PENGGUNAAN ANTIBIOTIK PROFILAKSIS PADA PEMBEDAHAN

I. Pendahuluan

Yang dimaksud dengan antibiotik profilaksis pada pembedahan ialah antibiotik yang

diberikan pada penderita yang menjalani pembedahan sebelum adanya infeksi.

Tujuannya ialah untuk mencegah terjadinya infeksi akibat tindakan pembedahan yaitu

infeksi luka operasi (ILO) atau surgical site infection (SSI). ILO dapat dibagi dalam 3

kategori yaitu superficial meliputi kulit dan jaringan subkutan, deep yang meliputi fasia

dan otot, serta organ/space yang meliputi organ dan rongga tubuh.

Dari 23 juta penderita yang dilakukan pembedahan di Amerika Serikat setiap tahun,

920.000 penderita mengalami ILO. Penderita yang mengalami ILO perlu rawat inap

selama 2 kali lebih lama dan harus mengeluarkan beaya 5 kali lebih banyak daripada

yang tidak mengalami ILO.

Faktor penderita yang mempermudah terjadinya ILO ialah obesitas, diabetes, co-

morbid, infeksi ditempat lain, mengalami pembedahan kontaminasi, rawat inap pre-

operatif yang panjang, menjalani operasi yang lama (>2 jam), karier Staphylococcus

aureus, dan pertahanan tubuh yang lemah. Faktor ahli bedah yang mempermudah

terjadinya ILO ialah karier Saphylococcos aureus dan Streptococcus pyogenes, dan

skill yang kurang terampil. Faktor kuman yang mempengaruhi terjadinya ILO ialah

virulensi serta jumlah kuman dan port d’entry.

Di rumah sakit modern, 30-50% antibiotik digunakan untuk tujuan profilaksis,

walaupun beberapa antibiotik tersebut cara penggunaannya tidak sesuai dengan

protokol.

II. Infeksi Luka Operasi

ILO adalah infeksi yang terjadi pada daerah pembedahan yang terjadinya ada

kaitannya dan setelah tindakan pembedahan. Manifestasi ILO yang superfisial dapat

1

diketahui dalam waktu 1 bulan, sedangkan ILO profuda, organ atau rongga dapat terjadi

dalam waktu 1 tahun setelah pembedahan.

Faktor-faktor yang mempengaruhi terjadinya ILO ialah: organisme penyebab infeksi

(kuman); lingkungan terjadinya infeksi (respon lokal); dan mekanisme pertahanan

tubuh.

Bakteri

Tanpa adanya bakteri maka tidak mungkin terjadi infeksi, dan hal tersebut

tergantung pada jumlah dan virulensi bakteri. Bakteri yang sangat patogen pada

lapangan operasi ialah coccus Gram positif (misal Staphylococcus aureus dan

Streptococci). Bakteri endogen lebih penting daripada bakteri eksogen, dan bakteri

endogen yang paling banyak ialah dari traktus digestivus. Sumber dari bakteri eksogen

ialah tim operasi (ahli bedah, asisten, perawat, anestesis) dan kamar operasi meliputi

udara, linen, dan peralatan.

Makin lama waktu rawat inap preoperatif maka kuman endogen dan flora komensal

dari penderita diganti oleh flora rumah sakit yang resisten terhadap antibiotik dan hal ini

memudahkan terjadinya ILO.

III. Respon lokal

Tehnik operasi yang bagus dapat memperkecil kemungkinan terjadinya ILO. Prinsip

operasi yang diajarkan Halsted ialah hemostasis, diseksi secara tajam, jahitan yang

halus, diseksi sesuai anatomi, dan penanganan jaringan yang halus. Ligasi jaringan

yang besar, benang non-absorbable yang besar dan polifilamen, jaringan nekrotik,

hematoma atau seroma, dan benda asing harus dihindari karena kondisi tersebut

mudah merubah bakteri inokulum untuk menimbulkan infeksi.

2

Penggunaan drain Penrose dapat menjadi rute bakteri menuju lapangan operasi.

Dianjurkan untuk menggunakan drain vakum tertutup yang dikeluarkan di luar luka insisi

untuk memperkecil terjadinya ILO.

Operasi yang berlangsung lama mengakibatkan luka tepi insisi mengering atau

maserasi sehingga rentan untuk terjadinya ILO.

Penggunaan kauter pada pembedahan dapat meningkatkan terjadinya ILO

superfisial.

Perfusi yang tidak adekwat mengakibatkan PaO2 menurun dengan akibat kuman

dalam jumlah sedikit mampu untuk menimbulkan infeksi. Perfusi jaringan yang menurun

tersebut dapat mengganggu fungsi barier mukosa saluran cerna. Mukosa saluran cerna

tidak mampu mencegah bakteri, toksin, atau keduanya untuk bergerak dari lumen usus

menembus mukosa.

Penderita usia tua terjadi perubahan struktur histologis dan penurunan fisiologis dari

jaringan, hal tersebut juga mempermudah terjadinya ILO.

IV. Mekanisme pertahanan tubuh

Beberapa faktor yang dapat mempengaruhi mekanisme pertahanan tubuh ialah

penyakit bedah, penyakit penyerta, serta tindakan pembedahan itu sendiri. Diabetes

dapat meningkatkan kemungkinan terjadinya ILO.

Peran ahli bedah untuk menurunkan mekanisme pertahanan tubuh ialah melakukan

operasi dengan prosedur yang benar dengan perdarahan minimal, cegah terjadinya

syok, pertahankan volume darah, normotermia, jaga perfusi dan oksigenasi jaringan.

Usia tua, pemberian transfusi, penggunaan obat steroid atau imunosupresan

termasuk kemoterapi dapat meningkatkan kemungkinan terjadinya ILO. Dalam kondisi

seperti tersebut perlu pemberian antibiotik profilaksis pada saat pembedahan.

3

V. Prinsip Penggunaan Antibiotik Profilaksis

Tepat Indikasi

Antibiotik profilaksis diberikan pada pembedahan dengan klasifkasi bersih

kontaminasi (lihat tabel 1), yang mempunyai kemungkinan terjadi ILO sebesar 10,1%

Dengan pemberian antibiotik profilaksis maka angka kejadian ILO dapat diturunkan

menjadi 1,3% .

Antibiotik profilaksis juga diberikan pada pembedahan kriteria bersih yang memasang

bahan prostesis. Juga diberikan pada operasi bersih yang jika sampai terjadi infeksi

akan menimbulkan dampak yang serius seperti operasi bedah syaraf, bedah jantung,

dan mata.

Antibiotik profilaksis tidak tepat digunakan pada operasi kontaminasi atau kotor

karena telah terjadi kolonisasi kuman dalam jumlah besar atau sudah ada infeksi yang

secara klinis belum manifest.

Tabel 1. Klasifikasi Luka Operasi

Bersih (Klas I) Non trauma

Tidak ada inflamasi

Traktus respiratorius, digestivus,

urogenital, tanpa menembus

Tidak ada kesulitan dalam operasi

Bersih kontaminasi (Klas II) Traktus respiratorius, digestivus,

menembus tanpa sillage yang signifikan

Apendiktomi

Orofaring

Vagina

Urogenital, menembus tetapi tidak ada

infeksi urin

Bilier, menembus tetapi tidak ada infeksi

bilier

4

Kesulitan ringan dalam operasi

Kontaminasi (Klas III) Kesulitan besar dlam operasi

Spillage yang banyak dari gastrointestinal

Luka trauma, baru

Menembus urogenital atau bilier, dengan

adanya infeksi urine atau bile

Kotor dan infeksi (Klas IV) Inflamasi bakterial akut tanpa nanah

Transeksi daerah bersih untuk drainase

nanah

Luka trauma dengan jaringan mati, benda

asing, kontaminasi fekal, delayed

treatment

Tepat Obat

Antibiotik yang digunakan untuk untuk tujuan profilaksis berbeda dengan obat yang

digunakan untuk tujuan terapi. Pada umumnya dipilih antibiotik dengan spektrum

sempit, generasi yang lebih tua dibandingkan antibiotik untuk tujuan terapi.

Dengan memperhatikan spektrum, antibiotik ditujukan pada kuman yang potensial

menimbulkan ILO, dan antibiotik tersebut dapat melakukan penetrasi ke jaringan yang

dilakukan pembedahan dengan konsentrasi yang cukup. Walaupun disatu bidang

pembedahan kadang didapatkan banyak macam kuman normoflora, namun tidak

semuanya potensial menimbulkan infeksi dan jumlah koloninya tidak banyak.

Dalam pemilihan antibiotik harap diperhatikan faktor alergi, efektivitas, toksisitas, serta

kemudahan cara pemberiannya. Pada umumnya untuk berbagai macam pembedahan

masih digunakan sefalosporin generasi I yaitu sefazolin, sedangkan sefalosporin

generasi III tidak dianjurkan untuk antibiotik profilaksis.

5

Tabel 2. Kuman patogen penyebab ILO

Macam pembedahan Kuman patogen Antibiotik pilihan

Pemasangan prostese

katub jantung

Pemasangan prostese

sendi

Staphylococci Sefalotin iv/ Sefazolin iv

Instrumentasi traktus

urinarius bawah

Bakteri enterik Gram

negatif

Gentamisin iv

Bedah kolorektal Bakteri enterik Gram

negatif

Enterococci anaerob

Metronidazol iv +

Sefalotin iv/

Sefazolin iv/

Gentamisisn iv

Bedah traktus respiratorius

atas

Aerobik dan mikroaerofilik

Stertococcus, anaerob

Sefalotin iv/

Sefazolin iv

Tepat dosis

Untuk tujuan profilaksis diperlukan antibiotika dosis tinggi, agar didalam sirkulasi dan

didalam jaringan tubuh dicapai kadar diatas MIC (minimal inhibitory concentration)

antibiotik terhadap kuman yang potensial menimbulkan infeksi. Untuk itu kadang

diperlukan loading-dose yang takarannya 2-4 kali dosis normal.

Dosis yang kurang adekwat, tidak hanya tidak mampu menghambat pertumbuhan

kuman tetapi justru merangsang terjadinya resistensi kuman.

Tepat rute

Agar antibiotik dapat segera didistribusikan ke jaringan maka pemberiannya dilakukan

secara intravena.

6

Tepat waktu pemberian

Pemberian antibiotik profilaksis dilakukan pada 30 menit (intravena) atau 1 jam

(intramuskuler) sebelum insisi dengan maksud agar pada saat insisi maka kadar

antibiotik didalam jaringan sudah mecapai puncaknya. Pemberian antibiotik profilaksis

lebih baik dilakukan di dalam kamar operasi, pada waktu anestesi melakukan induksi,

untuk itu dapat minta tolong anaestesis untuk memberikannya. Antibiotik tersebut harus

mencapai kadar puncak didalam jaringan sebelum terjadinya inokulasi kuman kedalam

jaringan di lapangan operasi. Antibiotik tidak bermanfaat untuk mencegah terjadinya

ILO jika diberikan sebelum 2 jam atau sesudah 3 jam dilakukan insisi.

Pada operasi kolon, diberikan juga antibiotik peroral yaitu neomisin dan eritromisin

masing-masing 1g pada jam 13.00, 14.00 dan 23.00. obat lain yang dapat diberikan

juga ialah metronidazole+ kanamycin/ neomycin.

Tepat lama pemberian

Pada operasi yang lama >3 jam atau perdarahan selama operasi >1500 ml akan

terjadi penurunan dosis antibiotik didalam jaringan, oleh karena itu pada kondisi

tersebut dapat diberikan dosis tambahan. Jika operasi sangat memanjang maka

pemberian dosis tambahan dapat diberikan setiap 2 jam untuk sefoksitin atau setiap 4

jam untuk sefazolin.

Pada beberapa operasi yang sederhana seperti apendiktomi atau herniotomi

menggunakan mesh maka antibiotik profilaksis cukup diberikan sekali preoperatif saja.

Pada umumnya pemberian antibiotik profilaksis tambahan sebanyak 1 dosis setiap 8

jam diberikan hanya selama 1 hari saja, karena pemberian lebih dari 1 hari tidak

memberikan manfaat lebih.

7

VI. Macam Antibiotik

1. Penisilin

Cara kerja: menghambat pembelahan karena terjadi pertumbuhan dinding sel

abnormal, menghambat fase 3 sintesis dinding sel.

Resistensi: mempengaruhi pecillin-binding protein, tidak mampu menembus

dinding sel.

enzim hidrolisa molekul protein.

Spektrum: Cocci Gram-positif (Streptococcus A dan B), Bacilli Gram-positif

(Corynebacterium diphtheria), Cocci Gram negatif (Neisseria meningitidis), Bacilli

Gram-negatif (Streptobacillus moniliformis), Anaerob (Clostridium,

Fusobacterium, Peptostreptococcus sp), Lain (Treponema pallidum, Leptospira,

Enterobacter, Acinebacter sp.).

Efek samping: hipersensitivitas (1-5%) ( iritasi yang mengenai sistem syaraf

perifer), nefropati (reaksi alergi berupa nefritis interstisial dan hipokalemia).

2. Sefalosporin

Cara kerja: menghambat fase 3 sintesis dinding sel, mengikat protein spesifik

pada membran sel, mempengaruhi permeabilitas sel, melepaskan autolysin.

Resistensi: menurunkan permeabilitas dinding sel, membentuk beta-laktamase.

Spektrum: Generasi I ( mis. Ancef, Keflin, Kefzol), organisme Gram positif

(Staphylococcus, Stretococcus), Gram negatif, Bacilli anaerob dan erob.

Generasi II (mis. Ceclor, Zinacef, Mefoxin). Kurang efektif terhadap kuman Gram

positif, Hemophilus influenzae, baksil Gram negatif, Proteus, Enterobacter sp.

Generasi III (mis. Ceftazidime, Cefotaxim, Cefoperazone), Aerob Gram negatif,

Pseudomonas.

Efek samping: hipersensitivitas terutama bila alergi penisilin, hematologi

(neutropenia, leukopenia, trombopenia), traktus digestivus (mual, muntah,

anoreksia, diare).

8

3. Eritromisin

Cara kerja: menghambat sintesa protein bakteri dengan binding pada 50s

subunit ribosom.

Resistensi: mempengaruhi komponen protein 50s subunit ribosom melalui

plasmid.

Spektrum: sama dengan penisilin G, Mycoplasma, Legionella, Actinomyces sp.

Hemophilus influenza.

Efek samping: gangguan traktus digestivus, hipersensitivitas, cholestatic

hepatitis.

4. Clindamycin

Cara kerja: menghambat sintesa protein bakteri dengan binding pada 50s

subunit ribosom.

Resistensi: mempengaruhi komponen protein 50s subunit ribosom melalui

plasmid.

Spektrum: aerob dan anaerob Gram positif, anaerob Gram negatif ( beberapa

Staphylococcus resisten).

Efek samping: kolitis pseudomembran, nausea, diare, hipersensitivitas,

leucopenia, hepatotoksik transien (jarang).

5. Metronidazole

Cara kerja: menurunkan aktivitas metabolit intraseluler kuman .

Efek samping: toksis pada SSP, gangguan traktus digestivus, neutropenia, drug

fever, aPTT memenjang, efek sinergis dengan alcohol.

9

VII. Efek samping penggunaan antibiotik profilaksis

Penggunaan antibiotik profilaksis yang tidak tepat dapat memicu terjadinya

resistensi kuman. Hal ini karena pemilihan penderita yang tidak tepat, pemberiannya

terlalu lama, atau digunakannya obat generasi terbaru.

Komplikasi yang jarang tetapi serius ialah terjadinya enterokolitis pseudomembran

akibat pemberian klindamisin, sefalosporin, dan ampisilin. Diare dan panas badan dapat

terjadi setelah pemberian satu dosis antibiotik profilaksis

VIII. Ringkasan

Infeksi luka operasi merupakan infeksi nosokomial yang terjadinya tergantung dari

faktor kuman, faktor lokal, dan faktor pertahanan tubuh sistemik.

Antibiotik profilaksis dapat menurunkan kejadian infeksi luka operasi pada

pembedahan bersih kontaminasi. Prinsip penggunaan antibiotik profilaksis ialah tepat

indikasi, tepat penderita, tepat obat, tepat dosis, tepat rute, tepat saat pemberian, tepat

lama pemberian, serta waspada kemungkinan efek samping obat.

10

DAFTAR PUSTAKA

1. Munckhof W. Aust Prescr 2005;28:38-40

2. Pallasch TJ. Antibiotic prophylaxis. Endodontic Topics 2003;4:46-59

3. Tourmousoglou CE, Yiannakopoulou, E,Ch, Kalapothaki V, Bramis J, and

Papadopoulos J.St. Adherence to guidelines for antibitic prophylaxis in general

surgery: a critical appraisal, J Antimicrob Chemother 2008;61:214-8

4. Zelenitsky SA, Ariano RE, Harding GKM, Silverman RE. Antibiotic

pharmacodynamics in surgical prophylaxis: An association between

intraoperative antibiotic concentrations and Efficacy . Antimicrob Agents and

Chemother 2002; 46:3026-30

5. Weitek MR. Antibiotic prophylaxis: update on common clinic. Am Fam Physician

1993;

6. Walling AD. Antimicrobial prophylaxis for surgical site infections. Am Fam

Physician. 2005

7. Woods RK. Current guideline for antibiotic prophylaxis of surgical wounds. Am

Fam Physcian. 1998

8. Liesegang TJ. Prophylactic antibiotis in cataract operations. Mayo Clin Proc.

1997; 72: 149-59.

9. Harbarth S, Matthew H, Samore MD, Linchtenberg Debi RN, Carmeli Y.

Prolonged antibiotic prophylaxis after carciovascular surgery and its effect on

surgical site infection and antimicrobial resistance. Circulation 2000;101:2916

10.Meakins JL. Prevention of postoperative infection. ACS Surgery : Principles and

Practice, BC Decker Inc, 2008

11.Lindman JP. Antibiotics, prophylactic use in head and neck surgery, 2007

emedicine, available at http:// www. emedicine.com/ent/ topic 18.htm

11