Peningkatan Mutu PPK Clin Path

PENGKAJIAN PELAKSANAAN PERSIAPAN AKREDITASI

Oleh:

dr. Indra Sandinirwan

Fungsi Misi, Visi, Keyakinan Dasar, Nilai Dasar dalam pengelolaan Perusahaan

MISI KEYAKINAN DASAR

NILAI DASAR VISI

Misi berfungsi sebagai pemfokus dan pemberi makna atas kehidupan kerja (worklife)

Nilai dasar berfungsi sebagai pembatas dalam pengambilan keputusan selama perjalanan menuju ke masa depan

Visi berfungsi sebagai pengarah perjalanan ke masa depan

Keyakinan dasar berfungsi sebagai pemacu semangat dalam perjalanan untuk mewujudkan visi

Perwujudan visi memerlukan perjalanan jangka panjang dengan banyak tantangan dan rintangan ( long and rocky journey)

6. Kerjasama 7. Integritas

Koherensi Sasaran Strategik

PERSPEKTIF

• Keuangan

• Customer

• Proses

• Pembelajaran dan Pertumbuhan

KERANGKA BERPIKIR

Kinerja Keuangan Luar Biasa

Berkesinambungan

Customer Capital

Proses yang Produktif dan Cost

Effective

Modal Manusia Modal Organisasi Modal Informasi

Peningkatan Mutu Keharusan dan Kebutuhan

Faktor Internal

Visi

Nilai Dasar

Misi

Faktor Eksternal

UU Nomor 29 Tahun 2004

UU Nomor 44 Tahun 2010 tentang Rumah Sakit

Kepmenkes No.129 Tahun 2008 Standar Pelayanan Minimal (SPM)

– Depkes

Akreditasi – KARS

5 Dimensi Pokok Kualitas Jasa

Quality

Reliability

Responsiveness

Assurance

Emphaty

Tangible

Safety

Peran Akreditasi

STANDAR / HARAPAN

KENYATAAN / AKTUAL

Kualitas Pelayanan

Instrumen Akreditasi

Koherensi Sasaran Strategik + Akreditasi

PERSPEKTIF

• Keuangan

• Customer

• Proses

• Pembelajaran dan Pertumbuhan

KERANGKA BERPIKIR

Kinerja Keuangan Luar Biasa

Berkesinambungan

Customer Capital

Proses yang Produktif dan Cost

Effective

Modal Manusia Modal Organisasi Modal Informasi

Akses Pelayanan dan Kontinuitas

Hak Pasien dan Keluarga

Pendidikan Pasien dan Keluarga

Pelayanan Berfokus Pasien: AP, PP, PAB, MPO

Manajemen RS: PMKP, PPI, TKP, MFK

Sasaran Keselamatan Pasien / Pts Safety

Kualifikasi & Pendidikan Staf

Manajemen Komunikasi & Informasi

Budaya BSE

Tim Akreditasi RSIA Limijati

POKJA I

POKJA II

POKJA III

POKJA IV

STANDAR PELAYANAN BERFOKUS PADA PASIEN

STANDAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT

SASARAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

SASARAN MILLENIUM DEVELOPMENT GOALS

Farmasi

Dapur

Rumah Tangga

Support Activites (Penyokong)

Result Producing Activities (Yanmed)

Result Contributing

Activities (Penunjang Medis)

Hygiene and Housekeeping

Activities (Bagian Umum)

Customer / PASIEN

Product and Service

(Jasa Pelayanan Kesehatan)

FO Mutu

Keuangan

Rajal

IGD

Lab Radiologi

Rekam Medik

SDM

Marketing Ranap

O.K.

Keamanan

Pemeliharaan Sarana

V.K Km. Bayi UPI

Fisioterapi

Skala Prioritas Subpokja Akreditasi

MKI, KPS, PPI, TKP, MFK

PP, PAB, MPO

MDG’s, APK, AP

SKP, HPK, PPK, PMKP

Memahami dan mengerjakan secara bertahap, namun tetap komprehensif dan koheren

DASAR

MADYA

UTAMA

PARIPURNA

Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

at a Glance

PMKP

1. Program Kerja

2. Sistem Manajerial

3. Indikator Mutu

4. Pengolahan

Data

5. Validasi Data

6. Root Cause

Anlysis (RCA)

7. Analisis KTD

8. Identifikasi

KNC

9. Memperta

hankan Mutu

10. Prioritas

Perbaikan Mutu

11. Manajemen

Risiko

30 : 70

• Document

• 30 % PMKP 1, 2, 3

• Process

• 70 % PMKP 4 s/d 11

Document

Program Kerja Peningkatan

Mutu

Indikator Mutu

RKA Clinical

Pathway

Process

Process

Analisis Data

Validasi Data

RCA of Sentinel Events

Analisis KTD

Identifikasi, Analisis KNC

Upaya mempertahan

kan

Prioritas Perbaikan

Risk Management

Service Center

Departemen Mutu

Mission/ServiceCenter

Unit Fungsional

• IGD

• Rekam Medik

• Perawatan

• Kamar Bayi

• UPI

• Marketing

• SDM

• Keuangan

• Farmasi

• Lab

• Radiologi

• Bedah Sentral

Customer

Eksternal

Alignment – Mixing Internal Strategic Plan with Accreditation Standard

Elemen Penilaian

Sistem Perumusan Strategi Akreditasi

Program Kerja

K

Sitem Perencanaan Strategik

Alignment – Mixing Internal Strategic Plan with Accreditation Standard

Sasaran Strategik

Inisiatif Strategik

Standar

C P PP C P PP

Program Bermotif Laba Program Nir-Laba

Program Baru Program Berjalan Program Baru Program Berjalan

Sistem Penyusunan Anggaran

=

=

Program Penyusunan SPO

Program Penyusunan Pedoman

Program Evaluasi Indikator Mutu

Program Kerja Penyusunan Clinical Pathway

Program Sosialisasi ..

Task / Workload / caseload

Several stages or steps that

add value by transforming the condition

Process Input

Specific products

produced by the process or activity

Output

Immediate Outcome

Intermediate Outcome

Ultimate Outcome

The purpose / result that

customer want from the output

Describe longer-term changes as a result of the work

Broad social goals

that the work is

supposed to affect or accomplish

Activity

Activity

Activity

Lulus Akreditasi

Meningkatnya Citra/Kredibilitas RS di mata masyarakat

Menjadi RSIA yg paling dipercaya oleh masy.Bandung dan sekitarnya

Program Kerja X Dokumen Terwujudnya Proses Lain (RCA, FMEA)

COST OBJECT

RESOURCES (BIAYA) Employee Resource - Gaji / Upah - Tunjangan Expense Resource -Energi

Standar Akreditasi Elemen Penilaian

Pembentukan Program Kerja

Sasaran Strategik Inisiatif Strategik

Program Kerja Ukuran Kinerja (bagi tim mutu)

Terwujudnya Penyusunan Pedoman Praktek Klinis dan/atau clinical pathway.

Melakukan Penyusunan Pedoman Praktek Klinis dan/atau clinical pathway, sesuai dengan area prioritas yang ditetapkan (Bayi Baru Lahir, NH, Persalinan Normal, SC, DHF, GEA)

Sub Program/Proses Penyusunan Clinical Pathway dan atau protokol klinis (1)

Proporsi /indeks Jumlah Clinical Pathway yang diusulkan kepada komite medik dibandingkan dengan jumlah area prioritas yang ditetapkan untuk dibuat clinical pathway-nya; Target ≥ 0,8.

• Undang Undang RI Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran menerangkan tentang kewajiban menyelenggarakan kendali mutu dan kendali biaya dan Undang Undang RI Nomor 44 Tahun 2010 tentang Rumah Sakit pada pasal 33 menerangkan tentang organisasi rumah sakit yang efektif, efisien, dan akuntabel.

• Pada Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1438/Menkes/Per/IX/2010 – yang dipergunakan adalah istilah Standar Pelayanan Kedokteran (SPK) yang terdiri dari Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK) dan Standar Prosedur Operasional (SPO). PNPK dibuat oleh organisasi profesi dan disahkan oleh Menteri Kesehatan RI, sedangkan SPO dibuat di tingkat rumah sakit oleh profesi medis dikoordinasikan oleh Komite Medik dan ditetapkan penggunaannya di rumah sakit oleh pimpinan (direktur). Standar Prosedur Operasional untuk profesi medis di rumah sakit tersebut dalam bentuk Panduan Praktik Klinis (PPK).

Undang-Undang – PNPK & SPO

PNPK – PPK – Clinical pathway

• SPO untuk profesi medis di RS dalam bentuk Panduan Praktek Klinis - pada umumnya dapat diadopsi dari Panduan Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK) yang telah dibuat oleh organisasi profesi masing-masing, tinggal dicocokkan dan disesuaikan dengan kondisi sarana dan kompetensi yang ada di RS. Bila PNPK yang yang telah dibuat oleh organisasi profesi tersebut telah disahkan oleh Menteri Kesehatan RI serta sesuai dengan kondisi RS – maka tinggal disepakati oleh anggota profesi (SMF) terkait sebagai Panduan Praktek Klinis (PPK) dan disahkan penggunaannya di RS oleh Direktur rumah sakit tersebut.

• Namun bila PNPK tersebut belum ada atau tidak sesuai dengan kondisi RS atau dalam PNPK belum mencantumkan jenis penyakit yang sesuai dengan keadaan epidemiologi penyakit di RS tersebut – maka profesi di RS tersebut wajib membuat Panduan Praktek Klinis (PPK) untuk rumah sakit tersebut dan disahkan penggunaannya di rumah sakit oleh direktur RS. Dalam menyusun PNPK dari organisasi profesi maupun PPK untuk rumah sakit – profesi medis memberikan pelayanan keprofesiannya secara efektif (clinical effectiveness) dalam hal menegakkan diagnosis dan memberikan terapi berdasarkan pendekatan EBM.

PNPK – PPK – Clinical pathway

Peran Komite Medik

Peran Komite Medik disini adalah: 1. membuat dan menetapkan format umum Panduan

Praktik Klinis 2. menetapkan kesepakatan tingkat evidens yang akan

dipergunakan di RS 3. mengkompilasi PPK yang telah selesai 4. merekomendasikan PPK kepada direktur untuk

pengesahan penggunaan PPK tersebut di rumah sakit 5. melaksanakan audit medis dengan mempergunakan

PPK 6. menetapkan kewenangan klinis profesi medis

Clinical Pathway

• Adalah suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu yang merangkum setiap langkah yang diberikan kepada pasien berdasarkan standar pelayanan medis (PNPK/PPK) dan asuhan keperawatan yang berbasis bukti dengan hasil yang terukur dan dalam jangka waktu tertentu selama di rumah sakit.

Firmanda D. Clinical Pathways: Peran profesi medis dalam rangka menyusun Sistem DRGs Casemix di rumah sakit. Disampakan pada kunjungan lapangan ke RSUP Adam Malik Medan 22 Desember 2005, RSUP Hasan Sadikin Bandung 23 Desember 2005 dan Evaluasi Penyusunan Clinical Pathways dalam rangka penyempurnaan Pedoman DRGs Casemix Depkes RI, Hotel Grand Cempaka Jakarta 29 Desember 2005. Firmanda D, Pratiwi Andayani, Nuraini Irma Susaqnti, Srie Enggar KD dkk. Clinical Pathways Kesehatan Anak dalam rangka implementasi Sistem DRGs Casemix di RS Fatmawati, Jakarta 2006.

1. Seluruh kegiatan pelayanan yang diberikan harus secara terpadu/integrasi dan berorientasi fokus terhadap pasien (Patient Focused Care) serta berkesinambungan (continuous of care)

2. Melibatkan seluruh profesi (dokter, perawat/bidan, penata, laboratoris dan farmasis)

3. Dalam batasan waktu yang telah ditentukan sesuai dengan keadaan perjalanan penyakit pasien dan dicatat dalam bentuk periode harian (untuk kasus rawat inap) atau jam (untuk kasus gawat darurat di unit emergensi).

4. Pencatatan CP seluruh kegiatan pelayanan yang diberikan kepada pasien secara terpadu dan berkesinambungan tersebut dalam bentuk dokumen yang merupakan bagian dari Rekam Medis.

5. Setiap penyimpangan langkah dalam penerapan CP dicatat sebagai varians dan dilakukan kajian analisis dalam bentuk audit.

6. Varians tersebut dapat karena kondisi perjalanan penyakit, penyakit penyerta atau komplikasi maupun kesalahan medis (medical errors).

7. Varians tersebut dipergunakan sebagai salah satu parameter dalam rangka mempertahankan dan meningkatkan mutu pelayanan.

Dalam membuat Clinical Pathways penanganan kasus pasien rawat inap di rumah sakit harus bersifat:

1. Profesi medis: Standar Pelayanan Kedokteran (PNPK/PPK) dari setiap Staf Medis Fungsional (SMF) klinis dan penunjang.

2. Profesi keperawatan: Asuhan Keperawatan 3. Profesi farmasi: Unit Dose Daily dan Stop Ordering 4. Alur Pelayanan Pasien Rawat Inap dan Operasi dari

Sistem Staf Medis Fungsional (SMF), Instalasi dan Sistem Manajemen Rumah Sakit.

Setiap varians yang didapatkan akan dilakukan tindak lanjut dalam bentuk pelaksanaan audit medis sebagaimana yang dianjurkan dalam Undang Undang RI Nomor 29 Tahun 2004 dan Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 755/Menkes/Per/IV/2011.

Clinical Pathways tersebut dapat merupakan suatu Standar Prosedur Operasional yang merangkum:

Langkah langkah dalam menyusun Format Clinical Pathways yang harus diperhatikan:

1. Komponen yang harus dicakup sebagaimana definisi dari Clinical Pathways

2. Manfaatkan data yang telah ada di lapangan rumah sakit dan kondisi setempat seperti data Laporan RL2 (Data Keadaan Morbiditas Pasien) yang dibuat setiap rumah sakit berdasarkan Buku Petunjuk Pengisian,Pengolahan dan Penyajian Data Rumah Sakit dan sensus harian untuk:

a. Penetapan judul/topik Clinical Pathways yang akan dibuat.

b. Penetapan lama hari rawat.

Langkah langkah dalam menyusun Format Clinical Pathways yang harus diperhatikan:

3. Untuk variabel tindakan dan obat obatan mengacu kepada Standar Pelayanan Medis, Standar Prosedur Operasional dan Daftar Standar Formularium yang telah ada di rumah sakit setempat, Bila perlu standar standar tersebut dapat dilakukan revisi sesuai kesepakatan setempat.

4. Pergunakan Buku ICD 10 untuk hal kodefikasi diagnosis dan ICD 9 CM untuk hal tindakan prosedur sesuai dengan profesi/SMF masing masing.

Persiapan dalam Penyusunan CP

Agar dalam menyusun Clinical Pathways terarah dan mencapai sasaran serta efisien waktu, maka diperlukan kerjasama dan koordinasi antar profesi di SMF, Instalasi Rawat Inap (mulai dari gawat darurat, ruangan rawat inap, ruangan tindakan, instalasi bedah, ICU/PICU/NICU) dan sarana penunjang (instalasi gizi,farmasi, rekam medik, akuntasi keuangan, radiologi dan sebagainya).

Persiapan dalam Penyusunan CP 1. Profesi Medis – mempersiapkan Standar Pelayanan Medis atau

PanduanPraktik Klinis dan standar prosedur operasional (SPM/PPK/SPO) sesuai dengan bidang keahliannya. Profesi Medis dari setiap divisi berdasarkan data dari rekam medis diatas - mempersiapkan SPM/PPK/SPO, bila belum ada dapat menyusun dulu SPM/PPK/SPOnya sesuai kesepakatan.

2. Profesi Rekam Medis/Koder – mempersiapkan buku ICD 10 dan ICD 9 CM, Laporan RL1 sampai dengan 6 (terutama RL2). Profesi Rekam Medis membuat daftar 5 - 10 penyakit utama dan tersering dari setiap divisi SMF/Instalasi dengan kode ICD 10 serta rerata lama hari rawat berdasarkan data laporan morbiditas RL2.

3. Profesi Perawat – mempersiapkan Asuhan Keperawatan.

4. Profesi Farmasi – mempersiapkan Daftar Formularium, sistem unit dose dan stop ordering.

5. Profesi Akuntasi/Keuangan – mempersiapkan Daftar Tarif rumah sakit

Implementasi Clinical Pathway




Terwujudnya pencatatan dan pelaporan setiap aspek Indikator Mutu (Klinis, Manajerial, JCI , & SKP) di masing-masing unit pelayanan (mission center/service center).

Memberikan instrumen pengukuran indikator mutu yang dapat digunakan oleh unit pelayanan, sehingga dapat diketahui sejauh mana pencapaian aktual dibandingkan dengan target yang diharapkan.

Sub Program/Proses Evaluasi Indikator Mutu (2)

Proporsi /indeks jumlah formulir pencatatan dan pelaporan yang dihasilkan dibandingkan dengan jumlah TOR indikator mutu yang ada dalam waktu 3 bulan; Target ≥ 0,9.

Pengukuran Indikator

Pengukuran (Measurement) • Dalam versi Joint Commission International (JCI) yang

dimaksud dengan performance measures adalah yang biasa dikenal sebagai indikator mutu. Ukuran performance measures tersebut dapat dalam bentuk: a. Persentase (%) b. Rerata (arithmetric mean) c. Rasio

• Pengukuran dapat dipilih dari struktur, proses atau hasil (outcomes)*untuk tingkat: a. Sistem (system-level measure) b. Aktivitas (activity-level measure) c. Kombinasi keduanya.

* Donabedian A. Exploration in quality assessment and monitoring, Volume 1: The definitions of quality and approaches in assessment. Chicago: Health Administration Press, 1980.

Namun yang penting adalah alasan pemilihan indikator/performance measure tersebut, dapat karena:

Faktor Eksternal (persiapkan bukti regulasinya) seperti:

a. Ketetapan kebijakan program pemerintah (misalnya: program MDGs, DOTS, HIV/AIDS dan sebagainya)

b. Kebijakan persyaratan sebagai BLU(D)

c. Perjanjian ikatan kerjasama dengan pihak lain (misalnya: asuransi kesehatan, jaminan kerja, penyandang dana dan sebagainya)

d. Standar akreditasi

Menyusun dan membuat sendiri – namun indikator tersebut harus:

a. akurat

b. bermanfaat,

c. mudah diinterpretasi, dan

d. mampu laksana secara konsisten

Langkah langkahnya adalah sebagai berikut:

1) Identifikasi pemilihan judul/topik (identify the topic of interest)

2) Pembuatan (develop the measure)

3) Desain sistem pengumpulan data (design the data collection system)

Pengukuran Indikator

Filosofi Pengendalian Mutu

If we can measure it, we can manage it

If we can manage it, we can achieve it

Strategic planning creates the foundation for all other

management activities. Resources can’t properly allocated without goals, objectives, and priorities. Goals and objectives

can’t be achived without assessing “the progress”, that is, without measuring performance.

Proses Persiapan Evaluasi Indikator Mutu

Penentuan Indikator

Penyusunan TOR (Term of Reference)

Penyusunan Formulir

Pencatatan & Pelaporan

Telaah Ulang

Penentuan PIC

(Person in Charge) Indicator

Sistem Evaluasi Indikator Mutu

Pencatatan Harian/Bulanan

Rekapitulasi

Bulanan/Triwulan

Pengolahan Data

Analisis

Penyajian Informasi

Rekomendasi

Indikator Mutu

• Indikator Area Klinis (10)

• Indikator JCI (International Library: 5)

• Indikator Manajerial (9)

• Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (6)




Terwujudnya analisis data Indikator Mutu setiap 4 bulan.

Melakukan pengumpulan data, analisa data, sehingga data dapat diubah menjadi informasi

Sub Program/Proses Evaluasi Indikator Mutu (2)

Proporsi /indeks jumlah informasi yang dapat disajikan dibandingkan dengan jumlah formulir data indikator yang dilberikan kepada analyst (IT) ; Target 1.




Terlaksananya Root Cause Analysis (RCA) dari kejadian Sentinel yang terjadi di rumah sakit.

Melakukan RCA dari kejadian Sentinel yang terjadi di Rumah Sakit.

Sub Program/Proses Analisa Akar Masalah (3)

Proporsi /indeks jumlah Rencana Tindak Lanjut (RTL) / Rekomendasi yang dihasilkan dibandingkan dengan jumlah kejadian Sentinel yang terjadi; Target 1.




Terlaksananya Analisis Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) di rumah sakit.

Melakukan analisis dari Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) yang terjadi di Rumah Sakit.

Sub Program/Proses Analisa KTD (4)

Proporsi /indeks jumlah Rencana Tindak Lanjut (RTL) / Rekomendasi yang dihasilkan dibandingkan dengan jumlah KTD yang terjadi; Target 1.




Terlaksananya Identifikasi dan Analsis Kejadian Nyaris Cedera (KNC) yang terjadi di rumah sakit.

Melakukan Identifikasi dan Analisis Kejadian Nyaris Cedera (KNC) yang terjadi di Rumah Sakit.

Sub Program/Proses Indentifikasi dan Analisis KNC (5)

Proporsi /indeks jumlah Rencana Tindak Lanjut (RTL) / Rekomendasi yang dihasilkan dibandingkan dengan jumlah KNC yang terjadi; Target 1.

Pembentukan Program Kerja Sasaran Strategik Inisiatif Strategik

Program Kerja Ukuran Kinerja

(bagi tim mutu)

Terlaksananya Manajemen Risiko dengan pendekatan Failure Mode and Effect Analysis (FMEA) satu kali dalam setahun.

Mengajukan permohonan pelatihan Manajemen Risiko bagi personel tim mutu kepada Direksi

Sub Program/Proses Peningkatan Kompetensi Manajemen Tim Mutu (6)

Jumlah formulir permohonan pelatihan bagi personel tim mutu yang diajukan kepada Unit Diklat dalam 6 bulan; Target 2.

Melakukan Proses Manajemen Risiko dengan pendekatan Failure Mode and Effect Analysis (FMEA) satu kali dalam setahun.

Sub Program/Proses Manajemen Risiko (7)

Jumlah Rencana Tindak Lanjut (RTL) / Rekomendasi yang dihasilkan berdasarkan kegiatan FMEA dalam 1 tahun; Target 1.

Person in Charge (PIC) Indicator

SOD

Pengkajian Awal Medis

dan Keperawatan

Keluhan Nyeri Pasca Operasi

Pemenuhan Kebutuhan

Darah

Komunikasi Verbal Efektif

Pengawasan Elektrolit

Pekat

KKP

Pengawasan Kejadian

Pasien Jatuh

Tidak adanya Kejadian Bayi Hilang/Diculik

Tidak adanya kejadian bayi

tertukar


Keperawatan Kamar Bayi

Penerapan ASI Eksklusif

di RS

Tidak adanya kejadian bayi hilang/diculik

Tidak adanya kejadian bayi

tertukar


PPI

Ketersediaan APD di setiap Instalasi

Karyawan Mampu Melakukan Prosedur

Cuci Tangan


SDM

Turn Over Rate

Karyawan

Marketing

Kepuasan Pasien dan Keluarga

Logistik Farmasi

Kepatuhan Stok Minimal

obat dan alkes


Lab

Tidak adanya kesalahan pemberian

hasil lab

Radiologi

Kejadian Kegagalan Pelayanan Rontgen

O.K.

Tidak adanya kejadian

operasi salah orang, lokasi,

tindakan


UPI

Pemberian Antibiotika

Definitif

Farmasi

Tidak adanya kesalahan pemberian

obat

Rekam Medik

Waktu penyediaan dokumen

rekam medik ranap < 15’


Keuangan

Ketepatan waktu penyusunan

laporan keuangan

Bu Fenni

Laporan ke Dinas Kesehatan tepat

waktu dan lengkap


Keperawatan IGD, Anak Sakit, PICU

Pasien asma anak mendapat obat anti

asma selama perawatan

Pasien asma anak yang memerlukan,

mendapat kortikosteroid sistemik


Peningkatan Mutu PPK Clin Path

Documents

Transcript of Peningkatan Mutu PPK Clin Path