Slide 1

MORNING REPORTKamis, 04 Februari 2014KEPANITERAAN KLINIKBAGIAN-SMF ILMU PENYAKIT DALAMRUMAH SAKIT UMUM BAHTERAMAS PROVINSI SULAWESI TENGGARAFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HALU OLEO2014

BAGIAN PENYAKIT DALAM - INSTALASI GAWAT DARURAT

LAPORAN KASUSIDENTITAS :Nama Penderita: Ny. WJenis Kelamin: PerempuanUmur: 41 tahunAlamat : Jl. Lumba-lumbaNo. RM : 37 49 98Ruangan/Kamar : Anggrek / F4DPJP: dr. Haeril Aswar, Sp.PDTanggal Pemeriksaan : Senin 3 Februari 2014

Anamnesis

Keluhan Utama : nyeri ulu hatiAnamnesis Terpimpin :Nyeri ulu hati dirasakan kurang lebih sejak 4 bulan yang lalu, disertai mual, muntah dan sakit kepala yang menjalar sampai ke leher.Pasien mengeluh sesak napas. Sesak napasnya dirasakan ketika pasien berjalan sekitar 200 meter. Akhir-akhir ini pasien sukar untuk berdiri lama dan berjalan karena kaki, tangan gemetar dan merasa tidak kuat. Pasien juga mengeluhkan merasa sangat mudah lelah walau hanya melakukan aktivitas yang sangat sederhana dan ringan. Pasien pernah terbangun pada malam hari gara-gara pasien mengalami panas dalam sampai pasien berkeringat seperti berada di bawah sinar matahari dan pasien suka mencari tempat yang dingin untuk tidur seperti tidur di atas lantai tanpa pengalas karena merasa lebih nyaman.

Lanjutan....Pasien juga mengalami penurunan berat badan sedangkan nafsu makan meningkat dan pasien sering merasakan perasaan mau makan dan kelaparan. Celana milik pasien dirasakan semakin longgar. Namun demikian sejak akhir-akhir ini pasien tidak nafsu makan . Berat badan dirasakan menurun dalam waktu 1 bulan terkhir lebih 10kg.BAK: lancar, kesan normalBAB: biasaRiwayat penyakit Tekanan darah tinggi disangkal, Gula darah tinggi juga di sangkalRiwayat keluarga dengan gejala sama (+)

PEMERIKSAAN FISIK

KepalaKepala : Normosefal Ekspresi : Normal Muka: Simetris Deformitas : (-) Rambut : Hitam, tidak mudah rontok

Eksoptalmus/ Enoptalmus: (-) Kelopak mata : NormalKonjungtiva : Anemis (+) Sklera : Ikterus (+) Kornea : Reflex cahaya (+)/(+) Pupil : Isokor, 3 mmMata

HidungPerdarahan : (-) Sekret: (-)

Tophi : (-) Pendengaran : Normal Nyeri Tekan di Proc. Mastoideus: (-) MulutTelingaBibir: Kering (+)Oral ulcer : (-) Gigi geligi : IntakeGusi : Perdarahan (-) Tonsil : dalam batas normal Pharynx : Hiperemis (-)

KGB LeherKelenjar limfe : Tidak ada pembesaranKelenjar tiroid : Membesar (+) dengan ukuran 3x2x5cm, tidak nyeri, permukaan rata, batas tegas, tidak menempel dengan jaringan sekitar (dapat digerakan),JVP : 5+2 Pembuluh darah: Pulsasi (+), dilatasi (-) Kaku kuduk : Tidak ada

ThoraxInspeksi : Simetris kiri = kanan, retraksi suprasternal(-),retraksi subcosta (-)Palpasi : Nyeri tekan (-), vokal fremitus Ki=Ka Perkusi : sonor (+) kiri dan kananAuskultasi : RBH (-/-), wheezing (-/-)

JantungInspeksi : Ictus cordis tidak nampak Palpasi : Ictus cordis ICS VPerkusi : Pekak, batas jantung kesan normalAuskultasi : Bunyi jantung I/II reguler Bunyi tambahan (-) Bising (-)

AbdomenInspeksi : Datar mengikuti gerak napas Palpasi :Nyeri tekan (-), tidak ada pembesaran organ Perkusi : Tympani (+) , pekak heparAuskultasi : Peristaltik dalam batas normal 8x/m

PunggungInspeksi: DBNNyeri ketok: Tidak adaAuskultasi : DBNGerakan: Normal

Edema (-)Kekuatan : 5/5 atas dan 5/5 bawahTidak Teraba pembesaran kelenjar aksilar dan inguinalEkstremitas

PEMERIKSAAN LABORATORIUMDarah RutinWBC 3, 17x 103 /ULHGB 10,9 g/dlHCT 32,6%PLT 244 x 103 /UL

Kimia DarahCreatinin 0,27(L)Glucosa 306(H)SGOT 163,5(H)SGPT 87,6(H)Urea 40,5Asam Urat 7,2(H)

DIAGNOSISSUSP. GRAVES DISEASE + DM TIPE 2 + ANEMIA +

T4/TF4, T3, TSHsUSGRenc. Pemeriksaan

PENATALAKSANAANIVFD NaCl 0,9% 20tpmPTU 100 mg 3 x 1Propanolol 3x20 mgDiazepam 3x5mg Dexametason 1 Amp/8jamRanitidine 1 Amp/12jamLevemir 0-0-10Hepa-Q 3x1

TERIMA KASIH