ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA NY.L

DI RT 03 RW 06 SUKAWENING KECAMATAN JATINANGOR

DISUSUN OLEH :

DEWI SEFTIANI NUGRAHINI

220110080074

COMMUNITY NURSING PROGRAM IV

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS PADJADJARAN

2011

Pengkajian Fisik Klien Gerontik

1. Identitas KlienNama : Ny. JUmur : 73 tahunAlamat : Sukawening, RT 03, RW 06Pendidikan : SDJenis Kelamin : PerempuanSuku : SundaAgama : IslamStatus Perkawinan : KawinTanggal Pengkajian : 26/04/2012

2. Status Kesehatan Saat iniKlien mengatakan pegal pada kaki, pegal dirasakan bertambah dan bahkan sampai lemas terutana saat klien melakukan perjalanan jauh, melewati tanjakan/turunan.

3. Riwayat Kesehatan DahuluKlien pernah mengalami stroke ringan pada bagian tubuh sebelah kanan, tetapi sembuh setelah melakukan pengobatan tusuk jarum

4. Riwayat Kesehatan KeluargaAnak klien menderita hipertensi dan diabetes melitus

5. Tinjauan sistem Keadaan umum

Klien tampak segar, bersemangat, kondisi tubuh baik, penampilan bersih. Integumen

Kulit klien kering dan sudah mulai keriput, tidak ada luka, turgor kulit menurun, terdapat bercak hitam pada wajah dan tangan, kuku bersih, rambut (dikatakan sudah mulai beruban)

KepalaRaut wajah tampak simetris, rambut beruban, dan menipis

MataKlien mengatakan pandangan kabur, pupil peka terhadap cahaya, tidak menderita katarak

TelingaTidak ada gangguan pendengaran

Mulut dan tenggorokanBibir tampak kering, gigi masih utuh, tidak ada kesulitan menelan.

LeherTidak ada pembesaran tiroid

PayudaraTidak ada massa (benjolan) pada payudara, kekencangan payudara menurun, kulit payudara mulus (tidak seperti kulit jeruk)

Sistem PernapasanRR : 20x/menit, reguler, tidak ada kesulitan bernapas, whezing (-), sesak jika berjalan jauh

Sistem KardiovaskulerStatus perifer : warna merah muda, akral teraba agak dingin, pembengkakan vena jugularis : TAK, klien menyatakan tidak pusing, TD : 150/80 mmHg

Sistem GastrointestinalBB : 65 kg, status gizi : gizi klien terpenuhi, makan 3x/hari porsi kecil (nafsu makan meningkat jika makan bersama keluarga/teman), tidak mengalami mual muntah, perut tidak kembung, BAB : tidak teratur setiap hari, tetapi dirasakan tidak mengganggu klien. BU : 11x/menit

Sistem Perkemihan : Klien masih bisa mengontrol Bak meskipun frekuensi meningkat terutama pada malam hari. Warna urine : kuning jernih

Sistem GenitoreproduksiKlien tinggal berdua dengan suaminya, menopouse sejak usia 41 tahun setelah melakukan kuretase pada kehamilan kesepuluh.

Sistem MuskulostkeletalGerakan sendi tidak adekuat, adanya keterbatasan gerak, klien tidak mampu berjalan jauh namun tidak menggunakan alat bantu, klien mengatakan pegal ketika berjalan jauh, melewati turunan ataupun tanjakan, kifosis (-)

Sistem Saraf PusatKlien pernah mengalami stroke ringan pada bagian tubuh sebelah kanan.

Sistem EndokrinDM (-)

6. Pengkajian Psikososial Spiritual Psikososial

Kemampuan sosialisasi klien cukup baik, klien senang jika dikunjungi tetangga, dan berkunjung ke rumah tetangga, klien merasa nafsu makannya bertambah jika makan bersama orang-orang terdekat (teman dan keluarga), klien berharap anak dan cucunya lebih sering mengunjungi.

Identifikasi masalah Emosional

PERTANYAAN TAHAP 1

Apakah klien mengalami sukar tidur ? tidakApakah klien sering merasa gelisah ? tidak Apakah klien sering murung atau menangis sendiri ? tidakApakah klien sering was-was atau kuatir ? tidak

Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika lebih dari atau sama dengan 1 jawaban “Ya” Masalah emosional NEGATIF (-)

SpiritualKlien beragama Islam, klien menyatakan mengikuti pengajian rutin setiap 3x/minggu, shalat 5 waktu.

7. Pengkajian Fungsional Klien7.1 KATZ Indeks : Termasuk/katagori yang manakah klien ?

A. Mandiri dalam makan, kontinensia (BAK, BAB), menggunakan pakaian, pergi ke toilet, berpindah, dan mandi.

B. Mandiri semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi di atas.C. Mandiri, kecuali mandi dan satu lagi fungsi yang lain.D. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi yang lain.E. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, dan satu fungsi yang lain.F. Mandiri, kecuali mandi berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu fungsi yang lain.G. Ketergantungan untuk semua fungsi di atasO. Lain-lain

Keterangan :

Mandiri : berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari orang lain. Seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan fungsi, meskipun ia anggap mampu.

Klien masuk ke dalam kategori A.

7.2 Modifikasi dari Barthel IndeksTermasuk yang manakah klien?

NONO KRITERIAKRITERIA DGNDGN BANTUANBANTUAN

MANDIRIMANDIRI KETERANGANKETERANGAN

1.1. Makan Makan 55 1010 Frekuensi , Jumlah Frekuensi , Jumlah

& Jenis: & Jenis:

2.2. Minum Minum 55 1010 Frekuensi, Jumlah, Jenis : Frekuensi, Jumlah, Jenis :

3.3. Berpindah dari kursi roda ke tempatBerpindah dari kursi roda ke tempat tidur, sebaliknya tidur, sebaliknya

5-105-10 1515

4.4. Personal toilet (cuci muka, menyisirPersonal toilet (cuci muka, menyisir rambut, gosok gigi) rambut, gosok gigi)

00 55 Frekuensi :Frekuensi :

5.5. Keluar masuk toilet (menyeka Keluar masuk toilet (menyeka tubuh, menyiram) tubuh, menyiram)

55 1010

6.6. Mandi Mandi 55 1515 Frekuensi :Frekuensi :

7.7. Jalan di permukaan datar Jalan di permukaan datar 00 55

8.8. Naik turun tangga Naik turun tangga 55 1010

9.9. Mengenakan pakaian Mengenakan pakaian 55 1010

10.10. Kontrol bowel (BAB) Kontrol bowel (BAB) 55 1010 Frekuensi :Frekuensi :

Konsistensi : Konsistensi :

11.11. Kontrol bladder (BAK) Kontrol bladder (BAK) 55 1010 Frekuensi & Warna : Frekuensi & Warna :

Keterangan :

130 : Mandiri 65 – 125 : Ketergantungan sebagian 60 : Ketergantungan total

Nilai Klien 120 , jadi klien ketergantungan sebagian

8. Pengkajian Status Mental Gerontik

8.1 Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short Portable Mental Status Questioner (SPSMQ)

Instruksi :

Ajukan pertanyaan 1 – 10 pada daftar ini dan catat semua jawaban . Catat jumlah

kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan.

BENAR SALAH No Pertanyaan

√ 1 Tanggal berapa hari ini ?

√ 2 Hari apa sekarang ini ?

√ 3 Apa nama tempat ini ?

√ 4 Dimana alamat Anda ?

√ 5 Berapa umur Anda ?

√ 6 Kapan Anda lahir ? (minimal tahun lahir)

√ 7 Siapa Presiden Indonesia sekarang ?

√ 8 Siapa Presiden Indonesia sebelumnya ?

9 Siapa nama ibu Anda ?

Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru, semua secara menurun.

Score total : 10

Interpretasi hasil :

Salah 0 –3 : Fungsi intelektual utuh.

Salah 4 – 5 : Kerusakan intelektual ringan

Salah 6 – 8 : Kerusakan intelektual sedang

Salah 9 – 10 : Kerusakan intelektual berat

Fungsi intelektual klien utuh

8.2 Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan MMSE (Mini Mental Status Exam)

Meliputi : Orientasi, Registrasi, Perhatian, Kalkulasi, Mengingat kembali, & Bahasa

No Aspek Kognitif Nilai Maks

Nilai Klien

Kriteria

1A Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar : Tahun Musim Tanggal Hari Bulan

1B Orientasi 5 5 Dimana kita sekarang berada ? Negara Indonesia Propinsi Jawa Barat Kota …… PSTW …… Wisma …….

2 Registrasi 3 3 Sebutkan nama 3 obyek (oleh pemeriksa) 1 detik untuk mengatakan masing-masing obyek. Kemudian tanyakan kepada klien ketiga obyek tadi. (Untuk disebutkan )

Obyek..…… Obyek ……. Obyek …….

3 Perhatian dan Kalkulasi 3 4 Minta klien untuk memulai dari angka 100 kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali/tingkat.

93 86 79 72 31 65

4 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek pada No 2 (registrasi) tadi. Bila benar, 1 point untuk masing-masing obyek.

5 Bahasa 9 9 Tunjukkan pada klien suatu benda dan tanyakan namanya pada klien.

(misal jam tangan) (misal pensil)

Minta klien untuk mengulang kata berikut : “tak ada jika, dan, atau, tetapi”. Bila benar, nilai satu point.

Pernyataan benar 2 buah : tak ada, tetapi.Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang terdiri dari 3 langkah :“Ambil kertas di tangan Anda, lipat dua dan taruh di lantai”.

Ambil kertas di tangan Anda Lipat dua Taruh di lantai

Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila aktivitas sesuai perintah nilai 1 point)

“Tutup mata Anda”Perintahkan pada klien untuk menulis satu kalimat dan menyalin gambar.

Tulis satu kalimat Menyalin gambar

Interpretasi hasil :

>23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik

18 – 22 : Kerusakan aspek fungsi mental ringan

≤ 17 : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat

Nilai klien 29 : aspek kognitif dari fungsi mental baik

9. Pengkajian Keseimbangan

Dinilai dari 2 komponen yaitu : perubahan posisi dan gaya berjalan

1. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan

Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukan kondisi di bawah ini:

Bangun dari tempat duduk ( dimasukan dalam analisis) 1

Tidak bangun dari tempat duduk dengan sekali gerakan, akan tetapi mendorong tubuhnya ke atas dengan tangan atau bergerak ke bagian depan kursi terlebih dahulu, tidak stabil pada saat berdiri pertama kali.

Duduk ke kursi (dimasukan dalam analisis) 0

Menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah kursi

Ket : kursi harus yang keras tanpa lengan

Menahan dorongan pada sternum ( Pemeriksa mendorong sternum sebanyak 3 kali dengan hati-hati) 1

Klien menggerakan kaki, memegang objek untuk dukungan, kaki menjejak bumi

Mata tertutup 1

Lakukan pemeriksaan sama seperti di atas tapi klien disuruh menutup mata

Perputaran leher 1

Menggerakan kaki, menggenggam objek untuk dukungan kaki: Keluhan vertigo, pusing atau keadaan tidak stabil

Gerakan menggapai sesuatu 0

Tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi sepenuhnya sementara berdiri pada ujung jari-jari kaki, tidak stabil memegang sesuatu untuk dukungan.

Membungkuk 1

Tidak mampu membungkuk untuk mengambil objek-objek kecil (misalnya pulpen) dari lantai, memegang sesuatu objek untuk bisa berdiri lagi, dan memerlukan usaha-usaha yang keras untuk bangun.

2. Komponen gaya berjalan atau pergerakan

Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukan kondisi dibawah ini, atau beri nilai 1 jika klien menunjukan salah satu dari kondisi di bawah ini :

Minta klien untuk berjalan ke tempat yang ditentukan 0

Ragu-ragu, tersandung, memegang objek untuk dukungan

Ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki saat melangkah) 0

Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten ( Menggeser atau menyeret kaki), mengangakt kaki terlalu tinggi (> 5 cm)

Kontinuitas langkah kaki ( lebih baik dibservasi dari samping klien) 0

Setelah langkah-langkah awal menjadi tidak konsisten, memulai mengangkat satu kaki sementara kaki yang lain menyentuh lantai

Kesimetrisan langkah ( lebih baik diobservasi dari samping klien) 1

Langkah kaki tidak simetris, terutama pada bagian yang sakit.

Penyimpangan jalur pada saat berjalan (lebih baik diobservasi dari samping kiri klien) 1

Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi.

Berbalik 0

Berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyongan, bergoyang, memegang objek untuk dukungan.

Interpretasi Hasil:

Jumlahkan semua nilai yang diperoleh klien, kemudian interpretasikan sebagai berikut :

0-5 resiko jatuh rendah 6-10 Resiko jatuh sedang 11-15 Resiko jatuh tinggi

Nilai klien 6 : resiko jatuh sedang

ANALISA DATANo. Data Penyebab Masalah

1. Ds: - klien mengutarakan ketidaktahuannya

tentang latihan yang bisa meningkatkan kekuatan otot dan sendi

- Klien mengatakan cepat merasa pegal ketika berjalan jauh

Do: - Klien tidak berolahraga secara rutin- Klien kurang bisa memberikan jawaban

ketika ditanya tentang olahraga apa saja yang bisa klien lakukan

Klien tidak tahu tentang olahraga apa saja yang bisa dilakukan Lansia karena media informasi dan komunikasi tentang konsep olahraga pada lansia kurang

Kurang pengetahuan Ny. L

2. Ds:- Klien merasa kakinya pegal ketika

berjalan di daerah tanjakan atau turunan dan mengatakan tidak kuat

Do:- Hasil pengkajian keseimbangan

menunjukkan klien memiliki risiko jatuh sedang

Kekurangmampuan klien dalam menjaga keseimbangan tubuh karena proses penuaan

Risiko cidera

Perumusan Diagnosa

a. Kurang pengetahuan Ny. L berhubungan dengan ketidaktahuan Ny L tentang konsep olahraga pada lansia.

b. Risiko cideraA.

Penilaian(skoring)No

Kriteria Skala

Bobot

Skoring Pembenaran(Ket)

1 a. Sifat masalah aktual: 3 resiko: 2 potensial: 1

3 1 3/3 x 1= 1 Bila keadaan ini tidak segera diatasi kondisi fisik klien akan semakin memburuk, klien butuh olahraga untuk kebugaran tubuhnya.

b. Kemungkinan masalah dapat diubah

mudah: 2 sebagian: 1 tidak dapat: 0

2 2 2/2 x 2= 2 Penyelesaian Masalah dapat diubah dengan pemberian pengetahuan mengenai pentingnya olahraga bagi lansia (karena klien telah menunjukkan antusianya dalam menerima informasi)

c. potensial masalah untuk dicegah

3 1 3/3 x 1=1 Masalah ini dapat dicegah pengetahuan klien baik

tinggi: 3 cukup: 2 mudah: 1

d. menonjolnya masalah segera: 2 tidak segera: 1 tidak dirasakan: 0

2 1 2/2 x 1= 1 Jika masalah ini teratasi masalah dapat mengurangi dampak masalah lain

Total = 5

2 a. Sifat masalah aktual: 3 resiko: 2 potensial: 1

2 1 2/3 x 1= 2/3

Masalah ini mengkhawatirkan klien dalam melindungi dirinya

b. Kemungkinan masalah dapat diubah

mudah: 2 sebagian: 1 tidak dapat: 0

1 2 ½ x 2= 1 Masalah dapat diubah dengan pemberian pengetahuan

c. potensial masalah untuk dicegah

tinggi: 3 cukup: 2 mudah: 1

3 1 3/3 x 1= 1 Dapat dicegah klien mau dan mampu menjalankan latihan rutin, dan meletakkan ala-alat yang membahayakan pada empat yang tepat

d. menonjolnya masalah segera: 2 tidak segera: 1 tidak dirasakan: 0

2 1 2/2 x 1= 1 Masalah ini merupakan masalah yang sangat rawan terhadap keselamtan klien

Total = 3 2/3

4. Prioritas Masalah1. Kurang pengetahuan Ny. L berhubungan dengan ketidaktahuan Ny L tentang konsep olahraga pada

lansia. 2. Risiko cidera

3. IntervensiNo

DiagnosaTujuan Evaluasi

IntervensiUmum Khusus Kriteria Standar

1 Kurang pengetahuan Ny. L berhubungan dengan ketidaktahuan Ny L tentang konsep olahraga pada lansia.

Meningkatnya pengetahuan Ny.L mengenai konsep olahrga Lansia

Ny.L menunjukkan semangat dalam menerima materi NY.L menyatakan bahwa beliau mengerti terhadap materi yang disampaikanNy. L mampu menyebutkan olahraga apa saja yang dapat dilakukan lansia

Verbal

Kinestetik

1. Klien dapat menjelaskan mengenai: a. Olah raga yang bisa dilakukan lansia

Jalan kaki untuk sirkulasi darah dan kekuatan jantung, dapat dikombinasikan dengan jalan cepat.Senam dapat dilakukan di dalam atupun di luar ruangan, sangat baik untuk kelenturan otot juga pernafasan.Lari (jika mampu), untuk menguatkan otot, menguatkan otot jantung, mengecilkan perut, memperlancar peredran darah.Latihan ROM baik pada sendi yang terindikasi terkena gout ataupun tidak, jika diimobilisasi akan menurunkan fungsi sendi.Memposisikan kaki lebih tinggi dalam waktu 15 menit sebelum tidur, untuk melancarkan peredaran darah balik

b. fungsi olahraga untuk lansiamenghindari kekakuan sendi, menguatkan otot, menguatkan jantung, melatih pernapasan.

c. prinsip olahraga pada lansiagerakannya bersifat dinamis, bersifat progresif (berubah secara bertahap), adanya pemanasan dan pendinginan pada latihan, tidak diperkenankan melakukan gerakan melompat, gerakan tidak menimbulkan risiko, gerakan harus bersifat ritmis tidak terhentak-hentak, tidak boleh ada gerakan mundur, mencegah gerakan secara tiba-tiba, lama latihan berlangsung 15-60 menit, frekuensi latihan minimal 3x/minggu optimal 5x/minggu (Kusmaedi 2004, dalam Wicaksono, 2011)

2. Klien mempu meperagakan gerakan yang dicontohkan

1. Memberikan penyuluhan mengenai:- Jenis olaharga yang bisa

dilakukan lansia, fungsi, dan prinsipnya

2. Mendemonstrasikan gerakan olehraga ringan untuk melatih kekuatan otot dan sendi (ROM)

2 Risiko cidera Setelah dilakukan pendidikan

Klien mengenal tentang hal-hal yang menyebabkan cidera

verbal 1. Klien dapat menjelaskan mengenai: - Pentingnya menjaga keselamtan diri dari cidera

(berhubungan dengan proses penuaan)

1. Memberikan penyuluhan mengenai:

Pencegahan cidera pada lansia

kesehatan, klien mampu mengetahui dan menghindari hal-hal yang menyebabkan cidera

Klien mampu menghindari penyebab cidera

- Penyimpanan barang-barang yang berpotensi menyebabkan cidera pada lansia

- Gerakan yang berbahaya bagi lansia (mengulang kembali materi pada intervensi 1)

- Penggunaan alat bantu / meminta bantuan orang lain untuk mencegah cidera jika dibutuhkan