Peranan Terapi Pengganti Ginjal Pada Cedera Ginjal Akut Di Unit Perawatan Intensif

7/25/2019 Peranan Terapi Pengganti Ginjal Pada Cedera Ginjal Akut Di Unit Perawatan Intensif

1/18

Bab IV

Peranan Terapi Pengganti Ginjal Pada Cedera Ginjal Akut di Unit Perawatan Intensif

Pendahuluan

Pada tahun 2004, istilah Acute Kidney Injury (AKI) diperkenalkan untuk

menggantikan istilah Acute Renal Failure (ARF), dengan manifestasi klinis mulai dari

peningkatan kreatinine serum sampai gagal ginjal anuria.1

Prevalensi AKI pada pasien-pasien (critically ill sakit kritis di negara !erkem!ang

men"apai 2# $, han%a 4 $ dari angka ini %ang mendapat &enal &epla"ement 'herap% (terapi

pengganti ginjal dengan angka mrtalitas men"apai )0 $. *alam satu dekade terakhir telah

!an%ak kntrversi %ang !erkem!ang mengenai 'P+ pada AKI, diantaran%a mengenai kapan

aktu %ang tepat untuk memulai dan dsis %ang tepat untuk 'P+.1

Klasifikasi AKI RIF!

uatu panel %ang terdiri dari !e!erapa ahli mem!entuk frum %ang dinamakan A"ute

Dialysis Quality Initiative (ADQI)%ang mendirikan "nsensus mengenai "riteria &I/ pada

tahun 2002. Pada kesimpulan n%a akrnim &I/ !ermakna pada tiga derajat !eratn%a

pen%akit %aitu Risk, Injury, Failuredan dua keluaran klinis %aituLoss & End Stae Renal

Failure!eratn%a derajat keparahan ini !erdasarknan pada peru!ahan kreatinine serum dan

prduksi urine terhadap nilai !asal.2 *engan adan%a sistem grading ini, prevalensi AKI

meningkat dari 1#,4 $ menjadi 3. $ dan menjadi prediktr keluaran %ang !erharga untuk

menilai prgnsis dan mrtalitas.


2/18

Klasifikasi AKI"

erdasarkan klasifikasi &I/, peru!ahan ke"il dari kreatinine serum akan meru!ah

keluaran dari AKI, grup A*5I dan perakilan dari tiga perhimpunan nephrlgist (A"erican

Society o# $e%roloy, International Society o# $e%roloy and $ational Kidney Foundation,

dan Euro%ean Society Intensive 'are edicinemengadakan pertemuan dan memutuskan

untuk mengu!ah "riteria &I/ menjadi sistem klasifikasi !aru %ang dikenal dengan

klasifikasiAcute Kidney Injury $etork (AKI6. Pada dasarn%a tidak jauh !er!eda dengan

sistem klasifikasi pendahulun%a dengan !e!erapa mdifikasi.4

Gbr 1. Klasifkasi

Tabel 1. Klasifkasi


3/18

Indikasi dan #aktu untuk TPG$%&'

Pasien dengan AKI memerlukan inisiasi dari 'P+, tetapi pada saat ini !egitu !an%ak

variasi mengenai indikasi dan aktu memulai dan menghentikan 'P+ untuk AKI. er!agai

parameter untuk gangguan meta!lik, kadar 7at terlarut dan kntrl terhadap "airan

digunakan untuk memandu inisiasi dan menghentikan terapi. ampai saat ini tidak ada

standar %ang dapat disandarkan mengenai hal ini. Ke!an%akan keputusan tentang hal ini

!erdasarkan pengalaman empirik, pendapat ahli %ang masing-masing !er!eda se"ara

institusinal dan karakteristik pasien meliputi umur, !eratn%a pen%akit, dan pen%akit

pen%erta. #-8

AKI6 merupakan perkumpulan intensivist dan nephrlgist %ang telah mengevaluasi

sum!er-sum!er ilmiah mengenai apa inidikasi 'P+, kapan harus dimulai, dan kapan pula

harus dihentikan. 9al %ang penting diperhatikan ketika melakukan 'P+ adalah apakah 'P+

akan dilakukan !erkesinam!ungan (kntiniu atau terputus (intermiten, !erapa dsis %ang

akan diren"anakan, pilihan material seperti mesin dial%sis, mem!ran dan akses vas"ular, serta

aktu memulai 'P+. Indikasi spesifik, efek samping, dan efikasi klinis juga menjadi dasar

pertim!angan dalam memilih mdalitas 'P+.11

:eskipun !er!agai jenis teknik terapi pengganti ginjal %ang ada, angka mrtalitaspasien sakit kritis dengan "edera ginjal !erat masih tinggi sekitar #0 $. *iduga variasi dari

aktu inisiasi, mdalitas, dan dsis akan mempengaruhi keluaran klinis, terutama angka

harapan hidup. Adapun ada !e!erapa kekurangan dalam studi-studi %ang mendukung !ukti-

!ukti ilmiah tentang ini.12

Ketika diperkenalkan pertama kali pada tahun 1840 an dan aal tahun 18#0 an,

'erapi pengganti ginjal digunakan untuk meng!ati gejala %ang !erat dari gagal

ginjal.;alaupun efektif dalam memper!aiki keadaan kmplikasi meta!li" aki!at gagal

ginjal, namun dial%sis tidak se"ara jelas menurunkan angka mrtalitas. 1-1#'ahun 18#0 an

knsep dial%sis prfilaksis diperkenalkan. tudi %ang dipu!likasi selama tahun 18)0 < 180

an memperkirakan !aha peningkatan keluaran klinis !erhu!ungan dengan inisiasi

hemdialisis ketika kadar nitrgen urea darah 80 -100 mg=d/ %ang di!andingkan dengan

menunggu sampai kadara nitrgen urea 1#0 -200 mg=d/.1#


4/18

Istilah indikasi memiliki makna kndisi klinis atau !ikimiai %ang menghendaki

perlun%a 'P+ pada AKI. Indikasi spesifik dapat !erupa indikasi a!slute maupun indikasi

relatif. 9al ini tergantung pada fakta !aha 'P+ pada setiap indikasi dapat menjadi

mandatri atau situasinal. 9al ini han%a !erlaku pada indikasi AKI dan !ukan untuk indikasi

nnrenal. Pertim!angan harus di!erikan pada kemungkinan kntraindikasi 'P+ %ang

mungkin ada dan menuntut pern%ataan >d nt dial%7e? (tidak untuk didialisis4,10

Istilah ti"in memiliki makna kapan kita memulai 'P+ atau kapan inisiasi 'P+

dilakuakan pada pasien dengan AKI. Pada masa %ang lalu istilah ini dideskripsikan dengan

kriteria @ualitative (early vs late start)!ekarang aktu memulai 'P+ dapat dideskripsikan

!erdasarkan klasifikasi &I/ dan AKI6 !erdasarkan pada jumlah dan !eratn%a pen%akit

pen%erta dan peru!ahan !ikimiai %ang terjadi serta evlusi klinis dari pasien (illness

trajectory)!4,10

er!agai parameter dapat digunakan untuk mengindikasikan perlun%a 'P+.

Parameter ini !ersifat @uantitative !erdasarkan staging &I/=AKI6,%eru*aan *lood urea

nitroen(6, a!nrmalitas elektrlit, kele!ihan "airan, gangguan asam !asa,dan pen%akit

pen%erta serta kndisi klinis pasien

Pertan%aan n%a adalah apakah klinisi harus menunggu sampai terjadin%a anuria atautanda-tanda uremia %ang !erat atau kele!ihan "airan se!elum mengindikasikan 'P+ atau

terapi terse!ut harus di!erikan pr aktif. erikut ini adalah !e!erapa indikasi untuk memulai

terapi pengganti ginjal 4,1)

1. Kmplikasi remia seperti ensefalpati, perikarditis, dan kagulpati

2. Kadar urea serum B )mml=/ (100 mg=dl.

. Kadar Kalium serum B ) mml=/ dan, atau adan%a kelainan C+

4. Kadar :agnesium serum B 4 mml=/ dan, atau anuria

#. A"idemia !erat, p9 serum D .1#). Eliguria (prduksi urine F 200 ml=12 jam atau anuria (prduksi urine F #0 ml dalam

12 jam

. dema atau kele!ihan "airan %ang resisten terhadap diureti"

Adapun dalam !e!erapa dekade terakhir, indikasi 'P+ menjadi luas dengan indikasi nn

renal meliputi G

1. Everdsis E!at-!atan %ang dialy+a*le(dapat didialisis dan ra"un atau tksin %ang

#iltera*le(dapat difiltrasi


5/18

2. Pasien %ang mem!utuhkan sejumlah !esar "airan, seperti nutrisi parenteral, prduk

darah tetapi mempun%ai resik untuk terjadin%a kele!ihan "airan, edema paru, dan

A&*

. +agal jantung

4. 9ipertermia B 8.# derajat "el"ius atau hiptermia F ) derajat "el"ius#. *%snatremia %ang !erat 6atrium B 1)0 mml=/ atau F 11# mml=/

*ari !e!erapa studi mengenai apakah 'P+ dini le!ih !ermanfaat daripada 'P+ %ang

le!ih lam!at dilaksanakan mem!erikan kesimpulan keunggulan penerapan 'P+ dini.

;alupun demikian studi metaanalisis terhadap studi-studi ini menunjukkan lemahn%a metde

penelitian %ang digunakan, kurangn%a data, sehingga sulit men%impulkan indikasi a!slute

dan kapan aktu %ang tepat untuk memulai inisiasi 'P+. 1),1 Penerapan 'P+ dini sepertin%a

mem!erikan hasil %ang le!ih !aik, mem!aa tingkat survival %ang le!ih tinggi, namun masih

!an%ak kntrversi mengenai hal ini.

Esterman dan "hang mengevaluasi hu!ungan antara !ikimiai, fisilgi, dan faktr

adan%a pen%akit pen%erta pada saat 'P+ dimulai dan angka mrtalitas di IC. *ari hasil

peneletian ini didapatkan kesimpulan !aha 'P+ harus dilakukan pada pasien AKI di IC

se!elum terjadin%a kegagalan rgan dan gangguan meta!lik !erat dan irreversi!le. Angka

survival tinggi pada peneletian ini adalah pasien dengan kadar ureum rendah dan kreatinin

tinggi. 9al ini menunjukkan !aha keputusan untuk memulai 'P+ untuk AKI le!ih

didasarkan pada disfungsi rgan lain, urine utput, dan p9 serum daripada nilai kreatinin dan

kadar urea. Kreatinine tidak dapat menjadi !imarker untuk memulai 'P+, karena kadar

Tabel 3 Indikasi RRT pada pasien


6/18

kreatinine data nrmal aki!at verlad "airan pada hemdilusi dan dapat nrmal pada

kerusakan ginjal tahap aal. Ken%ataan ini menghadapakan kita kepada perlun%a !imarker

!aru untuk mendeteksi le!ih dini kerusakan ginjal se!agai sandaran dan panduan untuk

memulai 'P+.13

'iga studi retrspektif melaprkan !aha inisiai "epat dari terapi pengganti ginjal

(6 F 8-1#0 mg=d/ di!andingkan dengan inisiasi %ang lam!at (6 B 1)0-200 mg=d/

!erhu!ungan dengan meningkatn%a harapan hidup (4-# $ vs 12 < #3 $ !erurutan.18-21atu

studi prspektif pada 13 pasien menunjukkan angka harapan hidup %ang le!ih !aik ()8$ vs

20$ dengan inisiasi dini.22

an%ak studi %ang telah mengevaluasi hu!ungan antara aktu inisiasi C&&' dengan

keluaran klinis. Analisis retrspektif terhadap 100 pasien %ang di!ati dengan CHH9

menunjukkan angka harapan hidup 8 $ pada 41 pasien %ang di inisiasi 'P+ dengan 6 F

)0 mg=d/ di!andingkan 20 $ pada #8 pasien dengan 6 B )0 mg=d/. *ua analisa pasien

%ang mengalami C+A setelah pem!edahan jantung menunjukkan angka harapan hidup %ang

le!ih tinggi pada pasien dengan CHH9 %ang diinisiasi se!agai respn prduksi urine F 100

"" dalam 3 jam dengan pem!erian fursemide di!andingkan dengan dimulain%a terapi

sampai kriteria la!ratrium terpenuhi.2-2)

tudi !servasinal multisenter menemukan !aha inisiasi dini dial%sis !erhu!ungan

dengan angka harapan hidup %ang le!ih !esar. erdasarkan data dari PICA&*, resik

kematian !erkrelasi dengan kadar 6 pada saat mulai dial%sis ( 6 D ) mg=d/ dan

) mg=d/. etelah anaslisis multivariate dilakukan terhadap varia!el %ang !erhu!ungan

dengan tipe dan !eratn%a pen%akit pen%erta dan inisiasi 'P+, ditemukan adan%a peningkatan

resik kematian pada hari ke )0 dari kelmpk %ang didialisis dengan kadar 6 %ang tinggi

(&& 1,8.2)

;alaupun hasil studi menunjukkan kele!ihan inisiasi 'P+ dini, ada !e!erapa limitasi

dari penelitian-penelitian ini, diantaran%a adalah grup %ang tidak di a"ak, per!edaan indikasi

untuk memulai 'P+, dan kurangn%a "riteria inklusi pada analisis pasien dengan C+A %ang

tidak mendapat 'P+ karena mem!aikn%a fungsi ginjal atau meninggal dunia.12

*alam satu penelitian prspektif %ang mengikutsertakan 10) pasien %ang di!agi

dalam grup, CHH9 vlume tinggi %ang dini, CHH9 vlume rendah %ang dini, dan CHH9

vlume rendah %ang lam!at. :enemukan angka harapan hidup %ang tidak !er!eda !ermakan


7/18

pada hari ke 23 diantara ketiga grup perlakuan ini. (4, )8, dan # $, !erurutan. Adapun

studi ini lemah dalam metde penelitian n%a untuk mendeteksi per!edaan angka harapan

hidup diantara grup perlakuan dan tinggi n%a harapa hidup %ang didapat !erhu!ungan dengan

ppulasi %ang tidak representative terhadap pasien-pasien IC.2

'erapi Pengganti ginjal !iasan%a dilanjutkan sampai adan%a !ukti pen%em!uhan dan

per!aikan dari fingsi ginjal. eringn%a, per!aikan ini dinilai dengan data empirik. Pada pasien

liguria, manifestasi per!aikan dari fungsi ginjal adalah peningkatan prduksi urine. Adapun

penemuan ini mungkin tidak mun"ul pada pasien %ang nn liguria. Per!aikan fungsi ginjal

mungkin !erhu!ungan dengan penurunan se"ara prgresif kadar kreatinin serum. Penilaian

%ang le!ih !jektif terhadap hal ini dapat didapat dari pengukuran !ersihan kreatinin. e!agai

"nth pada studi A'6, !ersihan kreatinin dinilai setiap ) jam dengan jumlah urine per jam

0 "". !ersihan kreatinein F 12 ml=menit tidak adekuat untuk menghentikan terapi pengganti

ginjal. Pada studi A'6, dukungan ginjal dihentikan ketika !ersihan kreatinin %ang diukur

mele!ihi 20 ""=menit dan hal ini masih men%isakan keraguan ketika !ersihan kreatinin antara

12 < 20 ml=menit.23

()sis untuk TPG$

Pelaksanaan 'P+ identik dengan peresepan !at-!atan, harus memenuhi kaidah-kaidah indikasi, efikasi klinis, dan efek smping. an%ak kntrversi dalam ranah ini dalam

kurun aktu 10 tahun terakhir. *sis merupakan !erapa !an%ak dial%sis %ang harus di!erikan

dalam rangka mendapatkan !ersihan dari kadar-kadar 7at terlarut di darah %ang diinginkam.

*alam hal ini dsis didasarkan pada keadaan umum pasien seperti laju kata!lisme, massa

tt, ada atau tidak adan%a edema paru, demam, peninggian kadar ammnia dengan tujuan

men"apai kadar 7at terlarut dalam hal ini dapat !erupa air, urea, elektrlit, sitkin di dalam

darah %ang diinginkan. an%ak n%a 'P+ %ang di!erikan merupakan fungsi aktu apakah

'P+ di!erikan se"ara kntinu atau terpututs-putus, tipe mem!ran %ang digunakan, mdalitas

'P+ (dial%sis, hemfiltrasi, dan hemdiafiltrasi, sirkuit ekstrakrpral dan ke"epatan aliran

%ang digunakan.

*sis minimal pasien dengan AKI menjadi perde!atan %ang menarik di ranah

Intensive "are. ejumlah studi %ang ada telah men%impulkan !aha tidak ada !ukti %ang

mendukung Cntinuus &enal &epla"ement 'herap% (C'P+ pada dsis le!ih dari 2#

ml=kg=jam. tudi &6A/ (&andmi7ed f 6rmal &epla"ement 'herap% in the IC %ang

diselenggarakan australia dan ne 7ealand menunjukkan per!edaan mrtalitas 80 hari %ang


8/18

signifikan antara pem!erian dsis "nventinal dan terapi intensif. +rup knvensinal

mendapat dsis CHH9* 2# ml=kg=jam sedangkan grup intensif mendapat dsis 40

ml=kg=jam. 9asil menunjukkan tidak ada per!edaan signifikan diantara dua dsis ini.11

e!erapa studi %ang ada mengenai dsis dan keluaran C'P+ ditampilkan dalam ta!le di

!aah ini.4

*sis I9* !erdasarkan dsis %ang di!erikan kepada pasien per kali ditam!ah

frekuensi dilakukan n%a dial%sis. Eleh karena itu keluaran akan !ervariasi !erdasarkan

per!edaan dsis per sesi. ampai saat ini !elum ada peneletian %ang mengevaluasi dampak

per!edaan dsis per sesi pasien %ang menjalani I9*. tudi retrspektif menunjukkan

meningkatn%a angka harapan hidup pada pasien dengan nilai Kt=H %ang le!ih tinggi (B1

pada pasien dengan derajat keparahan pen%akit %ang "ukup !erat, sedangkan intensitas

dialisis tidak !egitu !erpengaruh pada pasien %ang keadaan pen%akitn%a le!ih ringan.28

tudi A'6 tidak menemukan per!edaan mrtalitas %ang !erhu!ungan dengan

peme!rian dsis %ang le!ih intensif pada terapi pengganti ginjal. erdasarkan studi ini

direkmendasikan I9* dilakuakan J seminggu dengan mnitring peme!erian dsis terapi

minimal Kt=H 1.2 per terapi. 'idak ada !ukti !aha hemdialisis %ang le!ih sering

!erhu!ungan dengan keluaran %ang le!ih !aik ke"uali pada inidikasi-indikasi tertentu seperi

hiperkalemia. tudi 9anver *ial%sis Eut"me mem!andingkan dialisi %ang durasin%a

diperpanjang dengan dsis %ang le!ih intensif untuk mempertahankan kadara 6 F 42

menunjukkan tidak adan%a per!edaan harapan hidup dan per!aikan fungsi ginjal pada grup

%ang perlakuan n%a le!ih intensif.0

Keluaran mengenai peningkatan dsis C&&' telah dinilai pada !e!erapa penelitan

dan 2 metaanalisis. 9asil %ang !ertlak !elakang mengenai tingkat harapan hidup dilaprkan

pada studi-studi ini. emua studi %ang ada menunjukan dial%sis dengan intensitas %ang le!ih

tinggi tidak memper!aiki angka harapan hidup di!andingkan terapi standar.

*i A, studi A"ute &enal ailur 'rial netrk (A'6 pada 1124 pasien %ang

diren"anakan I9*, C&&', atau /* !erdasarkan status hemdinamik pasien dia"ak

menjadi 2 grup.23*ari penelitian ini diadapatkan G

'erapi Intensif G hemdialis dan /* di!erikan J seminggu dengan target Kt=H

1.2-1.4 per kali terapi, sedangkan C&&' di!erikan dengan laju rata-rata # ml=kg=jam.


9/18

'erapi %ang kurang intensif G 9emdialis dan /* di!erikan J seminggu,

sedangkan C&&' di!erikan dengan laju rata-rata 20 ml=kg=jam.

'idak ada per!edaan angka mrtalitas )0 hari diantara kedua grup ini (#.) $ dan #1.#

$. e!agai tam!ahan tidak ada per!edaan durasi terapi pengganti ginjal dan per!aikan

fungsi ginjal atau kegagalan fungsi rgan nnrenal diantara kedua grup ini. *ijumpai le!ih

!an%ak episde hiptensi pada grup %ang mendapat terapi le!ih intensif. e!agai simpulan

dsis le!ih dari dsis standar (tiga kali dial%sis per terapi dengan Kt=H 1.2 -1.4 per terapi atau

dsis standar C&&' 20 ml=kg=jam tidak memper!aiki keluaran klinis.23

tudi &6A/ di Australia dan 6e ealand pada 1#03 pasien dengan "edera ginjal

akut %ang dia"ak pada peme!rian dsis CHH9* dengan dsis 2# atau 40 ml=kg=jam

menemukan tidak ada per!edaan angka mrtalitas 80 hari pada masing-masing grup (E& 1.

e!agai tam!ahan. 'idak ada per!edaan antara kedua dsis dialisi dengan kejadian pasien

%ang !erlanjut mendapat terapi pengganti ginjal pada hari ke 80. (E& 1.#81

*ua studi meta analisis %ang meli!atkan 341 pasien dalam 3 studi dan 888 psaien

dalam 12 studi menemukan terapi %ang le!ih intensif tidak mem!erikan per!aikan angka

harapan hidup, alaupun pada studi ini !an%ak terdapat data %ang tidak hmgen.1,2

tudi &6A/ dan A'6 %ang didesain untuk mem!andingkan terapi kurang intensif

dengan terapi intensif menunjukkan tidak adan%a per!edaan keluaran. *efenisi nrmal disini

adalah dsis 20-0 ml=kg=jam untuk terapi !erkesinam!ung atau tiga kali seminggu untuk

I9*. tudi &6A/ mem!andingkan dsis 2# ml=kg=jam CHH9* dengan 40 ml=kg=jam,

sedangkan studi A'6 mem!andingkan dsis 20 ml=kg=jam CHH9* atau I9* kali

seminggu dengan # ml.kg=jam atau I9* setiap hari. 9asiln%a menunjukkan tiadak ada

per!edaan ut"me dengan peningkatan dsis dan intensifn%a 'P+. *sis ideal %ang

memenuhi harapan dan penangan %ang ptimal menurut ri""i dkk dengan defenisi dsis

nrmal adalah adalah 20 - 0 ml=kg=jam untuk C'P+ dan kali seminggu untuk

hemdialisis.1),

ntuk pasien dengan sepsis !erat dan s%k sepsis, adan%a prduksi mediatr pr

inflamasi dan anti inflamasi sistemik %ang !erle!ihan men%e!a!kan kerusakan endtel

men%eluruh, hal ini akan !eraki!at pada disfungsi rgan multipel dan peru!ahan respn

immunlgis seluler. :em!uang mediatr sepsis, prinflamasi dan anti inflamasi dapat

mem!antu peng!atan sepsis. Kadar sitkin pada sepsis dapat diturunkan dengan 9igh

vlume 9aemfiltratin (9H9 dengan dsis 4# ml=kg=jam, sedangkan dengan metde


10/18

"ntinius venvenus haemflitratin (CHH9 dengan dsis 1 ml=kg=jam target ini tidak

ter"apai.

&n" dkk mempu!likasikan studin%a pada than 2000 %ang mem!edakan dua grup

%ang di!erkan dsis # ml=kg=jam dan 4# ml=kg=jam, pada dsis ini ada per!edaan signifikan

mengenai survival pada pasien dengan sepsis. 4

uatu tudi sedang dilaksanakan untuk mengknfirmasi masalah %ang !erkem!ang

mengenai 'P+ pada pasien dengan sepsis. tudi IHEI& di erpa akan mem!andingkan

dsis standar # ml=kg=jam dengan 9H9 0 ml=kg.jam pada pasien AKI dengan s%k

sepsis.13

Tabel 3 Kesimpulan beberapa studi mengenai dosing dan keluaran klinis RRT


11/18

Perbedaan CRRT dan I*(

C&&' mem!utuhkan 24 jam terapi, selama prsedur C&&' !an%ak faktr %ang dapat

menginterupsi, seperti transfer pasien atau kegagalan sirkuit, sedangkan pada I9* diperlukan

kira-kira jam sekali terapi. 9%!rid adalah terapi pengganti ginjal dengan mengurangi

intensitas dan memperpanjanag durasi sampai 3 < 12 jam.)

Perkem!angan terapi pengganti ginjal !erkelanjutan ('RR !ermula pada akhir

tahun 180 dan aal tahun 1830, hal ini merupakan kmpensasi aki!at ketidakmampuan

hemdialisis intermiten knvensinal (I-D dalam penanganan pasien sakit kritis dengan

gagal rgan multipel. PenerapanI-Dpada pasien-pasien ini memiliki !e!erapa keter!atasan

sehingga isu C&&' !erkem!ang dan menjadi ppular.)

elama peride 10 < 1# tahun kemudian, !an%ak penelitian menunjukkan manfaat

fisilgis 'RRdi!andingkanI-D, sedangkan tidak satupun penelitian %ang menunjukkan

kele!ihan I9* di!andingkan C&&'.)

*i !er!agai negara maju perkem!angan C&&' demikian pesat, !ahkan penggunaan

I9* knvensinal di IC Australia telah hilang. Akan tetapi plemik, pr dan kntra

seputar manakah %ang le!ih !aik C&&' atau I9* masih saja !erlangsung sampai sekarang.

Perde!atan %ang terjadi mengenai lama raatan pasien di IC, lama raatan pasien tinggal

di &umah akit, dan laju serta aktu %ang di!utuhkan dalam pen%em!uhan menjadi tpik

hangat perde!atan ini. emua ini terjadi karena tidak adan%a data penelitian %ang kuat,

multisenter, randm dan terkntrl untuk menilai dan mem!andingkan keluaran dari

keduan%a. Pada saat ini per!andingan diantara keduan%a han%a !erupa !e!erapa studi ke"il

%ang tidak "ukup kuat untuk mem!uktikan per!edaan realistik dalam keluaran klinis diantara

kedua terapi.)

;alauapun C&&' dapat dilakukan menggunakan sirkuit arteri - vena atau vena


12/18

:a%ritas penelitian %ang mem!andingkan antara C&&' dan I9* merupakan

penelitian !servasinal dan retrspektif. Penelitian-penelitian ini men%elidiki tingkat

harapan hidup dan per!aikan fungsi ginjal antara kedua mdalitas terapi pengganti ginjal.

tudi metaanalisis juga telah dilakukan untuk mengatahui per!edaan antara kedua

mdalitas. Per!aikan fungsi ginjal sepertin%a tidak !er!eda antara C&&' dan I9*. ;alupun

/* menunjukkan kesamaan efek hemdinamik dan per!aikan meta!li" dengan C&&'.

'idak ada data %ang mem!andingkan /* dengan I9* atau C&&' ;alupun !e!erapa

lapran mengunggulkan C&&'.3-42 C&&' di klaim memiliki !e!erapa keuntungan

di!andingkan I9* pada !e!erapa hal seperti

1. ta!ilitas hemdinamik %ang mem!erikan keuntungan pada pasien-pasien dengan

kedaan hemdinamik %ang tidak sta!il,

2. :eningkatn%a !ersihan 7at terlarut dan air, sehingga mem!erikan keleluasaan !agi

peme!rian "airan %ang le!ih mderat dan pem!erian nutrisi %ang ptimal.

. :enigkatn%a !ersihan mediatr inflamasi %ang !ermanfaat !agi penderita sepsis

terutama dengan mdalitas knveksi %ang !erkesinam!ungan,

4. *iantara pasien-pasien trauma tak dan kegagalan hati fulminan, C&&' !erhu!ungan

dengan perfusi "ere!ral %ang le!ih !aik.

Pada studi multisenter pada 1)) pasien, menunjukkan angka mrtalitas %ang le!ihtinggi pada grup %ang menjalani C&&' pada hari ke 23 (#8.# $ vs 41.# $ dan mrtalitas

rumah sakit ()#.# $ vs 4,) $. Adapun meskipun di a"ak, pasien %ang msuk ke grup C&&'

mempun%ai ke"enderungan untuk skr APAC9 III %ang le!ih tinggi. etelah penilaian

terhadap fa"tr-faktr ini tidakada peningkatan resik kematian pada C&&' (E& 1.#3.4

:eskipun !an%ak masalah dalam segi desain penelitian, penelitian-penelitian ini

masih !ermanfaat untuk melihat !e!erapa aspek seperti :ehta dkk menemukan dari 1))

pasien sakit kritis dengan AKI !erat, didapat hasil signifikan !aha angka mrtalitias %ang

le!ih tinggi pada grup C&&' ()0 $ vs 42 $, pL0.02. etelah dilakukan analisa pst h"

untuk kriteria !eratn%a pen%akit, tinggin%a resik terhadap grup C&&' tidak lagi menjadi

signifikan se"ara statistik, hal ini terjadi karena tidak seim!angn%a pasien %ang masuk ke

grup C&&' %ang dalam hal ini le!ih !an%ak dengan pen%akit-pen%akit !erat, skr APAC9

III %ang tinggi, dan tinggin%a insidens gagal hati, pen%e!a! ketidak seim!angan ini sendiri

tidak jelas. e!erapa aspek lain %ang "ukup menarik adalah pasien dengan hemdiamik tidak

sta!il dimasukkan dalam "riteria eksklusi sedangkan pasien seperti ini %ang dapat

mengam!il manfaat dari C&&'. akta lain adalah jika pasien mendapat C&&' dan !ertahan,


13/18

per!aikan ginjal meningkat se"ara dramatis (82, $ vs #8,4 $, pF 0.01 dan C&&' le!ih

superir mengntrl uremia.44

Pada studi lain, 12# pasien dirandm kepada C&&' atau I9*, :rtalitas di rumah

sakit tidak jauh !er!eda(4$ untuk C&&' vs #1 $ untuk I9* pL0.2. Adapun studi ini

memiliki kelemahan dalam desain studi n%a.4,

tudi 9:E*IA mem!andingkan CHH9* dengan I9* meli!atkan )0 pasien

sakit kritis dengan A& menemukantidak ada per!edaan hasil akhir )0 hari pasien !ertahan

hidup ($ C&&' vs 2 $ I9*, kelemahan studi ini terletak pada aktu I9* %ang

memanjang dari !iasn%a %aitu #,2 jam dan diekslusikan n%a pasien dengan C& %ang se"ara

nrmal merupakan 0 $ pasien %ang mendapat terapi pengganti ginjal akut di IC.4#

Pada studi 9em*iafe (studi prspektif multisenter di peran"is pada )0 pasien

dengan "edera ginjal akut dan sindrm disfungsi multi rgan %ang dia"ak menjadi grup I9*

dan CHH9* %ang diikuti selama peride )0 hari. *erajat !erat n%a pen%akit seragam

diantara dua grup ini, menggunakan tipe mem!rane dial%sis %ang sama. 9asil studi

menunjukkan kesamaan angka harapan hidup selama )0 hari (2 $ vs persen,

!erururutan. tudi ini juga menemukan isu penggunaan antikagulan %ang mem!erikan

kntri!usi terhadap perdarahan sistemik dan pen%um!atan sirkuit ekstrakrpral, selain itupenelitian ini juga menunjukkan ke!rhasilan I9* pada pasien-pasien dengan keadaan

hemdinamik %ang tidak sta!il, karena tidak diumpai per!edaan luaran antara terapi

intermiten dengan kntiniu pada pasien pasien dengan hemdinamik %ang tidak sta!il.4)

tudi grup PICA&* (.rora" to I"%rove 'are in Acute Renal Disease

mem!andingkan keluaran dari !e!erapa mdalitas terapi pengganti ginjal, studi ini

dilkasanakan di lima tempat di A dan menggunakan analisis regresi multivaria!le untuk

menemukan fa"tr pengganggu ("nfunding, 9asil studi ini menunjukkan resik relative

untuk mrtalitas le!ih tinggi pada C&&' , alaupun demikian pasien dalam grup C&&'

tern%ata le!ih !erat sakitn%a, mempun%ai kegagalan multi rgan %ang le!ih !an%ak, le!ih

sepsis, menggunakan ventilatr mekanik le!ih !an%ak sehingga hal ini menim!ulkan

keraguan serius terhadap keakuratan analisis.4

Pada akhirn%a pengenalan sl eJtended dail% dial%sis (/** diper"a%a

merupakan refrmasi dial%sis di IC. I9* menjadi men%erupai C'P+ dengan /**, I9*

dapat diperpanjang ), 3 jam atau !ajna 12 jamleh karenan%a "airan dapat di!uang le!ih


14/18

aman dan "ntrl uremia dapat ptimal. C&&' memerlukan antikagulan kntinu %ang

meningkatkan resik perdarahan, hal ini juga harus di refrmasi. itrat dan dan

heparin=prtamin le!ih aman dan le!ih efektif tetapi saat ini jarang digunakan. *sis C&&'

juga harus diatur kem!ali karena dua studi menunjukkan peningkatan laju !ertahan hidup

dengan peningkatan dsis. Kapan harus memulai dan menghentikan juga masih merupakan

area ketidak pastian %ang memerlukan studi le!ih lanjut, masih !an%ak pekerjaan %ang harus

dilakukan untuk mem!uka ta!ir misteri terapi pengganti ginjal ini.)

R!F!R!"+I

1. :ehta &/, Kellum MA, hah H, et al. A"ute Kidne% Injur% 6etrkG reprt

f an initiative t imprve ut"mes in a"ute kidne% injur%. 'ritical 'are

200N11(2G&1.

2. ellm &, &n" C, Kellum MA, :ehta &/, Palevsk% PN A"ute *ial%sis 5ualit%

Initiative rkgrup. A"ute renal failure-definitin, ut"me measures, animal

mdels, fluid therap% and infrmatin te"hnlg% needsG the e"nd Internatinal

Cnsensus Cnferen"e f the A"ute *ial%sis 5ualit% Initiative (A*5I +rup. 'rit

'are2004N3G&204-212


15/18

. 9ste A, Clermnt +, Kersten A, et al. &I/ "riteria fr a"ute kidne% injur% are

ass"iated ith hspital mrtalit% in "riti"all% ill patientsG a "hrt anal%sis ! 'rit 'are

200)N10G&.

4. Oan ;. pdate f &enal &epla"ement 'herap% in the IC.'he 9ngkng :edi"al

*iar%.2008N14(8G 1-1)

#. :ehta &/, Pas"ual :', rk , avage &, 9immelfar! M, Iki7ler 'A, Paganini

P, :ehta &/G pe"trum f a"ute renal failure in the intensive "are unitG 'he

PICA&* eJperien"e.Kidney Int ))G 1)1


16/18

1). &i""i , &n" C. 'iming, dse and mde f dial%sis in a"ute kidne% injur%N Current

Epinin in 'ritical 'are2011,1G##)


17/18

0. Ma"ka, :M, Ivan"inva, S, +i!ne%, &'. Cntinuus renal repla"ement therap%

imprves renal re"ver% frm a"ute renal failure. Can M Anaesth 200#N #2G2.

1. Han ;et &, riederi"h ME, "ales ", et al. 9igh *ses renal repla"ement therap% fr

a"ute kidne% injur%G%stemati" revie and meta anal%sis. Crit Care :ed

2010N3G1)8

2. Hes"ni . Cru7 *6 umagil &.et al. *elivered *se f renal repla"ement therap%

and mrtalit% in "riti"alll% ill patients ith a"ute kidne% injur%. Crit "are 2008N1G

. ellm &. ld purifi"atin in sepsisG reasna!le s"ientifi" h%pthesis r

pipe dreamR 'rit 'are ed2001NG202-20#

4. 4. 9nre P. 9aemfiltratin stud%G IHE& (hIgh HElume in Intensive Care.

Clini"al'rials.gv e!siteG

#. httpG=="lini"altrials.gv="t=sh=6C'00241223. A""essed 2 Aug 200.

). &eeves M9. &enal &epla"ement 'herap% InG &enal ailure and &epla"ement

'herapies.ed ara lakele%.Chapter 10G #1-#.. &n" C, ellm &. *ial%sis in Intensive Care nit ith A"ute kidne% Injur%

Cntinus 'herap% is superir. 'lin / A" Soc $e%rol2.200 G#8-)00

3. /ameire, 6, Han iesen, ;, Hanhlder, &. *ial%sing the patient ith a"ute renal

failure in the ICG the emperrQs "lthesR 6ephrl *ial 'ransplant 1888N 14G2#0.

8. &a!indranath, K, Adams, M, :a"led, A:, :uirhead, 6. Intermittent versus

"ntinuus renal repla"ement therap% fr a"ute renal failure in adults. C"hrane

*ata!ase %st &ev 200N GC*00.

40. agsha, :, erthiaume, /&, *elane%, A, ellm, &. Cntinuus versus

intermittent renal repla"ement therap% fr "riti"all% ill patients ith a"ute kidne%

injur%G A meta-anal%sis. Crit Care med 2003N )G)10.

41. Pannu, 6, Klaren!a"h, , ;ie!e, 6, et al. &enal repla"ement therap% in patients ith

a"ute renal failureG A s%stemati" revie. MA:A 2003N 288G8.

42. "hiffl, 9, /ang, :, is"her, &. *ail% hemdial%sis and the ut"me f a"ute renal

failure. 6 ngl M :ed 2002N 4)G0#.

4. :anns, , *ig, CM, /ee, 9, et al. Cst f a"ute renal failure re@uiring dial%sis in the

intensive "are unitG "lini"al and resur"e impli"atins f renal re"ver%. Crit Care

:ed 200N 1G448.

44. ehlinger, *, Mak!, :, errari, P, et al. Cmparisn f "ntinuus and

intermittent renal repla"ement therap% fr a"ute renal failure. 6ephrl *ial 'ransplant

200#N 20G1)0.

4#. :ehta et al. Clla!rative +rup fr treatment f A& in the IC G A randmi7ed

"lini"al trial f "ntinuus vs intermittent dial%sis fr a"ute renal failure.Kidney Int

)0G11#-11),2011

4). Hinsnneau C, Camus C, Cm!es A, Csta de eauregard:A, Klu"he K, ulain ',

Pallt M/, Chi"he M*, 'aupin P, /andais P, *hainaut MN 9emdiafe tud% +rupG
http://clinicaltrials.gov/ct/show/NCT00241228.%20Accessed%2023%20Aug%202007.http://clinicaltrials.gov/ct/show/NCT00241228.%20Accessed%2023%20Aug%202007.


18/18

Cntinuus venvenus haemdiafiltratin versus intermittent haemdial%sis fr

a"ute renal failure in patients ith multiple- rgan d%sfun"tin s%ndrmeG a

multi"entre randmi7ed trial.Lancet )3G 8

Peranan Terapi Pengganti Ginjal Pada Cedera Ginjal Akut Di Unit Perawatan Intensif

Documents

Transcript of Peranan Terapi Pengganti Ginjal Pada Cedera Ginjal Akut Di Unit Perawatan Intensif