Jakarta, ……………………………………

Nomor :

Sifat :

Lampiran :

Hal : Laporan pengelolaan limbah B3 Kepada,

periode Januari-Maret 2015 Yth. Kepala BPLHD Provinsi DKI Jakarta

Jl. Casablanca Kav. 1 Kuningan

di

Jakarta Selatan, 12950

Sehubungan dengan telah dilaksanakannya pengelolaan limbah Bahan Berbahaya

dan Beracun oleh PT. Sinar Metal maka dengan ini disampaikan Laporan Pengelolaan

Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun periode bulan Januari - Maret 2015.

Atas perhatian dan kerjasamanya, diucapkan terima kasih.

Pimpinan Perusahaan,

………………………………………

KOP SURAT PERUSAHAAN

LAPORAN PENGELOLAAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN (B3)

PERIODE :

JANUARI – MARET 2015

PT. SINAR METAL

2015

LOGO

PERUSAHAAN

I. DATA PERUSAHAAN

No. Induk A. 05.00001

Nama perusahaan PT. Sinar Metal

Nama kegiatan PT. Sinar Metal

Jenis kegiatan Peleburan Almunium

Alamat Jl. Kp. Pepedan No. 18

Kel. : Kamal Kec. : Kalideres Kota : Jakarta Barat

Kode pos : 11810 Telp. : 5552920 Fax. : 5552386

E-mail : sinar_metal@gmail.com GPS : S 060 06,747’ dan E 1060 42,254’

Jenis limbah (pilih yang sesuai)

Air limbah

Emisi sumber tidak bergerak (cerobong)

Emisi sumber bergerak (kendaraan bermotor)

Kebisingan

Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun (B3)

Limbah padat (sampah)

Perijinan Nama Nomor Tanggal Jenis *

Ijin Lingkungan

Ijin Pembuangan Air Limbah

Ijin TPS Limbah B3 104/B-3/2014 12 November 2014

Contact person Teguh Telp. : 081310809232

* RKL-RPL, UKL-UPL, DELH, DPLH, DPPL, SPPL (tulis salah satu)

II. HASIL PENGELOLAAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN (B3)

No Komponen Nilai Lampiran

Persyaratan Teknis

E1 Papan nama & titik koordinat (Ada (100) / Tidak ada (0)) Foto

E2 Simbol & label (Ada (100) / Tidak ada (0)) Foto

E3 Tempat log book (Ada (100) / Tidak ada (0)) Foto

E4 SOP Penyimpanan LB3 (Ada (100) / Tidak ada (0)) Dokumen SOP

E5 Lampu penerangan (Ada (100) / Tidak ada (0)) Foto

E6 Pemisah antar jenis LB3 (Ada (100) / Tidak ada (0)) Foto

E7 Alat Pemadam Api Ringan (APAR) (Ada (100) / Tidak ada (0)) Foto

E8 Bak control (Ada (100) / Tidak ada (0)) Foto

E9 Saluran ceceran limbah B3 (Ada (100) / Tidak ada (0)) Foto

E10 Pagar pengaman (Ada (100) / Tidak ada (0)) Foto

E11 Safety shower (Ada (100) / Tidak ada (0)) Foto

E12 P3K (Ada (100) / Tidak ada (0)) Foto

E13 SOP tanggap darurat (Ada (100) / Tidak ada (0)) Foto

E14 Gudang peralatan (Ada (100) / Tidak ada (0)) Foto

E15 House keeping (Ada (100) / Tidak ada (0)) Foto

E16 Kondisi kemasan limbah B3 (Ada (100) / Tidak ada (0)) Foto

E17 Alas (palet) kemasan limbah B3 (Ada (100) / Tidak ada (0)) Foto

E18 Sistem ventilasi (Ada (100) / Tidak ada (0)) Foto

Perijinan TPS LB3

E19 Ijin TPS LB3 (Ada (100) / Tidak ada (0)) Surat ijin TPS B3

Pelaksanaan

E20 Kontrak kerjasama dengan pihak ketiga yang memiliki ijin untuk pemanfaatan, penimbun, pengumpul & pengolah LB3 (Ada (100) / Tidak ada (0))

Dok. Kontrak kerjasama

E21 Penyerahan kepada pihak ketiga (Iya (100) / Tidak (0)) Bukti penyerahan

E22 Pembuatan neraca LB3 (Iya (100) / Tidak (0)) Dok. Neraca LB3

E23 Pencatatan log book LB3 harian (Iya (100) / Tidak (0)) Log book LB3

E24 Pelaporan setiap 3 bulan (Iya (100) / Tidak (0)) Bukti tanda terima

III. REKAPITULASI PENGELOLAAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN (B3)

No Jenis Limbah

Estimasi Timbulan

(Tercantum dalam Izin)

(kg/bln)

Realisasi Timbulan (kg/bln)

PIHAK KETIGA

MoU (Ada/Tidak)

Nama Pihak Ketiga Tgl. Habis

MoU

1 Oli Bekas 1.400 Kg 1.000 Kg Ada PT. Rama Manunggal Perkasa

15 Desember 2016

2 Dross Alumunium 100.000 Kg 103.000 Kg Ada PT. Putra Salim Mandiri 30 November 2017

3 Majun/Sarung

Tangan

Terkontaminasi

1.200 Kg 1.000 Kg Ada PT. PPLI 24 Mei 2016

IV. LAMPIRAN

Lampiran 1. Foto dokumentasi

Lampiran 2. Dokumen SOP

Lampiran 3. Surat Ijin TPS Limbah B3

Lampiran 4. Dokumen kontrak kerja sama

Lampiran 5. Bukti penyerahan/Bukti Manifest

Lampiran 6. Neraca Kinerja LB3

Lampiran 7. Log book LB3

Pimpinan Perusahaan,

………………………………………

LAMPIRAN 1. FOTO DOKUMENTASI

Foto 1. Papan nama & titik koordinat Foto 2. Simbol & label Foto 3. Log book Foto 4. SOP Penyimpanan limbah B3 Foto 5. Lampu Penarangan Foto 6. Pemisah antar jenis limbah B3

Foto 7. Alat pemadam api ringan (APAR) Foto 8. Bak Control Foto 9. Saluran ceceran limbah B3 Foto 10. Pagar Pengaman Foto 11. Safety shower Foto 12. P3K

Foto 13. SOP Tanggap darurat Foto 14. Gudang peralatan Foto 15. House keeping Foto 16. Kondisi kemasan limbah B3 Foto 17. Alas (palet) kemasan limbah B3 Foto 18. Sistem ventilasi

LAMPIRAN 2. DOKUMEN SOP

LAMPIRAN 3. SURAT IJIN TPS LIMBAH B3

LAMPIRAN 4. DOKUMEN KONTRAK KERJA SAMA

LAMPIRAN 5. BUKTI PENYERAHAN/BUKTI MANIFEST

LAMPIRAN 6. NERACA KINERJA LB3

NAMA PERUSAHAAN :

ALAMAT PERUSAHAAN :

BIDANG USAHA :

PERIODE WAKTU :

I JENIS AWAL LIMBAH

TOTAL

ADA TIDAK ADA KADALU

ARSA

1. Disimpan 1.

2.

3. dst

2. Dimanfaatkan 1.

2.

3. dst

3. Diolah 1.

2.

3. dst

4. Ditimbun 1.

2.

3. dst

5. Diserahkan ke Pihak ke-3 1.

2.

3. dst

6. Eksport 1.

2.

3. dst

7. Perlakuan lainnya 1.

2.

3. dst

TOTAL

RESIDU*

JUMLAH LIMBAH B3 YANG

BELUM TERKELOLA**

TOTAL JUMLAH LIMBAH

YANG TERSISA

KINERJA PENGELOLAAN LB3

SELAMA PERIODE SKALA

WAKTU PENATAAN

*

**

JUMLAH

(TON)

PERIZINAN LIMBAH B3

NERACA LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN

II DOKUMEN

KONTROL

Jumlah limbah yang belum terkelola adalah limbah yang disimpan melebihi skala waktu penataan.

CATATAN :

A (+)

Residu adalah jumlah limbah tersisa dari proses perlakuan seperti abu insinerator, bottom ash dan atau fly

ash dari pemanfaatan sludge oil di boiler, reside dari penyimpanan dan pemgumpulan oli bekas, dll

PERLAKUAN JUMLAH

(TON)

JENIS LIMBAH YANG

DIKELOLA

[A - (C + D)] / A * 100% =…………………%

Keterangan :

B (-)

C (+)……………….TON

D (+)……………….TON

(C + D)…………….TON

LAMPIRAN 7. LOG BOOK LB3

LOGBOOK LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN PT. Sinar Metal

MASUKNYA LIMBAH B3 KE TPS KELUARNYA LIMBAH B3 DARI TPS SISA No. Jenis

Limbah B3 Masuk

Tanggal Masuk Limbah B3

Sumber Limbah B3

Jumlah Limbah B3 Masuk

Maksimal penyimpanan s/d tanggal : (t=0 + 90 hari, 180 hari)

Tanggal Keluar Limbah

Jumlah Limbah B3

Tujuan Penyerahan

Bukti Nomor Dokumen

Sisa Limbah B3 yang ada di TPS

a b c d e f g h i j k

Jakarta, ............................... Pimpinan Perusahaan (....................................)