puasa & Glukosa 2 Jam PP (BSN / BSPP) Rp 14,000 Rp 11,000 Rp 25,000

-Snack BSN / BSPP Rp 5,600 Rp 4,400 Rp 10,000

-Kolesterol Rp 19,600 Rp 15,400 Rp 35,000

-HDL Kolesterol Rp 16,800 Rp 13,200 Rp 30,000

-LDL Kolesterol Rp 16,800 Rp 13,200 Rp 30,000

-Trigliserida Rp 16,800 Rp 13,200 Rp 30,000

-SGOT Rp 17,136 Rp 13,464 Rp 30,600

-SGPT Rp 16,800 Rp 13,200 Rp 30,000

-Bilirubin Total Rp 11,200 Rp 8,800 Rp 20,000

-Bilirubin Direct Rp 11,200 Rp 8,800 Rp 20,000

-Protein Total Rp 11,200 Rp 8,800 Rp 20,000

-Albumin Rp 11,200 Rp 8,800 Rp 20,000

-Ureum Rp 14,000 Rp 11,000 Rp 25,000

-Kreatinin Rp 16,800 Rp 13,200 Rp 30,000

-Asam Urat Rp 16,800 Rp 13,200 Rp 30,000

-Alkaline Phospatase Rp 16,800 Rp 13,200 Rp 30,000

f. HBS Ag Rp 25,200 Rp 19,800 Rp 45,000

g. Anti Hbs Ag Rp 25,200 Rp 19,800 Rp 45,000

6 Pemeriksaan Audiometri Rp 8,400 Rp 6,600 Rp 15,000

7 Pemeriksaan Spirometri Rp 8,400 Rp 6,600 Rp 15,000

8 Pemeriksaan Rontgen Thorax Rp 33,600 Rp 26,400 Rp 60,000

9 Pemeriksaan ECG Rutin Rp 19,600 Rp 15,400 Rp 35,000

10 Pemeriksaan Treadmill Rp 84,000 Rp 66,000 Rp 150,000

11 Pemeriksaan USG Rp 42,000 Rp 33,000 Rp 75,000

12 Test Kehamilan Rp 19,600 Rp 15,400 Rp 35,000

13 Evaluasi Akhir Dokter. K3 Rp 19,600 Rp 15,400 Rp 35,000

NARKOBA

1 Cocain Rp. 20,000 Rp. 10,000 Rp. 30,000

2 Morphine Rp. 20,000 Rp. 10,000 Rp. 30,000

3 Benzodiazepam Rp. 20,000 Rp. 10,000 Rp. 30,000

4 Tetra HiDoktero Cannabinol Rp. 20,000 Rp. 10,000 Rp. 30,000

5 Meth / Amphetamin Rp. 20,000 Rp. 10,000 Rp. 30,000

VII. SEWA PEMAKAIAN INCENERATOR

Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah

Pembakaran Sampah dengan incenerator (Per Kg) Rp 6,500 Rp 3,500 Rp 10,000

Keterangan :

Sewa pemakaian incenerator adalah pemakaian incenator untuk pembakaran sampah

medis yang berasal dari Puskesmas, Rumah Sakit/ Klinik Swasta, atau Praktek Pribadi.

Page 38: PERATURAN DAERAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU … KOMERING ULU_16... · RETRIBUSI JASA UMUM DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI OGAN KOMERING ULU, Menimbang : a. bahwa berdasarkan

37

VIII. PELAYANAN DAN TINDAKAN RAWAT INAP

1. Pelayanan Rawat Inap (perhari) 2. Pelayanan Rawat Inap Khusus (perhari) 3. Pelayanan Rawat Inap Bayi baru Lahir Sehat (Rawat Gabung perhari)

No Kelas

Perawatan Jasa Sarana No Kelas Perawatan Jasa Sarana No Kelas Perawatan Jasa Sarana

1 VIP 1 BED Rp 187,500 1

ICU 1 VIP 1 BED Rp 93,750

2 VIP 2 BED Rp 162,500 a. VIP 1 Bed Rp 281,250 2 VIP 2 BED Rp 81,250

3 KELAS I Rp 80,000 b. VIP 2 Bed Rp 243,750 3 KELAS I Rp 40,000

4 KELAS II Rp 60,000 c. Kelas I Rp 120,000 4 KELAS II Rp 30,000

5 KELAS III Rp 40,000 d. Kelas II Rp 90,000 5 KELAS III Rp 20,000

6 Observasi IGD Rp 60,000 e. Kelas III Rp 60,000 4. Ruang Pemulihan OK (RR)

7 One Day Care Rp 60,000 2 Neonatal Rp 60,000 No Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah

8 Extra Bed Rp 30,000 3 Isolasi Rp 60,000 1 Recoveri Room (RR) Rp 60,000 Rp 50,000 Rp 110,000

6. Visite Dokter Spesilasi 7. Visite Dokter Umum 8. Asuhan Keperawatan / Bidan

No Kelas

Perawatan Jasa Pelayanan No Kelas Perawatan Jasa Pelayanan No Kelas Perawatan Jasa Pelayanan

1 VIP 1 BED Rp 50,000 1 VIP 1 BED Rp 25,000 1 VIP 1 BED Rp 18,000

2 VIP 2 BED Rp 50,000 2 VIP 2 BED Rp 25,000 2 VIP 2 BED Rp 18,000

3 KELAS I Rp 30,000 3 KELAS I Rp 18,000 3 KELAS I Rp 16,000

4 KELAS II Rp 22,000 4 KELAS II Rp 15,000 4 KELAS II Rp 14,000

5 KELAS III Rp 15,000 5 KELAS III Rp 10,000 5 KELAS III Rp 10,000

6 Observasi IGD Rp 22,000 6 Observasi IGD Rp 15,000 6 Observasi IGD Rp 14,000

7 One Day Care Rp 22,000 7 One Day Care Rp 15,000 7 One Day Care Rp 14,000

8 Extra Bed Rp 15,000 8 Extra Bed Rp 10,000 8 Extra Bed Rp 10,000

9 ICU

9 ICU

9 ICU

a. VIP 1 Bed Rp 75,000 a. VIP 1 Bed Rp 45,000 a. VIP 1 Bed Rp 27,000

b. VIP 2 Bed Rp 75,000 b. VIP 2 Bed Rp 37,500 b. VIP 2 Bed Rp 27,000

c. Kelas I Rp 45,000 c. Kelas I Rp 27,000 c. Kelas I Rp 24,000

d. Kelas II Rp 33,000 d. Kelas II Rp 22,500 d. Kelas II Rp 21,000

e. Kelas III Rp 22,500 e. Kelas III Rp 15,000 e. Kelas III Rp 15,000

10 Neonatal Rp 22,000 10 Neonatal Rp 15,000 10 Neonatal Rp 14,000

11 Isolasi Rp 22,000 11 Isolasi Rp 15,000 11 Isolasi Rp 14,000

Page 39: PERATURAN DAERAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU … KOMERING ULU_16... · RETRIBUSI JASA UMUM DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI OGAN KOMERING ULU, Menimbang : a. bahwa berdasarkan

37

IX. IX. TINDAKAN MEDIK OPERATIF

1. Tindakan Medik Operatif Besar Oleh Dokter Spesialis dan Dokter Anastesi

No Kelas Perawatan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah

1 VIP Rp 945,000 Rp 1,305,000 Rp 2,250,000

2 Kelas I Rp 860,000 Rp 910,000 Rp 1,770,000

3 KELAS II Rp 680,000 Rp 680,000 Rp 1,360,000

4 KELAS III Rp 480,000 Rp 500,000 Rp 980,000

2. Tindakan Medik Operatif Besar Oleh Dokter Spesialis dan Penata Anastesi

No Kelas Perawatan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah

1 VIP Rp 945,000 Rp 1,155,000 Rp 2,100,000

2 Kelas I Rp 860,000 Rp 840,000 Rp 1,700,000

3 KELAS II Rp 680,000 Rp 630,000 Rp 1,310,000

4 KELAS III Rp 480,000 Rp 470,000 Rp 950,000

3. Tindakan Medik Operatif Sedang Oleh Dokter Spesialis dan Dokter Anastesi

No Kelas Perawatan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah

1 VIP Rp 545,000 Rp 1,185,000 Rp 1,730,000

2 Kelas I Rp 500,000 Rp 790,000 Rp 1,290,000

3 KELAS II Rp 350,000 Rp 610,000 Rp 960,000

4 KELAS III Rp 240,000 Rp 430,000 Rp 670,000

4. Tindakan Medik Operatif Sedang Oleh Dokter Spesialis dan Penata Anastesi

No Kelas Perawatan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah

1 VIP Rp 545,000 Rp 1,035,000 Rp 1,580,000

2 Kelas I Rp 500,000 Rp 720,000 Rp 1,220,000

3 KELAS II Rp 350,000 Rp 560,000 Rp 910,000

4 KELAS III Rp 240,000 Rp 400,000 Rp 640,000

5. Tindakan Medik Operatif Kecil Oleh Dokter Spesialis dan Dokter Anastesi

No Kelas Perawatan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah

1 VIP Rp 345,000 Rp 1,115,000 Rp 1,460,000

2 Kelas I Rp 300,000 Rp 745,000 Rp 1,045,000

3 KELAS II Rp 175,000 Rp 565,000 Rp 740,000

4 KELAS III Rp 140,000 Rp 375,000 Rp 515,000

6. Tindakan Medik Operatif Kecil Oleh Dokter Spesialis dan Penata Anastesi

No Kelas Perawatan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah

1 VIP Rp 345,000 Rp 965,000 Rp 1,310,000

2 Kelas I Rp 300,000 Rp 685,000 Rp 985,000

3 KELAS II Rp 175,000 Rp 515,000 Rp 690,000

4 KELAS III Rp 140,000 Rp 345,000 Rp 485,000

X. TINDAKAN MEDIK OPERATIF CITO

1. Tindakan Medik Operatif Besar Oleh Dokter Spesialis dan Dokter Anastesi

No Kelas Perawatan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah

1 VIP Rp 1,181,250 Rp 1,631,250 Rp 2,812,500

2 Kelas I Rp 1,075,000 Rp 1,137,500 Rp 2,212,500

3 KELAS II Rp 850,000 Rp 850,000 Rp 1,700,000

Page 40: PERATURAN DAERAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU … KOMERING ULU_16... · RETRIBUSI JASA UMUM DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI OGAN KOMERING ULU, Menimbang : a. bahwa berdasarkan

38

4 KELAS III Rp 600,000 Rp 625,000 Rp 1,225,000

2. Tindakan Medik Operatif Besar Oleh Dokter Spesialis dan Penata Anastesi

No Kelas Perawatan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah

1 VIP Rp 1,181,250 Rp 1,481,250 Rp 2,662,500

2 Kelas I Rp 1,075,000 Rp 987,500 Rp 2,062,500

3 KELAS II Rp 850,000 Rp 762,500 Rp 1,612,500

4 KELAS III Rp 600,000 Rp 537,500 Rp 1,137,500

3. Tindakan Medik Operatif Sedang Oleh Dokter Spesialis dan Dokter Anastesi

No Kelas Perawatan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah

1 VIP Rp 681,250 Rp 1,481,250 Rp 2,162,500

2 Kelas I Rp 625,000 Rp 987,500 Rp 1,612,500

3 KELAS II Rp 437,500 Rp 762,500 Rp 1,200,000

4 KELAS III Rp 300,000 Rp 537,500 Rp 837,500

4. Tindakan Medik Operatif Sedang Oleh Dokter Spesialis dan Penata Anastesi

No Kelas Perawatan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah

1 VIP Rp 681,250 Rp 1,293,750 Rp 1,975,000

2 Kelas I Rp 625,000 Rp 900,000 Rp 1,525,000

3 KELAS II Rp 437,500 Rp 700,000 Rp 1,137,500

4 KELAS III Rp 300,000 Rp 500,000 Rp 800,000

5. Tindakan Medik Operatif Kecil Oleh Dokter Spesialis dan Dokter Anastesi

No Kelas Perawatan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah

1 VIP Rp 431,250 Rp 1,393,750 Rp 1,825,000

2 Kelas I Rp 375,000 Rp 931,250 Rp 1,306,250

3 KELAS II Rp 218,750 Rp 706,250 Rp 925,000

4 KELAS III Rp 175,000 Rp 468,750 Rp 643,750

6. Tindakan Medik Operatif Kecil Oleh Dokter Spesialis dan Penata Anastesi

No Kelas Perawatan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah

1 VIP Rp 431,250 Rp 1,206,250 Rp 1,637,500

2 Kelas I Rp 375,000 Rp 856,250 Rp 1,231,250

3 KELAS II Rp 218,750 Rp 643,750 Rp 862,500

4 KELAS III Rp 175,000 Rp 431,250 Rp 606,250

XI. Pelayanan Persalinan Normal

1. Persalinan Normal Oleh Dokter Spesialis

No Kelas Perawatan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah

1 VIP Rp 285,000 Rp 600,000 Rp 885,000

2 Kelas I Rp 200,000 Rp 500,000 Rp 700,000

3 KELAS II Rp 180,000 Rp 400,000 Rp 580,000

4 KELAS III Rp 150,000 Rp 300,000 Rp 450,000

Page 41: PERATURAN DAERAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU … KOMERING ULU_16... · RETRIBUSI JASA UMUM DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI OGAN KOMERING ULU, Menimbang : a. bahwa berdasarkan

39

2. Persalinan Normal Oleh Dokter Umum

No Kelas Perawatan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah

1 VIP Rp 250,000 Rp 500,000 Rp 750,000

2 Kelas I Rp 200,000 Rp 400,000 Rp 600,000

3 KELAS II Rp 150,000 Rp 300,000 Rp 450,000

4 KELAS III Rp 125,000 Rp 200,000 Rp 325,000

3. Persalinan Normal Oleh Perawat / Bidan

No Kelas Perawatan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah

1 VIP Rp 200,000 Rp 350,000 Rp 550,000

2 Kelas I Rp 150,000 Rp 300,000 Rp 450,000

3 KELAS II Rp 120,000 Rp 250,000 Rp 370,000

4 KELAS III Rp 100,000 Rp 200,000 Rp 300,000

XII. Pelayanan Persalinan Dengan Tindakan

1. Persalinan Dengan Tindakan Oleh Dokter Spesialis

No Kelas Perawatan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah

1 VIP Rp 300,000 Rp 600,000 Rp 900,000

2 Kelas I Rp 200,000 Rp 475,000 Rp 675,000

3 KELAS II Rp 150,000 Rp 360,000 Rp 510,000

4 KELAS III Rp 100,000 Rp 300,000 Rp 400,000

2. Persalinan Dengan Tindakan Oleh Dokter Umum

No Kelas Perawatan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah

1 VIP Rp 300,000 Rp 480,000 Rp 780,000

2 Kelas I Rp 200,000 Rp 360,000 Rp 560,000

3 KELAS II Rp 175,000 Rp 300,000 Rp 475,000

4 KELAS III Rp 150,000 Rp 270,000 Rp 420,000

XIII. Tindakan Obsgyn

1. Tindakan Curet, Marsupisialisasi, Extirpasi, Incici Abses Bartolini

No Jenis Tindakan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah

1 VIP Rp 450,000 Rp 1,005,000 Rp 1,455,000

2 Kelas I Rp 350,000 Rp 690,000 Rp 1,040,000

3 Kelas II Rp 250,000 Rp 550,000 Rp 800,000

4 Kelas III Rp 150,000 Rp 430,000 Rp 580,000

2. Manual Placenta Oleh Dokter

No Jenis Tindakan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah

1 VIP Rp 200,000 Rp 450,000 Rp 650,000

2 Kelas I Rp 150,000 Rp 260,000 Rp 410,000

3 Kelas II Rp 120,000 Rp 200,000 Rp 320,000

4 Kelas III Rp 100,000 Rp 170,000 Rp 270,000

3. Digital Oleh Bidan

No Jenis Tindakan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah

1 VIP Rp 200,000 Rp 300,000 Rp 500,000

2 Kelas I Rp 150,000 Rp 150,000 Rp 300,000

3 Kelas II Rp 120,000 Rp 120,000 Rp 240,000

4 Kelas III Rp 100,000 Rp 100,000 Rp 200,000

Page 42: PERATURAN DAERAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU … KOMERING ULU_16... · RETRIBUSI JASA UMUM DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI OGAN KOMERING ULU, Menimbang : a. bahwa berdasarkan

40

VIII. Tindakan Medik Non Operatif

No

Jenis Pelayanan

Jasa pelayanan Jasa Sarana

Kelas III Kelas II Kelas I VIP ICU Neonatal

1 KATEGORI I Rp 25,000 Rp 30,000 Rp 35,000 Rp 40,000 Rp 45,000 Rp 35,000 Rp. 50,000

2 KATEGORI II Rp 30,000 Rp 35,000 Rp 40,000 Rp 45,000 Rp 50,000 Rp 40,000 Rp. 60,000

3 KATEGORI III Rp 40,000 Rp 45,000 Rp 50,000 Rp 55,000 Rp 60,000 Rp 50,000 Rp. 80,000

4 KATEGORI IV Rp 50,000 Rp 55,000 Rp 60,000 Rp 65,000 Rp 70,000 Rp 60,000 Rp. 100,000

IX. Pelayanan Tindakan Khusus Neonatus

No Jenis Tindakan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah

1 Fhototerapy per hari Rp 39.600 Rp 15,000 Rp 54,600 5000

2 Resusitasi oleh Dokter. Spesialis Rp 15,000 Rp 250,000 Rp 265,000 15000

3 Resusitasi oleh Dokter. Umum Rp 15,000 Rp 150,000 Rp 165,000 15000

4 Resusitasi oleh perawat Rp 15,000 Rp 80,000 Rp 95,000 15000

X. PELAYANAN DAN TINDAKAN PENUNJANG

1. Pelayanan Pemeriksaan Radio Diagnostik

a. Kelas VIP I dan II

NO Jenis Pelayanan

BESAR TARIF (Rp)

KELAS

VIP Kelas 1 Kelas 2

JS J P JML JS J P JML JS J P JML

A. Tanpa Kontras

1 Cranium AP / PA 40,000 45,000 100,000 40,000 42,500 87,500 40,000 35,000 75,000

2 Cranium Lateral 40,000 27,000 82,000 40,000 30,000 75,000 40,000 21,000 61,000

3 SPN Woters 40,000 45,000 100,000 40,000 42,500 87,500 40,000 35,000 75,000

4 SPN lateral 40,000 27,000 82,000 40,000 30,000 75,000 40,000 21,000 61,000

5 Temporo Madibula Joint 80,000 72,000 182,000 80,000 72,500 162,500 80,000 56,000 136,000

6 Mastoid 80,000 72,000 182,000 80,000 72,500 162,500 80,000 56,000 136,000

7 Orbita 80,000 72,000 182,000 80,000 72,500 162,500 80,000 56,000 136,000

8 Maxila dan Zygomaticum 80,000 72,000 182,000 80,000 72,500 162,500 80,000 56,000 136,000

9 Mandibula PA dan Axila 80,000 72,000 182,000 80,000 72,500 162,500 80,000 56,000 136,000

10 Nasal Bone 40,000 45,000 100,000 40,000 42,500 87,500 40,000 35,000 75,000

11 Thorax AP / PA 40,000 45,000 100,000 40,000 42,500 87,500 40,000 35,000 75,000

12 Thorax Lateral 40,000 45,000 100,000 40,000 42,500 87,500 40,000 35,000 75,000

13 Thorax Top Lordotic 40,000 60,000 115,000 40,000 52,500 97,500 40,000 50,000 90,000

14 Sternum Oblique 40,000 60,000 115,000 40,000 52,500 97,500 40,000 50,000 90,000

15 Sternum Lateral 40,000 60,000 115,000 40,000 52,500 97,500 40,000 50,000 90,000

16 Abdoment / BNO Polos 40,000 45,000 100,000 40,000 42,500 87,500 40,000 35,000 75,000

17 BNO 3 POSISI 120,000 90,000 255,000 120,000 85,000 220,000 120,000 70,000 190,000

18 BNO 2 POSISI / Wongstan 80,000 90,000 200,000 80,000 85,000 175,000 80,000 70,000 150,000

19 Pelvic AP 40,000 45,000 100,000 40,000 42,500 87,500 40,000 35,000 75,000

20 Pelvic Axial 40,000 60,000 115,000 40,000 52,500 97,500 40,000 50,000 90,000

21

Extrimitas Atas

a. Manus AP dan Lat/Oblq 40,000 60,000 115,000 40,000 52,500 97,500 40,000 50,000 90,000

b. Wrist Joint AP dan Lat 40,000 60,000 115,000 40,000 52,500 97,500 40,000 50,000 90,000

c. Antebrachi AP dan Lat 40,000 60,000 115,000 40,000 52,500 97,500 40,000 50,000 90,000

d. Elbow Joint AP dan Lat 40,000 60,000 115,000 40,000 52,500 97,500 40,000 50,000 90,000

e. Humerus AP dan Lat 40,000 60,000 115,000 40,000 52,500 97,500 40,000 50,000 90,000

f. Shoulder Joint AP 40,000 45,000 100,000 40,000 42,500 87,500 40,000 35,000 75,000

g. Shoulder Joint Axila 40,000 60,000 115,000 40,000 52,500 97,500 40,000 50,000 90,000

Page 43: PERATURAN DAERAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU … KOMERING ULU_16... · RETRIBUSI JASA UMUM DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI OGAN KOMERING ULU, Menimbang : a. bahwa berdasarkan

41

h. Clavicula Axila 40,000 45,000 100,000 40,000 42,500 87,500 40,000 35,000 75,000

i. Scapula AP 40,000 45,000 100,000 40,000 42,500 87,500 40,000 35,000 75,000

j. Scapula Oblique 40,000 60,000 115,000 40,000 52,500 97,500 40,000 50,000 90,000

22

Extrimitas Bawah

a. Pedis AP dan Lat/Obliq 40,000 60,000 115,000 40,000 52,500 97,500 40,000 50,000 90,000

b. Calcaneus Axial dan Lat 40,000 60,000 115,000 40,000 52,500 97,500 40,000 50,000 90,000

c. Ankle Joint AP dan lat 40,000 60,000 115,000 40,000 52,500 97,500 40,000 50,000 90,000

d. Cruris AP dan Lat 40,000 60,000 115,000 40,000 52,500 97,500 40,000 50,000 90,000

e. Genu AP dan Lat 40,000 60,000 115,000 40,000 52,500 97,500 40,000 50,000 90,000

f. Femur AP dan Lat 40,000 60,000 115,000 40,000 52,500 97,500 40,000 50,000 90,000

g. Coxea AP 40,000 45,000 100,000 40,000 42,500 87,500 40,000 35,000 75,000

h. Coxea Oblique / axial 40,000 60,000 115,000 40,000 52,500 97,500 40,000 50,000 90,000

i. Patella axial dan lat 40,000 60,000 115,000 40,000 52,500 97,500 40,000 50,000 90,000

23

Columna Vertebralis

a. Cervical AP 40,000 45,000 100,000 40,000 42,500 87,500 40,000 35,000 75,000

b. Cervical Lateral 40,000 27,000 82,000 40,000 30,000 75,000 40,000 21,000 61,000

c. Cervical RAO / LAO 80,000 72,000 182,000 80,000 72,500 162,500 80,000 56,000 136,000

d. Thoracal AP 40,000 45,000 100,000 40,000 42,500 87,500 40,000 35,000 75,000

e. Thoracal Lateral 40,000 27,000 82,000 40,000 30,000 75,000 40,000 21,000 61,000

f. Thoraco RAO / LAO 80,000 72,000 182,000 80,000 72,500 162,500 80,000 56,000 136,000

g. Lumbo sacral AP 40,000 45,000 100,000 40,000 42,500 87,500 40,000 35,000 75,000

h. Lumbo sacral Lateral 40,000 45,000 100,000 40,000 42,500 87,500 40,000 35,000 75,000

i. Lumbo sacral RAO /LAO 80,000 72,000 182,000 80,000 72,500 162,500 80,000 56,000 136,000

j. Coxigius AP 40,000 45,000 100,000 40,000 42,500 87,500 40,000 35,000 75,000

k. Coxigius Lateral 40,000 27,000 82,000 40,000 30,000 75,000 40,000 21,000 61,000

24 Dental / Gigi 25,000 40,000 75,000 25,000 30,000 60,000 25,000 25,000 50,000

25 Panoramic 40,000 60,000 115,000 40,000 52,500 97,500 40,000 50,000 90,000

26 Ultrasonografi ( USG ) 27,500 60,000 100,000 27,500 55,000 85,000 27,500 47,500 75,000

B. Dengan Kontras

1 Intra Vena Pylografi ( IVP ) 500,000 425,000 950,000 500,000 400,000 900,000 500,000 385,000 875,000

2 OMD ( Barium meal ) 300,000 255,000 580,000 300,000 235,000 535,000 300,000 210,000 500,000

3 Maag Deudenum ( Follow tr )

300,000 255,000 580,000 300,000 235,000 535,000 300,000 210,000 500,000

4 Colon In Loop 300,000 255,000 580,000 300,000 235,000 535,000 300,000 210,000 500,000

5 Uretrografi 300,000 255,000 580,000 300,000 235,000 535,000 300,000 210,000 500,000

6 Uretro cystografi 300,000 255,000 580,000 300,000 235,000 535,000 300,000 210,000 500,000

7 Cystografi 300,000 255,000 580,000 300,000 235,000 535,000 300,000 210,000 500,000

8 Fistulografi 300,000 255,000 580,000 300,000 235,000 535,000 300,000 210,000 500,000

9 Hystero Salpingografi 300,000 255,000 580,000 300,000 235,000 535,000 300,000 210,000 500,000

10 Colesistografi 300,000 255,000 580,000 300,000 235,000 535,000 300,000 210,000 500,000

2. Kelas III, ICU/neonatal dan Rawat Jalan

NO Jenis Pelayanan

BESAR TARIF (Rp)

KELAS

Kelas III ICU / NEONATAL Rawat Jalan

JS J P JML JS J P JML JS J P JML

A. Tanpa Kontras

1 Cranium AP / PA 40,000 25,000 60,000 40,000 42,500 87,500 40,000 35,000 75,000

2 Cranium Lateral 40,000 15,000 50,000 40,000 30,000 75,000 40,000 21,000 61,000

3 SPN Woters 40,000 25,000 60,000 40,000 42,500 87,500 40,000 35,000 75,000

4 SPN lateral 40,000 15,000 50,000 40,000 30,000 75,000 40,000 21,000 61,000

5 Temporo Madibula Joint 80,000 40,000 110,000 80,000 72,500 162,500 80,000 56,000 136,000

Page 44: PERATURAN DAERAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU … KOMERING ULU_16... · RETRIBUSI JASA UMUM DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI OGAN KOMERING ULU, Menimbang : a. bahwa berdasarkan

42

6 Mastoid 80,000 40,000 110,000 80,000 72,500 162,500 80,000 56,000 136,000

7 Orbita 80,000 40,000 110,000 80,000 72,500 162,500 80,000 56,000 136,000

8 Maxila dan Zygomaticum 80,000 40,000 110,000 80,000 72,500 162,500 80,000 56,000 136,000

9 Mandibula PA dan Axila 80,000 40,000 110,000 80,000 72,500 162,500 80,000 56,000 136,000

10 Nasal Bone 40,000 25,000 60,000 40,000 42,500 87,500 40,000 35,000 75,000

11 Thorax AP / PA 40,000 25,000 60,000 40,000 42,500 87,500 40,000 35,000 75,000

12 Thorax Lateral 40,000 25,000 60,000 40,000 42,500 87,500 40,000 35,000 75,000

13 Thorax Top Lordotic 40,000 40,000 75,000 40,000 52,500 97,500 40,000 50,000 90,000

14 Sternum Oblique 40,000 40,000 75,000 40,000 52,500 97,500 40,000 50,000 90,000

15 Sternum Lateral 40,000 40,000 75,000 40,000 52,500 97,500 40,000 50,000 90,000

16 Abdoment / BNO Polos 40,000 25,000 60,000 40,000 42,500 87,500 40,000 35,000 75,000

17 BNO 3 POSISI 120,000 50,000 155,000 120,000 85,000 220,000 120,000 70,000 190,000

18 BNO 2 POSISI / Wongstan 80,000 50,000 120,000 80,000 85,000 175,000 80,000 70,000 150,000

19 Pelvic AP 40,000 25,000 60,000 40,000 42,500 87,500 40,000 35,000 75,000

20 Pelvic Axial 40,000 40,000 75,000 40,000 52,500 97,500 40,000 50,000 90,000

21

Extrimitas Atas

a. Manus AP dan Lat/Oblq 40,000 40,000 75,000 40,000 52,500 97,500 40,000 50,000 90,000

b. Wrist Joint AP dan Lat 40,000 40,000 75,000 40,000 52,500 97,500 40,000 50,000 90,000

c. Antebrachi AP dan Lat 40,000 40,000 75,000 40,000 52,500 97,500 40,000 50,000 90,000

d. Elbow Joint AP dan Lat 40,000 40,000 75,000 40,000 52,500 97,500 40,000 50,000 90,000

e. Humerus AP dan Lat 40,000 40,000 75,000 40,000 52,500 97,500 40,000 50,000 90,000

f. Shoulder Joint AP 40,000 25,000 60,000 40,000 42,500 87,500 40,000 35,000 75,000

g. Shoulder Joint Axila 40,000 40,000 75,000 40,000 52,500 97,500 40,000 50,000 90,000

h. Clavicula Axila 40,000 25,000 60,000 40,000 42,500 87,500 40,000 35,000 75,000

i. Scapula AP 40,000 25,000 60,000 40,000 42,500 87,500 40,000 35,000 75,000

j. Scapula Oblique 40,000 40,000 75,000 40,000 52,500 97,500 40,000 50,000 90,000

22

Extrimitas Bawah

a. Pedis AP dan Lat/Obliq 40,000 40,000 75,000 40,000 52,500 97,500 40,000 50,000 90,000

b. Calcaneus Axial dan Lat 40,000 40,000 75,000 40,000 52,500 97,500 40,000 50,000 90,000

c. Ankle Joint AP dan lat 40,000 40,000 75,000 40,000 52,500 97,500 40,000 50,000 90,000

d. Cruris AP dan Lat 40,000 40,000 75,000 40,000 52,500 97,500 40,000 50,000 90,000

e. Genu AP dan Lat 40,000 40,000 75,000 40,000 52,500 97,500 40,000 50,000 90,000

f. Femur AP dan Lat 40,000 40,000 75,000 40,000 52,500 97,500 40,000 50,000 90,000

g. Coxea AP 40,000 25,000 60,000 40,000 42,500 87,500 40,000 35,000 75,000

h. Coxea Oblique / axial 40,000 40,000 75,000 40,000 52,500 97,500 40,000 50,000 90,000

i. Patella axial dan lat 40,000 40,000 75,000 40,000 52,500 97,500 40,000 50,000 90,000

23

Columna Vertebralis

a. Cervical AP 40,000 25,000 60,000 40,000 42,500 87,500 40,000 35,000 75,000

b. Cervical Lateral 40,000 15,000 50,000 40,000 30,000 75,000 40,000 21,000 61,000

c. Cervical RAO / LAO 80,000 40,000 110,000 80,000 72,500 162,500 80,000 56,000 136,000

d. Thoracal AP 40,000 25,000 60,000 40,000 42,500 87,500 40,000 35,000 75,000

e. Thoracal Lateral 40,000 15,000 50,000 40,000 30,000 75,000 40,000 21,000 61,000

f. Thoraco RAO / LAO 80,000 40,000 110,000 80,000 72,500 162,500 80,000 56,000 136,000

g. Lumbo sacral AP 40,000 25,000 60,000 40,000 42,500 87,500 40,000 35,000 75,000

h. Lumbo sacral Lateral 40,000 25,000 60,000 40,000 42,500 87,500 40,000 35,000 75,000

i. Lumbo sacral RAO /LAO 80,000 40,000 110,000 80,000 72,500 162,500 80,000 56,000 136,000

j. Coxigius AP 40,000 25,000 60,000 40,000 42,500 87,500 40,000 35,000 75,000

k. Coxigius Lateral 40,000 15,000 50,000 40,000 30,000 75,000 40,000 21,000 61,000

24 Dental / Gigi 25,000 20,000 40,000 25,000 30,000 60,000 25,000 25,000 50,000

25 Panoramic 40,000 40,000 75,000 40,000 52,500 97,500 40,000 50,000 90,000

26 Ultrasonografi ( USG ) 27,500 45,000 70,000 27,500 55,000 85,000 27,500 47,500 75,000

Page 45: PERATURAN DAERAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU … KOMERING ULU_16... · RETRIBUSI JASA UMUM DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI OGAN KOMERING ULU, Menimbang : a. bahwa berdasarkan

43

B. Dengan Kontras

1 Intra Vena Pylografi ( IVP ) 500,000 325,000 800,000 500,000 400,000 900,000 500,000 385,000 875,000

2 OMD ( Barium meal ) 300,000 200,000 475,000 300,000 235,000 535,000 300,000 210,000 500,000

3 Maag Deudenum ( Follow tr )

300,000 200,000 475,000 300,000 235,000 535,000 300,000 210,000 500,000

4 Colon In Loop 300,000 200,000 475,000 300,000 235,000 535,000 300,000 210,000 500,000

5 Uretrografi 300,000 200,000 475,000 300,000 235,000 535,000 300,000 210,000 500,000

6 Uretro cystografi 300,000 200,000 475,000 300,000 235,000 535,000 300,000 210,000 500,000

7 Cystografi 300,000 200,000 475,000 300,000 235,000 535,000 300,000 210,000 500,000

8 Fistulografi 300,000 200,000 475,000 300,000 235,000 535,000 300,000 210,000 500,000

9 Hystero Salpingografi 300,000 200,000 475,000 300,000 235,000 535,000 300,000 210,000 500,000

10 Colesistografi 300,000 200,000 475,000 300,000 235,000 535,000 300,000 210,000 500,000

XI. Pelayanan Pemeriksaan Laboratorium

1. VIP

No Jenis Pemeriksaan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah

A. KIMIA KLINIK I

1 Asam urat darah

Rp 22,000 Rp 18,000 Rp 40,000

2 Creatinine darah

Rp 22,000 Rp 18,000 Rp 40,000

3 Cholesterol

Rp 22,000 Rp 18,000 Rp 40,000

4 Bilirubin total

Rp 22,000 Rp 18,000 Rp 40,000

5 Bilirubin direct

Rp 22,000 Rp 18,000 Rp 40,000

6 Protein total

Rp 22,000 Rp 18,000 Rp 40,000

B. KIMIA KLINIK II

1 SGOT

Rp 22,000 Rp 18,000 Rp 40,000

2 SGPT

Rp 22,000 Rp 18,000 Rp 40,000

3 HDL Cholesterol

Rp 22,000 Rp 18,000 Rp 40,000

4 LDL Cholesterol

Rp 22,000 Rp 18,000 Rp 40,000

5 Albumin

Rp 22,000 Rp 18,000 Rp 40,000

6 Globulin

Rp 22,000 Rp 18,000 Rp 40,000

7 Urea

Rp 22,000 Rp 18,000 Rp 40,000

8 Natrium darah

Rp 22,000 Rp 18,000 Rp 40,000

9 Kalium darah

Rp 22,000 Rp 18,000 Rp 40,000

10 Chlorida darah

Rp 22,000 Rp 18,000 Rp 40,000

11 Triglycerida

Rp 22,000 Rp 18,000 Rp 40,000

12 Alkaline Phospatase

Rp 22,000 Rp 18,000 Rp 40,000

C. GULA DARAH

1 Nuchter

Rp 22,000 Rp 18,000 Rp 40,000

2 Post prandial

Rp 22,000 Rp 18,000 Rp 40,000

3 Sewaktu

Rp 22,000 Rp 18,000 Rp 40,000

D. HEMATOLOGI I

1 Laju end. darah / LED Rp 10,000

Rp 5,000 Rp 15,000

2 Hematokrit Rp 10,000

Rp 5,000 Rp 15,000

3 Hb Rp 10,000

Rp 5,000 Rp 15,000

4 Eritrosit / AE Rp 10,000

Rp 5,000 Rp 15,000

5 Retikulosit Rp 10,000

Rp 5,000 Rp 15,000

6 Lekosit /AL Rp 10,000

Rp 5,000 Rp 15,000

7 Hit. Jns. Lekosit / Diftel Rp 10,000

Rp 5,000 Rp 15,000

8 Trombosit Rp 10,000

Rp 5,000 Rp 15,000

9 Golongan darah Rp 10,000

Rp 5,000 Rp 15,000

10 Malaria / Filaria Rp 10,000

Rp 5,000 Rp 15,000

E. HEMATOLOGI II

1 Masa Pendarahan Rp 10,000

Rp 5,000 Rp 15,000

Page 46: PERATURAN DAERAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU … KOMERING ULU_16... · RETRIBUSI JASA UMUM DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI OGAN KOMERING ULU, Menimbang : a. bahwa berdasarkan

44

2 Masa Pembekuan Rp 10,000

Rp 5,000 Rp 15,000

F. SEROLOGI / IMUNOLOGI

1 VDOKTERL / RPR

Rp 22,000 Rp 18,000 Rp 40,000

2 Widal

Rp 22,000 Rp 18,000 Rp 40,000

3 ASTO

Rp 22,000 Rp 18,000 Rp 40,000

4 CRP

Rp 22,000 Rp 18,000 Rp 40,000

5 HBS Ag / Ab (RPHA)

Rp 22,000 Rp 18,000 Rp 40,000

6 Anti HBsAg

Rp 22,000 Rp 18,000 Rp 40,000

G. BAKTERIOLOGI

1 Preparat BTA Rp 25,000

Rp 25,000 Rp 50,000

2 Preparat jamur / spr Rp 25,000

Rp 25,000 Rp 50,000

3 Preparat gram Rp 25,000

Rp 25,000 Rp 50,000

4 Preparat GO Rp 25,000

Rp 25,000 Rp 50,000

5 Preparat Diphteri Rp 25,000

Rp 25,000 Rp 50,000

6 Preparat Trichom Rp 25,000

Rp 25,000 Rp 50,000

7 Candida Albicans Rp 25,000

Rp 25,000 Rp 50,000

H. LIQUOR

1 Jumlah sel Rp 10,000

Rp 5,000 Rp 15,000

2 Hitung jenis Rp 10,000

Rp 5,000 Rp 15,000

3 Protein Rp 10,000

Rp 5,000 Rp 15,000

4 Glukosa Rp 10,000

Rp 5,000 Rp 15,000

I. ANALISA SEMEN

1 Bau, Warna, Volume Rp 10,000

Rp 5,000 Rp 15,000

2 Morfologi Rp 10,000

Rp 5,000 Rp 15,000

3 Gerak Rp 10,000

Rp 5,000 Rp 15,000

4 Jumlah Rp 10,000

Rp 5,000 Rp 15,000

5 Koagulum, Leg Rp 10,000

Rp 5,000 Rp 15,000

J. URINE

1 PH Rp 10,000

Rp 5,000 Rp 15,000

2 Berat jenis Rp 10,000

Rp 5,000 Rp 15,000

3 Protein Rp 10,000

Rp 5,000 Rp 15,000

4 Reduksi Glukose Rp 10,000

Rp 5,000 Rp 15,000

5 Urobilinogen Rp 10,000

Rp 5,000 Rp 15,000

6 Ketone Rp 10,000

Rp 5,000 Rp 15,000

7 Leukosit Rp 10,000

Rp 5,000 Rp 15,000

8 Bilirubin Rp 10,000

Rp 5,000 Rp 15,000

9 Esbach Rp 10,000

Rp 5,000 Rp 15,000

10 Sedimen Rp 10,000

Rp 5,000 Rp 15,000

11 Nitrit Rp 10,000

Rp 5,000 Rp 15,000

K. TINJA

1 Darah Samar Rp 10,000

Rp 5,000 Rp 15,000

2 Rutin Rp 10,000

Rp 5,000 Rp 15,000

2. Kelas III,II,I,ICU dan Rawat Jalan

No Jenis Pemeriksaan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah

A. KIMIA KLINIK I

1 Asam urat darah

Rp 14,500 Rp 10,500 Rp 25,000

2 Creatinine darah

Rp 14,500 Rp 10,500 Rp 25,000

3 Cholesterol

Rp 14,500 Rp 10,500 Rp 25,000

4 Bilirubin total

Rp 14,500 Rp 10,500 Rp 25,000

5 Bilirubin direct

Rp 14,500 Rp 10,500 Rp 25,000

6 Protein total

Rp 14,500 Rp 10,500 Rp 25,000

Page 47: PERATURAN DAERAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU … KOMERING ULU_16... · RETRIBUSI JASA UMUM DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI OGAN KOMERING ULU, Menimbang : a. bahwa berdasarkan

45

B. KIMIA KLINIK II

1 SGOT

Rp 14,500 Rp 10,500 Rp 25,000

2 SGPT

Rp 14,500 Rp 10,500 Rp 25,000

3 HDL Cholesterol

Rp 14,500 Rp 10,500 Rp 25,000

4 LDL Cholesterol

Rp 14,500 Rp 10,500 Rp 25,000

5 Albumin

Rp 14,500 Rp 10,500 Rp 25,000

6 Globulin

Rp 14,500 Rp 10,500 Rp 25,000

7 Urea

Rp 14,500 Rp 10,500 Rp 25,000

8 Natrium darah

Rp 14,500 Rp 10,500 Rp 25,000

9 Kalium darah

Rp 14,500 Rp 10,500 Rp 25,000

10 Chlorida darah

Rp 14,500 Rp 10,500 Rp 25,000

11 Triglycerida

Rp 14,500 Rp 10,500 Rp 25,000

12 Alkaline Phospatase

Rp 14,500 Rp 10,500 Rp 25,000

C. GULA DARAH

1 Nuchter

Rp 14,500 Rp 10,500 Rp 25,000

2 Post prandial

Rp 14,500 Rp 10,500 Rp 25,000

3 Sewaktu

Rp 14,500 Rp 10,500 Rp 25,000

D. HEMATOLOGI I

1 Laju end. darah / LED Rp 8,000

Rp 2,000 Rp 10,000

2 Hematokrit Rp 8,000

Rp 2,000 Rp 10,000

3 Hb Rp 8,000

Rp 2,000 Rp 10,000

4 Eritrosit / AE Rp 8,000

Rp 2,000 Rp 10,000

5 Retikulosit Rp 8,000

Rp 2,000 Rp 10,000

6 Lekosit /AL Rp 8,000

Rp 2,000 Rp 10,000

7 Hit. Jns. Lekosit / Diftel Rp 8,000

Rp 2,000 Rp 10,000

8 Trombosit Rp 8,000

Rp 2,000 Rp 10,000

9 Golongan darah Rp 8,000

Rp 2,000 Rp 10,000

10 Malaria / Filaria Rp 8,000

Rp 2,000 Rp 10,000

E. HEMATOLOGI II

1 Masa Pendarahan

Rp 8,000 Rp 2,000 Rp 10,000

2 Masa Pembekuan

Rp 8,000 Rp 2,000 Rp 10,000

F. SEROLOGI / IMUNOLOGI

1 VDOKTERL / RPR Rp 18,000 Rp 12,000

Rp 30,000

2 Widal Rp 18,000 Rp 12,000

Rp 30,000

3 ASTO Rp 18,000 Rp 12,000

Rp 30,000

4 CRP Rp 18,000 Rp 12,000

Rp 30,000

5 HBS Ag / Ab (RPHA) Rp 18,000 Rp 12,000

Rp 30,000

6 Anti HBsAg Rp 18,000 Rp 12,000

Rp 30,000

G. BAKTERIOLOGI

1 Preparat BTA Rp 15,000

Rp 15,000 Rp 30,000

2 Preparat jamur / spr Rp 15,000

Rp 15,000 Rp 30,000

3 Preparat gram Rp 15,000

Rp 15,000 Rp 30,000

4 Preparat GO Rp 15,000

Rp 15,000 Rp 30,000

5 Preparat Diphteri Rp 15,000

Rp 15,000 Rp 30,000

6 Preparat Trichom Rp 15,000

Rp 15,000 Rp 30,000

7 Candida Albicans Rp 15,000

Rp 15,000 Rp 30,000

H. LIQUOR

1 Jumlah sel Rp 8,000

Rp 2,000 Rp 10,000

2 Hitung jenis Rp 8,000

Rp 2,000 Rp 10,000

3 Protein Rp 8,000

Rp 2,000 Rp 10,000

4 Glukosa Rp 8,000

Rp 2,000 Rp 10,000

Page 48: PERATURAN DAERAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU … KOMERING ULU_16... · RETRIBUSI JASA UMUM DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI OGAN KOMERING ULU, Menimbang : a. bahwa berdasarkan

46

I. ANALISA SEMEN

1 Bau, Warna, Volume Rp 8,000

Rp 2,000 Rp 10,000

2 Morfologi Rp 8,000

Rp 2,000 Rp 10,000

3 Gerak Rp 8,000

Rp 2,000 Rp 10,000

4 Jumlah Rp 8,000

Rp 2,000 Rp 10,000

5 Koagulum, Leg Rp 8,000

Rp 2,000 Rp 10,000

J. URINE

1 PH Rp 8,000

Rp 2,000 Rp 10,000

2 Berat jenis Rp 8,000

Rp 2,000 Rp 10,000

3 Protein Rp 8,000

Rp 2,000 Rp 10,000

4 Reduksi Glukose Rp 8,000

Rp 2,000 Rp 10,000

5 Urobilinogen Rp 8,000

Rp 2,000 Rp 10,000

6 Ketone Rp 8,000

Rp 2,000 Rp 10,000

7 Leukosit Rp 8,000

Rp 2,000 Rp 10,000

8 Bilirubin Rp 8,000

Rp 2,000 Rp 10,000

9 Esbach Rp 8,000

Rp 2,000 Rp 10,000

10 Sedimen Rp 8,000

Rp 2,000 Rp 10,000

11 Nitrit Rp 8,000

Rp 2,000 Rp 10,000

K. TINJA

1 Darah Samar Rp 8,000

Rp 2,000 Rp 10,000

2 Rutin Rp 8,000

Rp 2,000 Rp 10,000

XI. Tindakan Berdasarkan Kelas Perawatan

No Jenis Pemeriksaan

Jasa

Sarana

Jasa Pelayanan

Kelas III Kelas II Kelas I VIP ICU Rawat Jalan

1 MWD / SWD

Rp.20,000 Rp.10,000 Rp.15,000 Rp.20,000 Rp..30,000 Rp.30,000 Rp.25,000

2 Ultrasounic*)

Rp.20,000 Rp.10,000 Rp.15,000 Rp.20,000 Rp.30,000 Rp.30,000 Rp.25,000

3 Lumbal / Cervical traction

Rp.7,000 Rp.10,000 Rp.15,000 Rp.20,000 Rp.30,000 Rp.30,000 Rp.25,000

4 Tens / Eelectrical Stimulasi

Rp.10,000 Rp.10,000 Rp.20,000 Rp.25,000 Rp.30,000 Rp.30,000 Rp.25,000

5 IRR + exercise

Rp.5,000 Rp.20,000 Rp.25,000 Rp.30,000 Rp.45,000 Rp.45,000 Rp.25,000

6 Ultra Violet Rays*)

Rp.5,000 Rp.10,000 Rp.15,000 Rp.20,000 Rp.30,000 Rp.30,000 Rp.25,000

7 Vibrator / Nebulizer*)

Rp.10,000 Rp.15,000 Rp.25,000 Rp.30,000 Rp.35,000 Rp.35,000 Rp.35,000

8 HiDokteroterapi*)

Rp.7,000 Rp.15,000 Rp.20,000 Rp.25,000 Rp.30,000 Rp.30,000 Rp.30,000

9 Hot Pack / Cold Pack

Rp.7,000 Rp.15,000 Rp.20,000 Rp.25,000 Rp.30,000 Rp.30,000 Rp.25,000

10 Exercise Rp. - Rp.15,000 Rp.15,000 Rp.20,000 Rp.25,000 Rp.25,000 Rp.25,000

11 Speech Therapy

Rp.5,000 Rp.15,000 Rp.20,000 Rp.25,000 Rp.30,000 Rp.30,000 Rp.25,000

12 Occupasi Therapy

Rp.5,000 Rp.15,000 Rp.20,000 Rp.25,000 Rp.30,000 Rp.30,000 Rp.25,000

13 Celebral Palsy

Rp.5,000 Rp.15,000 Rp.20,000 Rp.25,000 Rp.30,000 Rp.30,000 Rp.25,000

XII. Tindakan Berdasarkan Paket Pelayanan

No Jenis Pemeriksaan

Paket Pelayanan

Paket I Paket II

Jasa Sarana 2 X Konsul,5 x

Terapi Jasa Sarana

2 X Konsul,10 x Terapi

1 Kasus PID

Rp 20,000 Rp 175,000 Rp 40,000 Rp 175,000

2 Kasus Tuba Cataral

Rp 20,000 Rp 140,000 Rp 40,000 Rp 140,000

3 Kasus Sinusitis

Rp 20,000 Rp 140,000 Rp 40,000 Rp 140,000

4 Kasus Osteoartritis

Rp 20,000 Rp 140,000 Rp 40,000 Rp 140,000

5 Kasus Bells Palsy

Rp 20,000 Rp 140,000 Rp 40,000 Rp 140,000

6 Ultra Violet Rays*)

Rp 20,000 Rp 140,000 Rp 40,000 Rp 140,000

Page 49: PERATURAN DAERAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU … KOMERING ULU_16... · RETRIBUSI JASA UMUM DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI OGAN KOMERING ULU, Menimbang : a. bahwa berdasarkan

47

XIII. PELAYANANA PEMERIKSAAN USG DAN EKG

1. RAWAT INAP

JENIS PEMERIKSAAN KELAS

PERAWATAN SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH

USG

VIP Rp 25,000 Rp 35,000 Rp 60,000

ICU Rp 25,000 Rp 25,000 Rp 50,000

I Rp 25,000 Rp 25,000 Rp 50,000

II Rp 25,000 Rp 20,000 Rp 45,000

III Rp 25,000 Rp 15,000 Rp 40,000

EKG

VIP Rp 17,500 Rp 55,000 Rp 80,000

ICU Rp 17,500 Rp 47,500 Rp 68,000

I Rp 17,500 Rp 47,500 Rp 68,000

II Rp 17,500 Rp 42,500 Rp 60,000

III Rp 17,500 Rp 35,000 Rp 50,000

2. RAWAT JALAN

JENIS PEMERIKSAAN SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH

USG Rp 25,000 Rp 25,000 Rp 50,000

EKG Rp 17,500 Rp 15,000 Rp 30,000

BUPATI OGAN KOMERING ULU. Cap/Dto

YULIUS NAWAWI