Penilaian kualitas eksternal Giemsa bernoda Film mikroskop darah untuk diagnosis malaria dan penyakit tidur di Republik Demokratik KongoPierre Mukadia, Philippe Gilletb, Albert Lukukaa, Benjamin atuac, Nicole Sheshed, Albert Kanzad, Jean Bosco Mayundad, Briston Mongitae, Raphal Sengaf, John Ngoyig, Jean-Jacques Muyembea, Jan Jacobsb& Veerle Lejonha.Institut National de Recherche Biomdicale, Kinshasa, Republik Demokratik Kongo.b.Departemen Ilmu Klinis, Institute of Tropical Medicine, Antwerp, Belgia.c.Program nasional De Lutte contre le paludisme, Kinshasa, Republik Demokratik Kongo.d.Program nasional De Lutte contre la tuberkulosis, Kinshasa, Republik Demokratik Kongo.e.Divisi provinciale de la Sante, Kisangani, Republik Demokratik Kongo.f.Divisi provinciale de la Sante, Goma, Republik Demokratik Kongo.g.Divisi provinciale de la Sante, Mbuji-Mayi, Republik Demokratik. Kongoh.Institut de Recherche pour le Dveloppement, UMR 177 IRD-CIRAD INTERTRYP, Kampus Internasional de Baillarguet TA A-17 / G, 34398 Montpellier Cedex 5, Perancis.Korespondensi Veerle Lejon (e-mail:veerle.lejon @ ird.fr).(Dikirim: 10 September 2012 - Versi revisi yang diterima: 27 Februari 2013 - Diterima: 7 Maret 2013 - Diterbitkan online:. 29 April 2013)Buletin Organisasi Kesehatan Dunia2013; 91:441-448.doi:http://dx.doi.org/10.2471/BLT.12.112706

PengantarDengan 97% penduduknya tinggal di daerah penularan malaria yang stabil, Republik Demokratik Kongo adalah salah satu negara dengan beban malaria tertinggi di Afrika.1,2Untuk mendiagnosis malaria, deteksi mikroskopisPlasmodiumdalam hapusan darah tebal tetap merupakan standar emas, meskipun tes diagnostik yang handal cepat semakin banyak tersedia.3Selain itu, pemeriksaan mikroskopis hapusan darah juga memungkinkan deteksi patogen lainnya, termasukTrypanosoma bruceissp., beberapa di antaranya menyebabkan trypanosomiasis Afrika manusia.Setengah dari semua orang yang beresiko trypanosomiasis Afrika hidup di Republik Demokratik Kongo, di mana hampir 80% dari semua kasus yang dilaporkan telah terjadi.4Deteksi mikroskopisPlasmodiumdanTrypanosomamemerlukan keahlian teknis, pelatihan yang menyeluruh, pemeliharaan keahlian dan penanganan rutin sampel yang mengandung parasit.Kualitas mikroskop, bagaimanapun, sering tetap tidak memadai karena peralatan berkualitas rendah, kurangnya pelatihan atau kurangnya jaminan kualitas.5tahun 2002, Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) meluncurkan program pemantapan mutu eksternal untuk meningkatkan kemahiran pengujian mikrobiologi untuk penyakit cenderung menyebabkan epidemi di Afrika WHO Region, termasuk malaria.6,7Pada tahun 2010, penilaian kualitas eksternal pertama di Republik Demokratik Kongo, dilakukan dalam empat dari 11 negara provinsi.8Hal ini menunjukkan rendahnya kualitas mikroskop malaria.Dalam tulisan ini, kami menyajikan hasil dari penilaian kualitas eksternal nasional yang kedua terhadap pemeriksaan mikroskopik hapusan darah.Karena trypanosomiasis tersebar luas di Republik Demokratik Kongo dan diagnosis yang akurat adalah penting, penilaian termasuk slide dengan trypanosomes.Selain itu, mengingat meningkatnya penggunaan tes diagnostik cepat untuk malaria,2peserta dalam penilaian kualitas ditanyai tentang penggunaan tes ini.Data yang diperoleh selama penilaian kualitas eksternal kedua pemeriksaan mikroskopik hapusan darah di Republik Demokratik Kongo menunjukkan manfaat penilaian tersebut, menunjukkan bahwa mereka layak bila dilakukan bekerjasama dengan vertikal, program berorientasi penyakit dan menyoroti kesulitan mendiagnosis trypanosomiasis Afrika manusia.MetodePenilaian kualitas eksternal kedua diselenggarakan oleh Institut National de Recherche Biomdicale di Kinshasa, yang merupakan laboratorium rujukan untuk National Malaria Pengendalian Program (Program Nasional De Lutte contre le paludisme) di Republik Demokratik Kongo.Antara bulan Juli dan Oktober 2011, 356 laboratorium klinis di 11 negara provinsi dihubungi.Laboratorium telah baik ditempatkan dan berpartisipasi dalam penilaian kualitas eksternal sebelumnya, yang juga diselenggarakan oleh Institut National de Recherche Biomdicale,8atau merupakan bagian dari jaringan Nasional PengendalianProgram Malariaatau Program Pengendalian Tuberkulosis Nasional (Program Nasional de Lutte contre la tuberkulosis).Jumlah kasus trypanosomiasis Afrika manusia di setiap provinsi tahun 2011 ditunjukkan pada Gambar.1.9Tidak ada data yang tersedia untuk Sud-Kivu karena perang yang sedang berlangsung dan jumlah kasus diasumsikan berada di bawah 100.Gambar.1.Laboratorium berpartisipasi dalam penilaian mutu eksternalyangdan kasus trypanosomiasis Afrika manusia, menurut provinsi, Republik Demokratik Kongo, 2011

aJumlah laboratorium yang berpartisipasi di setiap provinsi ditampilkan.Sumber shapefile: Institute of Tropical Medicine, Antwerp, Belgia.Sampel yang digunakan dalam penilaian mutu eksternal terdiri dari empat pewarnaan giemsa, hapusan tebal dan tipis film darah (Tabel 1), disiapkan seperti yang dijelaskan sebelumnya.8Semua sampel darah disusun menggunakan asam ethylenediaminetetraacetic (EDTA) dan yang tersisa dari sampel yang diambil untuk rutin perawatan klinis dari penderita di Institut National de Recherche Biomdicale.Slide yang berisi trypanosomes dibuat dari tikus darah yang terinfeksiTrypanosoma brucei bruceidan diencerkan dalam darah EDTA manusia. hapusan darah tebal dan tipis ditempatkan pada satu slide (Menzel-Glazer, Braunschweig, Jerman).Setelah fiksasi film darah tipis dengan metanol, film diberi dengan pewarnaan Giemsa (Merck, Darmstadt, Jerman).Untuk konservasi, film darah tertutup dengan Entellan (Merck, Darmstadt, Jerman) dan coverslip.Kepadatan parasit ditentukan pada 1000-kali perbesaran oleh enam ahli microscopists dari Institut National de Recherche Biomdicale dan Institut Kedokteran Tropis di Antwerp, Belgia, dan nilai referensi yang dianggap sebagai suatu kepadatan rata-rata 2 standar deviasi (SD).Untuk semua slide, ada atau tidak adanya Plasmodiumspesies dan spesies dievaluasi menggunakan metode reaksi rantai polymerase secara langsung.10,11Slide dikirim ke koordinator di setiap provinsi yang membawanya ke laboratorium yang berpartisipasi bersama dengan selembar penjelasan prosedur yang harus digunakan untuk menentukan kepadatan parasit.Pada mendeteksi infeksi malaria, peserta melaporkanPlasmodiumspesies yang ada, tahap perkembangan parasit dan kepadatan parasit, dinyatakan sebagai trofozoit per ml.Temuan lain yang harus dilaporkan sebagai komentar. Tabel 1.Analisis sampel, penilaian eksternal kualitas laboratorium, Republik Demokratik Kongo, 2011

Peserta juga diminta untuk melengkapi kuisioner mengenai: (i) penggunaan mikroskop dan tes diagnostik cepat untuk diagnosis malaria, (ii) jumlah tes yang dilakukan setiap bulan, (iii) proporsi hasil tes yang positif, dan ( iv) jumlah staf melakukan tes diagnostik dan pelatihan mereka.Selain itu, informasi yang diminta tentang jenis dan merek tes diagnostik cepat yang digunakan dan terjadinya kekurangan.Hasil analisis mikroskopis dikategorikan sebagai: tanpa kesalahan, dengan kesalahan kecil, atau dengan kesalahan besar (Tabel 1).Perbedaan antara kesalahan kecil dan kesalahan besar didasarkan pada efek potensial kesalahan bisa saja pada diagnosis pasien dan manajemen klinis.Sebuah kepadatan parasit kurang dari 2 SD dari mean (referensi) kepadatan, sebagaimana ditentukan oleh microscopists ahli, dianggap tanpa kesalahan.Sebuah kepadatan yang berada di luar kisaran ini dianggap sebagai kesalahan besar jika itu lebih dari 10 kali atau kurang dari satu per 10 nilai referensi, semua kepadatan lain di luar jangkauan dianggap kesalahan kecil.Sebuah analisis slide dianggap benar jika ada kesalahan atau kesalahan kecil dibuat dan tidak benar jika kesalahan besar dibuat (Tabel 1).Target standar untuk kinerja analisis slide adalah hasil yang benar untuk masing-masing dari empat slide.Data dimasukkan ke dalam spreadsheet Excel (Microsoft, Redmond, Amerika Serikat) dan dianalisis menggunakan Stata versi 10.0 (StataCorp. LP, College Station, USA).Perbedaan antara proporsi diuji untuk signifikansi menggunakan2atau uji Fisher dan perbedaan antara dua kelompok variabel kontinyu diuji untuk signifikansi menggunakan uji rank-sum Mann-Whitney.Tren dalam proporsi yang dinilai menggunakan2tes untuk tren.HasilRespon yang diterima 277 dari 356 (77,8%) laboratorium dihubungi.Dari 277 responden (Gambar 1), 11 (4,0%) adalah laboratorium rujukan provinsi, 109 (39,4%) adalah rumah sakit umum, 143 adalah pusat kesehatan (51,6%) dan 14 (5,1%) adalah laboratorium swasta.Secara nasional, cakupan adalah 91,7% untuk laboratorium rujukan provinsi (11 dari 12), 27,7% untuk rumah sakit (109 dari 393) dan 1,7% untuk pusat kesehatan (143 dari 8266).Cakupan untuk laboratorium swasta tidak diketahui.Waktu rata-rata yang diambil untuk sampel penilaian kualitas untuk tiba di laboratorium yang berpartisipasi adalah 27 hari (rentang: 1-109).Laporan dikembalikan dengan penundaan rata-rata 7 hari (kisaran: 1-83).Analisis sampelTabel 1 merangkum hasil analisis dari empat sampel penilaian kualitas eksternal di laboratorium yang berpartisipasi.Slide 1, yang berisiPlasmodium falciparumgametosit saja, dibacakan tanpa kesalahan oleh 44,8% dari peserta, sedangkan 37,7% membuat kesalahan kecil dan 17,5% membuat kesalahan besar.Slide 2, yang tidak mengandung parasit, yang dinilai sebagai negatif dengan 81,0% dari peserta tetapi sisanya 19,0% membuat kesalahan besar melaporkan adanyaPlasmodium.Slide 3, yang berisi trypanosomes, dilaporkan tidak benar oleh 44,4% dari peserta.Selain itu, 5,2% melaporkan adanya trypanosomes tetapi juga infeksi malaria, yang dianggap sebagai kesalahan kecil.Namun, 50,4% merindukan diagnosis trypanosomiasis.Dari laboratorium yang berpartisipasi 136 yang tidak melaporkan trypanosomes, 51,5% tidak berkomentar, 44,9% melaporkan adanyaPlasmodium, 1,8% tidak bisa mengidentifikasi parasit atau melaporkan adanya bentuk parasit yang tidak biasa, 0,6% menyatakan bahwaLoa loamicrofilaria yang hadir dan 0,6% melaporkan serat pada slide.Slide 4 terkandungP.falciparumtrofozoit dengan kepadatan referensi 113 530 per ml.Hanya 13,7% dari laboratorium yang berpartisipasi mencatat kepadatan parasit kurang dari 2 SD dari mean (yaitu 63 000-164 000 per ml), yang dianggap tanpa kesalahan, kesalahan kecil yang dibuat oleh 59,4% dan kesalahan besar, sebesar 26,9%.Kepadatan trofozoit dilaporkan berkisar antara 32 dan 24 935 064 per ml (Gambar 2).Kesalahan yang paling umum, yang dibuat oleh 49,1%, adalah untuk melaporkan kepadatan parasit di bawah 63 000 per ml.Akhirnya, 11,1% dari peserta memperkirakan kepadatan kurang dari satu 10th nilai referensi (yaitu 1 135 300 per ml) .Gambar.2.Laboratorium pengukuranPlasmodium falciparumtrofozoit kepadatan pada slide tes, penilaian kualitas eksternal, Republik Demokratik Kongo, 2011

RV, nilai referensi,. SD, standar deviasisebuahRV adalah 113 533 trofozoit per ml.bSepersepuluh dari RV adalah 11 350 trofozoit per ml.c-2 SD dari RV adalah 63 000 trofozoit per ml; +2 SD dari RV adalah 164 000 trofozoit per ml.Catatan: RV dan SD untuk kepadatan trofozoit ditentukan dari pengukuran oleh sekelompok microscopists ahli.

Hasil untuk semua empat slide yang diterima dari 263 laboratorium yang berpartisipasi, 92 (35,0%) melaporkan hasil yang benar (yaitu tidak ada error atau kesalahan kecil) pada semua slide (Gambar 3).Namun, 3,0% melaporkan tidak ada hasil yang benar dan 11,0% dilaporkan hanya satu hasil yang benar.Secara signifikan lebih sedikit laboratorium melaporkan hasil yang benar untuk geser 3, yang berisi trypanosomes: 50,2% melaporkan hasil yang benar dibandingkan dengan 73,4-82,1% untuk slide lain (P= 0,02).Gambar.3.Venn Diagram laboratoriumyangmelaporkan hasil yang benar untuk slide uji individu dan kombinasi mereka, penilaian kualitas eksternal, Republik Demokratik Kongo, 2011

P. falciparum, Plasmodium falciparum,.. ssp, subspesiesyangHasil diilustrasikan adalah untuk 263 laboratorium yang berpartisipasi yang kembali keempat slide uji.Catatan: delapan laboratorium di zona hijau tidak memiliki hasil yang benar.

Hasil KuesionerDari 271 laboratorium yang menjawab, 257 (94,8%) melaporkan bahwa mereka biasanya didiagnosis malaria oleh film tebal mikroskop darah.Jumlah rata-rata slide diproses adalah 159 per bulan (kisaran interkuartil, IQR: 86-352, maksimum: 2532), dengan rata-rata 2 (IQR: 1-3) teknisi laboratorium.Median proporsi diuji positif adalah 51,9% (IQR: 31,0-70,5).Hanya 100 dari 271 (36,9%) laboratorium telah mengambil bagian dalam pelatihan mikroskop malaria, waktu rata-rata sejak pelatihan adalah 3 tahun (IQR: 1-5).Tes diagnostik cepat untuk malaria digunakan oleh 44,3% (120/271) dari laboratorium yang berpartisipasi.Jumlah rata-rata tes yang dilakukan adalah 160 per bulan (IQR: 36-188, maksimum: 1283), dengan rata-rata 4 (IQR: 2-6) orang.Median proporsi diuji positif adalah 40,0% (IQR: 24,2-58,0).Secara keseluruhan, 64 dari 120 (53,3%) laboratorium telah mengambil bagian dalam pelatihan pada tes diagnostik cepat, terutama pada tahun 2010, dan panjang rata-rata pengalaman adalah 8 bulan (IQR: 6-12).Pada 13,3% dari laboratorium, tes cepat menggantikan mikroskop untuk diagnosis malaria.Gangguan Stock dilaporkan sebesar 30,8%.Selain itu, 29,2% dari laboratorium menggunakan tes diagnostik cepat selama shift malam, 7,5% menggunakan mereka dalam keadaan darurat dan 2,5% menggunakan mereka untuk memastikan keselamatan transfusi, sedangkan 35,0% tidak menentukan keadaan di mana mereka menggunakan tes.Tes yang paling umum, digunakan oleh 75% dari laboratorium, adalah Bioline tes SD malaria cepat (Standard Diagnostics Inc, Hagal-Dong, Republik Korea), diikuti oleh Paracheck Pf (Anggrek Sistem Biomedis, Goa, India), digunakan oleh 14,2%.Faktor-faktor yang mempengaruhi kinerja analitikApakah laboratorium secara teratur menggunakan mikroskop atau tes diagnostik cepat untuk diagnosis malaria tidak berpengaruh signifikan pada proporsi yang melaporkan hasil yang benar untuk semua empat slide: 85 dari 240 laboratorium yang menggunakan mikroskop melaporkan empat hasil yang benar dibandingkan dengan 2 dari 11 laboratorium yang digunakan hanya tes cepat (P= 0,3).Selain itu, laboratorium yang telah mengambil bagian dalam pelatihan tidak memiliki hasil yang lebih baik daripada mereka yang tidak (P= 0,09).Tidak ada perbedaan yang signifikan antara laboratorium yang memiliki empat hasil yang benar dan laboratorium lainnya dalam jumlah rata-rata slide diproses per bulan: 166 per bulan (IQR: 88-438) dibandingkan 152 per bulan (IQR: 83-286), masing-masing (P= 0,2).Secara khusus, laboratorium yang diproses lebih dari 300 slide per bulan tidak melakukan secara signifikan lebih baik daripada yang diproses lebih sedikit (P= 0,052).Pusat rujukan tingkat tinggi juga tidak melakukan secara signifikan lebih baik: 54,5% dari laboratorium rujukan provinsi benar membaca semua empat slide, dibandingkan dengan 42,3% dari rumah sakit dan 30,6% dari pusat kesehatan (P= 0,08 untuk kecenderungan).Namun, laboratorium yang berpartisipasi dalam penilaian kualitas eksternal untuk kedua kalinya tidak melakukan secara signifikan lebih baik: 64 dari 152 (42,1%) laboratorium yang berpartisipasi untuk kedua kalinya melaporkan empat hasil yang benar dibandingkan dengan 28 dari 111 yang berpartisipasi untuk pertama kalinya ( 25,2%;P= 0,005).Akhirnya, 110 dari 193 (57,0%) laboratorium di provinsi dengan lebih dari 100 kasus trypanosomiasis Afrika setiap tahun (Gambar 1) dengan benar melaporkan trypanosomes pada slide 3, dibandingkan dengan 24 dari 77 (31,2%) laboratorium di provinsi dengan lebih sedikit kasus (P< 0,001).Ada kesalahan serius secara signifikan lebih sedikit dalam penilaian mutu eksternal kedua dibandingkan yang pertama.8Dalam penilaian kualitas ini, 51 dari 269 (19,0%) laboratorium melaporkan hasil positif palsu untuk slide tanpa parasit, dibandingkan dengan 58 dari 174 ( 33,3%) pada penilaian pertama (P