PERSYARATAN-IZIN-PENGOLAHAN-LB3-DENGAN-INSINERATOR_Budi Incenerator.pdf

7/25/2019 PERSYARATAN-IZIN-PENGOLAHAN-LB3-DENGAN-INSINERATOR_Budi Incenerator.pdf

1/13

FORMULIRPERMOHONAN IZIN PENGOLAHAN

LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUNDENGANINSINERATOR

A.

Cara Penyampaian Dokumen Permohonan

1.

Pemohon izin harus menyampaikan surat pengantarpermohonan izin pengolahan limbah B3 denganinsinerator sebagaimana format surat pada Lampiran 1.Surat ditandatangani oleh pemohon (pemilik ataupenanggung jawab kegiatan), dan nama pemohondicantumkan secara jelas.

2.

Pemohon izin harus menyampaikan lembar pernyataankeabsahan dokumen. Lembar pernyataan tersebut wajibditandatangani oleh pemohon di atas kertas yang bermateraidan disertai cap perusahaan. Jaminan keabsahan dilakukanterhadap seluruh dokumen yang digunakan dalam prosespermohonan perizinan.

3.

Dokumen berupa fotokopi dan soft copy. Dokumen aslidibawa untuk diperlihatkan (kecuali surat permohonan danlembar keabsahan terhadap dokumen).

a.

Dokumen diurutkan sesuai dengan nomor yangdipersyaratan.b.

Dokumen dalam bentuk fax, harap segera difotokopi.c.

Dokumen dimasukkan ke dalam satu map/bundelberwarna merah muda, sehingga dokumen tidak terpisahsatu dan lainnya.

d.

Dokumen yang ukurannya lebih kecil dari ukuran kertasA4, harap dimasukkan ke dalam plastik, sehingga tidakmudah tercecer.

e.

Seluruh dokumen softcopy disertakan dalam bentukCompact Disc(CD)atau Flash Disk(FD)

B.

Petunjuk Pengisian Formulir Isian Permohonan IzinPengolahan Limbah B3 dengan Insinerator

1.

Surat permohonan dibuat dengan menggunakan kop suratperusahaan dan ditandatangani di atas materai Rp. 6000(disertai cap perusahaan).

2.

Surat permohonan harus mencantumkan nomor dan tanggalsurat.


2/13

KOP SURAT PERUSAHAAN

Tempat, Tanggal Permohonan(maksimal 5 hari sebelum pengajuan)

Nomor : ..Lampiran : ..

Perihal :.

.

Kepada Yth.Menteri Lingkungan Hidup dan KehutananDiJakarta

Dengan ini kami mengajukan permohonan izin/rekomendasi pengolahan limbahbahan berbahaya dan beracun dengan data-data sebagai berikut :

Formulir 1. Keterangan Tentang Pemohon

1. Nama Pemohon : ..................................................................................................................................................(diisi nama orang yang bertanggung jawab terhadap prosespengajuan permohonan izin dari perusahaan yangmengajukan izin dan dapat dipertanggungjawabkan secarahukum).

2. Jabatan : ......................................................................................................................................................................................(diisi nama jabatan pemohon, contoh: Direktur Utama,Manager dll).

3. Alamatdan/ataudomisili

: ...................................................... (Nama Jalan/Gedung),Desa/Kelurahan ...............................................................,Kecamatan .......................................................................,Kabupaten/Kota ...............................................................,Provinsi..........................................................................,Kode Pos : (........................................................................)(diisi dengan alamat pemohon yang mengajukanpermohonan secara lengkap sesuai dengan KTP pemohon,mencakup provinsi, kabupaten/kota, kode pos yang dapat

dihubungi).4. Nomor Telp/

Faksimili: (........) ........................../(.......) ..........................................

...........................................................................................(diisi dengan nomor telp/fax pemohon izin yang dapatdihubungi disertai dengan kode area dan nomor ekstension(contoh untuk area DKI Jakarta Telp:021-7808952-54,Fax:021-7809665).

5. Alamat e-mail : .................................................................................................................................(diisi dengan alamat e-mail pemohon).

Formulir 2. Keterangan Tentang Perusahaan

1. Nama :.......................................................


3/13

Perusahaan ..........................................................................................(diisi nama badan usaha, contoh : PT. Tertib AturanIndonesia).

2. AlamatPerusahaan

: .......................................................(Nama Jalan/Gedung),Desa/Kelurahan ..............................................................Kecamatan .......................................................................Kabupaten/Kota ...............................................................

Provinsi.

.......................................................................Kode Pos : (......................................................................)(diisi alamat kantor dari badan usaha yang mengajukanpermohonan).

3. Alamat LokasiKegiatan

: ..................... ................................(Nama Jalan/Gedung),Desa/Kelurahan ..............................................................Kecamatan .......................................................................Kabupaten/Kota .............................................................Provinsi........................................................................Kode Pos : (.....................................................................)(Diisi alamat tempat kegiatan dimana izin/rekomendasi

pengolahan limbah B3 diajukan).4. Nomor Telp/

Faksimili: (.......) .................../(........).................................................

..........................................................................................(diisi nomor telp/fax perusahaan atau instansi pemohonizin yang dapat dihubungi disertai dengan kode area dannomor ekstension (contoh untuk area DKI JakartaTelp:021-7808952-54, Fax:021-7809665).

5. Alamat e-mail : ..............................................................................................................................(diisi dengan alamat e-mail pemohon).

6. BidangUsaha/Kegiatan : .......................................................................................................................................(diisi jenis kegiatan dan/atau usaha yang dilakukansesuai dengan yang tercantum dalam akta pendirianperusahaan).

7. Akta PendirianPerusahaan/AktaPerubahan

: ....................................................................................................................................................................................(diisi dengan nomor dan tanggal akta pendirianperusahaan serta nama notaris yang mengesahkannya).

8. Nama dan NomorTelepon yang

Bisa Dihubungi(sesuai dengansurat kuasa)

: ....................................................................................................................................................................................

(diisi dengan nama dan nomor telepon dari pemohon ataupihak yang menerima kuasa atau pihak lain yang diberikuasa oleh perusahaan).

Formulir 3. Persyaratan Administrasi

Izin Pengolahan Limbah Bahan Berbahaya Beracun

JenisDokumen

Nomor danTanggal Izin /Rekomendasi

/ Persetujuan

Penerbit Keterangan


4/13

1. a. Surat KeputusanKelayakanLingkungan/Rekomendasi UKL-UPLdan IzinLingkungan

: ...........................................................................

.......................

.......................

.......................

.......................

.......................

.............

.............

.............

.............

.............

.................

.................

.................

.................

.................

(diisi dengan nomor surat pengesahan atau

rekomendasi dokumen lingkungan serta nomor suratizin lingkungan yang dimiliki perusahaan. DokumenLingkungan merujuk kepada PermenLH Nomor 05Tahun 2012).

Izin lingkungan dapat berupa:o Izin lingkungan dan dokumen lingkungan,

atauo Dokumen Lingkungan Hidup (AMDAL,

UKL/UPL, DPL, DPLH, DPPL, DELH ataudokumen lingkungan lainnya) yang

dipersamakan sebagai izin lingkungan. Dokumen lingkungan yang diajukan telah

mengkaji secara teknis pengolahan limbah B3yang dimohonkan izinnya.Catatan:

Dokumen AMDAL yang diajukan wajib telahditerbitkan Surat Keputusan KelayakanLingkungan Hidupnya.

Dokumen UKL-UPL yang diajukan wajib telahditerbitkan dan disahkan rekomendasinya.

Dokumen lingkungan hidup lainnya (DELH, DPPL,Audit Lingkungan Hidup) yang diajukan wajibtelah disahkan.

Dalam hal diajukan dokumen evaluasiLingkungan hidup (DELH) atau DokumenPengelolaan dan Pemantauan Lingkungan (DPPL),maka diberlakukan sama dengan AMDAL.

Dalam hal diajukan dokumen Audit LingkunganHidup, wajib tercantum rencana/upayapengelolaan dan pemantauan lingkungan hidup.

Dokumen lingkungan harus dilampirkan

secara lengkap.

b. LembarPernyataanKeabsahanDokumen

: ................................................................................

diisi dengan tanggal dan nama penandatangan.

Lembar pernyataan yang menyatakan bahwasemua lampiran persyaratan izin yangdisampaikan sesuai dengan dokumen asli danditandatangani diatas meterai Rp. 6000,- disertaicap perusahaan.

c. Akta PendirianPerusahaan/Akta

Perubahan

: ..................................................................................

diisi dengan nomor dan tanggal akta pendirian

perusahaan serta nama notaris yangmengesahkannya.

Akte pendirian sesuai kegiatan utama


5/13

perusahaan.

Bagi jasa pengolah limbah B3, akte pendirianharus mencantumkan kegiatan pengolahanlimbah B3 atau pengelolaan limbah B3.

Bagi RSUD dan Puskesmas, melampirkanPeraturan Daerah tentang Struktur OrganisasiRumah Sakit dan Puskesmas pemohon.

Dokumen dilampirkan.d. Izin Lokasi : ..................................................................................

diisi dengan nomor surat dokumen izin lokasiatau dokumen lain yang menunjukkankesesuaian tata ruang lokasi kegiatanpengolahan limbah B3. Izin lokasi merupakan izinyang menyatakan bahwa lokasi tersebut dapatdigunakan untuk melakukan kegiatanpengolahan limbah B3, dapat berupa izin lokasi,SITU, Izin pemanfaatan ruang, dan/atau izinsejenis sesuai dengan peraturan daerah lokasi

kegiatan. Izin lokasi tidak berlaku bila lokasi berada di

Kawasan Industri, Kawasan Militer, KawasanPertambangan, DLKr/DLKp pelabuhan, DaerahLingkungan Kerja Badan Udara, BUMN, danBUMD. Dibuktikan dengan surat keterangan daripengelola kawasan.

Dokumen dilampirkan.

e. SIUP/IUT/IUI : ................................................................................

diisi dengan nomor surat SIUP/IUT/IUI yang

dimiliki perusahaan. SIUP dapat berupa SIUP Kecil, SIUP Menengah,

SIUP Besar, Surat Izin Operasional Rumah Sakitdari Kementerian Kesehatan, Surat Keputusantentang Wilayah Kerja Pertambangan, atau SuratKontrak Karya untuk fasilitas pelayanankesehatan di pertambangan.


f. IMB : ................................................

diisi dengan nomor surat Izin MendirikanBangunan dari bangunan fasilitas pengolahanlimbah B3 yang digunakan oleh pemohon.

Catatan:

IMB wajib diterbitkan oleh bupati/walikota atauinstansi tingkat kabupaten/kota.

Dalam hal IMB diterbitkan selain olehbupati/walikota atau instansi tingkatkabupaten/kota (misal: diterbitkan oleh camat),maka wajib dilampirkan peraturan daerah yangmenjelaskan pendelegasian kewenangantersebut.

Dokumen dilampirkan.2. Surat Keputusan Izin

Tempat Penyimpanan: ................................................................................

Diisi dengan nomor dokumen dan tanggal


6/13

Sementara (TPS)Limbah B3

penerbitan.Catatan:

Dokumen dapat disampaikan pada saatmelengkapi dokumen persyaratan teknis hasilrapat pembahasan.

3. Surat IzinPembuangan Limbah

Cair (IPLC)

: ................................................................................Diisi dengan nomor dokumen dan tanggal

penerbitan.Catatan:

Berlaku bagi kegiatan yang menghasilkan limbahcair yang dibuang ke lingkungan.

Dokumen dapat disampaikan pada saatmelengkapi dokumen persyaratan teknis hasilrapat pembahasan.

Formulir 3a. Persyaratan Tambahan Untuk Permohonan Izin PengolahanLimbah B3 dari Kegiatan Lain

1. Fotocopy asuransi

pencemaranlingkungan hidup

: ................................................................................

diisi dengan nama perusahaan asuransi, nomorpolis asuransi, ruang lingkup kegiatan dan masaberlakunya.

Catatan:

Asuransi wajib atas nama perusahaan pemohonizin dan merupakan asuransi pencemaranlingkungan hidup.

Asuransi yang masih berlaku denganpertanggungan minimal 5 (lima) milyar rupiah.

Asuransi wajib berbahasa Indonesia (atau dalambahasa Indonesia dan bahasa asing) sesuaidengan UU 24 /2009 tentang bendera, bahasa,dan lambang negara serta lagu kebangsaan.


2. Memiliki LaboratoriumAnalisis dan/ atau AlatAnalisis Limbah B3.

: ................................................................................

diisi dengan keterangan daftar peralatan analisisdan bukti kepemilikan fasilitas laboratoriumanalisis dan/atau alat analisis limbah B3. Alatanalisis disesuaikan dengan uji karakteristiklimbah B3 yang akan diolah.

disertakan foto berwarna dari fasilitas

laboratorium dan/atau alat analisis.Laboratorium dan/atau alat analisis wajibdimiliki oleh pemohon izin.

3. Memiliki TenagaTerdidik BidangAnalisis dan/atauPengelolaan LimbahB3.

: ................................................................................

diisi dengan keterangan tenaga terdidik bidanganalisis dan/atau pengelolaan limbah B3.

Bukti berupa sertifikat pelatihan di bidangpengelolaan limbah B3, atau pengendalianpencemaran lingkungan

Bukti ijazah sarjana/D3/politeknik kimia/teknik

kimia/teknik lingkunganCatatan:

Tenaga terdidik di bidang analisis merupakanpegawai pada perusahaan pemohon izin berupa


7/13

kontrak kerja atau pernyataan dari perusahaanpemohon


Formulir 4. Persyaratan Teknis Pengolahan Limbah B3

1. Deskripsi mengenailokasi:

a.

Tata letak (layout)insinerator dilokasi lokasikegiatan

: ..............................................Diisi dengan deskripsi tata letak (layout) insinerator

di lokasi kegiatan dilengkapi dengan keterangantentang posisi insinerator terhadap bangunan dilokasi kegiatan, luas bangunan insinerator (m2).Catatan:

Dokumen berupa gambar tata letak (layout)insinerator di lokasi kegiatan dilengkapi denganketerangan tentang posisi insinerator terhadapbangunan di lokasi kegiatan, luas bangunaninsinerator (m2).


b.

Tata letak (layout)lokasi kegiatanterhadapbangunandisekelilingnya

:...

...........................................Diisi dengan deskripsi tata letak (layout) lokasikegiatan terhadap bangunan disekelilingnya yangdilengkapi informasi tentang jarak dengan radiusminimal 500 m atau bangunan yang lebih tinggi daricerobong insinerator termohon.Catatan:

Dokumen berupa gambar tata letak (layout) lokasikegiatan terhadap bangunan disekelilingnyayang dilengkapi informasi tentang jarak denganradius minimal 500 m atau bangunan yang lebihtinggi dari cerobong insinerator termohon.


c. Papan nama : ..............................................

Papan nama yang mudah terlihat dari jarak 10meter dengan tulisan Fasilitas PengolahanLimbah Bahan Berbahaya dan Beracun yangdipasang pada unit/bangunan pengolahan sertatanda Yang Tidak Berkepentingan DilarangMasuk yang ditempatkan di setiap pintu masukke dalam fasilitas dan pada setiap jarak 100

meter di sekeliling lokasi. Dokumen berupa foto berwarna.

2. Deskripsi mengenailimbah B3 yang akandiolah/dibakar:a.Jenis-jenis limbah

B3

: ................................................................................(Diisi dengan uraian tentang setiap jenis limbah B3yang akan dibakar).

b. Karakteristik perjenis limbah B3

: ................................................................................(Diisi dengan uraian tentang karakteristik untuksetiap jenis limbah B3, misal: eksplosif, mudah

menyala, reaktif, korosif, infeksius, dan/atauberacun).


8/13

c.Jumlah Limbah B3 : ................................................................................(Diisi dengan uraian tentang jumlah limbah B3 yangakan diolah dalam satu periode dalam unit (satuan)yang jelas. Contoh: kg/hari, kg/minggu, atauton/bulan).

d. Komposisi jenislimbah B3

: ................................................................................(Diisi dengan uraian tentang komposisi dari setiap

jumlah limbah B3 yang akan dibakar)e. Komposisi kimiaorganik dananorganik limbahB3 yang diolah:- Uji Karakteristik- Proksimat

analisis (heatingvalue)

- Kandungan BTX(Benzene,

Toluene,Xylene), TotalOrganic Halide,ChlorinatedPhenol

- Test khusus(mengacu padakomponen-komponendalam Lampiran3 PP No. 85Tahun 1999)

: ................................................................................(Diisi dengan uraian tentang setiap jenis limbah B3yang akan dibakar).Catatan:

Dokumen berupa hasil analisis dari laboratoriumterakreditasi sesuai dengan lingkup pengujiannyaberupa sertifikat analisis laboratorium.

Berlaku untuk pemohon sebagai jasa pengelolalimbah B3 dan penghasil non rumah sakit.


f. Jumlah Limbah B3 : ................................................................................(Diisi dengan uraian tentang jumlah limbah B3 yangakan diolah dalam satu periode dalam unit (satuan)yang jelas. Contoh: kg/hari, kg/minggu, atauton/bulan).

g. Komposisi jenislimbah B3

: ................................................................................(Diisi dengan uraian tentang komposisi dari setiapjumlah limbah B3 yang akan dibakar)

h. Uraian tentang

asal limbah B3yang akan diolah

: ................................................................................

(Diisi dengan uraian tentang asal limbah B3 yangakan dibakar. Contoh: dari laboratorium,residuproses pengolahan, dll).

3. Desain kontruksifasilitas pengolahanlimbah B3:a. Desain rinci

(DED/detailedengineering design)insinerator

: ................................................................................(Diisi dengan keterangan pembuat desain rinci (DED)insinerator).Catatan:

Dokumen berupa desain konstruksi insineratoryang telah disahkan berdasarkan blue print.


b.

Dokumentasi (foto)sistempengumpananlimbah B3 secara

................................................................................(Diisi dengan penjelasan tentang desain yangmemiliki sistem pengumpanan limbah).Catatan:


9/13

semi otomatis(misal: lift bucket)

Dokumen berupa foto sistem pengumpanan.

Sistem pengumpanan semi otomatis berlakuuntuk penghasil non rumah sakit dan jasapengelola limbah B3.


c. Dokumentasi (foto)insinerator yang

dilengkapi denganketeranganmengenai fasilitas-fasilitaspendukungnyadenganmenunjukkansuhu input padachamber 1 danchamber 2, suhuoperasional pada

chamber 1 danchamber 2 padasaat komisioningalat.

................................................................................(Diisi dengan penjelasan tentang spesifikasi

incinerator)

Insinerator wajib memiliki spesifikasi sebagai

berikut:

a. Spesifikasi Insinerator untuk Jasa

Pengelola Limbah B3 dan Penghasil NonRumah Sakit

Double chamber (2 ruang bakar)

Suhu input:

Suhu chamber 1 minimal 800oC Suhu chamber 2 minimal 900oC

Suhu operasional: Suhu chamber 1 minimal 1000oC Suhu chamber 2 minimal 1200oC

Memiliki alat pengendali pencemar udara (misal:wet scrubber).

Tinggi cerobong minimum 14 (empat belas) meterdari permukaan tanah.

Memiliki lubang sampling (sampling hole)

Memiliki fasilitas pendukung untuk pengambilansample

b. Spesifikasi Insinerator untuk Rumah Sakit

Double chamber (2 ruang bakar)

Suhu input: Suhu chamber 1 minimal 350oC Suhu chamber 2 minimal 400oC

Suhu operasional:

Suhu chamber 1 minimal 800o

C Suhu chamber 2 minimal 1000oC

Memiliki alat pengendali pencemar udara (misal:wet scrubber).

Tinggi cerobong minimum 14 (empat belas) meterdari permukaan tanah.

Memiliki lubang sampling (sampling hole) .

Memiliki fasilitas pendukung untuk pengambilansample.

Catatan:

Desain rinci (DED/detailed engineering design)insinerator yang telah disahkan berdasarkanblue print. Dilengkapi dengan dokumentasi (foto)


10/13

alat pengendali pencemaran udara .

Desain rinci (DED/detailed engineering design)cerobong yang dilengkapi dengan lokasi titiksampling (sesuai kaidah 8De/2De berdasarkanKepdal 205 Tahun 1996), dan fasilitaspendukung lainnya (tangga, lantai kerja, alatpengaman diri, dan lain-lain) yang telah

disahkan berdasarkan blue print yang dilengkapidengan dokumentasi (foto) cerobong.

Bukti dokumen berupa gambar DED dan Foto.


4. Deskripsi mengenaiproses pembakaran

: ................................................................................(Diisi dengan nomor dokumen, tanggal pengesahan,

dan nama penandatangan)

Catatan:

Berupa dokumen SOP yang berisi uraian tatacara pengoperasian insinerator yang telah

memenuhi sistem mutu (dicantumkan tanggalpengesahan dan ditandatangani olehpenanggungjawab kegiatan).

SOP harus mencakup:a. Penanganan dan persiapan limbah sebelum di

bakar.b. Pengaturan komposisi limbah B3 yang akan di

bakar.c. Persiapan pemanasan chamber.d. Teknik memasukan limbah B3 ke dalam

insinerator menggunakan sistem semi

otomatis.e. Suhu input pada masing-masing chamber

insinerator.f. Teknik operasional insinerator.g. Suhu operasional pada masing-masing

chamber insinerator.


5. Deskripsi mengenaipengelolaan terhadaphasil insinerasi

: ................................................................................(Diisi dengan nomor dokumen, tanggal pengesahan,

dan nama penandatangan)

Catatan: Berupa dokumen SOP yang berisi uraian

pengelolaan terhadap residu hasil pembakarandan pengelolaan limbah cair dari prosespembakaran (bila terdapat limbah cair dari prosespembakaran) atau sistem pengendalipencemaran).

Dokumen SOP yang telah memenuhi sistem mutu(dicantumkan tanggal pengesahan danditandatangani oleh penanggungjawab kegiatan).

Dokumen dilampirkan.6. Flowsheet lengkap

proses pengelolaanlimbah B3

: ................................................................................

Diisi dengan flowsheet yang memberikangambaran informasi proses yang terdiri atas:


11/13

input, proses, output, dan neraca proses/bahan(material/process balance)

dilengkapi dengan uraian.

7. Uraian jenis danspesifikasi teknispengelolaan danperalatan yang

digunakan yang berisitentang:a. Spesifikasi

insinerator

: ................................................................................Diisi dengan spesifikasi incinerator yang berisiketerangan:

a. Nama insinerator :

b.Kapasitasinsinerator

:

c. Jenis insinerator :

d.Suhu primarychamber

:

e.Suhu secondarychamber

:

f.Volume primarychamber

:

g. Volume secondarychamber

:

h.Tinggi cerobong(dari permukaantanah)

:

i. Diameter cerobong :

j. Bahan bakar :

k. Sistem umpan :

l.Alat Pengendali

Pencemaran Udara

:

b.Teknik pengukuransuhu di ruangbakar (chamber 1dan chamber 2)dan setelahscrubber atau dicerobong

: ................................................................................

Diisi dengan teknik pengukuran suhu di ruangbakar (chamber 1 & 2) dan setelah scrubber ataudi cerobong (dapat dibaca secara langsungselama proses pembakaran berlangsung).

Dokumen berupa foto.

c.Jumlah burner : ................................................................................

Diisi dengan jumlah burner, Dokumen berupa foto

d. Spesifikasi alatpengendalipencemaran udara

: ................................................................................

Diisi dengan spesifikasi alat pengendalipencemaran udara.

Dilengkapi dengan DED (Detailed EngineeringDesign) yang telah disahkan berdasarkan blueprint.


e. Perhitunganteoritis waktu

tinggal limbah B3

: ................................................................................(Diisi dengan melampirkan perhitungan teoritis

waktu tinggal limbah B3).8. SOP dan perlengkapan

peralatan tanggap: ................................................................................

(Diisi dengan daftar perlengkapan tanggap darurat,


12/13

darurat nomor dokumen SOP, tanggal pengesahan, dan

nama penandatangan).

Catatan:

Dokumen berupa SOP tanggap darurat yang telahmemenuhi sistem mutu (dicantumkan tanggalpengesahan dan ditandatangani olehpenanggungjawab kegiatan).

Dilengkapi dengan dokumentasi berupa fotoperalatan tanggap darurat.


9. Tata letak saluranuntuk pengelolaanlimbah cair yangdihasilkan darikegiatan pembakaran

: ................................................................................(Diisi dengan nomor dokumen)Catatan:

Berlaku apabila terdapat limbah cair yangdihasilkan dari kegiatan pembakaran atau darisistem pengendali pencemaran udara.

Dokumen berupa gambar teknis tata letak

saluran. Dokumen dilampirkan.

10. Laporan realisasikegiatan pengolahan

: ................................................................................(Diisi dengan periode laporan yang dilampirkan).Catatan:

Berlaku bagi permohonan perpanjangan izin.

Dokumen berupa laporan kegiatan selama 5tahun (sesuai masa berlaku SK pengolahansebelumnya) yang terdiri dari:

1. laporan neraca limbah pengolahan limbah B3.2. laporan penyerahan manifest (hard copy atau e-

manifest) terhadap kegiatan pengolahan limbahB3 menggunakan insinerator.

3. SK MENLH tentang izin pengolahan limbah B3yang dimiliki sebelumnya.

4. hasil monitoring pengendalian pencemaranlingkungan (air & emisi) berupa hasil monitoringair limbah (apabila dihasilkan) dan hasil uji emisidari laboratorium yang dilengkapi denganseluruh laporan sebagaimana diwajibkan dalamizin pengolahan limbah B3.


Formulir 5. Identitas Pengurus Permohonan Izin Pengolahan Limbah B3

1. Nama

: ...............................................Diisi dengan nama pengurus yang datangmengajukan permohonan (bukan pemohon yangbertandatangan)

2. Jabatan: .................................................................................

Diisi dengan jabatan pengurus

3. Surat Kuasa: .................................................................................

Dilampirkan (asli, ditandatangani oleh pemberi &penerima kuasa, bermaterai, disertai cap perusahaan)


13/13

4.Alamat dan/atauDomisili

: ............................................. (Nama Jalan/Gedung),Desa/Kelurahan ......................................................Kecamatan .............................................................Kabupaten/Kota .....................................................Provinsi...................................................................Kode Pos : (.............................................................)

5. Nomor Telp/ Faksimili:

(........) ................../(.......) .........................................

6. Alamat e-mail:.............................

*tidak wajib diisi bila dilakukan sendiri oleh pemohon.

Semua dokumen yang saya sampaikan adalah benar, apabila dikemudian hariterdapat kesalahan atau palsu saya bersedia menerima sanksi sesuai denganhukum dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Tanda tangan pemohondan cap perusahaan

Bermaterai 6000

(NAMA PEMOHON)

PERSYARATAN-IZIN-PENGOLAHAN-LB3-DENGAN-INSINERATOR_Budi Incenerator.pdf

Documents

Transcript of PERSYARATAN-IZIN-PENGOLAHAN-LB3-DENGAN-INSINERATOR_Budi Incenerator.pdf