FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA

A. DATA UMUM

Identitas Kepala Keluarga

1. Nama :

2. Umur :

3. Pekerjaan :

4. Pendidikan :

5. Agama :

6. Alamat :

7. Komposisi Anggota Keluarga

No Nama Umur L/P Pekerjaan Status Pendidikan

Jenis

imunisasi

yang sudah

didapat

Gol

Darah

Hub

dg

KK

1

2

3

4

5

6

7

Genogram :

8. Tipe keluarga :

9. Masalah yang terjadi dengan tipe keluarga :

10. Suku bangsa:

11. Agama:

12. Aktivitas rekreasi keluarga

B. PERKEMBANGAN KELUARGA

1. Tahap perkembangan keluarga saat ini

2. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi

C. STATUS SOSIAL EKONOMI

1. Berapa penghasilan keluarga dalam sebulan ?

1) Kurang dari Rp.1400.000,- ( )

2) Rp.1.400.000 ,- Rp. 5.000.000,- ( )

3) Lebih dari Rp. 5.000.000,- ( )

2. Apakah keluarga memiliki asuransi kesehatan ?

1) Ya ( )

2) Tidak punya ( )

3) Lain – lain,.............. ( )

Ket :

D. FAKTOR LINGKUNGAN

1. Karakteristik rumah dan lingkungan

Lingkungan rumah

1. Apakah keluarga memiliki perkarangan sendiri ?

a. Ya ( )

b. Tidak ( )

2. Bila iya apakah keluarga memanfaatkan pekarangan yang dimiliki ?

a. Ya ( )

b. Tidak ( )

Ket :

3. Luas rumah yang ditempati ?(panjang x lebar)

4. Jenis rumah yang ditempati ?

a. Permanen ( )

b. Tidak permanen ( )

5. Bagaimana luas ventilasi rumah ?

a. Baik (>20% luas lantai) ( )

b. Cukup (15-20% luas lantai) ( )

c. Kurang (< 15% luas lantai) ( )

3. Jenis pencahayaan apa yang digunakan di dalam rumah ?

a. Listrik ( )

b. Diesel ( )

c. Lilin ( )

d. Minyak tanah ( )

e. Dan lain – lain ( )

Ket :

4. Bagaimana kondisi kebersihan rumah ?

a. Bersih ( )

b. Tidak bersih ( )

Kepemilikan ternak

1. Apabila keluarga memiliki kanadang ternak ?

a. Ya ( )

b. Tidak ( )

2. Bila iya dimanakah letak kandang ?

a. Dalam rumah ( )

b. Luar rumah ( )

3. Kondisi kandang dalam rumah ?

a. Sekat penuh ( )

b. Sekat sebagian ( )

c. Tidak disekat ( )

4. Bagaimana kondisi kandang ?

a. Bersih ( )

b. Tidak bersih ( )

Pembuangan sampah

1. Apakah keluarga memiliki pembuangan sampah sendiri ?

a. Ya ( )

b. Tidak ( )

2. Bila iya, jenis pembuangan sampah apa pada keluarga :

a. Tong sampah ( )

b. Lubang sampah ( )

c. Di sungai ( )

d. Di sembarang tempak ( )

3. Cara pengelolahan sampah keluarga :

a. Di bakar ( )

b. Di timbun ( )

c. Dan lain – lain ( )

Ket :

Sumber air

1. Dari mana sumber air minum keluarga?

a. Sumur gali ( )

b. Sungai ( )

c. Mata air ( )

d. PDAM ( )

2. Tempat penyimpanan air minum keluarga ?

a. Ember/Gentong terbuka ( )

b. Ember/Gentong tertutup ( )

c. Tidak ada ( )

3. Kualitas sumber air minum keluarga?

a. Berbau ( )

b. Berwarna ( )

c. Berasa ( )

d. Tidak berbau, berasa, berwarna ( )

Pembuangan limbah rumah tangga

a. Apakah keluarga memiliki pembuangan limbah sendiri ?

a. Iya ( )

b. Tidak ( )

b. Bila iya, apa bentuk pembuangan limbah ?

a. Got/saluran terbuka ( )

b. Sungai ( )

c. Bak penampungan ( )

d. Got/selokan tertutup ( )

e. Di buang sembarangan ( )

c. Kondisi saluran limbah kelurga ?

a. Saluran tertutup lancar ( )

b. Saluran tertutup tergenang ( )

c. Saluran terbuka lancar ( )

d. Saluran terbuka tergenang ( )

d. Jarak sumber air dengan pembuangan limbah?

a. Kurang 8 meter ( )

b. Lebih 8 meter ( )

e. Tempat pembuangan tinja (WC) keluarga?

a. Septik tank ( )

b. Jumbleng ( )

c. Kolam ( )

d. Sungai ( )

e. Sembarang tempat ( ).

f. Kepemilikan tempat pembuangan tinja (WC) keluarga ?

a. WC Pribadi ( )

b. WC Umum ( )

g. Kondisi tempat pembuangan tinja (WC)?

a. Terpelihara ( )

b. Tidak terpelihara ( )

h. Jarak sumber air dengan peresapan tinja?

a. Kurang 8 meter ( )

b. Lebih 8 meter ( )

Komuikasi dan Transportasi

i. Sarana tranportasi yang dimiliki keluarga ?

a. Kendaraan roda 2 ( )

b. Sepeda ( )

c. Kendaraan roda 4 ( )

d. Lain-lain, sebutkan ( )

j. Jarak ke sarana pelayanan kesehatan terdekat (polindes, pustu, puskesmas, RS dan

lain – lain)?

a. Kurang dari 1 km ( )

b. 1- 5 km ( )

c. Lebih dari 5 km ( )

2. Karakteristik tetangga dan komunitas

3. Mobilitas geografis keluarga

4. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat

5. Sistem pendukung keluarga

E. DERAJAT KESEHATAN

1. Apakah anggota keluarga ada yang menderita sakit ? (6 bulan terakhir)

a. Ya ( )

b. Tidak ( )

2. Bila iya, menderita sakit apa?

a. Asma ( )

b. TBC ( )

c. Hipertensi ( )

d. Lain-lain sebutkan........................

3. Apa yang dilakukan keluarga ketika ada anggota keluarga yang sakit ?

a. Periksa ke Yankes ( )

b. Beli obat sendiri ( )

c. Tidak periksa ( )

d. Dukun ( )

e. Lain-lain sebutkan ......

4. Riwayat kesehatan inti :

a. Riwayat keluarga saat ini :

b. Riwayat penyakit keturunan :

F. STRUKTUR KELUARGA

a. Pola komunikasi keluarga:

b. Struktur peran

c. Nilai dan norma budaya

G. FUNGSI KELUARGA

1. Fungsi afektif

2. Fungsi sosialisasi

3. Fungsi perawatan kesehatan

4. Fungsi reproduksi

5. Fungsi ekonomi

H. STRES DAN KOPING KELUARGA

1. Stresor jangka pendek

2. Stresor jangka panjang

3. Kemampuan keluarga berespon terhadap masalah

4. Strategi koping yang digunakan

I. PEMERIKSAAN FISIK KELUARGA (terlampir)

J. HARAPAN KELUARGA

1. Terhadap masalah kesehatan

2. Petugas kesehatan yang ada

FORMAT PENGKAJIAN DATA TAMBAHAN KELUARGA

Deskripsi: Pengkajian di bawah pelu dikaji sesuai dengan kebutuhan dan

permasalahan dalam keluarga

1. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT IBU HAMIL

a. Apakah terdapat ibu hamil dalam keluarga ?

b. Ya ( )

c. Tidak ( )

b. Bila iya, berapakah usia kehamilan Ibu ? .... bulan

a. Trimester I ( )

b. Trimester II ( )

c. Trimester III ( )

c. Ibu hamil anak keberapa?

a. Anak Pertama ( )

b. Anak Kedua ( )

c. Anak Ketiga ( )

d. Anak ke > 3 ( )

d. Berapa kali ibu periksa kehamilan ?

a. 1 Kali ( )

b. 2 kali ( )

c. 3 kali ( )

d. 4 kali ( )

e. tidak pernah ( )

e. Kemana ibu memeriksakan kehamilannya ?

a. Bidan ( )

b. Dukun ( )

c. Dokter ( )

d. Puskesmas ( )

e. Rumah sakit ( )

f. Tidak pernah periksa ( )

f. Bila tidak, apa alasan ibu tidak periksa kehamilan ?

a. Tidak tahu ( )

b. Tidak punya biaya ( )

c. Tidak punya waktu ( )

d. Tidak penting ( )

g. Apakah ibu sudah mendapatkan imunisasi ?

a. Lengkap ( )

b. Belum lengkap ( )

c. Belum / tidak memperoleh ( )

h. Bila tidak, apa alasan ibu tidak mendapatkan imunisasi ?

a. Belum cukup kehamilan ( )

b. Tidak diberi ( )

c. Tidak tahu manfaat ( )

d. Takut efek samping ( )

i. Apakah ibu minum tablet FE?

a. Ya ( )

b. Tidak ( )

j. Bila iya, apakah ibu meminumnya secara teratur?

a. Iya ( )

b. Tidak ( )

k. Apakah terdapat keluhan saat minum tablet FE?

a. Ya ( )

b. Tidak ( )

l. Bila iya, keluhan apa yang dirasakan ibu?

m. Bila tidak, apa alasan ibu tidak minum tablet FE ?

a. Tidak tahu manfaat ( )

b. Tidak diberi ( )

c. Takut efek samping ( )

Ket :

n. Apakah ibu mengkonsumsi gizi seimbang ?

a. Ya ( )

b. tidak ( )

o. Bila tidak, apa alasan ibu tidak mengkonsumsi gizi seimbang ?

a. Tidak tahu manfaat ( )

b. Tidak ada biaya ( )

c. Dan lain – lain, sebutkan :

p. Apakah ibu hamil melakukan perawatan payudara ?

a. Ya ( )

b. Tidak ( )

q. Bila iya, apakah sudah benar cara perawatan payudara?

a. Benar ( )

b. Tidak benar ( )

r. Bila tidak, Alasan Ibu hamil tidak melakukan perawatan payudara ?

a. Tidak tahu ( )

b. Tidak sempat ( )

2. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT IBU MENYUSUI

a. Apakah dalam keluarga terdapat ibu dengan menyusui ?

a. Ya ( )

b. Tidak ( )

b. Bila iya, Ibu menyusui anak dengan usia

a. 0 – 6 bulan ( )

b. 6 – 12 bulan ( )

c. 1 – 2 tahun ( )

d. > 2 tahun ( )

c. Bila iya, apakah cara menyusui sudah benar apa belum?

a. Sudah benar ( )

b. Belum benar ( )

d. Bila tidak, Apa alasan ibu tidak menyusui anaknya?

a. Asi tidak keluar ( )

b. Papila mamae masuk kedalam ( )

c. Sibuk bekerja ( )

d. Menderita sakit ( )

e. Lain-lain sebutkan...

e. Berapak kali Ibu menyusui anaknya ?

a. Terpancang waktu ( )

b. Setiap saat ( )

Ket :

f. Apakah ibu dengan menyusui melakukan perawatan payudara?

a. Ya ( )

b. Tidak ( )

g. Bila iya, apakah ibu menyusui sudah benar dalam melakukan perawatan payudara?

a. Sudah benar ( )

b. Belum benar ( )

h. Bila tidak, apa alasan ibu menyusui tidak melakukan perawatan payudara?

a. Tidak tahu ( )

b. Tidak sempat ( )

3. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT PASANGAN USIA SUBUR

a. Apakah Ibu ikut KB?

b. Ya ( )

c. tidak ( )

b. Bila iya, jenis kontrasepsi apa yang telah digunakan?

a. Suntik ( )

b. IUD ( )

c. Kondom ( )

d. Implan ( )

e. Pantang berkala (pil) ( )

f. Alami ( )

c. Apakah terdapat keluhan dari jenis kontrasepsi yag digunakan ?

a. Ya ( )

b. Tidak ( )

d. Bila iya, keluhan apa yang dirasakan oleh ibu?

e. Bila tidak, apa alasan ibu tidak ikut KB ?

a. Tidak boleh suami ( )

b. Adat dan agama ( )

c. Tidak tahu ( )

d. Ingin punya anak ( )

4. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT BAYI ATAU BALITA

a. Apakah keluarga memiliki anak bayi ?

a. Iya ( )

b. Tidak ( )

b. Bila iya, umur berapa bayi dalam keluarga tersebut ?............ bulan

c. Berjenis kelamin apa?

a. Perempuan ( )

b. Laki – laki ( )

d. Bila iya, bagaimana cara persalinan bayi?

a. Spontan ( )

b. Operasi ( )

e. Siapa yang menolong persalinan bayi ibu?

a. Tenaga kesehatan ( )

b. Lain-lain ( )

Ket :

f. Berapa berat badan bayi waktu lahir?

a. < 2500 gram ( )

b. > 2500 gram ( )

g. Apakah bayi ibu diberi ASI exclusive?

a. Ya ( )

b. Tidak ( )

h. Bila tidak, diberikan tambahannya apa?

i. Apakah bayi mendapatkan imunisasi?

a. Ya ( )

b. Tidak ( )

j. Bila iya, apakah sudah lengkap imunisasinya?

a. Lengkap ( )

b. Belum lengkap ( )

c. Tidak lengkap ( )

k. Bila tidak, apa alasan anak tidak mendapat imunisasi ?

a. Tidak tahu manfaat ( )

b. Takut akibat imunisasi ( )

c. Tidak tersedianya yankes ( )

d. Anak sedang sakit ( )

e. Lain-lain ...........

l. Apakah anak mendapatkan vitamin A ?

a. Ya ( )

b. tidak ( )

m. Bila tidak, apa alasan anak tidak mendapat vitamin A ?

a. Belum cukup umur ( )

b. Tidak tahu manfaat ( )

n. Apakah anak mempunyai KMS ?

a. Ya ( )

b. Tidak ( )

o. Bila tidak, apa alasan anak tidak memiliki KMS?

a. Belum terdaftar ( )

b. Dan lain – lain, sebutkan.......

p. Apakah setiap bulan anak di bawah ke POSYANDU ?

a. Ya ( )

b. Tiidak ( )

q. Bila iya, berada pada titik mana berat badan anak ?

a. Bawah garis merah ( )

b. Atas garis titik-titik ( )

c. Garis hijau ( )

d. Garis titik-titk ( )

r. Apabila tidak, apa alasan anak tidak dibawah ke POSYANDU?

a. Tidak ada waktu ( )

b. Malas ( )

c. Tidak tahu tujuan ke POSYANDU ( )

s. Apakah anak menderita sakit ?

a. Batuk pilek ( )

b. Diare ( )

c. Kulit ( )

d. Batuk > 2 miggu ( )

e. Tidak ( )

f. Dan lain – lain, sebutkan

5. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT ANAK USIA SEKOLAH (6-12

TAHUN)

a. Apakah keluarga memiliki anak usia sekolah ?

a. Iya ( )

b. Tidak ( )

b. Bila iya, berapa umur anak sekolah tersebut?..............tahun

c. Bagaimana pola makan anak?

a. Teratur ( )

b. Tidak teratur ( )

d. Apakah anak pernah sakit? (dalam jarak 6 bulan terakhir)

a. ISPA ( )

b. Diare ( )

c. Sakit kulit ( )

d. Tidak ( )

e. Lain-lain ( )

Ket :

e. Apa yang dilakukan keluarga ketika anak sakit?

a. Dibiarkan ( )

b. Dibawa ke dukun ( )

c. Dibawa ke mantri ( )

d. Dibawa ke bidan ( )

e. Di bawa ke Puskesmas ( )

f. Dibawa ke Rumah Sakit ( )

6. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT REMAJA

a. Apakah keluarga memiliki anak dengan usia remaja?

a. Iya ( )

b. Tidak ( )

1. Bila iya, apakah remaja sudah menstruasi bagi perempuan dan mimpi basah

bagi laki – lagi ?

a. Sudah ( )

b. Belum ( )

2. Apakah remaja mengetahu tentang fungsi reproduklsi?

a. Ya ( )

b. Tidak ( )

3. Apakah remaja mengetahui tentang PMS ?

a. Ya ( )

b. Tidak ( )

4. Apakah remaja mengetahui tentang alat kontrasepsi?

a. Ya ( )

b. Tidak ( )

5. Kalau memiliki masalah remaja lebih curhat kepada siapa ?

a. Teman sebaya ( )

b. Bapak atau ibu guru ( )

c. Dosen ( )

d. Kakak atau adek ( )

e. Orang tua ( )

6. Apakah anak remaja punya kebiasaan dibawah ini ?

a. Merokok ( )

b. Minum minuman keras ( )

c. Narkoba ( )

d. Sex bebas ( )

e. Tidak ada ( )

7. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT LANSIA

a. Apakah keluarga memiliki anggota keluarga dengan usia lansia?

b. Ya ( )

c. Tidak ( )

b. Bila iya, termasuk pada klasifikasi lansia apa :

a. Erderly

b. Old

c. Very old

c. Apakah lansia sakit ?

a. Ya ( )

b. Tidak ( )

d. Bila iya, lansia tersebut sakit apa?

a. DM ( )

b. TBC Paru ( )

c. Katarak ( )

d. Hipertensi ( )

e. Pikun ( )

f. Rheumatik ( )

g. Tidak ( )

h. Lain-lain .................................

d. Apakah lansia membutuhkan bantuan dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari ?

a. Ya ( )

b. Tidak ( )

e. Tingkat ketergantungan lansia, kategri :

a. Ringan ( )

b. Sedang ( )

c. Berat ( )

f. Bagaimana keadaan lingkungan lansia ?

a. Lantai licin ( )

b. Selokan terbuka ( )

c. Tempat gelap dalam rumah ( )

d. Lubang terbuka ( )

e. Tidak membahayakan ( )

f. Lain-lain.................. ( )

g. Bagaimana kebiasaan lansia ?

a. Merokok ( )

b. Minum alkohol ( )

c. Minum kopi ( )

d. Lain-lain...................... ( )

h. Apakah lansia melakukan kegiatan sosial ?

a. Ya ( )

b. Tidak ( )

i. Bila iya, kegiatan sosial apa yang dilakukan lansia ?

a. Gotong royong ( )

b. Pengajian ( )

c. Ronda pos kampling ( )

d. Dan lain – lain, sebutkan......

j. Apakah lansia memiliki KMS ?

a. Ya ( )

b. Tidak ( )

k. Bila tidak, kenapa tidak memiliki KMS?

a. Belum terdaftar ( )

b. Hilang ( )

c. Dan lain – lain ( )

FORMAT PEMERIKSAAN FISIK KELUARGA

No Jenis Pemeriksaan Nama Anggota Keluarga

1. Kesadaran

2. TTV :

a.    TD

b.    Suhu

c.    Nadi

d.   Pernafasan

3. BB dan TB

4. Kepala

5. Mata

7. Leher

8. Telinga 9. Mulut

10. Hidung

11. Paru-paru

12. Jantung

13. Abdomen

14. Kulit dan kelamin

15 Ekstremitas

PEMBAGIAN KELOMPOK ASKEP KELUARGA

No. Tipe Keluarga Jumlah Mawa 1. Keluarga baru menikah 22. Keluarga dengan bayi (1-12 bulan) 23. Keluarga dengan balita 34. Keluarga dengan anak usia sekolah 35. Keluarga dengan remaja 36. Keluarga dengan usia lanjut 37. Keluarga dengan ibu hamil fisiologis 38. Keluarga dengan ibu hamil risiko tinggi (HT, Anemia,

KEK)2

9. Keluarga dengan ibu menyusui 310. Keluarga dengan single parent 211. Keluarga denga anak kurang gizi/BGM 212. Keluarga dengan penyakit degenerative (Stroke, HT,

DM)3