PENYAKIT DEMIELINISASI dr. Listyo Azist, M.Kes., Sp.S

PENDAHULUAN Merupakan kumpulan beberapa penyakit pada sistem saraf dimana selubung myelin yg membungkus saraf tersebut mengalami kerusakan. Proses patologis yang penting pada penyakit ini adalah hilangnya selaput myelin yang membungkus dan melindungi akson. Demielinisasi terjadi oleh karena kerusakan oligodendrosit yang menghasilkan myelin atau suatu serangan langsung pada myelin yang biasanya akibat proses toksik atau imunologik.

Gambaran patologis yang lazim destruksi area fokal yang melibatkan lapisan myelin serabut saraf dalam SSP. Ketika myelin mengalami kerusakan, impuls saraf akan menjadi lambat atau bahkan berhenti, sehingga timbul masalah neurologis. Salah satu penyakit demielinisasi yang paling banyak Multipel Sklerosis

MULTIPLE SCLEROSIS

DEFINISIsuatu penyakit disebabkan oleh virus yang secara genetis rentan, menyebabkan perubahan pada mekanisme immune di dalam susunan saraf pusat (SSP) yaitu proses demielinisasi.

Suatu kelainan dimana saraf-saraf pada mata, otak dan tulang belakang kehilangan selubung sarafnya (demielinisasi).Serangan pertama biasanya dapat sembuh dengan sempurna. Remisi biasanya 1-3 bulan, dan disusul dengan serangan-serangan berikutnya.

ETIOLOGIIdiopatikInfeksi virus tipe lambat

Faktor pencetusKehamilanstress emosionalcedera.

EPIDEMIOLOGILebih banyak wanita dibanding priausia rata-rata penderita penyakit: 30 tahun, dengan batas antara 18 40 tahun. Lebih sering pada daerah yang beriklim sedang (Eropa Utara dan Amerika Utara)Dominan pada ras kulit putih

PATOGENESISSetelah infeksi pada neuroglia selama masa kanak-kanak, agen penyebab tersebut tetap tinggal sebagai genom dan secara periodik teraktivasi. Efek pada oligodendoglia yang bertanggung jawab untuk timbulnya demielinisasi SSP dan produksi antibodi merupakan akibat sekunder.Efek di luar SSP dapat menjelaskan perubahan pada limfosit.

Infeksi yang memprovokasi respon autoimun seluler terhadap jaringan saraf pusat yang normal atau komponen SSP dirusak oleh virus.Multipel sklerosis adalah reaksi tunggal terhadap lebih dari satu faktor penyebab, yang sesuai dengan berbagai manifestasi dan perjalanan penyakit yang dikenal.

DIAGNOSISSuatu penyakit yang memperlihatkan suatu gambaran yang menunjukkan adanya remisi dan eksaserbasi dalam perjalanannya yang bersifat progresif.Gamma-globulin dalam liquor serebrospinalis adalah meningkat.

PEMERIKSAAN PENUNJANGCT Scan polos terdapat hipodens di daerah-daerah periventrikulus terutama di daerah trigonum.CT Scan dengan xenon enhancement sewaktu-waktu dapat membantu. Xenon ini diserap oleh jaringan yang banyak lemaknya seperti mielin. Daerah-daerah dengan demielinisasi tentu tidak dapat menyerap xenon dan oleh karena itu, plak-plak sklerotik akan tampak sebagai bercak-bercak hipodens.

PEMERIKSAAN PENUNJANGMRI scan lebih senstif, sampai lesi sekecil 4 x 3 mm. MRI dan enhancement gadolinium, plak-plak yang segar dapat diidentifikasi yang akan menghilang setelah eksaserbasi meredaPemeriksaan ini termasuk pemeriksaan yang mahal

MRI

DIAGNOSIS BANDINGEnsefalomielitis diseminata akuta.Perjalanan penyakit ini adalah akut dan monofasik, dan tidak seperti pada multiple sklerosis kronis progresif dengan remisi eksaserbasi.Tumor medulla spinalis dan tumor serebri.Lues serebrospinalisPenyakit degeneratif seperti ataksia Friedreich dan degenerasio olivoponto-serebelaris.

PENATALAKSANAANSerangan akut diobati dengan : infus 0,5 mg ACTH sintetik (IV) + 500 ml larutan salin fisiologik , atau 80 unit kortikotropin per hari selama 10 hari.Untuk 3 minggu berikutnya suntikan intramuskuler gel ACTH yang diberikan, dosis dan frekuensi suntikan dikurangi secara progresif.

PENATALAKSANAANDiet rendah lemakPengobatan oral dengan dexametason atau preparat kortikosteroid lainnya dalam dosis yang ekuivalen dapat dipakai menurut regimen berikut ini : untuk 3 hari pertama 3 x 2,5 mg dexametason seharihari ke-4 : 25 unit ACTHhari ke 5 8 0,5 mg dexametason 3x sehari. Ini dapat diikuti dengan gel ACTH dalam dosis yang dikurangiPemberian suplemen kalium dan antibiotik profilaksis dapat diberikan

PROGNOSISKekambuhan bisa terjadi secara spontan atau dipicu oleh infeksi (misalnya influenza). Jika kekambuhan sering terjadi maka kelainan semakin memburuk dan bisa bersifat menetap.

GUILLAIN-BARRE SYNDROME

DEFINISIMenyerang sistem syaraf perifer. Penyakit Autoimun.Respon ini dapat dipicu oleh :imunisasi, Infeksi, atau operasi.

Presentasi klinis umum yang terjadi adalah Acute areflexic paralysis dengan albuminocytologic dissociationdimana terjadi tingginya kadar protein pada LCS dengan cell count normal. Adanya acute inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy (AIDP) yang menyerang selubung myelin tadinya diyakini sebagai satu-satunya sebab, namun ternyata adaacute motor axonal neuropathy (AMAN) and acute motor and sensory axonal neuropathy (AMSAN), yang langsung bertarget pada axon. Setelah adanya eradikasi poliomyelitis, GBS adalah penyakit penyebab kelumpuhan terbesar di dunia dan merupakan salah satu penyatik kegawatdaruratan neurologis yang serius.

EPIDEMIOLOGIEpidemiologi penyakit ini 1,11 per 100.000 orang/tahun dan lebih sering menyerang anak-anak di atas 2 tahun. 30% Penderita GBS juga mengalami infeksi dari Campylobacter jejuni dan 10% terkena infeksi CMV. Infeksi lain yang biasa timbul dengan GBS adalah EBV, Virus Varicella-zoster, dan Mycoplasma pneumoniae.

DIAGNOSISGejala awal GBS adalah Kebal, Paresthesia, lemah, sakit pada sendi, atau kombinasinyaFitur utamanya adalah progresif bilateral dan adanya kelemahan simetris pada sendi dan kelemahan tersebut berlanjut dengan periode 12 jam hingga 28 hari sebelum mencapai plateau. Pasien biasanya hyporeflexia dan areflexia. Riwayat adanya gejala infeksi saluran pernafasan atas atau diare 3 hari hingga 6 minggu sebelum onset juga tidak jarang.

PATOGENESIS

TATALAKSANA

PROGNOSISPrognosisnya baik, meskipun 20% menderita cacat dan 5% meninggal, dan lebih baik lagi jika terjadi pada anak-anak.

MYASTENIA GRAVIS

PENDAHULUANMyastenia Gravis adalah suatu keadaan yang ditandai oleh kelemahan atau kelumpuhan otot-otot lurik setelah melakukan aktifitas, dan akan pulih kekuatannya setelah beberapa saat (bbrp menit bbrp jam)Prevalensi di negara maju : 1 dibanding 10.000 dengan frekuensi tertinggi pada kelompok umur 20-30 tahun.Perempuan : laki-laki = 2-3 :1Pada usia tua, laki-laki > perempuan

ETIOLOGIDasar dari kelainan Myastenia Gravis adalah penurunan jumlah reseptor Asetilkolin pada neuromuskular junction yang disebabkan proses autoimunPengurangan reseptor Asetilkolin berbanding lurus dg tk. keparahan Miastenia Gravis

MORFOLOGI NEUROMUSKULERMembran terminal saraf dipisahkan dari membran otot post-sinaptik oleh suatu celah yang disebut neuromuscular junction.Ujung terminal saraf berisi banyak vesikel sinaptik & cenderung mengelompok disekitar zona aktif.Membran serabut otot nampak melipat-lipat.Reseptor asetilkolin (AchRs) terkonsentrasi pada puncak lipatan & berhadapan langsung dengan zona aktif.

TRANSMISI NEUROMUSKULERFungsi utama transmisi Ach dalam celah neuromuskuler kontraksi otot.Ach dibuat didalam terminal saraf.Asetilkolinesterase (AchE) enzim glikoprotein menghidrolisis Ach.

Menurut Fambrough dkk, penderita MG memiliki jumlah Ach yang sangat kurang di celah neuromuskuler.Disamping itu juga terjadi perubahan morfologis membran post-sinaptik lebih pipih.Kedua keadaan diatas menyebabkan transmisi sinaptik menjadi kurang efisien.Bila transmisi berkurang dibawah ambang, maka tidak akan terjadi picuan potensial aksi otot kontraksi (-)

Neumuscular junction pada Miastenia gravisDasar kelainan Myastenia gravis : penurunan jml recp. asetilkolin pd neuromusc.junctionPd Myastenia gravis terjadi :Penurunan jml. Recp. asetilkolinBerkurangnya lipatan sinapsRuang sinaps ber(+) luasKontraksi otot tgt dr efektifitas transmisi neuromuskuler danTransmisi tgt dr jml. Interaksi antara molekul ach dg rec. Ach.

Model of normal neuromuscular junction & myasthenia neuromuscular junction

Patogenesis autoimun mulai dipikirkan thn 1960an.90 % penderita MG menunjukkan adanya antibodi anti-AchR.Konsep ini didukung diidentifikasinya IgG dan komplemen pada membran post-sinaptik.

KLASIFIKASI MGMyastenia Okulermengenai 1 atau lebih otot2 okuler ptosis, diplopia2. A. Myastenia umum derajat ringan : progresifitasnya lambat, tak terjadi krisis & respon terhadap obat baik. B. Myastenia umum derajat sedang : kelemahan berat otot skelet & bulber, tak terjadi krisis, respon terhadap obat kurang memuaskan.Myastenia fulminasi akutgejala memberat dengan sangat cepat, terjadi krisis pernapasan, respon terhadap obat sangat buruk, timoma (+), mortalitas tinggiMyastenia berat yang berkembang lambat :klinis spt gol.3 tapi memerlukan waktu >2th untuk beralih dari gol.1 atau 2

GEJALA KLINISGambaran Umum-Awitan biasanya insidious-Kelemahan otot sangat khas : okulofasiobulbar yang fluktuatif (ptosis unilateral/bilateral, diplopia, kesulitan mengunyah/ menelan, bicara sengau)-Bila mengenai otot leher tdk dpt menegakkan kepala-Pada tingkat lanjut kelemahan otot seluruh tubuh.

Keadaan krisisPeriode dengan resiko kematian tinggi:Tahun pertama sejak timbul awitan, biasanya karena infeksi atau aspirasiKasus yang progresif, masa kritis yang kedua ialah 4-7 tahun setelah awitan

Krisis yang terjadi ada 2 jenis :Krisis myasteniktimbul karena underdose obat antikolinesteraseKrisis kolinergiktimbul karena obat antikolinesterase merusak sinap sehingga Ach tdk dpt lagi bekerja sebagai neurotransmiter

DIAGNOSISAnamnesistergantung berat ringannya penyakit, dimana pada tahap awal kelemahan otot bersifat ringan & tidak konstanPemeriksaan fisikrefleks fisiologis normalgangguan sensibilitas (-)Tes klinis sederhana : selama 2-3 menit penderita disuruh a. melirik ke atas ptosis memberatb. melirik ke lateral diplopiaperubahan2 diatas akan membaik dengan istirahat

Tes farmakologik1. Tes Edrophoniumdisuntikkan 10mg edrophonium (iv), efek klinis muncul 30-60 dtk & bertahan selama 4-5 mnt. Hsl (+) bila scr obyektif terlihat perbaikan kontraksi otot.Tes ini juga dapat digunakan untuk mengetahui kelemahan krisis kolinergik, dimana dengan pemberian edrophonium tidak menunjukkan perbaikan bahkan kelemahan otot bertambah.

Tes Edrophonium

2. Tes Neostigmindisuntikkan 1,5mg neostigmin metilsulfat (im). Perbaikan obyektif & subyektif timbul dalam 10-20 mnt. Bila hsl (-) tidak meruntuhkan diagnosis MG.3. Tes Kuraredilakukan bila tes edrophonium & tes kurare hslnya meragukan. Tapi harus di RS yg memiliki fasilitas ventilator.Disuntikkan 3 mg/18 KgBB d-tubokurarin. Tapi pada penderita yang dicurigai hanya diberikan 2 % scr intravena, bila dlm 5 mnt tdk terjadi kesulitan pernapasan maka ditambah lagi 5 % dosis orang normal. Hsl (+) bila didapatkan kelemahan yg makin memberat.

Pemeriksaan EMGpenurunan amplitudo dari potensial aksi otot respon decremental selama dilakukan stimulasi repetitif pada saraf perifer.Tes yg lbh sensitif : single fiber EMG peningkatan yang bervariasi dari interval intervariasi atau berupa blocking dari lepas muatan yang beruntun.

Decremental respons to RNS in MG

EMGPositive RNS test features :Decrement in CMAP amplitude Size: More than 10% in reduction in CMAP amplitude Measure from 1st to 4th or 5th potential in train Smallest CMAP is often 2nd or 3rd potential in train Post-exercise exhaustion Exercising muscle briefly before testing exacerbates decremental response Occurs rapidly after initial stimulation Post-tetanic potentiation Reduction in decrement in minutes after exercise Occurs after post-exercise exhaustion

RNS

Normal SFEMG

MG

Pemeriksaan laboratoriumRIA human antireseptor IgC.pemeriksaan ini utk kasus ringan yg dgn EMG kurang jelas menunjukkan respons decremental.Pemeriksaan radiologikFoto rontgen thorax dicurigai Timoma, juga pada penderita yg mendapat steroid jk lama pembesaran mediastinum.

Foto thorax TIMOMA

DIAGNOSIS BANDINGOpthalmoplegia oleh sebab2 lainAstenia karena psikoneurosis atau hipertiroidALS

PENGOBATANAntikolinesterase Neostigmin 7,5-45 mg tiap 2-6 jamPiridostigmin 3 x 60 mgKortikosteroid Prednison 45mg/hari atau 90mg/2hariPlasmapharesis Immunosupressi ( azathioprine, methotrexate )Timektomi

PROGNOSISPerjalanan penyakit bervariasiRemisi dapat terjadi pada 50 % kasus, tetapi hanya kurang lebih1-2 bulan. Bila mengalami remisi sampai 1 tahun, kmdn rekuren biasanya akan menjadi progresif.Menurut Simpson, ancaman kematian terutama thn pertama setelah awitan, periode kedua yg berbahaya pada kasus progresif adalah thn ke 4-7 setelah awitan.Kematian lebih diakibatkan komplikasi respiratorik.

NEURITIS OPTIK Adalah suatu kondisi dimana terjadi inflamasi pada saraf optik pada satu atau kedua mata yang dapat menyebabkan hilangnya penglihatan yang tiba-tiba.

Disebut juga Neuromyelitis optic, adalah suatu kondisi yang disebabkan oleh inflamasi pada nervus optik dan medulla spinalis yang akan menimbulkan nyeri, kebutaan sementara atau permanen, kelemahan otot atau paralisis.

3. MYELITIS TRANSVERSA

Adalah suatu gangguan yang disebabkan oleh inflamasi pada medulla spinalis yang dapat menimbulkan kelemahan otot, nyeri atau paralisis.

4. ACUTE DISSEMINATED ENCEPHALOMYELITIS Suatu gangguan oleh karena inflamasi pada otak dan medulla spinalis , sakit kepala, delirium, kejang, &koma. Penyakit ini perjalanan proses ensefalitik atau mielitik yg berubah-ubah & ditandai dgn gejala yg mengindikasikan adanya kerusakan pada substansia alba otak atau medulla spinalis. Dapat timbul setelah vaksinasi rabies, atau campak. Gejala lain yang mungkin timbul kelumpuhan okuler, dan paralisis flaccid pada keempat ekstremitas akibat lesi medulla transversal.

5. ADRENOLEUKODYSTROPHY & ADRENOMYELONEUROPATHY

Merupakan keadaan yang jarang, dapat terjadi gangguan metabolik yang menyebabkan deteriorasi mental, spasme otot, kelemahan, kehilangan penglihatan, dan pendengaran.

********