PUSKESMAS WATES

PENGKAJIAN AWAL KLINIS

SPO

No. Kode : Ditetapkan Oleh Kepala Puskesmas Wates

drg. Citra MayangsariNIP: 198201012006042046

Terbitan : 01

No. Revisi : 0

Tgl. Mulai Berlaku : 1 Desember 2014

Halaman :

PENGERTIAN Pengkajian awal adalah pemeriksaan fisik dari ujung rambut sampai kaki yang memberikan informasi obyektif tentang klien dan memungkinkan petugas kesehatan membuat penilaian klinis

Teknik pemeriksaan fisik :

1. InspeksiInspeksi adalah pemeriksaan dengan menggunakan indera penglihatan ,pendengaran dan penciuman. Inspeksi umum dilakukan saat pertama kali bertemu pasien. Focus inspeksi pada setiap bagian tubuh meliputi : ukuran tubuh,warna,bentuk,posisi,kesimetrisan,lesi,dan pembengkakan. Setelah inspeksi perlu dibandingkan hasil normal dan abnormal bagian tubuhsatu dengan lainya

2. PalpasiPalpasi adalah pemeriksaan dengan menggunakan indera peraba dengan meletakan tangan pada bagian tubuh yang dapat dijangkau tangan. Hal yang dideteksi adalah suhu,tekstur,kelembaban,gerakan,massa,edema,krepitasi dan sensasi

3. PerkusiAdalah pemeriksaan dengan jalan mengetuk bagian permukaan tubuh tertentu untuk membandingkan dengan bagian tubuh lainnya ( kiri/kanan ) dengan menghasilkan suara yang bertujuan untuk mengidentifikasi batas/ lokasi dan konsistensi jaringan.

4. AuskultasiAdalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan cara mendengarkan suara yang dihasilkan oleh tubuh dengan menggunakan alat stetoskop. Hak yang didengarkan adalah : bunyi jantung,suara nafas dan bising usus.

1.TUJUAN 1. Sebagai data untuk membantu dalam menegakan diagnose keperawatan dan medis2. Mengetahui masalah kesehatan yang dialami klien3. Sebagai dasar untuk memilih intervensi keperawatan dan planning diagnosis secara

tepat

2.KEBIJAKAN Pengkajian awal mutlak dilakukan pada setiap pasien,terutama pada :

1. Klien yang baru datang ke puskesmas2. Sewaktu-waktu sesuai kebutuhan klien

3.PROSEDUR PERSIAPAN ALAT

Meteran Timbangan Penlight Stetoskop Tensimeter Arloji Reflek hammer Otoskop Handscoen bersih Tissue Buku catatan / status pasien

Alat diletakan di dekat pasien

LINGKUNGAN

Pastikan lingkungan dalam keadaan nyaman,cukup penerangan Pasang scherm Tutup jendela untuk menjaga privacy pasien

PELKSANAAN

1. Cuci tangan2. Jelaskan prosedur yang akan dilakukan3. Lakukan pemeriksaan dengan berdiri di sebelah kanan pasien dan pasang hanscoen

bila diperlukan4. Pemeriksaan umum meliputi : penampilan umum,status mental dan nitrisi

Cara inspeksi :1. Kesadaran,tingkah laku,ekspresi wajah ( normal : kesadaran penuh,ekspresi

sesuai,tidak ada menahan nyeri )2. Tanda-tanda stress/cemas

Normal : tidak ada tanda-tanda cemas,relaks3. Jenis kelamin4. Usia dan gender5. TB,BB normal6. Kebersihan personal ( normal : bersih dan tidak bau )7. Cara berpakaian ( normal : benar/ tidak terbalik )8. Postur dan cara berjalan9. Bentuk dan ukuran tubuh10. Cara bicara ( relaks,lancer,tidak gugup )11. Evaluasi dengan membandingkan dengan keadaan normal12. Dokumentasikan hasil pemeriksaan

5. Lakukan pengukuran tanda-tanda vital ( Tensi,suhu,nadi ) dan dokumentasikan6. Lakukan pemeriksaan kulit dan kuku7. Lakukan pemeriksaan kepala,wajah,mata,telinga,hidung,mulut dan leher8. Lakukan pemeriksaan dada dan punggung9. Lakukan pemeriksaan dada dan aksila

10. Pemeriksan perut11. Pemeriksaan ekstremitas atas ( bahu,siku dan tangan )12. Pemeriksaan ekstremitas bawah13. Pemeriksaan genitalia14. Lalu jangan lupa dokumentasika pemeriksaan fisik yang telah kita lakukan dan

lakukan intervensi sesuai masalah yang muncul sesuai hasil pemeriksaan

4.UNIT TERKAIT Poli Umum Poli Lansia Poli Gigi Poli KIA-KB

5.DOUKMEN TERKAIT

Buku Rekam Medis