Penyakit Diskus Lmbar

5/16/2018 Penyakit Diskus Lmbar - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/penyakit-diskus-lmbar 1/8

Penyakit Diskus Lumbar

Penyebab diskogenik dari nyeri pinggang secara umum terbagi menjadi salah satu dari tiga

kategori: penyakit diskus degeneratif, gangguan diskus internal, dan herniasi diskus. Nyeri

diskogenik secara klasik digambarkan seperti bandlike dan tereksaserbasi oleh fleksi lumbar,tapi ini tidak selalu terjadi. Ini dapat terjadi unilateral, dapat menjalar ke pantat, dan bahkan

dapat diperburuk dengan ekstensi atau membungkuk (tergantung dari tempat patologi

diskus).

Gangguan Diskus Internal

Bogduk 23

menyatakan gangguan diskus internal sebagai kondisi dimana arsitektur internal

dari diskus terganggu, tetapi permukaan luar tetap normal (yakni tidak ada penonjolan atau

herniasi). Hal ini ditandai oleh degradasi dari nukleus pulposus dan fisura radial yang

mencakup sepertiga bagian luar annulus. Ini hanya dapat didiagnosis dengan postdiskography

CT, yang menunjukkan degradasi dari nukleus dan adanya perluasan dari celah annular.

Meskipun penggunaan diskography masih kontroversial, sebagian besar percaya bahwa

robekan annular (khususnya yang mencapai sepertiga bagian luar annulus, yakni serat-serat

yang terinevasi) dapat menjadi sumber dari nyeri pinggang. Ini harus diingat, bagaimanapun,

seperti sebagian besar abnormalitas pada pencitraan tulang belakang lumbar, robekan annular

atau zona dengan intensitas tinggi terlihat umumnya dengan tanda asimtomatik.

Mekanisme yang diusulkan untuk nyeri yang diturunkan dari gangguan diskus internal

sama dengan penjelasan terdahulu untuk herniasi diskus dan radikulopati; itu, nosisepsi kimia

dari mediator inflamasi dan stimulasi mekanik.

Herniasi Diskus

Terminologi yang digunakan untuk menjelaskan material diskus yang melampaui ruang

diskus intervertebral membingungkan. Herniated disk, herniated nucleus pulposus, disk

protrusion, disk bulge, ruptured disk, dan prolapsed disk adalah semua istilah yang pada

umumnya dipakai, dan kadang-kadang salah digunakan secara sinonim. Displaced disk

material dapat secara awal diklasifikasikan sebagai bulge (material diskus menggantikan

>50% dari lingkar diskus) atau sebagai herniation (<50% lingkar diskus) (Gambar 41-22).57

Herniasi diskus kemudian dapat dibagi menjadi subkelas protrusi atau ekstrusi. Protrusi

diskus dinyatakan sebagai herniasi dengan jarak dari tepi material yang terherniasi kurang

dari jarak tepi pada dasarnya. Ekstrusi diskus terjadi ketika jarak dari tepi material yang

terherniasi melebihi jarak tepi pada dasarnya. Ekstrusi diskus dapat dibagi lebih lanjut



menjadi subkelas sebagai sequestrated jika material diskus yang terekstrusi tidak memiliki

kontinuitas dengan diskus asal. Herniasi diskus juga dapat dinyatakan sebagai contained atau

uncontained tergantung pada integritas dari serat annular luar. Jika serat annular luar masih

utuh, ini dinyatakan sebagai contained disk herniation. Klasifikasi ini tidak ada relevansi

dengan integritas dari ligamen longitudinal posterior.

Lebih dari 95% herniasi diskus lumbar muncul pada sela intervertebra lumbal L4-L5 dan

L5-S1. Urutan berikutnya L3-L4, diikuti L2-L3. Radikulopati lumbosakral umumnya terjadi

secara konsekuen pada L5 dan S1. Herniasi diskus posterolateral adalah yang paling sering

terjadi karena annulus fibrosus paling lemah pada posteriolateral. Diskus posterolateral dapat

mempengaruhi akar saraf karena turun di reses lateral atau sesaat sebelum memasuki foramen

saraf. Lateral atau herniasi ekstraforaminal dapat mempengaruhi akar saraf saat keluar dariforamen saraf, dan herniasi diskus sentral dapat mempengaruhi semua bagian dari kauda

equina, tergantung dari levelnya.

Herniasi diskus dapat menyebabkan respon inflamasi yang dapat mempengaruhi akar

saraf, atau dapat terjadi kompresi mekanik, yang keduanya dapat menyebabkan gejala

radikular. Herniasi diskus, bagaimanapun, dapat juga hanya menyebabkan nyeri aksial.

Mendiagnosa nyeri pinggang diskogenik adalah sebuah tantangan karena kita tahu subjek

tanpa gejala dapat memiliki gambaran herniasi diskus di MRI. Diskografi adalah alatdiagnostik kontroversial untuk nyeri diskogenik (lihat Bab 25). Ini biasanya digunakan

sebagai alat skrining sebelum operasi.

Pengobatan Nyeri Pinggang Diskogenik

Bagian utama untuk pengobatan nyeri pinggan diskogenik adalah konservatif. Karena

kesulitan definitif mendiagnosa ini sebagai sumber nyeri pinggang tidak pengobatan spesifik

yang terbukti. Sebagai konsekuensi, banyak pengobatan konservatif untuk nyeri diskogenik

sama dengan untuk nyeri pinggang seperti telah disebutkan di atas.

Bahkan ketika telah disetujui bahwa etiologi dari nyeri pinggang adalah diskogenik,

pasien masih merespon secara berbeda terhadap berbagai jenis latihan, terutama karena lokasi

dari herniasi diskus secara khas mendikte gerakan tulang belakang lumbar bagian mana yang

dapat meningkatkan nyeri dan yang mana yang tidak (misal, diskus posterolateral

menyebabkan nyeri yang lebih pada saat ekstensi; dan untuk diskus lateral nyeri yang lebih

pada saat ipsilateral side bending). Hal yang tepat untuk mengkhususkan program rehabilitasi

tergantung dengan pergerakan pasien yang dapat dilakukan dengan nyeri yang sedikit, dan

secara perlahan meningkatkan program latihan mereka atau pola gerakan supaya meliputi



lebih banyak bidang gerakan (yang awalnya mungkin menyakitkan) untuk meningkatkan

fungsi tubuh pasien dengan nyeri yang lebih ringan.

Banyak pasien dengan nyeri diskogenik mengalami perkembangan dengan baik dengan

manajemen konservatif. Namun, masih ada beberapa pasien yang tidak respon denganpengobatan konservatif ini. Lebih dari beberapa tahun yang lalu, ada beberapa prosedur

intervensional yang digunakan untuk menangani problem dari nyeri pinggang diskogenik,

bertujuan untuk menghindari operasi. Literatur-literatur mendukung injeksi steroid epidural

sebagai strategi manajemen nyeri untuk herniasi diskus dengan radikulitis. Karena telah

disetujui bahwa herniasi diskus dapat menyebabkan respon inflamasi, injeksi steroid epidural

untuk nyeri diskogenik (tanpa gejala radikular) telah digunakan dan mungkin diindikasikan,

meskipun tidak ada literatur untuk membuktikan ini. Butterman

37

telah memberikan kitabeberapa kriteria potensial untuk peranan dari injeksi steroid epidural pada dugaan degenerasi

diskus dengan gejala. Banyak prosedur diskus per kutaneous yang digunakan, dan yang

terbaru sekarang sedang dikembangkan untuk mengobati pasien dengan dengan nyeri

diskogenik yang telah gagal memberikan respon dengan manajemen konservatif (Kotak 40-4

dan 40-5).173,203

Tidak ada satupun, bagaimanapun, secara definitif menunjukkan hasil yang

lebih baik daripada surgical micro-diskectomy. Literatur dalam manajamen operasi untuk

nyeri diskogenik mirip dengan yang mengenai injeksi steroid epidural, yang menyatakan

bahwa operasi merupakan yang paling efektif dalam meningkatkan gejala tungkai radikular

dan kurang impresif untuk keluhan punggung aksial. Prosedur operasi yang paling umum

dikerjakan adalah diskectomy. Jika terdapat perhatian untuk instabilitas (pada pasien dengan

penyakit degeneratif multilevel signifikan), bagaimanapun, fusi spinal kadang-kadang

dipertimbangkan dengan baik. Akhir-akhir ini penggantian diskus prostesis telah

dipertimbangkan sebagai ganti dari fusi spinal. Literatur, bagaimanapun, tidak

memperlihatkan hasil yang lebih baik dengan arthroplasty diskus dengan fusi, hanya hasil

yang sama. Komplikasi potensial dengan arthroplasty diskus secara signifikan lebih

dipertimbangkan, bagaimanapun, tidak jelas siapa yang akan mendapat manfaat dari

arthtroplasty diskus daripada fusi lumbar.



Prosedur untuk Herniasi Diskus dan Radikulopati (Nyeri Tungkai >> Nyeri Aksial)

Injeksi steroid epidural

Prosedur dekompresi diskus perkutaneus

o Kemonukleolisis

Ozon

o Termal

Laser

o Mekanikal

Alat otomatis

Nukleoplasti radiofrekuensi: koblasi

Operasi

Prosedur untuk Nyeri Pinggang Diskogenik (Gangguan Diskus Internal) (Nyeri Aksial

>> Nyeri Tungkai)

Steroid intradiskal

Annuloplasti

Fusi lumbar

Arthroplasty diskus

Spondylolysis

Spondylolysis adalah defek pada pars interartikularis dan merupakan penyebab yang umum

dari nyeri pinggang pada anak dan remaja. Hipotesa yang paling sering dinyatakan untuk

mekanisme cederanya adalah hiperekstensi repetitif pada tulang belakang imatur, dan sering

dilaporkan pada remaja pesenam dan pesepakbola. Fraktur akut dari cedera hiperekstensi

parah juga memungkinkan tapi jarang dilaporkan. Defek bagian juga telah dilaporkan pada

individu non atletik. Pada anak yang sedang tumbuh, defek jarang terlihat sebelum mulai

berjalan dan paling sering muncul pada umur 7 sampai 8 tahun. Peningkatan insidensi

muncul selama pertumbuhan remaja antara umur 11 dan 15 tahun. Defek bagian muncul

sebagai akibat dari kombinasi displasia herediter dari bagian dan stres repetitif dari tulang

belakang karena berjalan dan ekstensi. Defek unilateral atau bilateral dapat muncul, tapi

keterlibatan bilateral mungkin muncul sebagai hasil spondylolisthesis. Sembilan puluh persen

dari lesi ini muncul pada level L5-S1.



Pasien biasanya mengeluh nyeri pinggang yang dieksaserbasi oleh ekstensi dan

diringankan oleh istirahat atau pembatasan aktivitas. Pemeriksaan fisik dapat menunjukkan

nyeri tekan fokal, nyeri dengan ekstensi lumbar, dan ketegangan harmstring (Gambar 40-23).

Pemeriksaan neurologis biasanya normal. Jika spondylolisthesis muncul, palpable step off

dengan pemeriksaan prosesus spinosus mungkin muncul. Penilaian radiografik ideal untuk

dugaan bagian yang cedera masih jadi perdebatan. Radiografi polos terbatas digunakan untuk

mendiagnosa spondylolysis dengan gejala. Gambaran oblik dapat memperlihatkan defek

bagian dengan baik; bagaimanapun, sensitivitas deteksi pada film polos tidak meningkat

banyak, dan paparan radiasi secara signifikan meningkat. Radiografi anteroposterior berdiri

dan lateral dapat dilakukan pada permulaan untuk mengidentifikasi spondylolisthesis atau

abnormalitas tulang yang nyata.207

SPECT lebih sensitif daripada radiografi polos dan

pemindaian tulang planar. Pemindaian tulang yang positif atau pemindaian SPECT

berhubungan dengan lesi bagian yang menyebabkan nyeri. Pada sebagian besar analisis

retrospektif, bagaimanapun, peningkatan ambilan muncul pada hampir sekitar 1 tahun setelah

terjadinya fraktur.174

Jika studi SPECT konsisten dengan bagian cedera aktif, potongan tipis

CT melalui level abnormal dapat sangat membantu untuk menentukan diagnosis dan derajat

lesi. Penentuan derajat lesi berdasarkan kronisitas sangat membantu untuk memprediksi

penyembuhan. Klasifikasi Tokushima untuk penentuan derajat dengan CT terbagi menjadi

akut, progresif, atau terminal (Kotak 40-6). Metaanalisis terbaru menunjukkan bahwa dengan

menggunakan klasifikasi ini 68% dari defek akut sembuh, 28% dari lesi progresif sembuh,

dan tidak ada lesi terminal yang sembuh.109

Penentuan kronisitas dapat membantu klinisi

menentukan seberapa cepat atlet seharusnya mengalami progres selama pengobatan.

Penggunaan MRI dalam diagnosa spondylolysis telah menarik banyak perhatian dalam

beberapa tahun terakhir. Rangkaian resonansi magnetik standar mengidentifikasi hanya 80%

dari lesi bagian yang terlihat pada SPECT dan seharusnya digunakan untuk melihat patologi

yang lain. Cambell et al.,38bagaimanapun, menunjukkan bahwa rangkaian resonansi magnetik

non standar (gambaran sagital oblik) menemukan 39 dari 40 defek yang terlihat pada CT dan

SPECT, tapi tetap MRI hanya dengan tepat menentukan derajat lesi.

Beberapa strategi manajemen yg sukses untuk spondylolysis telah digunakan. Manajemen

konservatif adalah yang paling sering, umumnya dimulai dengan tes relatif dan penghindaran

aktivitas yang meningkatkan nyeri (terutama ekstensi repetitif). Pasien biasanya dianjurkan

untuk istirahat dalam 3 bulan. Ini adalah waktu yang paling singkat dimana penyembuhan

dari lesi bagian telah diidentifikasi pada gambaran serial. Penahanan, meskipun merupakan



pengobatan yang paling sering, tapi tidak mutlak diperlukan. Metaanalisis terbaru

menunjukkan 84% dari 665 pasien dengan spondylolysis yang diobati secara non operatif

dapat kembali pada aktivitas bebas nyeri tanpa batasan dalam 1 tahun. Tidak ada perbedaan

signifikan dalam hasil klinis antara grup dengan penahanan dan tanpa penahanan. Penahanan

yang keras mungkin dapat dipertimbangkan setelah 2 minggu istirahat jika gejalanya belum

hilang. Union tulang yang stabil secara radiografis adalah tujuan yang jelas tapi itu bukan

suatu kebutuhan yang mutlak, banyak atlet muda dapat menjadi bebas gejala pada saat

olahraga dan kehidupan sehari-hari bahkan dengan defek bagian yang menetap. Metaanalisis

yang sama mempelajari 847 defek dan menunjukkan 28% kecepatan penyembuhan

radiografik, dengan 71% defek unilateral yang sembuh dan hanya 18% defek bilateral yang

sembuh.

Dalam berbagai kejadian, dengan penahanan atau tidak, atlet muda berisiko untuk

dekondisi. Ketika nyeri muncul, pasien harus berani untuk memulai kondisi aerobik dan

memasuki program rehabilitasi spinal sebelum kembali ke olahraga. Ketika atlet tersebut

telah menguasai inti dari program rehabilitasi, progresi fungsional kembali ke olahraga

spesifik tepat, dengan fokus kepada kontrol proprioseptif neuromuskular dan latihan olahraga

spesifik sebelum kembali bermain secara penuh. Untuk pasien dengan nyeri pinggang kronis

dan spondylolysis, O’Sullivan et al.158menunjukkan bahwa program latihan spesifik yang

berfokus pada latihan multifidi lumbar dan abdominal dalam dapat sangat efektif. Operasi

jarang diindikasikan untuk pasien dengan spondylolysis saja tapi lebih sering pada

spondylolysis dan/atau radikulopati.

Riwayat natural dari spondylolysis dan spondylolisthesis derajat rendah (<2) adalah jinak,

yang jarang terjadi penyelipan progresif. Saraste190

menunjukkan ini dalam studi terhadap

225 pasien dengan periode follow up 20 tahun. Sebagian besar kasus dari penyelipan

progresif muncul pada saat pertumbuhan remaja, bagaimanapun, atlet yang sangat mudah

seharusnya dimonitor dengan film polos fleksi-lateral lateral. Selain pertumbuhan remaja,

listhesis yang lebih besar dari 50% dipertimbangkan sebagai faktor risiko penyelipan

progresif.

Kotak 40-6

Klasifikasi Tokushima untuk Penentuan Derajat Defek Bagian

Akut (awal): hairline defect

Progresif: defek luas sedang dengan pinggiran bulat

Terminal (kronis): efek luas dengan pinggiran sklerotik



Spondylolisthesis

Spondylolisthesis lumbar atau penyelipan anterior dari salah satu vertebra ke yang lain dapat

timbul karena banyak kasus. Spondylolisthesis dapat dibagi menjadi enam kategori berbeda

berdasarkan etiologi. Yang paling sering adalah isthmic spondylolisthesis (Gambar 40-24).

Penyelipan isthmic muncul sebagai akibat dari spondylolysis atau fraktur stres pada pars

interartikularis (telah dijelaskan di atas). Spondylolysthesis displastik adalah penyelipan

kongenital dan disebabkan displasia dari sendi facet pada sakrum atas, memicu

ketidakmampuan untuk meredam stres kecil dan penyelipan ke depan. Spondylolisthesis

degeneratif terlihat pada tulang belakang yang lebih tua dan berhubungan dengan

ketidakmampuan intersegmental long standing dari facet degeneratif atau penyakit diskus.

Level yang paling banyak terkena pada penyelipan degeneratif adalah level L4-L5.

Spondylolisthesis traumatik jarang terjadi dan disebabkan oleh fraktur akut sekunder akibat

trauma. Spondylolisthesis patologik disebabkan oleh penyebab medis dari penyakit tulang

general atau lokal yang dapat menyebabkan penurunan kekuatan tulang. Bentuk ini dapat

muncul sebagai defek isthmik atau pemanjangan, intact pars. Kategori terakhir adalah

postsurgikal dan mengakibatkan instabilitas dari dekompresi ektensif, yang tidak biasa terjadi

sekarang karena jumlah perangkat keras yang digunakan untuk fusi setelah dekompresi

ektensif.

Pasien dengan spondylolisthesis biasanya ditandai dengan nyeri pinggang. Kadang-kadang

ada keluhan gejala radikular intermiten yang berhubungan dengan radikulitis dinamik, yaitu,

iritasi akar saraf yang disebabkan oleh instabilitas halus pada segmen listhetik. Pemeriksaan

fisik tidak berbeda dari apa yang terlihat pada spondylolisthesis. Ketika melihat gambaran

pasien dengan suspek spondylolisthesis, gambaran fleksi-ekstensi lateral sangat membantu

untuk pemindaian sebelum operasi. Dengan film polos lateral, derajat penyelipan dimulai dari

1 sampai 5 (Tabel 40-6).

Riwayat natural dari spondilolisthesis adalah stabilisasi spontan. Secara umum telah

disepakati bahwa progresi penyelipan signifikan jarang terjadi pada dewasa. Beberapa

kontroversi muncul mengenai progresi penyelipan pada remaja. Haris dan Weinstein84

mempelajari remaja dengan derajat penyelipan 3 dan 4 dalam follow up jangka panjang dan



dicatat bahwa terdapat insidensi progresi penyelipan yang lebih tinggi sampai maturitas

skeletal dicapai. Saraste190

dan Seitsalo196

mempunyai studi observasional jangka panjang

yang mirip yang menunjukkan bahwa progresi penyelipan pada pemuda dan remaja adalah

kecil. Faktor-faktor yang mungkin berhubungan dengan progresi penyelipan meliputi derajat

penyelipan, penyakit diskus degeneratif pada level dari penyelipan, usia remaja, dan laksitas

ligamentum yang bermanifestasi menjadi hipermobilitas pada gambaran (yaitu, gerakan pada

gambaran fleksi-ekstensi).

Pengobatan untuk spondylolysthesis isthmik pada pasien muda sama dengan yang untuk

atlet dengan spondylolysis, sebagaimana dijelaskan pada bagian sebelumnya. Operasi fusi

secara umum dipertimbangkan pada remaja jika derajat penyelipan adalah 3 atau lebih. Untuk

spondylolisthesis degeneratif, manajemen non operatif dengan program rehabilitasi samadengan yang telah dijelaskan pada bagian sendi zygoapophyseal degeneratif dan penyakit

diskus karena keduanya biasanya ditemukan dengan penyelipan degeneratif. Intervensi

operatif dengan fusi secara umum dipertimbangkan hanya untuk recalcitrant pain setelah

program rehabilitasi yang tepat, radikulopati persisten, atau instabilitas progresif.

Tabel 40-6

Sistem Penentuan Derajat Meyerding untuk Spondylolisthesis

Derajat Persentase Penyelipan

1 <25

2 25-49

3 50-74

4 75-99

5 ≥100 (spondyloptosis)

Penyakit Diskus Lmbar

Documents

Transcript of Penyakit Diskus Lmbar