Pengkajian Medical Surgical (Complete)

7/23/2019 Pengkajian Medical Surgical (Complete)

1/13

PROGRAM PENDIDIKAN NERS-PSIK STIKES AISYIYAH YOGYAKARTA

FORMAT PENGKAJIAN KLIEN DEWASA

I. DATA DEMOGRAFIA. Biodata- Nama (Nama Lengkap, Nama Panggilan) :- Usia/Tanggal lahir :- Jenis elamin :- Alamat ! No tlp :- "#k#/Bangsa :- "tat#s Perka$inan :- Agama :- Peker%aan :- &iagnosa 'edik :

- No. 'edial eord :- Tanggal 'as#k " :

B. Penangg#ng %a$a*- Nama :- Usia :- Jenis elamin :- Peker%aan :- +#*#ngan dengan lien :- Alamat ! No tlp :

II. KELUHAN UTAMA(el#han klien/alasan #tama klien mem*#t#hkan pera$atan medi)

III. RIWAYAT KESEHATANA. i$aat kesehatan sekarang

- akt# tim*#lna penakit, kapan Jam- Bagaimana a$al m#n#lna (ti*a-ti*a/ak#t,*erangs#r-angs#r)- eadaan penakit sekarang (mem*aik, semakin parah ata# tetap)

sama dengan se*el#m datang ke " :- Usaha ang telah dilak#kan #nt#k meng#rangi kel#hanna- ondisi saat dika%i (P " T)

B. i$aat kesehatan lal#- Penakit pada masa anak-anak dan penakit in0eksi ang pernah

dialami- i$aat 1m#nisasi- eelakaan ang pernah dialami- Prosed#r operasi dan pera$atan r#mah sakit ang pernah dialami

1


2/13

- Allergi (makanan,o*at-o*atan, 2at/s#*stansi,te3tile, dll)- ons#msi o*at r#tin ang *iasa dilak#kan

4. i$aat kesehatan kel#arga- 1denti0ikasi *er*agai penakit ket#r#nan ang m#ngkin dialami anggota

kel#arga- Anggota kel#arga ang terkena alergi, asma, TB4, hipertensi, penakit

%ant#ng, stroke, anemia, hemopilia, arthritis, migrain, &', kanker dangangg#an emosional

- B#at genogram

IV. RIWAYAT PSIKOSOSIAL- 1denti0ikasi klien tentang kehid#pan sosialna :- 1denti0ikasi h#*#ngan klien dengan ang orang lain dan kep#asan diri

sendiri- 1denti0ikasi h#*#ngan klien dengan klien lain, pet#gas keseatan ang

ada di "- a%i lingk#ngan r#mah klien, h#*#ngkan dengan kondisi " :- Tanggapan klien tentang penakitna :

V. RIWAYAT SPIRITUAL- a%i ketaatan klien *eri*adah dan men%alankan keperaaanna- "#pport sstem dalam kel#arga- it#al ang *iasa di%alankan

VI. PEMERIKSAAN FISIKA. eadaan #m#m klien

- Tanda-tanda dari distress- Penampilan dih#*#ngkan dengan #sia- 5kspresi $a%ah, *iara, mood- Berpakaian dan ke*ersihan #m#m- Tinggi *adan, BB, gaa *er%alan

B. Tanda-tanda 6ital- "#h#- Nadi- Perna0asan- Tekanan darah

4. "istem perna0asan- +id#ng(kesimetrisan, perna0asan #ping hid#ng, adana

sekret/polip,passase #dara)- Leher (Pem*esaran kelen%ar, t#mor)- &ada

- Bent#k dada (normal,*arrel,pigeon hest)- Per*andingan #k#ran anterior-posterior dengan trans6ersi

2


3/13

- 7erakan dada (kiri dan kanan, apakah ada retraksi)- eadaan pro3ses#s 3ipoide#s- "#ara na0as (trakhea, *ronhial, *ronho6esik#lar)- Apakah ada s#ara na0as tam*ahan

&. "istem kardio6ask#ler- 4on%#nti6a (anemia/tidak), *i*ir (p#at, anosis)- Arteri arotis- Tekanan 6ena %#g#laris- Uk#ran %ant#ng- 1t#s ordis/ape3- "#ara %ant#ng (mitral,tri#spidalis,"8,"9,*ising aorta,m#rm#r,gallop) :- 4apillar retiling time

5. "istem pernernaan- "klera (ikter#s/tidak)-

Bi*ir (lem*a*, kering, peah-peah, la*io ski2is)- '#l#t (stomatitis, apakah ada palatoski2is, %#mlah gigi, kemamp#anmenelan, gerakan lidah)

- 7aster (kem*#ng, gerakan peristaltik )- A*domen (periksa ses#ai dengan organ dalam tiap k#adran)- An#s (kondisi, spinkter ani, koordinasi)

. "istem indra8. 'ata

- elopak mata, *#l# mata, alis, lipatan epikant#s dengan #%#ng atastelinga

- ;is#s- Lapang pandang9. +id#ng

- Peni#man, perih dihid#ng, tra#ma, mimisan- "ekret ang menghalangi peni#man


4/13

>. #ngsi sensorik (s#h#, neri, getaran posisi dan diskriminasi )?. #ngsi ere*ell#m (koordinasi dan keseim*angan)@. e0leks (ekstremitas atas, *a$ah dan s#per0iial). 1ritasi meningen (kak# k#d#k, lasa#e sign, kernig sign, *r#d2inski

sign)

+. "istem m#sk#loskeletal8. epala ( *ent#k kepala )9. ;erte*rae (*ent#k, gerakan, C' )


5/13

- "ikl#s haid9. Laki-laki

- eadaan gland penis (#rethra)- Testis (s#dah t#r#n/*el#m)- Pert#m*#han ram*#t (k#mis, %angg#t, ketiak)

- Pert#m*#han %ak#n- Per#*ahan s#ara

'. "istem imm#n8. Allergi (#aa, de*#, *#l# *inatang, 2at kimia)9. 1mm#nisasi3. Penakit ang *erh#*#ngan dengan per#*ahan #aa4. i$aat trans0#si dan reaksina

VII. AKTIVITAS SEHARI-HARIA. N#trisi

8. "elera makan9. 'en# makan dalam 9> %am %am>. 'akanan ang dis#kai dan makanan pantangan?. Pem*atasan pola makanan@. 4ara makan (*ersama kel#arga, alat makan ang dig#nakan). it#al se*el#m makan

B. 4airan8. Jenis min#man ang dikons#msi dalam 9> %am9. rek#ensi ! 6ol#me min#man/airan

%am

4. 5liminasi ( BAB ! BA )8. Tempat pem*#angan9. rek#ensi apan Terat#r . es#litan dan ara menanganina?. C*at-o*at #nt#k memperlanar BAB/BA

&. 1stirahat Tid#r8. Apakah epat tertid#r9. Jam tid#r (siang/malam)3. Bila tidak dapat tid#r apa ang dilak#kan4. Apakah tid#r seara r#tin

5. Clahraga8. Program olahraga tertent#9. Berapa lama melak#kan dan %enisna


6/13

. okok/alkohol dan o*at-o*atan8. Apakah merokok %enis *erapa *anak kapan m#lai merokok 9. Apakah min#m min#man keras *erapa min#m /hari/mingg#

%enis min#man apakah *anak min#m ketika stress apakah

min#man keras menggangg# prestasi ker%a . Apakah mengkons#msi o*at dari dokter

7. Personal hgiene8. 'andi (0rek#ensi, ara, alat mandi, kes#litan, mandiri/di*ant#)9. 4#i ram*#t. 7osok gigi

+. Akti6itas/mo*ilitas 0isik8. egiatan sehari-hari9. Pengat#ran %ad$al harian. es#litan pergerakan t#*#h

1. ekreasi8. Bagaimana perasaan anda saat *eker%a9. Berapa *anak $akt# l#ang. Apakah anda dan kel#arga mengha*iskan $akt# senggang

?. Bagaimana per*edaan hari li*#r dan hari ker%a

VIII. TEST DIAGNOSTIK8. La*oratori#m (t#lis nilai normalna)9. o 0oto


7/13

DATA FOKUS

NC &ATA CBJ5T1 &ATA "UBJ5T1

7


8/13

ANALISA DATA

NC

&ATA 'A"ALA+ 5T1CLC71

8


9/13

DIAGNOSA KEPERAWATAN

NC &1A7NC"A 5P5AATAN

&iagnosa epera$atan di#r#t ses#ai prioritas

9


10/13

REN%ANA KEPERAWATAN

T7L &1A7NC"A TUJUAN 5N4ANA T1N&AAN A"1CNAL

10


11/13

%ATATAN TINDAKAN

T7L NC &P JA' T1N&AAN 5P5AATAN &AN +A"1L

11


12/13

%ATATAN PERKEM&ANGAN

T7L NC &P J A ' 5;ALUA"1 / "CAP

12


13/13

RESUME KEPERAWATAN

N A ' A : &1A7NC"A '5&1" :U ' U : NC. 5A' '5&1 :

J.5LA'1N : UAN7 AAT :A 7 A ' A : T7L. 'A"U " :ALA'AT : T7L. 5LUA " :

8. 'asalah kepera$atan pada saat klien dira$at

9. Tindakan kepera$atan ang talah dilak#kan selama klien dira$at

. Nasehat pada $akt# pasien p#lang- ' ('ediine) C*at ang di*erikan #nt#k dikons#msi di r#mah- 5 (53erise) Latihan/pergerakan ang dian%#rkan- T (Therap) Program terapi setiap hari- + (+ealth ed#ation) Jelaskan hal-hal ang perl# dilak#kan/tidak leh

klien selama di r#mah- C (C#t Patient) Program tindak lan%#t/kontrol- & (&iet) Program makanan selama di r#mah

13

Pengkajian Medical Surgical (Complete)

Documents

Transcript of Pengkajian Medical Surgical (Complete)