PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATANFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

PENGKAJIAN KEPERAWATANKESEHATAN JIWA

RUANG RAWAT: 23J TANGGAL DIRAWAT:14 September 2015

I. IDENTITAS KLIENInisial : Nn. D (L/P) Tanggal Pengkajian : 14 September 2015Umur : 20 tahun RM No. : 10012772Alamat : Jl. A. Yani gg Satria lama 19Pekerjaan : Mahasiswa Informan : Klien, keluarga, RM

II. ALASAN MASUKData Primer : Klien merasa marah-marah sejak 2 hari yang lalu dan membanting HP tadi pagi, klien merasa jengkel tanpa sebab. Klien ingin masuk rumah sakit karena kesadarannya sendiri.Data Sekunder : Keluarga mengeluhkan klien marah-marah tanpa sebab. Sudah 2 hari ini klien tidur terus dan sulit bangun. Tadi pagi klien sempat membanting HP.

III. FAKTOR PRESIPITASI/ RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGKlien mengeluh tidak bisa tidur sejak 1 minggu SMRS, kemudian keluarga membawa klien ke dokter jiwa untuk kontrol. Klien mendapatkan obat diazepam, klien mengeluhkan ingin tidur terus, sulit bangun, dan menjadi tidak bisa beraktivitas. Klien mulai marah-marah 2 hari SMRS dan mengatakan ingin membanting semua barang-barang di rumah. Klien mengatakan ingin masuk rumah sakit tadi pagi. Saat ibu klien menghubungi ayah klien, klien tiba-tiba membanting HP. Kemudian klien di bawa ke poli psikiatri RSSA, dan dianjurkan untuk dirawat di ruang 23.

IV. FAKTOR PREDISPOSISI RIWAYAT PENYAKIT LALU1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu? [√] ya tidak

Klien pernah masuk rumah sakit 3 kali sebelumnya karena marah-marah. - Klien MRS pertama kali tanggal 21 Februari 2012 dengan keluhan klien sering

ngomong sendiri saat malam hari, sering gelisah dan mondar-mandir. Setelah KRS, saat klein kontrol klien mengatakan malas makan, malas tidur, dan mengatakan bahwa dirinya gendut.

- Klien MRS kedua kali tanggal 22 Maret 2012 karena klien marah-marah teriak-teriak, telanjang dan ngompol karena takut ke kamar mandi. 3 hari SMRS klien sempat tidak mau minum obat karena merasa sudah sembuh, namun keesokan harinya klien sudah mau minum obat kembali.

- Klien kontrol rutin ke poli psikiatri RSSA sejak KRS 3 April 2012 hingga September 2013, dengan keluhan sering bingung, ada masalah di sekolah sehingga malas ke sekolah, mengatakan malas sekolah, sering mengantuk, tertekan karena dimarahi guru setelah keliru mengumpulkan tugas, takut tidak lulus ujian, mendengar bisikan-bisikan, klien merasa diejek oleh temannya yang sedang bergurau sehingga menangis, klein mengatakan merasa minder dan takut tidak bisa mengikuti kuliah. Setelah itu klien tetap kontrol rutin di dokter jiwa.

- Klien MRS ketiga kali pada Maret 2014 dengan keluhan mendengar bisikan-bisikan, klien mengeluhkan tidak betah di rumah.

- Saat kontrol di poli psikiatri RSSA Mei 2014, klien mengatakan merasa jengkel karena cemburu dengan teman-teman kakaknya yang selalu bersama kakaknya. Klien merasa kakaknya dimanfaatkan. Klien merasa melihat bayangan-bayangan. Klien marah-marah pada ibunya karena merasa dibohongi.

2. Pengobatan sebelumnya Berhasil [√] Kurang Berhasil Tidak Berhasil

Pengobatan dikataan kurang berhasil karena klien masih bisa beradaptasi di masyarakat karena klien mampu melanjutkan sekolahnya hingga lulus dan diterima di perguruan tinggi, namun gejala-gejala yang dikeluhkan klien masih sering muncul.

3. Pernah mengalami penyakit fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang) ya tidak

Bila ya jelaskan___________________________________________________________________

RIWAYAT PSIKOSOSIALPelaku/ usia Korban/ usia Saksi/ usia

1. Aniaya fisik2. Aniaya seksual3. Penolakan4. Kekerasan dalam keluarga5. Tindakan kriminal

Jelaskan : Klien pernah mengalami aniaya fisik oleh pengasuhnya saat berusia 3 tahun. Klien mengatakan bahwa klien pernah dicubiti, dan disiram air, namun klien tidak pernah berani bercerita kepada orangtuanya karena saat itu diancam oleh pengasuhnya. Ibu klien tidak mengetahui hal tersebut, saat menanyakan kenapa kaki klien hitam-hitam, klien mengatakan dicubit oleh temannya. Klien baru menceritakan kejadian yang sebenarnya kepada ibunya 1 minggu SMRS.

6. Pengalaman masa lalu lain yang tidak menyenangkan (bio, psiko, sosio, kultural, spiritual):Klien pernah merasa tidak punya teman saat di SMP hingga klien meminta untuk pindah sekolah. Klien pernah cemburu dengan kakak dan adiknya karena merasa kakaknya cantik dan adiknya ganteng hingga klien merasa berbeda sendiri dan merasa bukan anak kandung kedua orangtuanya. Klien merasa minder dengan kondisi fisiknya karena merasa terlalu gemuk sehingga klien ingin sekali diet hingga tidak mau makan.

Masalah keperawatan : Koping individu tidak efektif

7. Kesan Kepribadian klien: extrovert [√] introvert lain-lain:__________________

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

1. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa? ya [√] tidakHubungan keluarga Gejala Riwayat Pengobatan/

perawatan _______________________ __________________________ ___________________________ _______________________ __________________________ ___________________________ Masalah keperawatan:____________________________________________________________

V. STATUS MENTAL

1. Penampilan tidak rapi penggunaan pakaian Cara berpakaian

tidak seperti tidak sesuai biasanya

Jelaskan : Penampilan klien secara umum rapi. Rambut klien panjang dan tersisir rapi. Wajah klien tampak bingung dan mengantuk. Klien nampak malas beraktivitas, cenderung tidur-tiduran di kasur. Berat badan klien berlebih. Klien mengenakan baju dan celana dengan rapi.

Masalah keperawatan : ____________________________________________________________

2. Kesadaran Kwantitatif/ penurunan kesadaran][√] compos mentis apatis/ sedasi somnolensia

sopor subkoma komaGCS 456

Kwalitatif tidak berubah [√] berubah meninggi gangguan tidur: sebutkan______________________________ hipnosa disosiasi: sebutkan____________________________________

Jelaskan,Relasi : klien mampu mengadakan hubungan dengan orang lain dan klien mau berkomunikasi dengan perawat namun klien tidak mau menceritakan masalah yang menyebabkan klien MRS dengan alasan lupa.Limitasi : klien dapat melakukan pembatasan dirinya sebagai pasien dengan menuruti terapi yang dianjurkan oleh dokter

3. Disorientasi waktu tempat orang

Jelaskan : Klien dapat mnyebutkan orientasi terhadap waktu, tempat, dan orangMasalah keperawatan : ____________________________________________________________

4. Aktivitas Motorik/ PsikomotorKelambatan:[√] hipokinesia, hipoaktivitas sub stupor katatonik

katalepsi flexibilitas sereaKlien lebih banyak tidur-tiduran di kasur. Klien malas saat diminta untuk melakukan aktivitas seperti mandi atau jalan-jalan.

Peningkatan: hiperkinesia, hiperaktivitas gaduh gelisah katatonik TIK grimase tremor gagap stereotipi mannarism katalepsi akhopraxia command automatism atomatisma nagativisme

reaksi konversi verbigerasi berjalan kaku/ rigit kompulsif lain-2 sebutkan5. Afek/ Emosi

[√] adequat tumpul dangkal/ datar labil inadequat anhedonia marasa kesepian eforia ambivalen apati marah [√] depresif/

sedih cemas: ringan sedang berat panik

Jelaskan : Afek klien sesuai dengan stimulus yang ada. Emosi klien merasa gagal dan tidak berguna, klien merasa tidak memiliki kemampuan dan tidak tahu apa yang harus dilakukan untuk masa depannya.

Masalah keperawatan : Harga Diri Rendah Situasional

6. Persepsi[√] halusinasi ilusi depersonalisasi

derealisasi

Macam Halusinasi[√] pendengaran penglihatan perabaan

pengecapan penghidu/ pembauan lain-lain, sebutkan...................

Jelaskan : Klien mengatakan mendengar suara seperti orang yang menjerit, suara yang menyuruh untuk marah-marah dan suara benda-benda seperti pintu yang ditutup. Suara-suara tersebut muncul pada saat malam hari sebelum tidur, saat klien sedang sendirian. Klien mengatakan suara-suara tersebut tidak selalu muncul setiap hari. Perasaan klien saat mendengar suara-suara tesebut klien merasa takut, kemudian klien membaca doa agar suara tersebut hilang.

Masalah keperawatan : Gangguan Persepsi Sensori

7. Proses PikirArus Pikir

[√] koheren inkoheren asosiasi longgar fligt of ideas blocking pengulangan pembicaraan/

persevarasi tangansial sirkumstansiality logorea neologisme bicara lambat bicara cepat irelevansi main kata-kata afasi assosiasi bunyi lain2

sebutkan..

Jelaskan : Pembicaraan klien dapat dipahami, klien dapat menjawab pertanyaan dari perawat dengan jawaban yang sesuai pertanyaan.

Masalah keperawatan : ____________________________________________________________

Isi Pikir obsesif ekstasi fantasi bunuh diri ideas of reference pikiran magis alienasi isolasi sosial [√] rendah diri preokupasi pesimisme fobia

sebutkan......................... waham: sebutkan jenisnya

agama somatik, hipokondrik kebesaran curiga nihilistik sisip pikir siar pikir

kontrol pikir kejaran dosa

Jelaskan :Klien mengatakan dirinya tidak memiliki kemampuan apa-apa. Klien mengatakan merasa sudah tidak mampu mengikuti kuliah, dan jika sembuh nanti tidak ingin melanjutkan kuliah. Ibu klien mengatakan bahwa klien pernah mengatakan merasa gagal dan sudah tidak punya masa depan. Saat paman klien mengatakan bahwa klien sebenarnya adalah anak yang pandai dan nilainya bagus, klien menyangkal dan mengatakan bahwa nilainya biasa-biasa saja.

Masalah keperawatan : Harga Diri Rendah Situasional

Bentuk Pikir realistik [√] nonrealistik autistik dereistik

Jelaskan : Klien mengatakan ingin bersenang-senang saja dan tidak mau bekerja. Klien ingin bisa memerintah orang saja untuk memenuhi kebutuhannya. Klien merasa tubuhnya terlalu gemuk dan berat untuk melakukan aktivitas seperti olahraga ataupun membantu pekerjaan rumah.

Masalah keperawatan : Gangguan Proses Pikir

8. Memori gangguan daya ingat jangka panjang gangguan daya ingat jangka pendek gangguan daya ingat saat ini amnesia, sebutkan......................... paramnesia, sebutkan jenisnya........................................................ hipermnesia, sebutkan ...................................................................

Jelaskan : Ingatan jangka panjang klien baik karena dapat mengingat dulu kuliah di mana, Ingatan kangka pendek klien baik karena dapat mengingat mulai kambuh marah-marah sejak 2 hari yang lalu, Ingatan saat ini klien baik karena dapat mengingat nama perawat.

Masalah keperawatan : ____________________________________________________________

9. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung

mudah beralih tidak mampu berkonsentrasi tidak mampu berhitung sederhana

Jelaskan : Klien tidak mudah beralih dan mampu berkonsentrasi selama interaksi. Klien mampu berhitung saat diberi pertanyaan tentang perkalian uang saku.

Masalah keperawatan : ____________________________________________________________

10.Kemampuan Penilaian gangguan ringan gangguan bermakna

Jelaskan : Klien dapat mengambil keputusan sendiri ketika diberikan pilihan makan dulu atau mandi dulu. Klien memilih makan dulu karena sudah lapar dan belum ingin mandi karena dingin.

Masalah keperawatan : ____________________________________________________________

11.Daya Tilik Diri/ Insight mengingkari penyakit yang diderita menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan : Klien menyadari bahwa dirinya sedang sakit jiwa karena sering merasa jengkel dan ingin marah-marah

Masalah keperawatan : ____________________________________________________________

12.Interaksi selama Wawancara bermusuhan tidak kooperatif mudah tersinggung kontak mata kurang defensif curiga

Jelaskan : Klien kooperatif selama interaksi, kontak mata klien baik.Masalah keperawatan : ____________________________________________________________

VI. FISIK1. Keadaan umum baik, kesadaran composmentis2. Tanda vital: TD: 120/80 mmHg N: 80 x/menit S: 37 C P: 18x/menit3. UKur: TB:___________BB:__________ turun naik4. Keluhan fisik: [√] tidak ya jelaskan...............................

_________________________________________________________________________________5. Pemeriksaan fisik:

o Jelaskan :__________________________________________________________________________Masalah keperawatan : _______________________________________________________________

VII. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (sebelum dan sesudah sakit)1. Konsep Diri

a. Citra tubuh : Klien mengatakan tidak memiliki bagian tubuh tertentu yang disukai. Klien mengatakan minder dengan badannya yang gemuk.

b. Identitas : Klien mengatakan merasa puas sebagai seorang perempuan. Klien mengatakan merasa senang bisa berkuliah, namun klien mengatakan tidak dapat mengikuti saat perkuliahan

c. Peran : Peran klien di rumah adalah sebagai seorang anak dan seorang adik. Klien merasa belum mampu menjalankan perannya karena tidak bisa membantu saat di rumah. Klien mengatakan sudah berusaha membantu-bantu namun klien merasa tidak bisa. Klien mengatakan sudah terbiasa tidak membantu apa-apa di rumah.

d. Ideal diri : Klien ingin segera sembuh dan klien ingin mempunyai kegiatan agar tidak menganggur di rumah. Klien ingin tubuhnya menjadi kurus sehingga lebih percaya diri. Klien mengatakan ada keinginan untuk kuliah, namun merasa sudah tidak mampu lagi kalau harus melanjutkan kuliah. Klien ingin bisa melakukan usaha.

e. Harga diri : Klien merasa tidak memiliki kemampuan apa-apa. Klien merasa tidak mampu kuliah lagi, klien mengatakan otaknya sudah tidak mampu mengikuti pelajaran. Klien ingin melakukan usaha tapi tidak tahu usaha apa yang bisa dilakukannya.

Masalah keperawatan : Harga Diri Rendah Situasional, Gangguan Citra Tubuh

2. Genogram

3. Hubungan Sosiala. Hubungan terdekat :

Klien mengatakan paling dekat dengan ayah saat di rumah karena klien merasa ayahnya tidak pernah memarahi atau menyuruh-nyuruh klien. Ibu klien mengatakan klien tidak terlalu dekat dengan ibu karena sering merasa dimarahi ibunya.

b. Peran serta dalam kelompok/ masyarakatKlien saat ini tidak mengikuti kegiatan apapun karena merasa tidak ada yang bisa dilakukannya

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lainKlien lebih suka sendiri dan tidak suka mengobrol dengan orang lain

Masalah keperawatan : Harga Diri Rendah Situasional, Isolasi Sosial, Gangguan Proses Pikir

4. Spiritual dan kulturala. Nilai dan keyakinan

Klien beragama Islam, klien yakin bahwa apa yang dialaminya saat ini merupakan cobaan dari Tuhan dan klien tabah menjalaninya.

b. Konflik nilai/ keyakinan/ budayaKlien mengatakan orangtua sudah mengingatkan untuk beribadah, namun klien memang hanya melakukan jika mau saja.

c. Kegiatan ibadahKlien mengatakan saat ini klien beribadah hanya jika mau saja, klien jarang menjalankan sholat 5 waktu karena malas

Masalah keperawatan:_______________________________________________________________

VIII. AKTIVITAS SEHARI-HARI (ADL)

1. Makan[√] Bantuan minimal Sebagian Bantuan total

2. BAB/BAK[√] Bantuan minimal Sebagian Bantuan total

3. Mandi[√] Bantuan minimal Sebagian Bantuan total

4. Berpakaian/berhias[√] Bantuan minimal Sebagian Bantuan total

5. Istirahat dan tidur[√] Tidur siang lama : 12.00 s/d 14.00

[√] Tidur malam lama : 19.00 s/ 04.00[√] Aktivitas sebelum / sedudah tidur : main HP

6. Pengginaan obat[√] Bantuan minimal Sebagian Bantuan total

7. Pemeliharaan kesehatanPerawatan Lanjutan [√] Ya TidakSistem pendukung [√] Ya Tidak

8. Aktivitas di dalam rumahMempersiapkan makanan Ya [√] TidakMenjaga kerapihan rumah Ya [√] TidakMencuci pakaian Ya [√] TidakPengaturan keuangan Ya [√] Tidak

9. Aktivitas di luar rumahBelanja [√] Ya TidakTransportasi [√] Ya TidakLain-lain Ya TidakJelaskan : Klien jarang melakukan aktivitas di dalam rumah secara mandiri karena

terbiasa sejak kecil tidak pernah melakukan sendiri. Klien dapat menggunakan transportasi pribadi dan biasanya mau membantu ibunya untuk berbelanja.

Masalah keperawatan : ____________________________________________________________

IX. MEKANISME KOPINGAdatif Maladaptif

Bicara dengan orang lain Minum Alkohol Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat / berlebih Teknik relokasi Bekerja berlebihan Aktivitas konstruktif [√] Menghindar Olah raga Mencederai diri Lainnya ...................... [√] Marah

Masalah keperawatan : ______________________________________________________________

X. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGANMasalah dengan dukungan kelompok, uraikan

Klien mengatakan tidak memiliki teman dekat, klien jarang bercerita dengan orang lain. Ibu klien mengatakan pernah mengikutkan klien dalam grup musik karena klien dapat bermain drum, namun klien tidak mau dengan alasan tidak cocok dengan teman-temannya.

Masalah berhubungan dengan lingkungan, uraikan Klien tidak mengikuti kegiatan apapun di lingkungannya karena klien lebih banyak

menghabiskan waktu di rumah saja.Masalah dengan pendidikan, uraikan

Saat SMP klien pernah memiliki masalah dengan teman-temannya yang membuatnya ingin pindah sekolah, saat SMK klien juga pernah merasa malas sekolah dan tertekan saat dimarahi guru. Saat kuliah klien mengatakan merasa tidak mampu mengikuti perkuliahan dan sempat berhenti lalu melanjutkan kembali, namun tetap tidak bisa mengikuti perkuliahan. Saat ini klien berhenti kuliah lagi.

Masalah dengan pekerjaan, uraikan ______________________________________________________________________________

Masalah dengan perumahan, uraikan Di rumah klien pernah mengatakan bahwa klien merasa cemburu dengan kakak dan

adeknya karena klien merasa tidak sama seperti mereka, klien merasa kakaknya cantik dan adeknya ganteng. Klien pernah merasa bukan anak kandung dari orangtuanya. Klien sering marah-marah di rumah tanpa penyebab yang jelas karena klien jarang menceritakan masalahnya kepada orang-orang di rumah.

Masalah dengan ekonomi, uraikan ______________________________________________________________________________

Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan Sebelumnya klien rutin kontrol ke poli psikiatri RSSA, kemudian ibu klien mengatakan

klien kontrol ke dokter jiwa.Masalah lainnya, uraikan

______________________________________________________________________________Masalah keperawatan : Harga Diri Rendah Situasional, Gangguan Citra Tubuh, Resiko Perilaku Kekerasan

XI. KURANG PENGETAHUAN TENTANG Penyakit jiwa Sistem pendukung Faktor presiptasi Penyakit fisik

[√] Koping Obat-obatan Lainnya _______________________________________________________________________

Masalah keperawatan : ______________________________________________________________

XII. ASPEK MEDIKDiagnosa medik: Skizofrenia (F.20)

Terapi medik : Clozapine 0 – 0 – 50 mg Fluoxetine 20 mg – 0 – 0

Lorazepam 1 x 1 mg k/p Asam valproat 250 mg – 0 – 0

XIII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATANResiko Perilaku KekerasanHarga Diri Rendah SituasionalGangguan Persepsi Sensori : HalusinasiGangguan Proses PikirGangguan Citra TubuhIsolasi Sosial