2. Pengkajian Keperawatan

Pengkajian keperawatan dilakukan dengan anamnesa pasien terkait identitas,

keluhan utama, riwayat kesehatan, dan 11 pola kesehatan pasien; pemeriksaan

fisik dilakukan secara menyeluruh pada semua sistem dalam tubuh dan berfokus

pada pemeriksaan sistem perkemihan (genitourinaria); serta pemeriksaan

penunjang untuk menunjang data-data dalam penegakan diagnostik. Data hasil

pengkajian yang didapatkan pada skenario kasus 1 adalah sebagai berikut.

A. Identitas Pasien

Nama : Nn. A

Umur : 20 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Tanggal pengkajian : 21 Oktober 2013

Tempat pengkajian : Poli Interna Rumah Sakit X

B. Keluhan Utama

Nyeri saat kencing, kencing sering tidak tuntas dan inginnya kencing terus

tapi keluarnya sedikit-sedikit.

C. Riwayat Kesehatan Pasien

1) Riwayat Kesehatan Dahulu

a. Riwayat penyakit dahulu: pasien tidak pernah mengalami penyakit seperti

penyakit yang dialami pasien saat ini di masa lalu.

b. Alergi (obat, makanan, plester, dll): pasien mengatakan tidak memiliki

alergi terhadap makanan, minuman dan obat.

c. Imunisasi: pasien mengatakan tidak pernah melakukan imunisasi lagi.

Terakhir kali imunisasi adalah imunisasi saat bayi.

d. Kebiasaan: pasien mempunyai kebiasaan sering menahan BAK, terutama

saat bepergian dan jarang minum (minum sedikit) karena takut gemuk.

Pasien juga mengatakan jarang berganti underwear (celana dalam).

e. Obat-obat yang pernah digunakan: pasien mengatakan bahwa terkadang ia

membeli obat-obatan di warung ketika sakit untuk mengobati sakit kepala,

mual-muntah, dan diare. Pasien mengatakan jarang berobat ke pelayanan

kesehatan.

2) Riwayat kesehatan saat ini

Pasien mengatakan bahwa sejak 2 hari yang lalu mengeluh nyeri saat

kencing, kencing sering tidak tuntas dan inginnya kencing terus tapi

keluarnya sedikit-sedikit.

3) Riwayat kesehatan keluarga

Keluarga pasien tidak pernah ada yang mengalami penyakit yang sama

dengan penyakit yang pasien alami saat ini (ISK). Juga tidak ada penyakit

lain dalam keluarga yang dapat diturunkan dan memicu timbulnya ISK

(misal, DM, gangguan sistem imun, penyakit ginjal akut atau kronik,

penyakit jantung dan hipertensi, stroke, serta penyakit menular seksual).

Genogram:

Keterangan :

= Perempuan sehat

= Laki-laki sehat

= Perempuan pasien ISK

= tinggal dalam 1 rumah

= hubungan pernikahan

= hubungan anak

D. Pola Kesehatan Gordon

1) Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan

Pasien mengatakan bahwa memiliki kebiasaan sering menahan BAK,

terutama saat bepergian dan membatasi minum karena takut gemuk. Pasien

juga mengatakan tidak terlalu memikirkan kebersihan alat kelaminnya dan

jarang mengganti celana dalamnya. Pasien sering mengonsumsi obat-obatan

yang dibeli dari warung untuk mengatasi sakitnya. Pasien mengatakan jarang

berobat ke pelayanan kesehatan (puskesmas atau rumah sakit), kecuali hanya

ketika dirasakan sangat sakit saja (tidak mampu menolerir rasa sakit).

2) Pola Nutrisi Metabolik

Intake minum pasien kurang atau sedikit, terlihat dari pernyataan pasien yang

mengatakan membatasi minum karena takut gemuk. Pasien juga mengatakan

bahwa sejak sakit (2 hari yang lalu), porsi makannya berkurang dan perut

terasa mual.

3) Pola Eliminasi

Pasien mengatakan bahwa kencing sering tidak tuntas dan inginnya kencing

terus tapi keluarnya sedikit-sedikit. Pasien mengatakan, sebelum sakit BAK

3-5 x/hari (± 1000–1500 cc). Tetapi sejak sakit, frekuensi BAK menjadi lebih

sering ± 8-10 x/hari (± 500–1000 cc), sedikit-sedikit, dan terasa panas (nyeri

saat berkemih).

4) Pola Aktivitas dan Latihan

Pasien mengatakan tidak mengalami perubahan dalam beraktivitas dan

latihan. Kegiatan ADL seperti toileting, mobilisasi di tempat tidur, berpindah,

dan aktivitas harian lainnya masih dapat dilakukan secara mandiri.

5) Pola Tidur dan Istirahat

Pasien mengeluhkan kencingnya sering tidak tuntas dan inginnya kencing

terus tapi keluarnya sedikit-sedikit, sehingga memungkinkan terjadinya

gangguan pada pola tidur dan istirahat. Pasien mengatakan tidurnya tidak

nyenyak dan durasi tidur berkurang menjadi ± 4–5 jam perhari (biasanya 7–8

jam perhari), dan sering terbangun dari tidur akibat nyeri pada bagian bawah

perutnya.

6) Pola Kognitif dan Sensori

Pasien mengatakan tidak mengetahui mengenai penyakit yang dialaminya

saat ini karena tidak ada anggota keluarga pasien yang mengalaminya.

7) Pola Persepsi Diri dan Konsep Diri

Pasien mengatakan merasa malu bercerita pada teman-temannya mengenai

penyakit yang diderita saat ini. Pasien juga mengatakan takut apabila

penyakitnya semakin parah dan tidak dapat sembuh total. Pasien juga merasa

cemas karena tidak mengetahui mengenai penanganan dan perawatan

penyakit yang dialaminya saat ini.

8) Pola Peran dan Hubungan

Pasien mengatakan bahwa dia seorang mahasiswa di sebuah fakultas

Universitas Jember. Pasien merasa malu apabila teman-temannya mengetahui

penyakit yang dideritanya karena takut dijauhi.

9) Pola Seksualitas dan Reproduksi

Pasien mengatakan belum menikah dan menstruasinya lancar setiap

bulannya.

10) Pola Koping dan Toleransi Stres

Pasien mengatakan merasa bingung dan cemas dalam menghadapi

penyakitnya saat ini. Pasien juga mengatakan terkadang menangis bila nyeri

sangat dirasakan. Pasien tidak menceritakan masalah kesehatannya saat ini

pada keluarga.

11) Pola Nilai dan Kepercayaan

Pasien beragama Islam dan taat menjalankan ajaran agamanya. Pasien

mengatakan bahwa sakit yang dialaminya saat ini adalah takdir Tuhan dan

menerima kondisi penyakitnya. Pasien juga mengatakan selalu berdoa untuk

kesembuhan penyakitnya dan percaya akan kebesaran Tuhan-nya

E. Pemeriksaan Fisik

1) Data Umum

Keadaan umum : baik

Kesadaran : komposmentis

Tanda-tanda vital : TD = 110/80mmHg

HR = 88 x/menit

S = 380C

RR = 20 x/menit.

2) Kepala dan wajah: warna rambut hitam, tidak ada luka, tidak ada jejas, tidak

ada pembengkakan, persebaran rambut merata, kepala dan rambut bersih,

tidak ada nyeri tekan.

a)Mata: bentuk simetris, sklera berwarna putih, persebaran bulu mata merata,

persebaran alis merata, warna alis dan bulu mata hitam, pupil isokor, tidak

ada luka, tidak ada bengkak, tidak ada nyeri tekan, konjungtiva pucat.

b)Telinga: bentuk simetris, tidak ada kelainan, tidak ada luka/jejas, tidak ada

nyeri tekan.

c)Hidung: bentuk simetris, lubang hidup simetris, tidak ada luka/jejas, tidak

ada nyeri tekan.

d)Mulut: tidak ada luka, tidak ada perdarahan, warna gigi agak kuning,

jumlah gigi masih lengkap, bicara normal.

e)Leher: tidak ada luka/jejas, warna kulit sama dengan sekitarnya, tidak ada

pembengkakan, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan, JVP: 1 cm

3) Dada

a)Batas paru dan jantung: normal

b)Suara Jantung: redup, S1, S2 tunggal, jelas; Suara Paru: sonor

c)Suara napas : vesikuler

4) Abdomen

Inspeksi : Warna kulit sama dengan sekitarnya, perut datar, tidak buncit,

tidak ada benjolan, dan tidak terdapat massa.

Auskultasi : bising usus 25 x/menit

Perkusi : bunyi timpani

Palpasi : sewaktu ditekan terdapat rangsangan nyeri yang dirasakan klien

pada perut kiri bawah

5) Urogenital

Inspeksi : adanya tanda iritasi pada lubang uretra (kemerahan)

Palpasi : adanya nyeri tekan pada area suprapubik, teraba keras, adanya

distensi pada suprapubik

6) Ekstremitas: tidak ada luka/jejas, warna kulit sama dengan sekitarnya, tidak

terdat nyeri tekan.

7) Kulit dan kuku: kuku bersih, pendek, turgor kulit normal < 2 detik, CRT < 2

detik, tidak ada nyeri tekan, tidak ada sianosis.

8) Keadaan lokal: pasien terlihat lemah dan memegang perut sebelah kiri bawah.

Pengkajian nyeri pada pasien.

P: klien mengatakan nyeri saat kencing di bagian perut kiri bawah

Q: nyerinya seperti tertusuk-tusuk, terasa panas

R: area suprapubik, abdomen kuadran kiri bawah

S: skala nyeri 6

T: terasa nyeri saat digunakan untuk berkemih.

Tingkat nyeri : skala 7 dari rentang skala nyeri 0–9 (dengan keterangan 0 =

tidak ada nyeri sama sekali, dan 9 = sangat dirasakan nyeri sekali)

F. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan pada skenario kasus 1 untuk

menunjang penegakan diagnostik adalah sebagai berikut.

1) Urinalisis: biasanya didapatkan hasil leukosituria. Dalam kondisi yang parah,

dapat disertai adanya hematuria.

a)Leukosuria atau piuria: merupakan salah satu petunjuk penting adanya ISK.

Leukosuria positif bila terdapat lebih dari 5 leukosit/lapang pandang besar

(LPB) sedimen air kemih (urin).

b)Hematuria: hematuria positif bila terdapat 5–10 eritrosit/LPB sediment air

kemih. Hematuria disebabkan oleh berbagai keadaan patologis baik berupa

kerusakan glomerulus ataupun urolitiasis.

2) Pemeriksaan Bakteriologis: dengan pemeriksaan bakteriologis mikroskopis

atau dengan biakan bakteri. Biasanya didapatkan hasil adanya bakteri dan

dapat diketahui jenis bakteri yang menginfeksi saluran kemih, apakah itu

bakteri gram negatif (misal, Escherichia coli, Entherobacter, Pseudomonas,

Serrativa) atau bakteri gram positif (misal, Staphylococcus saprophyt,

Streptococcus sp., dll). Pemeriksaan ini membantu dalam pemberian

medikasi, terutama jenis antibiotik, berdasarkan bakteri/agen mikroorganisme

penyebab infeksi saluran kemih.

3) Kultur urine: untuk mengidentifikasi adanya organisme spesifik

a) Hitung koloni: hitung koloni sekitar 100.000 koloni per milliliter urin dari

urin tampung aliran tengah atau dari specimen dalam kateter dianggap

sebagai criteria utama adanya infeksi.

b)Metode tes:

Tes dipstick multistrip untuk WBC (tes esterase lekosit) dan nitrit (tes

Griess untuk pengurangan nitrat). Tes esterase lekosit positif: maka psien

mengalami piuria. Tes pengurangan nitrat, Griess positif jika terdapat

bakteri yang mengurangi nitrat urin normal menjadi nitrit.

Tes Penyakit Menular Seksual (PMS): ISK (uretritia akut) dapat

disebabkan oleh infeksi mikroorganisme yang menular secara seksual

(misal, Clamidia tracomatis, neisseria gonorrhoeae, herpes simplex virus).

Tes-tes tambahan: seperti urogram intravena (IVU). pielografi (IVP),

sistografi, dan ultrasonografi juga dapat dilakukan untuk menentukan

apakah infeksi akibat dari abnormalitas traktus urinarius, adanya

batu, massa renal atau abses, hidronekrosis atau hiperplasia prostate.

Urogram IV atau evaluasi ultrasonic, sistoskopi dan prosedur urodinamik

dapat dilakukan untuk mengidentifikasi penyebab kambuhnya infeksi yang

resisten.