A. PENGKAJIAN

Tanggal pengkajian : 14 November 2006

Jam : 10.00 WIB

Ruang : B3 Obstetri

I. Biodata

a. Identitas klien

- Nama : Ny. M

- Umur : 33 Thn

- Alamat : Mijen, Semarang

- Pendidikan : SMA

- Pekerjaan : -

- No. Reg. : 5400569

- Dx. Medis : G1 P0 A0, umer kehamilan 38 minggu, belum

impartu, anak I intra uteri, letak sungsang, infertilitas

primer 3 thn

b. Identitas penanggungjawab

- Nama : Tn. H

- Umur : 36 thn

- Alamat : Mijen, Semarang

- Pendidikan : SMA

- Pekerjaan : Swasta

- Hub dg klien: Suami

II. Riwayat Kesehatan

a. Keluhan Utama

Pasien mengeluh nyeri didaerah luka operasi

b. Riwayat kesehatan sekarang

Tanggal 5 November 2006, klien pernah dirawat di RSDK karena letak sungsang

dengan infertilitas primer 3 tahun dan direncanakan akan SC, namun karena umur

kehamilan kurang pasien dipulangkan. Pada tanggal 12 November 2006 pasien

datang kembali ke RSDK dengan umur kehamilan 38 minggu, untuk menjalani

rencana operasi. Pasien dioperasi pada tanggal 14 november 2006 pukul 08.00

WIB, operasi berjalan selama 1 jam 45 menit.saat ini pasien dirawat di ruang

intensif B3 obstetri.

c. Riwayat kesehatan lalu

Pasien mengatakan belum pernah menjalani operasi sebelumnya. Pasien tidak

menderita diabetes militus, hipertensi, atau penyakit menurun lainnya.

d. Riwayat kesehatan keluarga

Anggota keluarga yang lain tidak ada yang mempunyai penyakit menular atau

herediter lainnya.

Genorgam

Keterangan:

: laki-laki

: perempuan

: meninggal

: pasien

: tinggal serumah

III. Riwayat Obstetri

a. Menstruasi (Mearche, lama, siklus)

Menarche : 14 thn

Lama : + 7 hari

Siklus : 28 hari teratur

b. Status obstetric: G1 P0 A0

c. Riwayat perkawinan

Pasien telah menikah satu kali selama 4 tahun 8 bulan

d. Riwayat kehamilan dan kelahiran

Selama kehamilan pasien telah melakukan pemeriksaan pengawasan kehamilan

lebih dari 5 kali di bidan, imunisasi TT 2 kali, dan pasien belum pernah mengikuti

KB.

IV. Pola Fungsional Gordon

a. Pola persepsi dan manajemen kesehatan

Pasien menganggap bahwa luka jahit operasi di perutnya menimbulkan rasa sakit

atau nyeri. Saat terjadi nyeri pasien tidak tahu bagaimana cara mengatasinya.

Pasien hanya mengeluh dan menyebut nama tuhan. Pasien mengetahui alasan

dilakukan operasi SC pada dirinya.

b. Pola nutrisi dan metabolisme

Sebelum masuk RS dan selama masa hamil pasien biasa makan 3 kali sehari

dengan menu nasi, lauk pauk dan sayur. Pasien minum dengan teratur sehari + 8

gelas. Saat dikaji pasien masih dipuasakan dan diperbolehkan minum sedikit tapi

hangat. Pasien tidak memiiki makanan kesukaan. Pasien tidak memiliki makanan

pantangan. Saat hamil pasien mengatakan jarang mengkonsumsi suplemen tubuh

dan susu.

c. Pola eliminasi

Pola defekasi pasien selama dan sebelum dirawat di RS teratur yaitu 1 kali sehari

dengan konsistensi lunak, berwarna kuning kecoklatan. Saat dikaji pasien belum

BAB. Pola eliminasi urin pasien selama hamil mengalami peningkatan daripada

sebelum hamil + 5 kali sehari (biasanya 3-4 kali sehari) warna kuning. Selama

dan sesudah operasi eliminasi urin pasien dipantau dengan kateter.

d. Pola aktivitas dan latihan

Pasien mengatakan bahwa dirinya memerlukan bantuan untuk melakukan ADL.

Pasien mengatakan dirinya lemah, tidak mampu mandi, ganti pakaian atau

toileting secara mandiri. Pasien hanya bisa berbaring ditempat tidur.

e. Pola tidur dan istirahat

Sebelum masuk RS pola istirahat tidur pasien terpola, pasien tidur malam jam

21.00-05.00. pasien tidur 8 jam sehari. Pasien biasa intirahat disela-sela aktivitas

sehari-harinya. Pasien lebih sering tidur atau istirahat di tempat tidur karena ia

merasa lebih nyaman.

f. Pola seksual dan reproduksi

Riwayat obstetri G1P0A0 untuk hamil ini. Riwayat haid pasien menorche pada

umur 14 hari. Masa haid rata-rata 7 hari dengan siklus teratur yaitu 28 hari. Pasien

belum pernah mengikuti program KB.

g. Pola persepsi dan sensori

Saat dikaji pasien dapat menyebutkan tanggal ia masuk ke RSDK dan dapat

menyebutkan bahwa ia sekarang sedang dirawat di RSDK untuk menjalani

operasi SC. Pasien dapat membaca tulisan dengan bantuan kaca mata. Pasien

dapat memberikan respon ketika diajak bicara. Reflek sentuh kaki dan tangan

positif dengan bukti pasien merasakan sentuhan pada tangan dan kaki saat

disentuh. Pasien dapat mencium bau alkohol saat diberikan kapas alkohol.

h. Pola kignitif

Pasien mengeluh merasa nyeri pada luka operasi dengan deskripsi, nyeri

berkurang bila tidur dan bertambah bila pasien bergerak, nyeri terasa panas seperti

tersayat pisau, nyeri terletak diregio abdomen bawah pusat sampai simfisis pubis

panjang + 15 cm, skala nyeri 5, pasien merasa nyeri terus menerus.

i. Pola peran dan persepsi diri

Pasien berperan sebagai istri, anak dan kakak. Pasien sekarang juga merasa

mempunyai peran baru yaitu sebagai seorang ibu dari anaknya.

j. Pola mekanisme koping stress

Jika ada masalah pasien selalu mendiskusikannya kepada suami dan keluarga.

Pada saat merasa nyeri pasien hanya bisa menahan nyerinya dengan menarik

nafas dalam.

k. Pola nilai dan kepercayaan

Pasien beragama islam, sebelum masuk RS pasien rutin menjalankan sholat lima

waktu. Setelah masuk RS dan setelah SC pasien tidak melakukan karena masa

nifas. Tetapi pasien tetap berdoa pada Tuhannya.

V. Pemeriksaan Fisik

a. Penampilan umum

Keadaan umum : Baik

Kesadaran :

E = 4

M = 6

V = 5

GCS = 15, kesadaran pasien compos mentis

TTV

TD = 140/90 mmHg

Nadi = 32x/menit

Suhu = 350C

RR = 20x/menit

b. Kepala

Bentuk kepala : mesocephal

Rambut : rambut bersih, berminyak, warna hitam kecoklatan

Mata : conjunctiva palpebrae tidak anemis, sklera tidak ikterik, kornea

jernih, ada reflek pupil, minus 6 kanan kiri.

Hidung : bentuk simetris, tidak ada septum deviasi, bersih, tidak ada sekret,

tidak ada polip.

Telinga : simetri kanan dan kiri, dapat mendengar dengan baik.

Mulut : bersih, mukosa mulut kering, tidak ada caries pada gigi

Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

c. Dada

Paru

Inspeksi : gerakan paru simetri

Palpasi : vocal premitus kanan kiri sama

Perkusi : sonor pada lapang paru

Auskultasi : suara paru vesikuler

Jantung

Inspeksi : simetris, ictus kordis tidak tampak

Palpasi : ictus cordis teraba di IC 4-5

Perkusi : pekak pada IC 3-5, tidak ada pembesaran ventrikel

Auskultasi : BJ I dan II tunggal, tidak ada suara tambahan

d. Abdomen

Inspeksi : ada luka jahit operasi

Auskultasi : bunyi peristaltik usus 10x/menit, bising usus positif

Perkusi :timpani pada regio kanan bawah

Palpasi : tinggi fundus uteri 2 jari bawah pusat, ada nyeri tekan.

e. Gentalia : ada darah nifas (lokhea), terpasang DC

f. Ektremitas

Atas : terpasang infus, tidak ada edema, tonus otot kuat, turgor kenyal.

Bawah : bersih, tidak ada lesi, ada udema, tonus otot kuat, turgor kenyal.

VI. Data Penunjang

Pemeriksaan darah tanggal November 2006

Hb 10,8 gr% 12.00-15.00

Ht 39,9 % 35.0-47

Eritrosit 4,37 juta/mmk 3.90-5.60

MCH 24.7 pg 27.00-32.00

MCV 77.60 tL 76.00-96.00

MCHC 31.80 g/dl 29.00-36.00

Leukosit 9.30 ribu/mmk 4.00-11.00

Trombosit 233.0 ribu/mmk 150.0-400.0

VII. Terapi

Terapi tanggal 14 November 2006

Inj Vit C 200 mg

Vit B comp 2 cc

Inj Tradosik 3x1 100 mg

Inf RL + piton (oksitosin) 10 unit 28 tetes/menit dan D5%, selanutnya

program sesuai advis dokter.