PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT

INSTITUT ILMU KESEHATAN BHAKTI WIYATA KEDIRI

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

I.IDENTITAS UMUM KELUARGA

a.Identitas Kepala Keluarga :

Nama: ..Pendidikan:

Umur: ..Pekerjaan:

Agama: ..Alamat:

Suku: ..No.Telp:

b.Komposisi Keluarga

No.NamaL/PUmurHub.KeluargaPekerjaanPendidikanStatus kes

1.

2.

3.

4.

5.

6.

c.Genogram

aturan yang harus dipenuhi:

1. Anggota keluarga yang lebih tua berada disebelah kiri

2. Umur anggota ditulis pada simbol laki-laki atau perempuan

3. Tahun dan penyebab kematian ditulis disebelah simbol laki-laki/ perempuan4. Penggunaan simbol dalam genogram

d.Type Keluarga :

Menjelaskan mengenai jenis/ type klg. Untuk menentukan tipe keluarga, lakukan identifikasi terhadap KK-nya. Kemudian lakukan penentuan tipe/ jenis keluarga dan masalah yang terjadi dengan type tersebut e. Suku Bangsa :

Mengkaji asal/ suku bangsa keluarga (pasangan), dapat digunakan untuk mengidentifikasi budaya suku keluarga yang terkait dengan kesehatan, juga dapat mengidentifikasi bahasa sehari-hari yang digunakan oleh keluargaf. Agama dan kepercayaan yang mempengaruhi kesehatan :

Mengidentifikasi agama dan kepercayaan keluarga yang dianut yang dapat mempengaruhi kesehatang. Status Sosial Ekonomi Keluarga :

Ditentukan oleh penghasilan seluruh anggota keluarga (orang tua maupun anak yang telah bekerja dan membantunya). Status sosial ekonomi juga dipengaruhi oleh kebutuhan dan barang yang dimiliki oleh keluargah. Aktivitas rekreasi keluarga

Rekreasi keluarga bukan hanya bepergian keluar rumah secara bersama atau sendiri menuju tempat rekreasi tetapi kesempatan berkumpul dirumah untuk menikmati hiburan radio atau televisi bersama juga bercengkrama

II.RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA

a. Tahap perkembangan keluarga saat ini (ditentukan dengan anak tertua) :

Tahap perkembangan keluarga ditentukan oleh usia anak tertua dari keluarga inti. Misalnya ; klgBpk N mempunyai anak M umur 35 thn telah menikah dan tinggal diluar kota, anak U umur 21 thn yang bekerja di kota X, dan Pb umur 3 thn. Maka, tahap perkembangan Bpk N berada pada tahapan keluarga dengan anak dewasab. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi :

Menjelaskan tentang tugas keluarga yang belum terpenuhi dan kendala yang dihadapi keluarga. Juga dilakukan pengidentifikasian mengapa tugas keluarga belum terpenuhi dan upaya yang telah dilakukanyac. Riwayat kesehatan keluarga inti :

a)Riwayat kesehatan keluarga saat ini :

menjelaskan riwayat kesehatan keluarga inti, riwayat kesehatan masing-masing anggota keluarga, perhatian terhadap upaya pencegahan penyakit, upaya dan pengalaman keluarga terhadap upaya pencegahan penyakit, upaya dan pengalaman keluarga terhadap pelayanan kesehatan dalam rangka pemenuhan kebutuhan pasienb)Riwayat penyakit keturunan :

menjelaskan riwayat kesehatan generasi di atas, tentang riwayat penyakit keturunan, upaya generasi tersebut tentang upaya penanggulangan penyakit, upaya kesehatan yang dipertahankan sampai saat inic)Riwayat kesehatan masing-masing anggota keluarga :NoNamaUmurBBKeadaan KesehatanImunisasi (BCG/Polio/DPT/HB/Campak)Masalah kesehatanTindakan yang telah dilakukan

d)Sumber pelayanan kesehatan yang dimanfaatkan :

................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................d. Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya :

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................III.PENGKAJIAN LINGKUNGAN

a. Karakteristik Rumah

Menjelaskan tentang hasil idenfikasi rumah yang dihuni keluarga meliputi luas, tipe, jumlah ruangan, pemanfaatan ruangan, jumlah ventilasi, pelekatan perabot rumah tangga, sarana pembuangan air limbah dan kebutuhan mck, sarana air bersih dan minum yang digunakan. Keadaan rumah akan lebih mudah dipelajari bila digambar dengan sebagai denah rumahb. Karakteristik Tetangga dan Komunitas RW

Menjelaskan tentang karakteristik dari tetangga dan komunitas setempat, yaitu tempat keluarga bertempat tinggal, meliputi kebiasaan, seperti lingkungan fisik, nilai atau norma serta aturan / kesepakatan penduduk setempat, dan budaya setempat yang mempengaruhi kesehatanc. Mobilitas Geografis KeluargaMenggambarkan mobilitas keluarga dan angota keluarga. Mungkin keluarga sering berpindah ketempat atau ada anggota keluarga yang tinggal jauh dan sering berkunjung pada keluarganyad. Perkumpulan Keluarga dan Interaksi dengan Masyarakat

Menjelaskan mengenai waktu yang digunakan keluarga u/ berkumpul serta perkumpulan keluarga yang ada dan sejauh mana keluarga berinteraksi dengan masyarakat sekitarnyae. Sistem Pendukung Keluarga

Jumlah anggota keluarga yang sehat dan fasilitas keluarga yang menunjang kesehatan (askes, jamsostek, kartu sehat, asuransi, dll) fasilitas fisik yang dimiliki anggota keluarga (peralatan kesehatan), dukungan psikologis anggota keluarga atau masyarakat, dan fasilitas sosial yang ada disekitar keluarga yang dapat digunakan untuk meningkatkan upaya kesehatanIV.STRUKTUR KELUARGA

a. Pola/cara Komunikasi Keluarga Menjelaskan bagaimana cara keluarga berkomunikasi, siapa pengambil keputusan utama, dan bagaimana peran anggota keluarga dalam menciptakan kounikasi. Perlu dijelaskan pula hal-hal apa saja yang mempengaruhi komunikasi kelurgab. Struktur Kekuatan Keluarga Menjelaskan kemampuan keluarga untuk mempengaruhi dan mengendalikan anggota keluarga untuk mengubah perilaku yang berhubungan dengan kesehatanc. Struktur Peran (peran masing-masing anggota keluarga)Menjelaskan peran masing-masing anggota kelurga secara formal maupun informal baik dikeluarga atau masyarakatd. Nilai dan Norma Keluarga

Menjelaskan nilai atau norma yang dipelajari dan dianut oleh keluarga yang berhubungan dengan kesehatanV.FUNGSI KELUARGA

a.Fungsi afektif

Gambaran diri anggota anggota keluarga, perasaan memiliki dalam keluarga, dukungan anggota keluarga, hubungan psikososial dalam keluarga, dan bagaimana keluarga mengembangkan sikap saling menghargaib.Fungsi sosialisasi

Menjelaskan tentang hubungan anggota keluarga, sejauh mana anggota keluarga, sejauh mana anggota keluarga belajar tentang disiplin, nilai, norma, budaya, dan perilaku yang berlaku di keluarga dan masyarakatc.Fungsi perawatan kesehatan

a)Pengetahuan dan persepsi keluarga tentang penyakit/masalah kesehatan keluarganya sejauhmana keluarga mengetahui fakta dari masalah kesehatan, meliputi pengertian, tanda dan gejala, faktor penyebab dan faktor yang mempengaruhi serta persepsi keluarga terhadap masalah kesehatan terutama yang dialami anggota keluarga

b)Kemampuan keluarga mengambil keputusan tindakan kesehatan yang tepat kemampuan keluarga memahami sifat dan luasnya masalah? apakah masalah kesehatan dirasakan oleh keluarga?

apakah keluarga merasa menyerah terhadap masalah yang dialami?

Apakah keluarga merasa takut terhadap akibat dari masalah kesehatan yang dialami anggota keluarga?

Apakah keluarga mempunyai sikap yang tidak mendukung(negatif) terhadap upaya kesehatan yang dapat dilakukan pada anggota keluarga

Apakah keluarga mempunyai kemampuan untuk menjangkau fasilitas pelayanan kesehatan?

Apakah keluarga mempunyai kepercayaan terhadap tenaga kesehatan?

Apakah keluarga telah memperoleh informasi tentang kesehatan yang tepat untuk melakukan tindakan dalam rangka mengatasi masalah kesehatan?

c) Kemampuan keluarga merawat anggota keluarga yang sakit : Pengetahuan keluarga tentang penyakit yang dialami anggota keluarga (sifat, penyebaran, komplikasi, kemungkinan setelah tindakan dan cara perawatan) Pemahaman keluarga tentang perawatan yang perlu dilakukan keluarga Pengetahuan keluarga tentang peralatan, cara, dan fasilitas untuk merawat anggota keluarga yang mempunyai masalah kesehatan Pengetahuan keluarga tentang sumber yang dimiliki keluarga ( anggota klg yang mampu dan dapat bertanggungjawab, sumber keuangan, finansial, fasilitas fisik, dukungan psikososial) Bagaimana sikap keluarga terhadap anggota keluarga yang sakit atau membutuhkan bantuan kesehatan

d)Kemampuan keluarga memelihara lingkungan rumah yang sehat : Pengetahuan keluarga tentang sumber yang dimiliki oleh keluarga disekitar lingkungan rumah Kemampuan keluarga melihat keuntungan dan manfaat pemeliharaan ligkungan Pengetahuan keluarga tentang pentingnya dan sikap keluarga terhadap sanitasi lingkungan yang higienis sesuai sarat kesehatan Pengetahuan keluarga tentang upaya pencegahan penyakit yang dapat dilakukan keluarga Kebersamaan anggota klg untuk meningkatkan dan memelihara lingkungan rumah yang menunjang kesehatan keluarga

e)Kemampuan keluarga menggunakan fasilitas kesehatan di masysrakat : Pengetahuan keluarga tentang keberadaan fasilitas pelayanan kesehatan yang dapat dijangkau keluarga Pemahaman keluarga tentang keuntungan yang dapat diperoleh oleh fasilitas kesehatan Tingkat kepercayaan keluarga terhadap fasilitas dan petugas kesehatan yang melayani Apakah keluarga mempunyai pengalaman yang kurang menyenangkan tentang fasilitas dan petugas kesehatan yang melayani Apakah keluarga dapat menjangkau fasilitas kesehatan dan bila tidak dapat apa penyebabnyad.Fungsi reproduksi

menjelaskan bagaimana rencana keluarga memiliki dan upaya pengendalian jumlah anggota keluarga. Perlu juga diuraikan bagaimana keluarga menjelaskan kepada anggota keluarga tentang pendidikan seks yang dini dan benar kepada anggota keluarganyae.Fungsi ekonomi

menjelaskan bagaimana upaya keluarga dalam pemenuhan kebutuhan sandang, pangan, dan papan serta pemanfaatan lingkungan rumah untuk meningkatkan penghasilan keluarga. Juga diuraikan kemampuan keluarga dalam pemanfaatan sumber yang ada dimasyarakat sekitar untuk meningkatkan status kesehatanyaVI.STRES DAN KOPING KELUARGA

Stresor jangka pendek adalah stresor yang dialami keluarga dan memerlukan waktu penyelesaian lebih kurang 6 bulan. Stresor jangka panjang adalah stresor yang dialami keluarga dan memerlukan waktu penyelesaian lebih dari 6 bulan. Kemampuan keluarga berespon terhadap stresor menjelaskan bagaimana keluarga berespon terhadap stresor yang ada. Strategi koping yang digunakan menjelaskan tentang strategi koping (mekanisme pembelaan) tehadap stresor yang ada. Disfungsi strategi adaptasi menjelaskan tentang perilaku keluarga yang tidak adaptif ketika mempunyai masalahVII. KEADAAN GIZI KELUARGA

Pemenuhan gizi :

.............................................................................................................................................................................

Upaya lain

.............................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................

VIII. PEMERIKSAAN FISIK

a.Identitas

Nama: .................................................................................................................................................

Umur : .................................................................................................................................................

L/P

: .................................................................................................................................................

Pendidikan: .................................................................................................................................................

Pekerjaan: .................................................................................................................................................

b.Keluhan/Riwayat Penyakit saat ini

......................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................

c.Riwayat Penyakit Sebelumnya

.......................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

d.Tanda-tanda vital : .........................................................................................................................................

e.Sistem Cardio Vascular

.......................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................

f.Sistem Respirasi

........................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................

g.Sistem Gastrointestinal (GI Track)

.......................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................

h.Sistem Persyarafan

.......................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................

i.Sistem Muskuloskeletal

.......................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

j.Sistem Genetalia

........................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................

IX.HARAPAN KELUARGA

Perlu dikaji bagaimana harapan keluarga terhadap perawat (petugas kesehatan) untuk membantu menyelesaikan masalah kesehatan yang terjadi.

Kediri, .............................................

(..........................................................ANALISA DATANODATAPROBLEMETIOLOGI

PERUMUSAN DIAGNOSIS KEPERAWATANNODIAGNOSA KEPERAWATAN

PENILAIAN (SKORING) DIAGNOSIS KEPERAWATAN

No Diagnosa KepKriteriaSkorBobotNilai TotalPembenaran

Sifat masalah :

Skala : Tidak/ kurang sehat

Ancaman kesehatan

Keadaan sejahtera3

2

11

Kemungkinan masalah dapat diubah :

Skala : Mudah

Sebagian

Tidak dapat2

1

02

Potensial masalah untuk dicegah :

Skala : Tinggi

Cukup

Rendah3

2

11

Menonjolnya masalah :

Skala :

Masalah berat, harus segera ditangani

Ada masalah, tetapi tidak perlu ditangani

Masalah tidak dirasakan2

1

01

TOTAL SKOR

PENILAIAN (SKORING) DIAGNOSIS KEPERAWATAN

No Diagnosa KepKriteriaSkorBobotNilai TotalPembenaran

Sifat masalah :

Skala : Tidak/ kurang sehat

Ancaman kesehatan

Keadaan sejahtera3

2

11

Kemungkinan masalah dapat diubah :

Skala : Mudah

Sebagian

Tidak dapat2

1

02

Potensial masalah untuk dicegah :

Skala : Tinggi

Cukup

Rendah3

2

11

Menonjolnya masalah :

Skala :

Masalah berat, harus segera ditangani

Ada masalah, tetapi tidak perlu ditangani

Masalah tidak dirasakan2

1

01

TOTAL SKOR

PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATANPrioritasDiagnosa KeperawatanSkor

35

35

Laki-laki

Perempuan

Anak kembar

Anak kandung

Cerai

Menikah

Pisah

Anak angkat

Aborsi

Klien

Tinggal dalam

Satu rumah

Ibu hamil

Meninggal