1

PETUNJUK PENYAMPAIAN DOKUMEN PERMOHONAN DAN PENGISIAN FORMULIR

IZIN PENGUMPULAN LIMBAH B3

A. CARA PENYAMPAIAN DOKUMEN PERMOHONAN

1. Dokumen berupa fotokopi dan softcopy, dokumen asli dibawa untuk diperlihatkan (kecuali surat permohonan dan lembar keabsahan terhadap dokumen)

2. Dokumen diurutkan sesuai dengan nomor yang dipersyaratan. 3. Dokumen dalam bentuk fax, harap segera difotokopi. 4. Dokumen dimasukkan ke dalam satu map/bundel berwarna hijau, sehingga dokumen tidak

terpisah satu dan lainnya. 5. Dokumen yang ukurannya lebih kecil dari ukuran kertas A4, harap dimasukkan ke dalam

plastik, sehingga tidak mudah tercecer.

B. PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR ISIAN PERMOHONAN IZIN PENGUMPULAN LIMBAH B3 1. Surat permohonan dibuat dengan menggunakan kop surat perusahaan dan ditandatangani di

atas materai Rp. 6000 (disertai cap perusahaan) 2. Surat permohonan harus mencantumkan nomor dan tanggal surat.

I. INFORMASI UMUM

A. IDENTITAS PEMOHON

1. Nama Pemohon : diisi nama orang yang bertanggung jawab terhadap proses pengajuan permohonan izin dari perusahaan yang mengajukan izin dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum.

2. Jabatan : diisi nama jabatan pemohon (contoh: Direktur Utama, Manager dll) 3. Alamat dan atau domisili : diisi dengan alamat pemohon yang mengajukan permohonan

secara lengkap, mencakup provinsi, kabupaten/kota, kode pos yang dapat dihubungi. 4. Nomor Telepon/Fax. : diisi dengan nomor telp/fax pemohon izin yang dapat dihubungi disertai

dengan kode area serta nomor ekstension (contoh untuk area DKI JakartaTelp:021-7808952-54, Fax:021-7809665).

5. Alamat email : diisi dengan alamat email pemohon.

B. IDENTITAS PERUSAHAAN 1. Nama Perusahaan : diisi nama badan usaha (contoh : PT. Tertib Aturan Indonesia). 2. Alamat perusahaan : diisi alamat kantor dari badan usaha yang mengajukan permohonan. 3. Alamat lokasi kegiatan : diisi alamat tempat kegiatan dimana izin pengumpulan limbah B3

diajukan. 4. Nomor Telepon/Fax. : diisi nomor telp/fax perusahaan atau instansi pemohon izin yang dapat

dihubungi disertai dengan kode area serta nomor ekstension (contoh untuk area DKI JakartaTelp:021-7808952-54, Fax:021-7809665).

5. Alamat email : diisi dengan alamat e-mail perusahaan. 6. Bidang Usaha : diisi jenis kegiatan dan/atau usaha yang dilakukan sesuai dengan yang

tercantum dalam akta pendirian perusahaan.

7. Akta pendirian perusahaan : diisi dengan nomor dan tanggal akta pendirian perusahaan serta nama notaris yang mengesahkannya.

8. NPWP : diisi dengan nomor pokok wajib pajak perusahaan. 9. Nama dan Nomor Telepon yang Bisa Dihubungi : diisi dengan nama dan nomor telepon dari

pemohon atau pihak yang menerima kuasa atau pihak lain yang diberi kuasa oleh perusahaan.

C. PERSYARATAN ADMINISTRASI 1. Surat Keputusan Kelayakan Lingkungan/Rekomendasi UKL-UPL dan Izin Lingkungan :

diisi dengan nomor surat pengesahan atau rekomendasi dokumen lingkungan serta nomor surat izin lingkungan yang dimiliki perusahaan. Dokumen Lingkungan merujuk kepada PermenLH no. 05 Tahun 2012.

2

2. Lembar Pernyataan Keabsahan Dokumen : diisi dengan pernyataan yang menyatakan bahwa semua lampiran persyaratan izin yang disampaikan sesuai dengan dokumen asli dan ditandatangani diatas meterai Rp. 6000,-

3. Izin Lokasi : diisi dengan nomor surat dokumen izin lokasi atau dokumen lain yang menunjukkan kesesuaian tata ruang lokasi kegiatan pemanfaatan limbah B3.Izin lokasi merupakan izin yang meyatakan bahwa lokasi tersebut dapat digunakan untuk melakukan kegiatan pemanfaatan limbah B3 dapat berupa izin lokasi, SITU, Izin pemanfaatan ruang, dan/atau izin sejenis sesuai dengan peraturan daerah lokasi kegiatan. Izin lokasi tidak berlaku bila lokasi berada di Kawasan Industri, Kawasan Militer, Kawasan Pertambangan, DLKr/DLKp pelabuhan dan Daerah Lingkungan Kerja Badan Udara.

4. SIUP/IUT/IUI : diisi dengan nomor surat SIUP/IUT/IUI yang dimiliki perusahaan. SIUP dapat berupa SIUP Kecil, SIUP Menengah, SIUP Besar.

5. IMB : diisi dengan nomor surat Izin Mendirikan Bangunan dari bangunan yang digunakan oleh pemohon. IMB wajib diterbitkan oleh bupati/walikota atau instansi tingkat kabupaten/kota. Dalam hal IMB diterbitkan selain oleh bupati/walikota atau instansi tingkat kabupaten/kota (misal: diterbitkan oleh camat), maka wajib dilampirkan peraturan daerah yang menjelaskan pendelegasian kewenangan tersebut.

6. Dokumen Polis Asuransi Pencemaran Lingkungan Hidup : diisi dengan nama perusahaan asuransi, nomor polis asuransi, ruang lingkup kegiatan dan masa berlakunya. Asuransi wajib atas nama perusahaan pemohon izin dan merupakan asuransi pencemaran lingkungan hidup yang masih berlaku dengan pertanggungan minimal 5 (lima) milyar rupiah. Asuransi wajib berbahasa Indonesia (atau dalam bahasa Indonesia dan bahasa asing) sesuai dengan UU 24 /2009 tentang bendera, bahasa, dan lambang negara serta lagu kebangsaan.

7. Memiliki Laboratorium Analisa dan/ atau Alat Analisa Limbah B3 : diisi dengan keterangan bukti kepemilikan fasilitas laboratorium analisa dan/atau alat analisa limbah B3. Alat analisis disesuaikan dengan uji karakteristik limbah B3 yang akan dikumpulkan disertakan foto berwarna dari fasilitas laboratorium dan/atau alat analisa. Laboratorium dan/atau alat analisa wajib dimiliki oleh pemohon izin.

8. Memiliki Tenaga Terdidik Bidang Analisa dan Pengelolaan Limbah B3 : diisi dengan keterangan tenaga terdidik bidang analisa dan/atau pengelolaan limbah B3.

9. Surat kerjasama dengan pihak pengolah dan/atau pemanfaat dan/atau penimbunan limbah B3 yang telah memiliki izin dari KLH: diisi dengan surat kerjasama sesuai jenis limbah B3 yang dikumpulkan dengan izin pengolah dan/atau pemanfaat dan/atau penimbun.

10. Rekomendasi Gubernur: Berlaku untuk pengumpulan limbah B3 skala nasional.

D. PERSYARATAN TEKNIS PENGUMPULAN LIMBAH B3

1. Keterangan tentang lokasi (nama tempat/ letak, luas dan titik koordinat):

Nama lokasi kegiatan sesuai dengan nama wilayah atau daerah yang menunjukkan keberadaan lokasi kegiatan pengumpulan B3.

Letak & titik koordinat menunjukkan batas-batas lokasi kegiatan pengumpulan dengan dilengkapi koordinat lokasi (lintang dan bujur).

Luas lokasi pengumpulan ditunjukkan dalam satuan meter persegi yang terukur secara sah. 2. Uraian tentang sumber, jenis dan kode limbah B3 yang akan dikumpulkan: diisi dengan

Informasi mengenai jenis, sumber dan kode limbah B3 yang akan dikumpulkan merujuk ke Lampiran I Tabel 1, Tabel 2 dan Tabel 3 Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 1999 jo Peraturan Pemerintah Nomor 85 Tahun 1999 tentang Pengelolaan Limbah B3.

3. Karakteristik per jenis limbah B3 yang akan dikumpulkan : diisi dengan informasi tentang karakteristik limbah B3 (mudah menyala, mudah meledak, dst) berdasarkan identifikasi dari penghasil limbah B3.

4. Uraian tata cara pengemasan dan pemberian simbol-label limbah B3 : Menjelaskan mengenai tata cara pengemasan (jenis kemasan, pewadahan dll) terhadap limbah B3 yang dikumpulkan sesuai karakteristik limbah B3 yang telah diketahui identifikasinya serta pemberian simbol – label limbah B3 sebagaimana Keputusan Kepala Bapedal No 05/Bapedal/09/Tahun 1995.

5. Rancang bangun tempat pengumpulan limbah B3 : Menjelaskan tentang rancang bangun fasilitas pengumpulan yang akan dibangun. Rancang bangun paling sedikit harus menjelaskan tentang :

3

dimensi tempat pengumpulan (panjang, lebar, tinggi; luas/kapasitas; volume).

material yang digunakan untuk membangun fasilitas tempat pengumpulan disesuaikan dengan karakteristik limbah B3 yang akan dikumpulkan.

kondisi lantai kedap air dan kemiringan lantai.

ventilasi dan fasilitas penerangan.

saluran air yang menuju bak pengumpul.

dimensi bak pengumpul limbah B3 sehingga dapat menampung ceceran dan/atau air bekas pembersihan dan/atau air hujan yang bersentuhan dengan limbah B3.

saluran air hujan yang terpisah.

kondisi atap tempat pengumpulan.

penggunaan papan nama, simbol & label limbah B3. 6. Uraian tentang tata cara pengumpulan limbah B3 dan proses perpindahan limbah B3

(penerimaan dan pengiriman) : diisi dengan informasi tentang tata cara pengumpulan limbah B3 yang akan dilakukan (SOP - standar operational procedure), misal penggunaan pallet, jarak antar kemasan dll.

7. Flowsheet pengumpulan limbah B3 : diisi dengan flowsheet kegiatan pengumpulan limbah B3 dan lengkap dengan neraca massa/mass balance).

8. Jenis dan spesifikasi teknis peralatan pengumpulan limbah B3 : diisi dengan jenis peralatan dan spesifikasi teknis peralatan pengumpulan limbah B3.

9. Perlengkapan sistem tanggap darurat : diisi dengan SOP tanggap darurat terdiri dari dokumen SOP Tanggap darurat beserta dokumentasi dari jenis-jenis peralatan tanggap darurat di lokasi kegiatan.

10. Tata letak saluran drainase: melampirkan lay out serta penjelasan mengenai tata letak saluran drainase untuk penyimpanan limbah B3 fasa cair di lokasi kegiatan.

11. Uraian pengelolaan limbah B3 yang dihasilkan dari proses pengumpulan limbah B3 : diisi dengan jenis limbah B3 yang dihasilkan, tata cara pengelolaannya, dan pengelolaan limbah B3 pasca pengumpulan limbah B3.

12. Laporan realisasi kegiatan pengumpulan limbah B3 : untuk pemohon yang mengajukan perpanjangan izin agar melampirkan rekapitulasi limbah B3 yang dikelola dan neraca limbah B3.