PROTOKOL PERABOI 2003 Sarkoma Jaringan Lunak

Protokol PENATALAKSANAAN Sarkoma

Jaringan Lunak

( Soft Tissue Sarcoma )

Tim Perumus Protokol Penatalaksanaan Sarkoma Jaringan Lunak

Ketua

: Idral Darwis, dr., SpB(K)Onk

Anggota: Azamris, dr., SpB(K)Onk

Med. Didid Tjindarbumi, dr., SpB(K)Onk

Dimyati Achmad, dr., SpB(K)Onk

Eddy H. Tanggo, dr., SpB(K)Onk

Hariadi, dr., SpPA

Humala Hutagalung, dr., SpB(K)Onk

K.M. Yamin Alsoph, dr., SpB(K)Onk

Sonar Soni Panigoro, dr., SpB(K)Onk

Subianto, dr., SpB(K)Onk

Teguh Aryandono, dr., SpB(K)Onk

PENATALAKSANAAN SARKOMA JARINGAN LUNAK

I. PENDAHULUANSarkoma jaringan lunak (SJL) tergolong keganasan yang relatif jarang ditemukan. Di Amerika angka kejadian 7800 kasus baru per tahun dan hampir 50% meninggal akibat penyakitnya. Di Indonesia belum ada data tentang SJL, baik yang berbasis Rumah Sakit maupun yang berbasis populasi.

Sampai saat ini penyebab pasti SJL belum diketahui pasti tetapi diperkirakan terdapat peran faktor radiasi, bahan kimia, riwayat trauma dan mutasi genetik pada stem cell mesenchymal.

Hampir 50% kasus terjadi di ekstremitas terutama ekstremitas bawah dan 30% kasus terjadi di visceral dan retroperitoneal. Kelakuan klinis tipe-tipe SJL hampir sama dan dibedakan dari letak anatomis, ukuran, gambaran spesifik histopatologi dan gradasi histopatologi.

II. KLASIFIKASI HISTOPATOLOGI SJL

NoJaringan AsalBentuk Maligna

1FibrousFibrosarcoma

2FibrohistiocyticMalignant fibrous histiocytoma

3LipomatousLiposarcoma

4Smooth muscleLeiomyosarcoma

5Skeletal muscleRhabdomyosarcoma

6Blood vesselAngiosarcoma

7Lymph vesselLymphangiosarcoma

8PerivascularMalignant hemangio pericytoma

9SynovialSynovial sarcoma

10ParaganglionicMalignant paraganglioma

11MesothelialMalignant schwannoma

12Extra skeletal cartilaginous and osseousExtraskeletal chondrosarcoma

Extraskeletal osteosarcoma

13Pluripotential mesenchymalMalignant mesenchymoma

14Neural Neuroblastoma

Extraskeletal Ewings sarcoma

15Miscellaneous Alveolar soft part sarcoma

Epithelioid sarcoma

Malignant extra renal rhabdoid tumor

Desmoplastic small cell tumor

Gradasi Histopatologi

Termasuk dalam penilaian gradasi adalah :

Tingkat selularitas

Diferensiasi

Pleomorfi

Nekrosis

Jumlah mitosis

American Joint Commission on Cancer (AJCC) dan Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (MSKCC) membedakan atas gradasi rendah dan tinggi.

Disamping gradasi, diperlukan pula informasi pemeriksaan histopatologi berupa :

Ukuran tumor

Tipe dan sub-tipe

Batas sayatan (margin)

Invasi

III. STADIUM KLINIK

Berdasarkan UICC dan AJCC 2002

T Primary tumor

T0

No evidence of primary tumor

T1

Tumor 5 cm in greatest dimension

T2a

Superficial tumor

T2b

Deep tumor

N Regional lymph nodes

N0

No regional lymph node metastasis

N1

Regional lymph node metastasis

M Distant metastasis

M0

No distant metastasis

M1

Distant metastasis

G Histopathologic grade

Low grade

High grade

Stage Grouping (TNM System 6th edition, 2002)

Stage IALow grade

T1a

N0

M0

Low grade

T1b

N0

M0

Stage IBLow grade

T2a

N0

M0

Low grade

T2b

N0

M0

Stage IIAHigh grade

T1a

N0

M0

High grade

T1b

N0

M0

Stage IIBHigh grade

T2a

N0

M0

Stage IIIHigh grade

T2b

N0

M0

Stage IVAny

Any T

N1

M0

Any

AnyT

AnyN

M1

IV. PROSEDUR DIAGNOSTIK

A. ANAMNESIS

1. Keluhan sangat tergantung dari dimana tumor tersebut tumbuh. Keluhan utama pasien SJL daerah ekstremitas tersering adalah benjolan yang umumnya tidak nyeri dan sering dikeluhkan muncul setelah terjadi trauma didaerah tersebut. Untuk SJL lokasi di visceral/retroperitoneal umumnya dirasakan ada benjolan abdominal yang tidak nyeri, hanya sedikit kasus yang disertai nyeri, kadang-kadang terdapat pula perdarahan gastro intestinal, obstruksi usus atau berupa gangguan neuro vaskular.

2. Perlu ditanyakan bila terjadi dan bagaimana sifat pertumbuhannya.

3. Keluhan yang berhubungan dengan infiltrasi dan penekanan terhadap jaringan sekitar

4. Keluhan yang berhubungan dengan metastasis jauh.

B. PEMERIKSAAN FISIK

1. Pemeriksaan status generalis untuk menilai keadaan umum penderita dan tanda-tanda metastasis pada paru , hati dan tulang.

2. Pemeriksaan status lokalis meliputi :

a. Tumor primer :

Lokasi tumor

Ukuran tumor

Batas tumor, tegas atau tidak

Konsistensi dan mobilitas

Tanda-tanda infiltrasi, sehingga perlu diperiksa fungsi motorik / sensorik dan tanda-tanda bendungan pembuluh darah, obstruksi usus, dan lain-lain sesuai dengan lokasi lesi.

b. Metastasis regional

Perlu diperiksa ada atau tidaknya pembesaran kgb regional.

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Foto polos untuk menilai ada tidaknya infiltrasi pada tulang.

2. MRI / CT-scan untuk menilai infiltrasi pada jaringan sekitarnya,

3. Angiografi atas indikasi,

4. Foto thoraks untuk menilai metastasis paru

5. USG hepar / sidik tulang atas indikasi untuk menilai metastasis

6. Untuk SJL retroperitoneal perlu diperiksa fungsi ginjal.

7. Biopsi :

Tidak dianjurkan pemeriksaan FNAB (sitologi)

Sebaiknya dilakukan core biopsy atau tru cut biopsy dan lebih dianjurka untuk dilakukan biopsi terbuka, yaitu bila ukuran tumor < 3 cm dilakukan biopsi eksisi dan bila > 3 cm dilakukan biopsi incisi.

Untuk kasus kasus tertentu bila pemeriksaan Histo PA meragukan, dilakukan pemeriksaan imunohistokimia.

Setelah dilakukan pemeriksaan di atas Diagnosis Klinis Onkologi telah dapat ditegakkan, selanjutnya ditentukan Stadium Klinik SJL Sesuai tabel di atas.

Sebelum melakukan tindakan terapi terlebih dahulu harus dipastikan apakah kasus SJL tersebut kurabel atau tidak, resektabel atau tidak, dan harus dipastikan modalitas apa yang dimiliki (operasi, radiasi, khemoterapi), serta kemungkinan tindakan rehabilitasi.

V. PROSEDUR TERAPI

Dibedakan atas lokasi SJL, yaitu : a. Ekstremitas

b. Visceral/retroperitoneal

c. Bagian tubuh lain

d. SJL dengan metastasis jauh

A. Ekstremitas

Pengelolaan SJL di daerah ekstremitas sedapat mungkin haruslah dengan tindakan the limb-sparring operation dengan atau tanpa terapi adjuvant (radiasi/khemoterapi). Tindakan amputasi harus ditempatkan sebagai pilihan terakhir. Tindakan yang dapat dilakukan selain tindakan operasi adalah dengan khemoterapi intra arterial atau dengan hyperthermia dan limb perfusion.1. SJL Pada Ekstremitas Yang Resektabel

Setelah diagnosis klinis onkologi dan diagnosis histopatologi ditegakkan secara biopsi incisi/ eksisi, dan setelah ditentukan gradasi SJL serta stadium klinisnya, maka dilakukan tindakan eksisi luas. Untuk SJL yang masih operabel / resektabel, eksisi luas yang dilakukan adalah eksisi dengan curative wide margin yaitu eksisi pada jarak 5 cm atau lebih dari zona reaktif tumor yaitu daerah yang mengalami perubahan warna disekitar tumor yang terlihat secara inspeksi, yang berhubungan dengan jaringan yang vaskuler, degenerasi otot, edema dan jaringan sikatrik.

Untuk SJL ukuran < 5 cm dan gradasi rendah, tidak ada tindakan ajuvantsetelah tindakan eksisi luas.

Bila SJL ukuran > 5 cm dan gradasi rendah, perlu ditambahkan radioterapi eksterna sebagai terapi ajuvan.

Untuk SJL ukuran 5-10 cm dan gradasi tinggi perlu ditambahkan radioterapi eksterna atau brakhiterapi sebagai terapi ajuvan.

Bila SJL ukuran > 10 cm dan gradasi tinggi, perlu dipertimbangkan pemberian khemoterapi preoperatif dan pasca operatif disamping pemberian radioterapi eksterna atau brakhiterapi.

Bagan Pengelolaan SJL Ekstremitas Resektabel

Diagnosis Klinis Onkologis

Diagnosis Histopatologis

Gradasi / Stadium

SJL Yang Resektabel

Gradasi Tinggi

Gradasi Rendah

Eksisi Luas

Eksisi Luas

> 10 cm

5 10 cm

> 5 cm

< 5 cm

BT/RE

BT/RE

RE Observasi

Khemoterapi

BT : Brakhiterapi

pre/pos op

RE : Radiasi Eksterna

Bila terdapat metastasis pada kgb regional, dilakukan diseksi kgb regional.

2. SJL Pada Ekstremitas Yang Tidak Resektabel

Ada 2 pilihan yang dapat dilakukan, yaitu :

Sebelum tindakan eksisi luas terlebih dahulu dilakukan radioterapi preoperatif atau neo ajuvan khemoterapi sebanyak 3 kali.

Pilihan lain adalah dilakukan terlebih dahulu eksisi kemudian dilanjutkan dengan radiasi pasca operasi atau khemoterapi.

Eksisi yang dapat dilakukan :

Eksisi wide margin yaitu 1 cm diluar zona reaktif.

Eksisi marginal margin yaitu pada batas pseudo capsul.

Eksisi intralesional margin yaitu memotong parenchim tumor atau de bulking, dengan syarat harus membuang massa tumor > 50% dan tumornya harus berespon terhadap radioterapi atau khemoterapi.

Perlu perhatian khusus untuk SJL yang tidak ada respon terhadap radioterapi atau khemoterapi dapat dipertimbangkan tindakan amputasi.

Bagan Pengelolaan SJL Pada Ekstremitas Yang Tidak Resektabel

Diagnosis Klinis Onkologis

Diagnosis Histopatologis

Gradasi / Stadium

SJL Yang Tidak Resektabel

Radioterapi preoperatif

Eksisi

Neoajuvan khemoterapi

Eksisi Luas

Radioterapi postoperatif

Khemoterapi ajuvan

3. SJL Pada Ekstremitas Yang Residif

Bila masih resektabel dilakukan eksisi luas dilanjutkan terapi ajuvan radioterapi / khemoterapi. Bila sebelumnya pernah mendapat terapi ajuvan, perlu dipertimbangkan kembali apakah masih mungkin untuk khemoterapi ajuvan dengan regimen yang berbeda atau radiasi dengan modalitas yang lain.

Untuk kasus residif yang tidak resektabel dilakukan amputasi, bila pasien menolak dapat dipertimbangkan pengelolaan seperti kasus primer yang tidak resektabel.

B. SJL Di Daerah Viseral / Retroperitoneal

Jenis histopatologi yang sering ditemukan adalah liposarkoma dan leiomiosarkoma. Bila dari penilaian klinis / penunjang ditegakkan diagnosis SJL viseral / retroperitoneal harus dilakukan pemeriksaan tes fungsi ginjal dan pemeriksaan untuk menilai pasase usus. Sebelum operasi dilakukan persiapan kolon untuk kemungkinan dilakukan reseksi kolon. Modalitas terapi yang utama untuk SJL viseral / retroperitoneal adalah tindakan operasi.

Bila SJL telah menginfiltrasi ginjal dan dari tes fungsi ginjal diketahui ginjal kontralateral dalam kondisi baik, maka tindakan eksisi luas harus disertai dengan tindakan nefrektomi. Dan bila telah menginfiltrasi kolon, maka dilakukan reseksi kolon.

Seringkali tindakan eksisi luas yang dilakukan tidak dapat mencapai reseksi radikal karena terbatas oleh organ-organ vital seperti aorta, vena cava, dan sebagainya, sehingga tindakan yang dilakukan tidak radikal dan terbatas pada pseudo kapsul. Untuk kasus yang demikian perlu dipikirkan terapi ajuvan, berupa khemoterapi dan atau radioterapi.

Bagan Pengelolaan SJL Viseral / Retroperitoneal

Diagnosis Klinis + Pemeriksaan Penunjang

= SJL viseral / retroperitoneal

Eksisi Luas Radikal

Eksisi Tidak Radikal

Gradasi GradasiGradasi Khemoterapi ajuvan

Rendah

Tinggi

Tinggi dan atau Radioterapi

< 10 cm> 10 cm

Observasi

Setelah dilakukan pemeriksaan laboratorium / pemeriksaan penunjang ditegakkan diagnosis SJL viseral / retroperitoneal, kemudian dilakukan eksisi luas yang harus dinilai apakah tindakannya eksisi dengan wide margin atau marginal margin atau intra lesional.

1. Bila tindakan adalah reseksi radikal maka harus ditentukan gradasi dan ukuran tumor

Bila gradasi rendah, selanjutnya cukup di follow up

Bila gradasi tinggi dan ukuran < 10 cm, cukup di follow up

Bila gradasi tinggi dan ukuran > 10 cm maka harus dilanjutkan dengan tindakan khemoterapi ajuvan dan atau radioterapi.

2. Bila tindakan tidak radikal maka harus dilanjutkan

dengan tindakan khemoterapi ajuvan dan atau radioterapi.

C. SJL di Bagian Tubuh Lain

Bila tumor masih resektabel, dilakukan eksisi, umumnya dengan marginal margin, dilanjutkan dengan radioterapi ajuvan.

Bila tumor tidak resektabel, dilakukan radioterapi preoperatif dilanjutkan dengan tindakan eksisi marginal margin.

Bila tidak memungkinkan untuk tindakan eksisi luas, maka dilakukan radioterapi primer atau khemoterapi.

Pada SJL di kepala dan leher yang tidak mungkin dilakukan eksisi luas maka dapat diberikan khemo radiasi.

D. SJL Dengan Metastasis jauh

Bila lesi metastasis tunggal masih operabel / resektabel dapat dilakukan tindakan eksisi, tetapi bila tidak dapat dieksisi, maka dilakukan khemoterapi dengan Doxorubicin sebagai obat tunggal atau dengan obat khemoterapi kombinasi, yaitu Doxorubicin + Ifosfamide, terutama untuk pasien dengan status performance yang baik.

Obat-obat kombinasi yang lain adalah :

Doxorubicin + Dacarbazine

CyVADIC

Doxorubicin + Ifosfamide Mesna + Dacarbazine

PENATALAKSANAAN SARKOMA JARINGAN LUNAK PADA ANAK

I. PENDAHULUAN

Sarkoma jaringan lunak pada anak (SJLA) termasuk kasus yang jarang, yaitu sekitar 7,4% dari seluruh keganasan pada anak. Jenis SJLA yang sering dijumpai adalah Rhabdomyosarkoma yaitu +40% dari kasus SJLA.

Faktor prognostik tergantung dari beberapa hal, yaitu: stadium, ukuran, letak anatomis, umur dan tipe histopatologis.

II. RHABDOMYOSARKOMA

A. Epidemiologi dan Etiologi

Rhabdomyosarkoma merupakan jenis SJLA yang tersering ditemukan, yaitu +60% pada SJLA dibawah 5 tahun dan +23% pada anak 15-20th, dan ditemukan sedikit lebih tinggi pada anak laki-laki.

Faktor etiologi adalah multifaktor dan peran faktor familial telah diteliti peranannya karena rhabdomyosarkoma pada anak sering dihungkan dengan Li-Fraumeni syndrome, Beckwith-Weidsmann syndrome dan Neurofibromatosis-1 (NF-1).

Lokasi tersering adalah orbita dan intraabdominal-genitourinari. Disamping itu dapat pula terjadi intratorakal dan ekstremitas bawah.

B. Tipe Histopatologi

Rhabdomyosarkoma pada anak dibedakan atas :

embryonal rhabdomyosarcoma

alveolar rhabdomyosarkoma

spindle cell rhabdomyosarcoma

botryoid rhabdomyosarcoma

undifferentiated rhabdomyosarcoma

rhabdomyosarcoma with rhabdoid features

C. Stadium Klinik

Berdasarkan stadium preterapi TNM

D. Prosedur DiagnostikBerdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik sesuai dengan lokasi tersering rhabdomyosarkoma anak, termasuk pemeriksaan pada kgb regional dan metastasis jauh. Lokasi tumor di retrobulbair dapat berupa proptosis atau benjolan. Dan di lokasi lain berupa benjolan dengan kulit di atasnya normal, dapat tanpa keluhan atau disertai nyeri. Pemeriksaan penunjang meliputi foto polos atau CT-scan di tumor primer dan di tempat metastasis jauh. Kalau perlu dilakukan pula biopsi aspirasi pada bone marrow. Diagnosis pasti adalah dari biopsi insisi/eksisi.

E. Prosedur Terapi

Tergantung dari lokasi tumor primer dan berhubungan dengan tipe histopatologi dan dianjurkan untuk melakukan terapi dengan multimodalitas dan multidisiplin, tidak dianjurkan untuk melakukan mutilasi yang agresif.

1. Lokasi di orbita dan parameningeal termasuk telinga tengah dan nasofaring. Dilakukan radioterapi sampai 5000 cGy atau khemoterapi dengan kombinasi Vincristine, Dactinomycin dan Doxorubicin.

2. Lokasi di non orbita dan non parameningeal meliputi regio parotis, laring, palatum, tonsil, glosis/lidah, buccal/pipi, nasal/hidung, kepala dan leher. Bila memungkinkan harus dilakukan eksisi dilanjutkan dengan radioterapi adjuvant sampai 4500-5000cGy atau diberikan khemoterapi Vincristin, Dactinomycin dan Cyclophosphamide (VAC).

3. Lokasi di dinding thoraks, intrathoraks, dinding abdomen, paraspinal dan retroperitoneal. Terapi utama adalah eksisi radikal, kalau perlu diberikan adjuvant radioterapi bila tipenya embryonal.

4. Lokasi di ekstremitas. Dianjurkan untujk eksisi radikal sampai batas sayatan bebas secara mikroskopis. Tidak dianjurkan untuk tindakan amputasi atau eksisi kompartemen atau eksisi grup otot. Bila perlu dapat diberikan adjuvant radioterapi sampai 5000cGy. Kemoterapi tidak dianjurkan karena respons kurang baik.

5. Lokasi di genito-urinari. Bila memungkinkan dilakukan reseksi radikal, bila tidak mungkin dilakukan reseksi terbatas dilanjutkan dengan radioterapi adjuvant. Bila tidak dapat dilakukan reseksi, dapat dilakukan radioterapi preoperatif atau neoadjuvant khemoterapi dengan Vincristin + Dactinomycin dilanjutkan dengan reseksi

DAFTAR PUSTAKA

1. Fleming I D, Cooper J S, Henson D E, Hutter R V P, Kennedy B J, Murphy G P, OSullivan B, Sobin L H, Yarbro J W (ed), AJCC Cancer Staging Manual, 5th ed , Philadelphia, Lippincott-Raven, 1997, 149-156

2. Sobin L H & Wittekind Ch (ed), TNM Classification of Malignant Tumours, 6th ed, New York, Wiley-Liss, 2002, 114-118

3. Brennan M F, Alektiar K M, Maki R G, Soft Tissue Sarcoma, in DeVita Jr V T, Hellman S, Rosenberg S A (ed), Cancer Principles & Practice of Oncology, 6th ed, Philadelphia, Lippincott-Raven, 2001, 1841-1890

4. Ebb D H, Green D M, Shamberger R C, Tarbell N J, Solid Tumors of Childhood, in DeVita Jr V T, Hellman S, Rosenberg S A (ed), Cancer Principles & Practice of Oncology, 6th ed, Philadelphia, Lippincott-Raven, 2001, 2185-2192

5. Spiro I J, Suit H D, Rosier R N, Sahasrabudhe D M, Soft Tissue Sarcoma, in Rubin P, Williams J P, Clinical Oncology A Multidisciplinary Approach for Physicians and Students, 8th ed, Philadelphia, W.B. Saunders Company, 2001, 615-631

6. Pollock R E (guest ed), Emerging Perspectives in Soft Tissue Sarcoma, Surg Oncol Clin N Am 12 (2003)

7. Scaife C L, Pisters P W T, Combined-Modality Treatment of Localized Soft Tissue Sarcomas of the Extremities, Surg Oncol Clin N Am 2003;12: 355-367

8. Feig B W, Retroperitoneal Sarcomas, Surg Oncol Clin N Am 2003;12: 369-377

9. Potter B O, Sturgis E M, Sarcomas of the Head and Neck, Surg Oncol Clin N Am 2003;12: 379-417

10. Herzog C E, Stewart J M M, Blakely M L, Pediatric Soft Tissue Sarcomas, Surg Oncol Clin N Am 2003;12:419-447

11. Pisters P W, Soft Tissue Sarcoma, in Norton J A, Bollinger R R, Chang A E, Lowry S F, Mulvihill S J, Pass H I, Thompson R W (ed), Surgery: Basic Science and Clinical Evidence, New York, Springer Verlag, 2000, 1753-1778

91