PENGARUH SIMVASTATIN TERHADAP KADAR TESIS minat … fileminat utam a Ilmu Biomedik Oleh: Didik...

PENGARUH SIMVASTATIN TERHADAP KADAR TISSUE FACTOR

DAN PLASMINOGEN ACTIVATOR INHIBITOR-1 PADA

PASIEN DIABETES MELITUS TIPE 2

TESIS

Disusun untuk kualifikasi mencapai derajat Magister Kesehatan

pada Program Studi Magister Kedokteran Keluarga

minat utama Ilmu Biomedik

Oleh:

Didik Supriyadi Kusumo Budoyo

S500809124

PROGRAM PASCASARJANA

UNIVERSITAS SEBELAS MARET SURAKARTA

2014

perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

commit to user

i




TESIS

Disusun untuk kualifikasi mencapai derajat Magister Kesehatan

pada Program Studi Magister Kedokteran Keluarga

minat utama Ilmu Biomedik

Oleh:


S500809124

PROGRAM PASCASARJANA

UNIVERSITAS SEBELAS MARET SURAKARTA

2014


commit to user

ii




TESIS

Oleh:


S500809124

Komisi

Pembimbing

Nama Tanda Tangan Tanggal

Pembimbing I Dr. dr. Sugiarto, SpPD,

FINASIM

NIP.196205221989011001

………………...

………………

Pembimbing II

Dr. dr. Hari Wujoso, SpF, MM

NIP.196210221995031001

………………...

………………

Telah dinyatakan memenuhi syarat

pada tanggal 14 Agustus 2014

Ketua Program Studi Magister Kedokteran Keluarga

Program Pascasarjana UNS


NIP. 196210221995031001


commit to user

iii


DAN PLASMINOGEN ACTIVATOR INHIBITOR-1

PADA PASIEN DIABETES MELITUS TIPE 2

TESIS

Oleh:


S500809124

Tim Penguji:

Jabatan Nama Tanda Tangan

Ketua Prof. Dr. Muchsin Doewes, dr,

P.Fark, MARS

NIP. 194805311976031001

…………………………

Sekretaris dr. Suradi Maryono, SpPD-KHOM,

FINASIM

NIP. 194708121973107001

........................................

Anggota Penguji Dr. dr. Sugiarto, SpPD, FINASIM

NIP. 196205221989011001

........................................


NIP. 196210221995031001

........................................

Mengetahui,

Direktur Program Pascasarjana Ketua Program Studi Magister

Kedokteran Keluarga

Prof. Dr. Ir. Ahmad Yunus, MS

NIP.196107171986011


NIP. 196210221995031001


commit to user

iv

PERNYATAAN

Nama : Didik Supriyadi Kusumo Budoyo

NIM : S 500809124

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa tesis dengan judul “Pengaruh

Simvastatin terhadap Kadar Tissue Factor dan Plasminogen Activator Inhibitor-1

pada Pasien DM Tipe 2” adalah betul-betul karya sendiri. Hal-hal yang bukan karya

saya dalam tesis tersebut diberi tanda sitasi dan ditunjukkan dalam daftar pustaka.

Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar maka saya

bersedia menerima sangsi akademik berupa pencabutan tesis dan gelar yang saya

peroleh dari tesis tersebut.

Surakarta, 24 Juli 2014

Yang membuat pernyataan



commit to user

v

KATA PENGANTAR

Puji syukur Alhamdulillahirabbil'alamin penulis panjatkan ke hadirat Allah

SWT atas segala limpahan kasih sayang, rahmat dan hidayahNya sehingga

penyusunan tesis yang berjudul Pengaruh Simvastatin terhadap Kadar Tissue Factor

dan Plasminogen Activator Inhibitor-1 pada Pasien DM tipe 2 ini dapat terselesaikan.

Penelitian ini untuk memenuhi sebagian persyaratan dalam menyelesaikan Program

Pendidikan Dokter Spesialis I bidang Ilmu Penyakit Dalam di Fakultas Kedokteran

Universitas Sebelas Maret Surakarta.

Pada kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih yang tulus dan

penghargaan yang tinggi kepada:

1. Prof. Dr. Ravik Karsidi, M.S, selaku Rektor Universitas Sebelas Maret Surakarta

yang telah memberikan kemudahan penulis dalam melaksanakan pendidikan

Pasca Sarjana Program Studi Magister Kedokteran Keluarga minat utama

Biomedik.

2. Prof. Dr. Ir. Ahmad Yunus, M.S, sebagai Direktur Program Pasca Sarjana

Universitas Sebelas Maret Surakarta beserta staf atas kebijakannya yang

mendukung dalam penulisan penelitian tesis ini.

3. Dr. Hari Wujoso, dr. SpF. MM, sebagai Ketua Program Studi Magister

Kedokteran Keluarga minat utama Ilmu Biomedik sekaligus sebagai pembimbing

II yang telah memberikan dorongan dan arahan kepada penulis untuk pelaksanaan

serta penulisan tesis ini.

4. Prof. Dr. Muchsin Doewes, dr. PFark, MARS, sebagai Sekretaris Program Studi

Magister Kedokteran Keluarga minat utama Ilmu Biomedik sekaligus sebagai

Ketua Tim Penguji yang telah memberikan dorongan, masukan dan kritik

membangun kepada penulis untuk memperbaiki penulisan tesis ini.

5. R. Basoeki Soetardjo, drg. MMR, sebagai Direktur RSUD Dr. Moewardi beserta

seluruh jajaran staf direksi yang telah berkenan dan mengijinkan untuk menjalani

program pendidikan PPDS I Ilmu Penyakit Dalam.


commit to user

vi

6. Dr. dr. Sugiarto, SpPD, FINASIM, selaku pembimbing I yang telah membimbing

dan memberi pengarahan dalam penyusunan tesis ini, serta memberi kemudahan

dalam menjalani pendidikan PPDS I Ilmu Penyakit Dalam.

7. Prof. Dr. H. Zainal Arifin Adnan, dr. SpPD-KR, FINASIM, selaku Dekan

Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta yang telah memberikan

kemudahan dan dukungan kepada penulis selama menjalani pendidikan PPDS I

Ilmu Penyakit Dalam.

8. Prof. Dr. HA. Guntur Hermawan, dr. SpPD-KPTI, FINASIM, selaku Kepala

Bagian Ilmu Penyakit Dalam FK UNS/RSUD Dr Moewardi yang telah

memberikan ijin dan bimbingan sehingga tugas penulisan tesis ini terwujud.

9. Prof. Dr. HM. Bambang Purwanto, dr. SpPD-KGH, FINASIM, selaku Ketua

Program Studi PPDS I Ilmu Penyakit Dalam yang telah mendidik dan

memberikan kemudahan penulis dalam melaksanakan pendidikan.

10. dr. Suradi Maryono, SpPD-KHOM, FINASIM, yang telah memberikan ide,

kesempatan, bimbingan dan arahan dalam penyusunan tesis ini, serta memberikan

kemudahan dalam menjalani pendidikan PPDS I Ilmu Penyakit Dalam.

11. Drs. Sumardi, MM, selaku pembimbing statistik yang telah sabar membimbing

dan membrikan pengarahan dalam penyusunan tesis.

12. Seluruh staf pengajar Ilmu Penyakit Dalam FK UNS/RSUD Dr Moewardi

Surakarta. Prof. Dr. HA. Guntur Hermawan, dr. SpPD-KPTI, FINASIM; Prof. Dr.

Zainal Arifin Adnan, dr. SpPD-KR, FINASIM; Prof. Dr. Djoko Hardiman, dr.

SpPD-KEMD, FINASIM; Prof. Dr. HM. Bambang Purwanto, dr. SpPD-KGH,

FINASIM; Suradi Maryono, dr. SpPD-KHOM, FINASIM; Sumarmi Soewoto, dr.

SpPD-KGER, FINASIM; Tatar Sumandjar, dr. SpPD-KPTI, FINASIM; Tantoro

Harmono, dr. SpPD-KGEH, FINASIM; Tri Yuli Pramana, dr. SpPD-KGEH,

FINASIM; P. Kusnanto, dr. SpPD-KGEH, FINASIM; Dr. Sugiarto, dr. SpPD,

FINASIM; Supriyanto Kartodarsono, dr. SpPD-KEMD, FINASIM; Supriyanto

Muktiatmojo, dr. SpPD, FINASIM; Dhani Redhono, dr, SpPD-KPTI, FINASIM;

Wachid Putranto, dr. SpPD, FINASIM; Arifin, dr. SpPD, FINASIM; Fatichati B,


commit to user

vii

dr. SpPD; Agung Susanto, dr. SpPD; Arief Nurudin, dr. SpPD; Agus Joko

Susanto, dr. SpPD; Yulyani W, dr. SpPD; Sri Marwanta, dr. SpPD, MKES;

Aritantri, dr. SpPD; Bayu Basuki Wijaya, dr. SpPD, MKES; Eva Niamuzisilawati,

dr. SpPD, MKES; Evi Nurhayatun, dr. SpPD. MKES; R. Satrio, dr. SpPD. MKES

yang telah memberi dorongan, bimbingan dan bantuan dalam segala bentuk

sehingga penulis bisa menyelesaikan penyusunan tesis ini.

13. Seluruh teman sejawat Residen Penyakit Dalam yang telah memberikan dukungan

dan bantuan kepada penulis baik dalam penelitian ini maupun selama menjalani

pendidikan.

14. Perawat Poli Interna yang telah memberikan bantuan selama pengambilan sampel

dalam penelitian ini.

15. Laboratorium Klinik Prodia yang telah membantu dalam pengambilan dan

pengelolaan sampel penelitian .

16. Istri, anak-anak, orang tua, mertua, saudara dan keponakan yang telah

memberikan dorongan baik moril maupun meteriil selama menjalani pendidikan

PPDS I Ilmu Penyakit Dalam.

17. Semua pihak yang tidak dapat penulis sebutkan satu-persatu yang telah membantu

dalam menjalani maupun dalam penelitian ini.

Penyusun menyadari bahwa dalam penyusunan dan penulisan tesis ini banyak

terdapat kekurangan, untuk itu penyusun mohon maaf dan sangat mengharapkan

saran dan kritik dalam rangka perbaikan penulisan penelitian tesis ini.

Surakarta, Juli 2014

Penyusun


commit to user

viii

Didik Supriyadi. 2014. Pengaruh simvastatin terhadap kadar tissue factor dan

plasminogen activator inhibitor-1 pada pasien DM tipe 2. TESIS. Pembimbing I: Dr.

Sugiarto, dr. SpPD, FINASIM, Pembimbing II: Dr. Hari Wujoso, dr. SpF. MM.

Program Studi Kedokteran Keluarga, Program Pascasarjana, Universitas Sebelas

Maret Surakarta.

ABSTRAK

Latar Belakang

Penyakit kardiovaskuler bertanggung jawab sekitar 70% kasus kematian,

terutama penyakit jantung koroner akibat aterosklerosis dini, yang merupakan

penyebab utama morbiditas dan mortalitas penderita DM tipe 2. Trombosis

merupakan tahap krusial perkembangan dan progresivitas aterosklerosis serta

kejadian kardiovaskuler sehubungan dengan aterosklerosis. Tissue factor (TF)

merupakan pemicu koagulasi yang paling kuat sedangkan plasminogen activator

inhibitor-1 (PAI-1) merupakan inhibitor fibrinolisis. Pada DM tipe 2 terjadi

peningkatan kadar TF dan kadar PAI-1. Simvastatin menunjukkan sifat antitrombosis

dengan menekan TF, serta meningkatkan profibrinolisis dengan menekan PAI-1.

Tujuan Penelitian

Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui pengaruh simvastatin terhadap

kadar TF dan PAI-1 pada pasien DM tipe 2.

Metode Penelitian

Metode yang digunakan adalah randomized double blind controlled trial,

melibatkan 24 pasien, 12 pasien kelompok kontrol diberikan plasebo dan 12 pasien

kelompok perlakuan diberikan simvastatin 20 mg/hari. Penelitian berlangsung selama

6 minggu. Analisis statistik dengan SPSS 17 for windows, signifikan bila p<0,05.

Hasil Penelitian

Hasil penelitian menunjukkan, pada kelompok perlakuan didapatkan

penurunan kadar TF (pre vs post: 54,69±37,99 pM vs 31,62±1,58 pM; p=0,02) tetapi

tidak didapatkan perubahan kadar PAI-1 (pre vs post: 1,05±1,27 U/ml vs 1,29±1,08

U/ml; p=0,07). Pada kelompok kontrol tidak didapatkan perbedaan kadar TF dan

PAI-1 sebelum maupun sesudah perlakuan (TF pre vs post: 32,23±3,28 pM vs 34,34

±7,86 pM, p=0,29; PAI-1 pre vs post: 1,08±1,19 U/ml vs 2,1±2,67 U/ml, p=0,13).

Kesimpulan

Simvastatin menurunkan kadar TF tetapi tidak berpengaruh terhadap kadar

PAI-1 pada pasien DM tipe 2.

Kata kunci: simvastatin, tissue factor, plasminogen activator inhibitor-1, DM tipe 2


commit to user

ix

Didik Supriyadi. 2014. The effect of simvastatin on the level of tissue factor and

plasminogen activator inhibitor-1 in patients with type 2 DM. THESIS. Supervisor I:

Dr. Sugiarto, dr. SpPD, FINASIM, Supervisor II: Dr. Hari Wujoso, dr. SpF. MM.

Program Study of Medical Family, Post-graduate Program of Sebelas Maret

University Surakarta.

ABSTRACT

Background

Cardiovascular disease is responsible for about 70% cases of death, especially

coronary heart disease due to premature atherosclerosis, which is a major cause of

morbidity and mortality of patients with type 2 DM. Thrombosis is a crucial stage of

development and progression of atherosclerosis and cardiovascular events in relation

to atherosclerosis. Tissue factor (TF) is the most powerful trigger of coagulation,

while plasminogen activator inhibitor-1 (PAI-1) is an inhibitor of fibrinolysis. The

level of TF and PAI-1 increased in type 2 DM. Simvastatin showed antithrombotic

properties by pressing TF, as well as improving profibrinolysis by pressing PAI-1.

Objectives

This study aims to determine the effect of simvastatin on the level of TF and

PAI-1 in patients with type 2 DM.

Methods

The method used was a double blind randomized controlled trial, involving 24

pateints, 12 patients were given placebo in the control group and 12 pateints were

given simvastatin 20 mg/day. The study lasted for 6 weeks. Statitical analysis with

SPSS 1 for windows, significant if p<0.05.

Results

The results showes that the treatment group obtained a decrease in the level of

TF (pre vs post: 54,69±37,99 pM vs 31,62±1,58 pM; p=0,02) but did not change the

level of PAI-1 (pre vs post: 1,05±1,27 U/ml vs 1,29±1,08 U/ml; p=0,07). In the

control group was not found differences in the level of TF and PAI-1 before and after

treatment (TF pre vs post: 32,23±3,28 pM vs 34,34±7,86 pM, p=0,29; PAI-1 pre vs

post: 1,08±1,19 U/ml vs 2,1±2,67 U/ml, p=0,13).

Conclusions

Simvastatin decreased TF level but had no effect on PAI-1 level in patients

with type 2 DM.

Key words: simvastatin, tissue factor, plasminogen activator inhibitor-1, type 2 DM


commit to user

x

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL………………………………………………………... i

HALAMAN PENGESAHAN PEMBIMBING……………………………... ii

HALAMAN PENGESAHAN PENGUJI…………………………………… iii

PERNYATAAN……………………………………………………………... iv

KATA PENGANTAR………………………………………………………. v

ABSTRAK…………………………………………………………………... viii

DAFTAR ISI………………………………………………………………... x

DAFTAR GAMBAR……………………………………………………….. xiv

DAFTAR TABEL…………………………………………………………... xv

DAFTAR SINGKATAN…………………………………………………… xvi

BAB I. PENDAHULUAN………………………………………………….. 1

A. Latar Belakang…………………………………………………...... 1

B. Rumusan Masalah…………………………………………………. 3

C. Tujuan Penelitian………………………………………………....... 3

1. Tujuan umum………………………………………………........ 3

2. Tujuan khusus………………………………………………....... 3

D. Manfaat Penelitian……………………………………………….... 4

1. Manfaat teoritis…………………………………………………. 4


commit to user

xi

2. Manfaat terapan……………………………………………......... 4

BAB II. TINJAUAN PUSTAKA..................................................................... 5

A. Kajian Teori……………………………………………………...... 5

1. Diabetes Melitus........................................................................... 5

a. Patogenesis komplikasi diabetes melitus................................ 6

a.1. Sumber ROS pada DM tipe 2.......................................... 7

a.2. Mekanisme ROS mengaktivasi empat mekanisme

komplikasi DM.........................................................................

10

b. Implikasi klinis disfungsi endotel........................................... 13

c. Diabetes melitus, disfungsi endotel dan protrombosis............ 14

2. Tissue Factor (TF)………………………………………………. 17

a. Struktur protein TF.................................................................. 17

b. Ekspresi TF............................................................................. 19

3. Plasminogen Activator Inhibitor – 1 (PAI-1)................................ 23

a. Struktur protein PAI-1…………………………………......... 23

b. Ekspresi PAI-1……………………………………………… 24

4. Statin.............................................................................................. 26

a. Struktur, sumber dan sifat statin.............................................. 26

b. Farmakokinetik dan farmakodinamik statin........................... 26

c. Efek pleiotrofik statin.............................................................. 30

d. Efek samping statin................................................................. 34


commit to user

xii

B. Penelitian Relevan…………………………………………………. 36

BAB III. KERANGKA KONSEPTUAL DAN HIPOTESIS………………. 39

A. Kerangka Konseptual........................................................................ 39

B. Hipotesis Penelitian……………………………………………....... 41

BAB IV. METODE PENELITIAN…………………………………………. 42

A. Tempat dan Waktu………………………………………………… 42

B. Jenis Penelitian…………………………………………………….. 42

C. Populasi, Sampel dan Teknik Sampling……………………............ 42

1. Populasi sasaran……………………………………………... 42

2. Populasi sumber……………………………………………... 42

3. Sampel...................................................................................... 43

4. Teknik pengambilan sampel.................................................... 45

D. Identifikasi dan Definisi Opersional Variabel................................... 45

1. Variabel tergantung.................................................................. 45

2. Variabel bebas.......................................................................... 46

3. Variabel perancu...................................................................... 46

4. Definisi operasional variabel.................................................... 46

E. Cara Kerja.......................................................................................... 47

F. Teknik Analisis Data......................................................................... 52

G. Alur Penelitian……………………………………………….......... 53


commit to user

xiii

BAB V. HASIL PENELITIAN....................................................................... 54

A. Karakteristik Subyek Penelitian........................................................ 54

B. Pengujian Variabel Utama................................................................ 64

C. Efek Samping................................................................................... 71

BAB VI. PEMBAHASAN............................................................................... 72

A. Hasil Utama...................................................................................... 72

1. Pengaruh Simvastatin terhadap Kadar TF............................... 73

2. Pengaruh Simvastatin terhadap Kadar PAI-1.......................... 76

B. Keterbatasan Penelitian.................................................................... 81

BAB VII. PENUTUP....................................................................................... 83

A. Kesimpulan...................................................................................... 83

B. Saran................................................................................................. 83

DAFTAR PUSTAKA...................................................................................... 84

LAMPIRAN.................................................................................................... 91


commit to user

xiv

DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1 Faktor risiko kardiovaskuler dan disfungsi endotel.............. 6

Gambar 2.2 Mekanisme terjadi komplikasi DM....................................... 7

Gambar 2.3 Rantai elektron transport di mitokondria.............................. 9

Gambar 2.4 Produksi ROS pada resistensi insulin.................................... 10

Gambar 2.5 Mekanisme ROS mengaktivasi empat mekanisme

komplikasi DM......................................................................

11

Gambar 2.6 Hubungan hiperglikemia dengan inflamasi........................... 13

Gambar 2.7 Hubungan inflamasi dengan sistem koagulasi dan

fibrinolisis..............................................................................

15

Gambar 2.8. Imunopatogenesis.................................................................. 17

Gambar 2.9 Induksi ekspresi dan aktivitas TF.......................................... 21

Gambar 2.10 Mekanisme sinyal yang terlibat pada regulasi TF................ 22

Gambar 2.11 Efek statin terhadap aktivitas small G-protein...................... 32

Gambar 2.12 Efek pleiotrofik statin............................................................ 33

Gambar 2.13 Sifat antioksidan statin.......................................................... 34

Gambar 3.1 Kerangka konsep penelitian.................................................. 39

Gambar 4.1 Alur penelitian....................................................................... 53

Gambar 5.1 Perubahan kadar TF sebelum (pre) dan sesudah (post)

pada kelompok kontrol dan kelompok perlakuan

simvastatin.............................................................................

67

Gambar 5.2 Perubahan PAI-1 sebelum (pre) dan sesudah (post)

pada kelompok kontrol dan kelompok perlakuan

simvastatin.............................................................................

68


commit to user

xv

DAFTAR TABEL

Tabel 2.1 Karakteristik statin................................................................ 30

Tabel 4.1 Definisi operasional variabel.................................................

Tabel 4.2 Pengenceran reagen............................................................... 50

Tabel 4.3 Assay mix............................................................................... 50

Tabel 5.1 Perbandingan variabel karakteristik umur, GDP pre, GDP

post, delta GDP, HbA1c dan BMI kelompok kontrol dan

kelompok perlakuan.............................................................

58

Tabel 5.2 Perbandingan karakteristik jenis kelamin, lama sakit,

olahraga, insulin, OAD, hipertensi dan dislipidemia pada

kelompok kontrol dan kelompok perlakuan.......................

63

Tabel 5.3 Perbandingan Kadar TF dan PAI-1 Sebelum dan Sesudah

Perlakuan pada Kelompok Kontrol………………………...

65

Tabel 5.4 Perbandingan kadar TF dan PAI-1 sebelum dan sesudah

perlakuan pada kelompok perlakuan...................................

66

Tabel 5.5 Perbandingan delta TF dan delta PAI-1 pada kelompok

kontrol dan kelompok perlakuan.........................................

70


commit to user

xvi

DAFTAR SINGKATAN

ADP : Adenosine Diphosphate

AGEs : Advanced Glycation End Products

ANG-II : Angiotensin-II

APC : Antigen Processing and Presenting Cell

AT-III : Antithrombin-III

CSF : Colony Stimulating Factor

DAG : diacylglycerol

DAMP : Damage Associated Molecular Pattern

DM : Diabetes Mellitus

ERK : Extracellular-Signal Regulated Kinase

FADH : Flavine Adenine Dinucleotide

FDP : Fibrin Degradation Product

FFA : Free Fatty Acid

GAPDH : Glyceraldehide-3-Phosphate Dehydrogenase

GLUT-1 : Glucosa Transporter-1

HMG-CoA : 3-Hydroxy-3-Methylglutaryl-Coenzym A

ICAM-1 : Intercelluler Adhesion Molecule-1

IFN-γ : Interferon-γ


commit to user

xvii

IL-1 : Interleukine-1

JNK : c-Jun Terminal Kinase

LRE : LPS Responsive Region

MAPK : Mitogen Activated Protein Kinase

MHC II : Major Histocompatibility Complex II

mTOR : Mammalian Target of Rapamycin

NA : Nicotinic Acid

NAD : Nicotinamide Adenine Dinucleotide

NADH : Reduced Nicotinamide Adenine Dinucleotide

NADPH : Nicotinamide Adenine Dinucleotide Phosphate

NF-ĸβ : Nuclear Factor-ĸβ

NO : Nitric oxide

OATP-2 : Organic Anion Transporter-2

PAI-1 : Plasminogen Activator Inhibitor – 1

PARP : Poly ADP-Ribose Polymerase

PDI : Protein Disulfide Isomerase

PERKENI : Perkumpulan Endokrinologi Indonesia

PGI-2 : Prostacyclin

PI-3K : Phosphatidil Inositol-3 Kinase

PKC : Protein Kinase C

PKC-β : Protein Kinase C type β


commit to user

xviii

RCL : Reactive Centere Loop

ROS : Reactive Oxigen Species

SOD : Superoxide Dismutase

sTF : Extracelluler Soluble Form TF

TCA cycle : Tricarboxylic Acid Cycle

TF : Tissue Factor

TFPI : Tissue Factor Pathway Inhibitor

TGT : Toleransi Glukosa Terganggu

TGF-β : Tumour Growth Factor-β

Th1 : T helper type 1

TLR-9 : Toll Like Receptor-9

TNF : Tumour Necrosing Factor

t-PA : Tissue Plasminogen Activator

TXA : Thromboxane

u-PA : Urokinase Plasminogen Activator

VCAM-1 : Vascular Cell Adhesion Molecule-1

VSMC : Vascular Smooth Muscle Cell

vWF : Von Willibrand’s Factor


commit to user

1

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Masalah

Diabetes mellitus (DM) dapat digambarkan sebagai kelainan metabolik

dengan multipel etiologi yang ditandai adanya hiperglikemia kronik dengan gangguan

metabolisme karbohidrat, lemak dan protein akibat defek sekresi insulin, aksi insulin

maupun kombinasi keduanya. Prevalensi diabetes di dunia, usia dewasa (antara 20-79

tahun) diperkirakan 6,4%, yaitu sekitar 285 juta penduduk pada tahun 2010 dan

diprediksi meningkat menjadi 7,7%, yaitu sekitar 439 juta penduduk pada tahun 2030

(Balasubramaniam et al., 2012). Biro Pusat Statistik memperkirakan pada tahun 2030

nanti akan ada 194 juta penduduk Indonesia yang berusia diatas 20 tahun, dengan

asumsi prevalensi DM pada urban (14,7%) dan rural (7,2%), maka diperkirakan

terdapat 12 juta penderita diabetes di daerah urban dan 8,1 juta di daerah rural

(PERKENI, 2011).

Angka harapan hidup penderita DM menurun hampir delapan tahun

disebabkan karena meningkatnya mortalitas (Mohan et al., 2010). Penyakit

kardiovaskuler bertanggung jawab sekitar 70% kasus kematian, terutama penyakit

jantung koroner akibat aterosklerosis dini, yang merupakan penyebab utama

morbiditas dan mortalitas penderita DM tipe 2 (Balasubramaniam et al., 2012). DM

tipe 2 berhubungan dengan kejadian aterosklerosis yang dipercepat, kerusakan

endotel dan tingginya kecenderungan terjadi komplikasi trombosis seperti penyakit


commit to user

2

pembuluh darah perifer, kejadian kardiovaskuler dan stroke (El-Hagracy et al., 2010).

Trombosis merupakan tahap krusial perkembangan dan progresivitas aterosklerosis

serta kejadian kardiovaskuler sehubungan dengan aterosklerosis. Pemicu trombosis

ada dua, yaitu akibat rupturnya plak aterosklerosis sehingga protein prokoagulan

terpapar dengan darah yang akan memicu koagulasi darah, dan akibat kontak antara

darah dengan endotel yang rusak (Krysiak et al., 2010; El-Hagracy et al., 2010).

Tissue factor merupakan pemicu kaskade koagulasi yang paling kuat dan

didapatkan peningkatan kadarnya pada DM dan sindrom koroner akut (Meerarani et

al., 2007) sedangkan PAI-1 merupakan inhibitor fisiologis utama untuk t-PA (tissue

plasminogen activator) dan u-PA (urokinase plasminogen activator) sehingga

menghambat fibrinolisis (Ludwig et al., 2005). Pada DM terjadi peningkatan kadar

TF (Zoccai et al., 2003; Alzahrani dan Ajjan, 2010; El-Hagracy et al., 2010) dan

peningkatan kadar PAI-1 (Zoccai et al., 2003; Creager et al., 2003; Schneider dan

Sobel, 2005; Dunn dan Grant, 2005; Virella dan Virella, 2005; Ludwig et al., 2005;

Alzahrani dan Ajjan, 2010; Krysak et al., 2010).

Statin, suatu HMG-CoA (3-hydroxy-3-methylglutaryl-Coenzym A) reduktase

inhibitor mempunyai berbagai efek terhadap hemostasis dan fibrinolisis. Statin

menunjukkan sifat antitrombosis dengan menekan ekspresi dan aktivitas TF, serta

meningkatkan faktor profibrinolisis t-PA dengan menekan sintesis PAI-1 (Mason,

2003).

Penelitian in-vitro mendapatkan hasil yang meyakinkan bahwa simvastatin

mampu menurunkan kadar TF dan PAI-1 (Krysak et al., 2003), tetapi penelitian


commit to user

3

klinis dengan simvastatin terhadap PAI-1 mendapatkan hasil yang bervariasi, serta

belum ada penelitian yang mengukur efek simvastatin terhadap kadar TF dan PAI-1

sekaligus dalam satu penelitian meskipun TF merupakan pemicu utama kaskade

koagulasi sedangkan PAI-1 merupakan inhibitor kuat proses fibrinolisis dimana

keduanya berperan sinergistik dalam proses trombosis. Berdasarkan kesenjangan

tersebut diatas maka disusunlah penelitian ini untuk mengetahui pengaruh simvastatin

terhadap kadar TF dan PAI-1 pada pasien DM tipe 2.

B. Rumusan Masalah

1. Apakah simvastatin berpengaruh terhadap kadar TF pada pasien DM tipe 2.

2. Apakah simvastatin berpengaruh terhadap kadar PAI-1 pada pasien DM tipe 2.

C. Tujuan Penelitian

1. Tujuan umum:

Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui pengaruh simvastatin terhadap

faktor-faktor protrombosis pada pasien DM tipe 2

2. Tujuan khusus:

a. Mengetahui pengaruh simvastatin terhadap kadar TF pada pasien DM tipe 2.

b. Mengetahui pangaruh simvastatin terhadap kadar PAI-1 pada pasien DM

tipe 2.


commit to user

4

D. Manfaat Penelitian

1. Manfaat teoritis:

Mengetahui pengaruh simvastatin terhadap faktor-faktor protrombosis

pada pasien DM tipe 2.

2. Manfaat terapan:

Mengetahui pengaruh simvastatin terhadap kadar TF dan PAI-1 pada

pasien DM tipe 2, yang mana keduanya bekerja sinergistik terhadap kejadian

trombosis yang berperan penting dalam perkembangan progresivitas

aterosklerosis dan kejadian klinik sehubungan rupturnya plak aterosklerosis.

Bila didapatkan penurunan kadar TF dan PAI-1 pada penelitian ini, maka

simvastatin dapat digunakan untuk menekan kejadian penyakit kardiovaskuler

yang merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas pada DM tipe 2.


commit to user

5

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Kajian Teori

1. Diabetes melitus

Diabetes melitus merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan

karakteristik hiperglikemia kronik dengan gangguan metabolisme karbohidrat, lemak

dan protein yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau kedua-

duanya (Bennet dan Knowler, 2006; ADA, 2010). DM tipe 2 merupakan tipe

terbanyak, yaitu sekitar 90% total pasien diabetes (Ludwig et al., 2005; Bennet dan

Knowler, 2006).

Pandangan tradisional tentang aterosklerosis sebagai akibat patologis deposisi

lipid didalam dinding arteri, telah di re-definisi dengan teori yang lebih kompleks

dimana disfungsi endotel sebagai pemeran utama (Mannarino dan Pirro, 2008).

Disfungsi endotel berperan dalam patogenesis dan manifestasi klinis aterosklerosis,

telah dibuktikan berhubungan dengan DM tipe 2 dan resistensi insulin pada penelitian

ekperimental dan klinis (Van der Oever et al., 2010; Tabit et al., 2010;

Balasubramaniam et al., 2012; Bambang, 2012).

Diabetes melitus tipe 2, tidak hanya didapatkan hiperglikemia saja tetapi juga

disertai dislipidemia, resistensi insulin, hipertensi dan obesitas, yang kesemuanya

merupakan gambaran sindroma metabolik (Skrha, 2007). Beberapa faktor risiko

seperti oxLDL, hipertensi, angiotensin II, merokok, homosistein dan DM dapat


commit to user

6

merangsang enzim NADPH (nicotinamide adenine dinucleotide phosphate) oksidase

pada mitokondria sehingga akan terjadi stres oksidatif akibat peningkatan ROS

(reactive oxygen species) yang akan menyebabkan disfungsi endotel seperti tampak

pada gambar 2.1 (Bambang, 2012).

Gambar 2.1. Faktor risiko kardiovaskuler dan disfungsi endotel.

(dikutip dari Bambang, 2012 modifikasi dari Gibbons, 1997).

a. Patogenesis komplikasi DM

Empat mekanisme terjadinya komplikasi pada DM; polyol pathway, AGEs

pathway, PKC pathway dan hexosamine pathway, bukan merupakan proses yang

berjalan sendiri-sendiri akan tetapi suatu kesatuan proses dengan faktor pemicu yang

sama yaitu ROS (Brownlee, 2005; Skrha, 2007; Brownlee et al., 2008; Van den

Oeven et al., 2010). Produksi ROS yang berlebihan akan menyebabkan

ketidakseimbangan antara ROS (oksidan) dengan scavenger system (antioksidan) dan


commit to user

7

berlanjut dengan terpicunya empat mekanisme komplikasi DM seperti tampak pada

gambar 2.2 (Skrha, 2007; Van den Oeven et al., 2010).

Gambar 2.2. Mekanisme terjadi komplikasi DM. (dikutip dari Van den Oeven et al., 2010).

a.1. Sumber ROS pada DM tipe 2

Peningkatan masukan glukosa ke sel endotel melalui GLUT-1 (glucosa

transporter-1) akan menyebabkan meningkatnya metabolisme glukosa sehingga

terjadi hiperaktivasi rantai transport elektron di mitokondria sehingga terjadi

Hiperglikemia

Hexosamine

pathway

AGE

pathway

DAG/PKC

pathway

Polyol

pathway

Stress oksidatif

Mitokondria

ROS

Komplikasi DM

Disfungsi endotel


commit to user

8

overproduksi ROS (Brownlee, 2005; Skrha, 2007; Brownlee et al., 2008; Van den

Oeven et al., 2010; Tabit et al., 2010). Pada kondisi fisiologis, produksi ROS melalui

rantai respirasi ini hanya sekitar 5%, yaitu terbentuk O2-

(superoksida) (Beltowski,

2005).

Rantai transport elekron di mitokondria secara sederhana digambarkan

sebagai berikut. Ketika glukosa dimetabolisme melalui siklus Kreb (TCA cycle;

tricarboxylic acid cycle) akan dihasilkan donor elektron dalam bentuk NADH

(reduced nicotinamide adenine dinucleotide) dan FADH2 (flavine adenine

dinucleotide). Elektron dari NADH masuk ke kompleks I sedangkan FADH2 ke

kompleks II, kemudian berturut-turut ke coenzim Q, kompleks III, sitokrom C,

kompleks IV dan terakhir ke molekul O2 yang akan direduksi menjadi air. Rangkaian

reaksi tersebut merupakan pompa proton yang akan menyebabkan terjadinya

perbedaan gradien. Perbedaan gradien tersebut menimbulkan energi yang akan

memutar ATP sintase sehingga terbentuk ATP (Mayes dan Botham, 2003; Brownlee,

2005; Brownlee et al., 2008).

Pada kondisi hiperglikemia, akan terbentuk lebih banyak NADH dan FADH2

akibat peningkatan metabolisme glukosa melalui siklus Kreb, yang pada titik batas

tertentu akan terjadi blokade transport elektron di kompleks III sehingga terjadi

penumpukan elektron di coenzim Q. Elektron ini akan direaksikan dengan molekul

O2 sehingga terbentuk O2-

(superoksida). Bila produksi O2-

melebihi kemampuan

SOD (superoxide dismutase) maka akan terbentuk ROS seperti tampak pada gambar

2.3 (Brownlee, 2005; Brownlee et al., 2008).


commit to user

9

Gambar 2.3. Rantai elektron transport di mitokondria. (dikutip dari Brownlee et al., 2008).

Mekanisme diatas menjelaskan terbentuknya ROS akibat hiperglikemia yang

mendasari komplikasi mikrovaskuler DM, sedangkan yang mendasari komplikasi

makrovaskuler DM adalah ROS akibat adanya resistensi insulin (Brownlee, 2005).

Resistensi insulin menyebabkan peningkatan pelepasan FFA (free fatty acid) dari

jaringan lemak. Pada sel endotel makrovaskuler, tidak pada mikrovaskuler,

peningkatan FFA akan menyebabkan peningkatan oksidasi FFA di mitokondria.

Karena oksidasi asam lemak dan oksidasi asetil CoA yang berasal dari FFA

menghasilkan donor elektron yang sama dengan oksidasi glukosa, yaitu NADH dan

FADH2 maka peningkatan oksidasi FFA akan menyebabkan peningkatan produksi

ROS dengan mekanisme yang sama seperti pada hiperglikemia seperti tampak pada

gambar 2.4 (Brownlee et al., 2008).


commit to user

10

Gambar 2.4. Produksi ROS pada resistensi insulin. (dikutip dari Brownlee et al., 2008).

a.2. Mekanisme ROS mengaktivasi empat mekanisme komplikasi DM

Peningkatan produksi ROS, yaitu O2-

(superoxide) pada rantai transport

elektron di mitokondria merupakan kunci aktivasi empat mekanisme komplikasi DM.

Produksi O2-

akibat hiperglikemia akan menurunkan aktivitas GAPDH

(glyceraldehide-3-phosphate dehydrogenase) sebesar 66% akibat ribosilasi poli ADP

pada GAPDH oleh enzim PARP (poly ADP-ribose polymerase). Enzim PARP ini

aktif karena rusaknya DNA akibat ROS (Van den Oever et al., 2010).

Enzim PARP merupakan enzim yang bertugas untuk memperbaiki kerusakan

DNA dan akan aktif bila ada kerusakan struktur DNA. Ketika teraktivasi, akan

memecah NAD (nicotinamide adenine dinucleotide) menjadi NA (nicotinic acid) dan

ADP-ribose (adenosine diphosphate). PARP kemudian memicu polimerisasi ADP-

ribose yang akan terakumulasi pada GAPDH sehingga mengganggu aktivitas enzim


commit to user

11

ini dalam glikolisis dan berakibat terakumulasinya metabolit glikolisis seperti tampak

pada gambar 2.5 (Brownlee et al., 2008).

Gambar 2.5. Mekanisme ROS mengaktivasi empat mekanisme komplikasi DM. (dikutip dari Schalkwijk dan Stehouwer, 2005).

Akumulasi glyceraldehide-3-phosphate akan mengaktivasi AGEs pathway

dan PKC pathway karena prekursornya yaitu methylglyoxal (prekursor AGEs) dan

diacylglycerol (DAG, prekursor PKC), terbentuk dari glyceraldehide-3-phosphate.

Metabolit yang lebih atas lagi yaitu fructose-6-phosphate akan mengaktivasi

hexosamine pathway dan metabolit tertinggi yaitu glukosa akan mengaktivasi polyol

pathway (Schalkwijk dan Stehouwer, 2005; Brownlee et al., 2008). Hiperglikemia

juga akan meningkatkan produksi ROS selain dari rantai transport elektron di

mitokondria, yaitu hiperglikemia akan mengaktivasi enzim NADPH oksidase dan


commit to user

12

uncouple eNOS serta akan menekan aktivitas enzim katalase dan SOD (superoxide

dismutase). AGEs pathway juga berperan meningkatkan ROS (Schalkwijk dan

Stehouwer, 2005; Van den Oever et al., 2010). Tampak jelas terjadi lingkaran setan

produksi ROS pada diabetes melitus.

Reactive oxygen species pada konsentrasi rendah dapat berfungsi sebagai

signal molekul yang berperan pada aktivitas seluler seperti pertumbuhan sel dan

respon adaptasi. Pada konsentrasi tinggi akan menyebabkan stres oksidatif, celluler

injury dan apoptosis. ROS dapat mempengaruhi banyak jalur signal seluler seperti G-

protein, protein kinase, ion channel dan faktor transkripsi. Pada akhirnya, ROS yang

timbul akibat hiperglikemia dapat menginduksi aktivasi dan disfungsi endotel dengan

berbagai mekanisme seperti peroksidasi membran lipid, aktivasi NF-ĸβ dan

menurunkan aktivitas NO (Van den Oever et al., 2010).

Hiperglikemia mengakibatkan disfungsi metabolik melalui peningkatan

produksi superoksida pada mitokondria yang akan mengaktivasi enzim PARP

sehingga terjadi penumpukan metabolit glikolisis seperti DAG, metylglyoxal,

hexosamine dan polyol pathway (a). Stres oksidatif akibat hiperglikemia akan

diperkuat lagi oleh kelebihan produksi DAG dan penurunan NADH+

/ reduced

gluthatione (GSH) yang akan mengaktivasi reseptor AGE (RAGE). Stres oksidatif

akan menurunkan kemampuan mediator protektif (bioavailabilitas NO) dan akan

meningkatkan aktivasi NF-ĸβ sehingga terjadi peningkatan produksi sitokin

proinflamasi (b), seperti tampak pada gambar 2.6 (Funk, Yurdagul dan Orr , 2012).


commit to user

13

Gambar 2.6. Hubungan hiperglikemia dengan inflamasi.

(dikutip dari Funk, Yurdagul dan Orr , 2012).

b. Implikasi klinis disfungsi endotel

Endotel berfungsi mempertahankan homeostasis vaskuler melalui kompleks

interaksi multipel antar sel pada lumen dan dinding pembuluh darah. Pertama, endotel

mengatur tonus vaskuler dengan menyeimbangkan antara vasodilator dan

vasokonstrikor. Kedua, endotel mengontrol blood fluidity and coagulation dengan

memproduksi faktor-faktor yang mengatur aktivitas platelet, kaskade koagulasi dan

fibrinolisis. Ketiga, endotel mempunyai kemampuan memproduksi sitokin dan

molekul adhesi yang mengatur proses inflamasi (Widlansky et al., 2003).

Disfungsi endotel merujuk pada kondisi menurunnya kemampuan endotel

untuk mempertahankan homeostasis vaskuler, baik pada kondisi basal ataupun


commit to user

14

setelah stimulasi, sehingga terjadi perburukan fungsi organ (Van den Oever et al.,

2010; Balasubramanian et al., 2012).

Disfungsi endotel akan memicu endotel untuk mengekspresikan sitokin

proinflamasi, yaitu TNF-α, IL-1β, IL-6 dan TGF-β1. Bila proses ini tidak terkontrol

dalam jangka waktu yang lama akan mengakibatkan aterosklerosis dan komplikasi

pada target organ, yaitu ginjal, jantung, pembuluh darah koroner dan serebral (Van

den Oever et al., 2010; Bambang, 2012).

c. Diabetes melitus, disfungsi endotel dan protrombosis

Endotel memproduksi molekul protrombosis seperti TF, PAI-1, thromboxane

dan vWF (von Willibrand’s factor) dalam kondisi seimbang dengan produksi

molekul antitrombosis seperti NO, heparin, tPA dan trombomodulin. Pada DM,

keseimbangan tersebut bergeser ke kondisi protrombosis dan antifibrinolisis. Hal ini

terjadi akibat menurunnya sinyal melalui PI-3K pathway tetapi tidak terjadi gangguan

sinyal yang melalui MAPK pathway yang merupakan ciri khas resistensi insulin pada

DM tipe 2. Terjadi juga peningkatan aktivitas NADPH oksidase sehingga produksi

superoksida (O2-) meningkat (Balasubramaniam et al., 2012). ROS akan menurunkan

NO dan mengaktivasi NFĸβ sehingga mengaktivasi transkripsi gen untuk produksi

VCAM-1, e-selectin, ICAM, IL-1, IL-6, IL-8, TF, PAI dan iNOS (Van den Oever et

al., 2010; Funk, Yurdagul dan Orr, 2012).

Hubungan antara inflamasi dengan koagulasi sangat kompleks, inflamasi akan

menggeser keseimbangan hemostasis kearah koagulasi dan jauh dari antikoagulan


commit to user

15

sebaliknya koagulasi tidak hanya terbentuk fibrin dan aktivasi trombosit tetapi juga

mengakibatkan pengaktifan sel endotel vaskuler yang berperan untuk aktivasi lekosit

(Guntur, 2008; Suradi, 2011).

Proses inflamasi secara langsung berhubungan dengan aktivasi sistem

koagulasi dan fibrinolisis dengan cara mengaktifkan NF-ĸβ (nuclear factor-ĸβ).

Interleukin-6 nampaknya sebagai sitokin utama yang melibatkan pengaktifan

koagulasi dengan meningkatnya TF sedangkan TNF-α sebagian besar dilibatkan pada

disregulasi jalur antikoagulasi dengan menghambat TFPI (tissue factor pathway

inhibitor) dan AT III (antithrombin III) serta menekan fibrinolisis melalui

peningkatan PAI-1 seperti tampak pada gambar 2.7 (Guntur, 2008).

Gambar 2.7. Hubungan inflamasi dengan sistem koagulasi dan fibrinolisis.

(dikutip dari Guntur, 2008 sitasi Levi et al., 1999)


commit to user

16

Balasubramaniam et al. (2012) mendukung penjelasan diatas dan menyatakan

bahwa protrombosis pada DM akibat adanya disregulasi pada sistem koagulasi dan

fibrinolisis, yaitu meningkatnya aktivitas sistem koagulasi yang ditandai dengan

peningkatan kadar TF, F VII, trombin, tingginya kadar IL-6 dan fibrinogen, tetapi

disisi lain terjadi penurunan aktivitas fibrinolisis akibat peningkatan PAI-1

(Balasubramaniam et al., 2012).

Penjelasan singkat hubungan DM dengan protrombosis dapat dijelaskan

dengan imunopatogenesis (Guntur, 2000) sebagai berikut; hiperglikemia bertindak

sebagai DAMP (damage associated molecular pattern) akan ditangkap oleh APC

(antigen processing and presenting cell) melalui TLR 9 (toll like receptor) dan akan

mempresentasikannya melalui MHC II (major histocompatibility complex II) yang

akan menggeser keseimbangan kearah Th1 yang akan memproduksi CSF (colony

stimulating factor) dan IFN-γ (interferon-γ). CSF akan mengaktifkan netrofil,

sedangkan IFN-γ akan mengaktivasi makrofag mengeluarkan sitokin proinflamasi

seperti TNF-α, IL-1, IL-6 dan IL-8. Kondisi inilah yang disebut sebagai low grade

inflamation pada DM yang akan menyebabkan disfungsi endotel sehingga terjadi

peningkatan produksi TF dan PAI-1 oleh endotel seperti tampak pada gambar 2.8

(Guntur, 2000).

Diabetes melitus tidak hanya menyebabkan perubahan kuantitas faktor-faktor

yang berpengaruh pada koagulasi dan fibrinolisis tetapi juga menyebabkan perubahan

kualitas struktur jendalan (clot/trombus) yang terbentuk. Percobaan dengan plasma-

purified fibrinogen 150 pasien DM tipe 2 dibandingkan 50 kontrol sehat, ditemukan


commit to user

17

jendalan/clot pasien DM lebih padat, ukuran pori-pori lebih kecil, benang fibrin lebih

tebal dan percabangan lebih banyak. Hal ini karena terjadi modifikasi post translation

pada fibrinogen. Akibatnya jendalan/clot pada DM lebih sulit dilisiskan dibanding

kontrol (Alzahrani dan Ajjan, 2010).

1

LPS bp

CD 14

IL 6

TNF -

IL -1

IL 8

APC

CD 4+TCR

IFN -

SUPER ANTIGEN

IL - 10

IL - 4

IL - 5

IL - 6

Ig

NO ICAM -1

a

g

IMUNOPATOGENESIS

TH - 2TH - 1B cell

CD 8+

LPSIMUNO.COM

SEPSIS

MOD

SHOCK

SEPTIC

IL-2

CSF

Compl.

N

NK

(Guntur, 2000)

C3a, C5a

PGE 2

TLR 4

TLR2

C7a

TF-VIIA ↑PaI-1↑

1

Gambar 2.8. Imunopatogenesis.

(dikutip dari Guntur, 2008).

2. Tissue Factor (TF)

a. Struktur protein TF

Tissue factor disebut juga thromboplastine atau factor III; merupakan

glikoprotein transmembran dengan berat molekul 47 kDa terdiri dari 263 polipeptida


commit to user

18

asam amino rantai tunggal, diklasifikasikan sebagai CD 142 (reseptor sitokin klas II)

dengan 219 asam amino ekstraseluler N-terminus, 23 asam amino transmembran dan

21 asam amino intraseluler C-terminus (Tremoli et al., 1999; Steffel et al., 2006;

Monroe, 2010; Breintenstein et al., 2010; Chu, 2011). Regio ekstraseluler

mengandung binding domain FVII/VIIa. Extracelluler soluble form (sTF) dapat

dilepaskan dari sel endotel sebagai respon terhadap sitokin proinflamasi. Domain

intraseluler dapat mengalami serine phosphorylation yang dapat merubah fungsinya,

sebagai contoh domain sitoplasmik dapat menekan ekspresi TF akibat tertekannya

fosforilasi Erk1/2 ( Chu, 2011).

Gen yang bertanggung jawab untuk produksi TF terletak pada kromosom

1p21-p22, tersusun atas enam exon dan lima intron dengan panjang sekitar 12 kb

(kilo basa). Exon pertama untuk bagian promoter (signal peptide), kedua sampai

kelima untuk domain ekstraseluler sedangkan exon keenam untuk domain

transmembran dan sitoplasmik (Tremoli et al., 1999; Monroe, 2010). Bagian

promoter memungkinkan gen ini diatur oleh rangsangan (seperti pada monosit,

makrofag, sel endotel) ataupun produksi terus menerus (seperti pada fibroblast, sel

epitel). Lima Sp1 untuk produksi basal TF di banyak sel dan dua enhancer

didapatkan pada bagian promoter. Proksimal enhancer untuk induksi oleh growth

factor dan phorbol ester dan distal enhancer untuk induksi oleh LRE (LPS responsive

region) yang terdiri dari dua AP-1 yang berikatan dengan c-fos/c-jun heterodimer dan

satu ĸβ yang akan dikenali oleh c-rel/p65 heterodimer, termasuk famili faktor NF-

ĸβ/rel transcription (Tremoli et al., 1999).


commit to user

19

Ekspresi TF secara terus-menerus didapatkan pada beberapa sel seperti

fibroblas, otot polos dan sel epitel, tetapi pada penelitian kultur sel didapatkan hasil

bahwa bagian prmoter TF dapat diinduksi oleh LPS, IL-1β dan TNF-α (Maly et al.,

2007). Sitokin proinflamasi ini akan menginduksi fosforilasi IĸBα sehingga terjadi

translokasi NF-ĸβ ke nucleus, berikatan dengan urutan gen DNA tertentu sehingga

terjadi aktivasi trasnkripsi gen TF (Tremoli et al., 1999).

b. Ekspresi TF

Tissue factor biasanya dalam bentuk inaktif (encrypted) dan akan teraktivasi

menjadi bentuk aktif (crypted) bila ada kerusakan vaskuler (vascular injury) akibat

paparan PDI (protein disulfide isomerase) dengan PS (phosphatidylserine). Inflamasi

(LPS, ILs, TNF-α, CRP, C pneumoniae), IFN, MCP-1, ICAM, p-selectin, CD40/40L,

PDGF, oxLDL, Lp(a), angiotensin II, plasmin, complement anaphylatoxin C5a,

antiphospholipid antibody, AGEs dan hipoksia akan mengakibatkan upregulasi

aktivasi TF (Chu, 2011). Secara umum, ekspresi TF diperantarai oleh aktivasi kinase

sinyal intraseluler seperti PKC, MAPK (Erk, p38) dan komponen sinyal yang lain

seperti faktor transkripsi AP-1, NF-ĸβ, Erg-1 (Tremoli et al., 1999; Steffel et al.,

2006; Breintenstein et al., 2010; Chu, 2011).

Downregulasi ekspresi TF bila ada paparan HMG-CoA reduktase inhibitor,

cyclooxygenase inhibitor, paclitaxel, phosphatidylcholine, nikotinamide, NO, soluble

guanylate cyclase, hydroxyurea, etil piruvat, DMSO (dimethyl sulfoxide), ACE

inhibitor, adiponekin, retinoic acid, all trans retinoic acid, vitamin D3, PPARα


commit to user

20

agonist, pentoksifilin, indobufen, phenolics/resveratrol derivative, amiodarone,

metformin, peningkatan sinyal cAMP, dan PI-3K/Akt/PKB. Short hairpin RNA, miR-

19, hairpin ribozyme dan antisense ODN menekan translasi dan ekspresi TF mRNA

(Chu, 2011).

Sel endotel, pada kondisi fisiologis, hanya sedikit sekali mengekspresikan TF.

Akan tetapi sitokin seperti TNF-α, IL-1β, CD40 ligand, biogenik amin seperti

histamin, serotonin dan mediator seperti trombin, oxLDL serta VEGF dapat

menginduksi ekspresi TF bila berikatan dengan reseptornya seperti tampak pada

gambar 2.9. Stimulasi ini akan mengaktivasi MAPK (mitogen activated protein

kinase) p38, ERK (extracellular-signal regulated kinase) dan JNK (c-jun terminal

kinase) (Steffel et al., 2006; Breintenstein et al., 2010). TNF-α, histamin dan trombin

akan mengaktivasi melalui MAPK p38, ERK dan JNK, sedangkan VEGF

mengaktivasi melalui MAPK p38 dan ERK. TNF-α dan VEGF juga diketahui

mengaktivasi ekspresi TF melalui PKC (Steffel et al., 2006) dan trombin juga

mengaktivasi melalui Rho-kinase pathway (Breintenstein et al., 2010). Sinyal

transduksi tersebut akan mengaktivasi gen TF pada bagian promoter dengan

mengaktivasi faktor transkripsi seperti AP-1, NF-ĸβ dan EGR-1, sehingga terjadi

upregulasi TF mRNA (Steffel et al., 2006). Dalam hal aktivasi melalui NF-ĸβ,

aktivasi MAPK akan mengakibatkan degradasi protein inhibitor Iĸβ sehingga terjadi

translokasi NF-ĸβ ke nukleus (Breintenstein et al., 2010).


commit to user

21

Gambar 2.9. Induksi ekspresi dan aktivitas TF.

(dikutip dari Steffel et al., 2006).

Regulasi negatif ekspresi TF dilakukan oleh PI-3K pathway, berbeda dengan

MAPK dan PKC yang mengaktivasi ekspresi TF. Stimulasi sel endotel dengan TNF-

α, trombin ataupun VEGF akan menginhibisi PI-3K disatu sisi tetapi justru

mengaktivasi MAPK disisi lain, sehingga terjadi peningkatan ekspresi TF. Telah

diketahui keterlibatan downstream target PI-3K seperti Akt dan GSK-3β (glycogen

synthase kinase-3β), dimana Akt menghambat aktivasi MAPK sedangkan GSK-3β

mengatur pada tingkat transkripsi gen. Downstream target PI-3K yang lain seperti

mTOR (mammalian target of rapamycin) dan p70S6 menghambat pada tingkat

translasi TF (Breintenstein et al., 2010).

Mekanisme sinyal yang terlibat pada regulasi TF tampak pada gambar 2.10

dimana stimulasi MAPK (p38, ERK, JNK) dan PKC akan mengaktivasi pada tingkat

transkripsi sehingga terjadi peningkatan TF mRNA dan selanjutnya peningkatan

ekspresi TF. Sedangkan PI-3K akan menghambat ekspresi TF pada tingkat transkripsi

oleh Akt dan tingkat translasi oleh mTOR dan p70S6 (Breintenstein et al., 2010).


commit to user

22

Gambar 2.10. Mekanisme sinyal yang terlibat pada regulasi TF. (dikutip dari Breintenstein et al., 2010).

Tissue factor tidak hanya ditemukan pada sel vaskuler saja tetapi juga

ditemukan dalam darah, yang disebut circulating atau blood-borne TF (Steffel et al.,

2006). Sumber blood-borne TF adalah monosit, eosinofil, platelet, MPs

(microparticles) dan asTF (alternative splicing TF). Monosit merupakan sumber

utama blood-borne TF (Bogdanov dan Osterud, 2010; Breintenstein et al., 2010).

Vaidyula et al telah membuktikan pada sukarelawan sehat bahwa kombinasi

hiperglikemia dan hiperinsulinemia pada kadar seperti DM tipe 2 akan meningkatkan

ekspresi TF pada monosit dan meningkatkan interaksi antara monosit dengan platelet.

Lebih lanjut juga melaporkan pada pasien DM tipe 2, terjadi peningkatan basal blood-

borne TF dan TF mRNA pada monosit (Bogdanov dan Osterud, 2010).


commit to user

23

Mediator proinflamasi yang berasal dari Th1 (T helper type 1) seperti IFN-γ

(interferon-γ) dan TNF-α akan menginduksi ekspresi TF pada monosit. Transformasi

makrofag menjadi sel busa (foam cell) juga akan meningkatkan ekspresi TF.

Sedangkan mediator yang berasal dari Th2 seperti IL-4, IL-10 dan IL-13 mencegah

Th1 menginduksi ekspresi TF (Breintenstein et al., 2010).

3. Plasminogen Activator Inhibitor – 1 (PAI-1)

a. Struktur protein PAI-1

Plasminogen activator inhibitor-1 adalah glikoprotein rantai tunggal dengan

berat molekul ± 50 kDa yang merupakan anggota famili serpin (serine proteinase

inhibitor) (Aso, 2007). Bentuk matur yang disekresi terdiri dari 379 asam amino dan

mengandung ± 13% karbohidrat. Pusat reaksi inhibisi PAI-1 terletak pada reactive

centere loop (RCL) yang mengandung Arg346

–Met 347

pada carboxy terminus

sebagai pseudosubstrat target protease serin (Binder et al., 2002; Hajjar, 2010).

Serpin ini aktivitasnya tidak stabil, supaya aktivitasnya stabil maka akan membentuk

komplek dengan vitronectin yang merupakan komponen plasma dan matrik

periseluler (Hajjar, 2010).

Gen PAI-1 terletak pada lengan panjang kromosom 7 (q21,3 – q22) terdiri

dari sembilan ekson dengan panjang 12,2 kb (kilo basa) (Aso, 2007; Hajjar, 2010).

Terdapat dua jenis mRNA PAI-1 pada manusia dengan panjang yang berbeda, yaitu

2,3 kb dan 3,3 kb. mRNA yang panjang dengan akhiran 3’ mengandung AT-rich


commit to user

24

sequence, bertanggung jawab untuk stabilitas mRNA. Urutan dengan akhiran 5’ yang

lebih pendek, mengandung TATA box (transcription initiation site) dan regulatory

element, sehingga bagian ini disebut bagian promoter (Binder et al., 2002; Aso,

2007).

b. Ekspresi PAI-1

Ekspresi PAI-1 dapat ditingkatkan pada tingkat transkripsi oleh banyak faktor

seperti growth factor dan sitokin (TGF-β1, IL-1, FGF, VEGF), hormon

(glukokortikoid, insulin), mediator inflamasi (TNF-α, LPS), metabolit glukosa dan

lipid (glukosa, FFA, triglycerol, VLDL), faktor yang mengatur tonus vaskuler

(angiotensin II), bahan kimia (phorbol ester), dan faktor lingkungan/fisik (ROS,

hipoksia, stres, luka) (Huang dan Lee, 2005). Ekspresi PAI-1 ditekan oleh forskolin

dan endothelial growth factor ketika ada heparin (Hajjar, 2010).

Sejumlah elemen pengatur ekspresi gen PAI-1 telah ditemukan pada bagian

promoter, diantaranya dua elemen Sp1 (pada -42 dan -73) yang memperantarai

respon terhadap glukosa, HIF (hypoxia responsive element, pada -194), VLDL

elemen (pada -672/-657), SMAD 3 dan 4 (pada -280, -580, -730) yang memperantarai

respon terhadap TGF-β. CCAAT enhancer (pada -226) yang memperantarai

upregulasi oleh IL-1 dan IL-6. TNF-α meningkatkan PAI-1 melalui NF-ĸβ binding

site yang terletak pada -14,7 kb. Polimorfisme 4G/5G (pada -653 ) juga berperan pada

ekspresi PAI-1 meskipun masih diperdebatkan (Kruithof, 2008).


commit to user

25

Jalur sinyal transduksi yang berperan dalam respon PAI-1 terhadap inflamasi

telah diketahui, yaitu MAPK pathway dan NFĸβ. Stimulus ekstraseluler seperti

sitokin proinflamasi, growth factor, TLR (toll like receptor) ligand dan ligand dari G-

protein receptor akan mengaktivasi kaskade fosforilasi, yaitu MAP3K akan

mengaktivasi MAP2K yang selanjutnya mengaktivasi MAP kinase melalui MAPK

p38, ERK dan c-jun-N-terminal kinase (JNK), yang akan mengaktivasi faktor

transkripsi. IL-1 dan LPS mengaktivasi melalui NFĸβ, aktivasi Iĸ-kinase akan

memfosforilasi Iĸβ, selanjutnya terjadi pelepasan NFĸβ ke nukleus dibagian

promoter. MAPK dan NFĸβ saling berinteraksi pada beberapa titik seperti MAP3K2,

MAP3K3 dan MAP3K7 (TAK1) sehingga mampu memfosforilasi Iĸβ dan

menginduksi pelepasan NFĸβ (Kruithof, 2008).

Plasminogen activator inhibitor-1 plasma berada tiga bentuk molekul yang

berbeda, yaitu aktif, inaktif (cleaved) dan laten. Bentuk aktif berada dalam sirkulasi

dengan half life 10 menit, untuk segera dirubah menjadi bentuk laten. PAI-1

menunjukkan variasi mengikuti irama sirkadian dengan konsentrasi puncak pada pagi

hari dan segera menurun kadarnya pada siang hari (Aso, 2007). Bentuk aktif mampu

berikatan dengan plasminogen activator (PA), baik itu t-PA (tissue type plasminogen

activator) ataupun u-PA (urokinase type plasminogen activator) sehingga menjadi

bentuk inaktif (cleaved) yang stabil dan segera dibuang melalui liver (Aso, 2007).

Bentuk laten mempunyai stabilitas yang baik akan tetapi tidak mempunyai aktivitas

inhibitor karena tidak mempunyai reactive center loop (Binder et al., 2002).


commit to user

26

4. Statin

a. Struktur, sumber dan sifat statin

Statin adalah obat yang paling efektif dan paling dapat ditoleransi dengan baik

untuk mengatasi peningkatan LDL-C (low-density lipoprotein cholesterol). Obat ini

merupakan kompetitif inhibitor HMG-CoA (3-hydroxy-3-methylglutaryl coenzim A)

reduktase, enzim yang bertanggung jawab merubah HMG-CoA menjadi mevalonat

yang merupakan langkah penentu kecepatan biosintesis kolesterol (Tamargo et al.,

2007; Goodman dan Gillman, 2008; Sadowitz et al., 2010). Statin mempunyai

struktur mirip HMG-CoA yang dapat menghambat HMG-CoA reduktase dengan cara

mengikat sisi aktif enzim tersebut sehingga tidak dapat berikatan dengan substrat

aslinya (Tamargo et al., 2007; Yanez et al., 2008). Hal ini akan berakibat HMG-CoA

tidak dapat dirubah menjadi mevalonat dan akan terjadi penurunan sintesis kolesterol

terutama di hepatosit (Yanez et al., 2008).

Statin berdasarkan sumbernya dibagi menjadi dua, yaitu statin produk alamiah

yang berasal dari metabolit jamur, dan produk sintetik. Produk alamiah disebut juga

statin generasi pertama memiliki decaline ring/hexahydronaphtalene ring, seperti

lovastatin, pravastatin dan simvastatin, sedangkan produk sintetik disebut juga

generasi kedua memiliki fluorophenyl group, seperti fluvastatin, atorvastatin dan

rosuvastatin (Beltowski, 2005; Tamargo et al., 2007). Produk sintetik mempunyai

efek yang lebih kuat, tetapi juga memiliki efek samping yang lebih buruk yaitu

rhabdomyolysis (Fenton et al., 2005). Statin generasi ketiga yang merupakan produk

sintetik, yaitu cerivastatin, telah ditarik dari pasaran sejak tahun 2001 karena


commit to user

27

menyebabkan rhabdomyolysis yang fatal (Beltowski, 2005; Fenton et al., 2005),

dilaporkan 31 pasien meninggal karena penyakit ginjal akut akibat rhabdomyolysis

(Stancu dan Sima, 2001).

Struktur statin dapat dibagi menjadi tiga bagian, yaitu analog HMG-CoA,

struktur hydrophobic ring yang berikatan dengan HMG-CoA redukatase dan side ring

group yang menentukan solubilitas statin (Sadowitz et al., 2010). Atorvastatin,

fluvastatin, lovastatin, pitavastatin, cerivastatin dan simvastatin adalah lipofilik statin,

sedangkan pravastatin dan rosuvastatin adalah hidrofilik statin (Tamargo et al., 2007;

Sadowitz et al., 2010). Lipofilik statin dapat dengan mudah menembus membran sel

di semua organ, akumulasinya di hepatosit karena difusi pasif, sedangkan akumulasi

hidrofilik statin di liver melalui carrier-mediated uptake. Distribusi lipofilik statin

jauh lebih luas dibandingkan hidrofilik statin sehingga efek pleiotrofik lipofilik statin

lebih banyak dibandingkan hidrofilik statin (Sadowitz et al., 2010).

b. Farmakokinetik dan farmakodinamik statin

Absorbsi intestinal statin bervariasi antara 30-50% (Goodman dan Gillman,

2008). Absorbsi lovastatin meningkat bila disertai makan, sedangkan pravastatin,

absorbsinya menurun bila disertai makanan. Statin yang lain, absorbsinya tidak

dipengaruhi makanan. Pemberian statin sebaiknya pada malam hari karena sintesis

kolesterol endogen paling tinggi saat malam (Knopp, 1999). Semua statin diberikan

sudah dalam bentuk active β-hydroxy acid, kecuali simvastatin dan lovastatin yang


commit to user

28

masih dalam bentuk inactive lactone sehingga perlu dirubah menjadi bentuk active β-

hydroxy acid di liver (Goodman dan Gillman, 2008; Stancu dan Sima, 2001).

Seluruh statin yang diserap akan melalui metabolisme pertama di liver, tetapi

mekanisme masuk ke liver berbeda-beda. Atorvastatin, pravastatin dan rosuvastatin

melalui OATP-2 (organic anion transporter-2), sedangkan bentuk lipofilik lactone

dari simvastatin dan lovastatin dengan cara difusi (Goodman dan Gillman, 2008).

Liver merupakan organ target statin, persentase dosis statin yang berada di liver

sebagai berikut; fluvastatin dan lovastatin > 70%, simvastatin > 80%, pravastatin >

46%, sedangkan atorvastatin dan cerivastatin belum ada data (Stancu dan Sima,

2001). Akibat dari metabolisme pertama di liver menyebabkan bioavailabilitas statin

bervariasi antara 5-30% dari dosis yang diberikan. Di plasma, semua statin dan

metabolitnya berikatan dengan protein > 95%, kecuali pravastatin dan metabolitnya

yang hanya 50% berikatan denga protein plasma (Goodman dan Gillman, 2008).

Konsentrasi statin di plasma setelah pemberian oral mencapai puncak setelah

1-4 jam. Waktu paruh komponen induk 1-4 jam, kecuali atorvastatin dan rosuvastatin

yang mencapai 20 jam, yang berperan semakin kuat efek menurunkan kolesterolnya.

Biotransformasi statin terjadi di liver dan lebih dari 70% diekskresi melalui liver yang

selanjutnya dibuang melalui feses (Goodman dan Gillman, 2008). Rute ekskresi

utama melalui empedu setelah mengalami biotransformasi di liver, sebagian kecil di

ekskresi melalui ginjal sehingga konsentrasinya akan lebih tinggi pada pasien

penyakit ginjal dan perlu dosis yang lebih kecil pada pasien dengan penyakit liver.

Kontraindikasi semua statin untuk diberikan pada wanita hamil karena bersifat


commit to user

29

teratogenik, tetapi statin tidak mempengaruhi steroidogenesis di adrenal dan gonadal

(Knopp, 1999). Karakteristik statin disajikan pada tabel 2.4 berikut ini.

Tabel 2.1. Karakteristik Statin (Knopp, 1999)

Karakteristik Lovastatin Pravastatin Simvastatin Atorvastatin Fluvastatin

Dosis Max

(mg/hari)

80 40 80 80 40

Penurunan

LDL

34 34 41 50 24

Penurunan

TG

16 24 18 29 10

Peningkatan

HDL

8,6 12 12 6 8

Waktu paruh

(jam)

2 1-2 1-2 14 1,2

Efek makanan

thd absorbsi

meningkat menurun tidak

berpengaruh

tidak

berpengaruh

dpt

diabaikan

Waktu

pemberian

pagi/malam sbl tidur malam malam sbl tidur

Tembus SSP ya tidak ya tidak Tidak

Ekskresi renal

(%)

10 20 13 2 < 6

Metabolisme

hepar

sitokrom P-

450 3A4

sulfation sitokrom P-

450 3A4

sitokrom P-

450 3A4

sitokrom P-

450 2C9

Statin menghambat biosintesis kolesterol, yaitu pada jalur konversi HMG-

CoA menjadi mevalonat. Ketika sintesis kolesterol dihambat maka hepatosit akan

merespon dengan meningkatkan sintesis HMG-CoA dan meningkatkan reseptor LDL

pada permukaan hepatosit, sehingga ambilan LDL meningkat (Goodman dan

Gillman, 2008; Yanez et al., 2008). Hal ini akan menurunkan kadar LDL kolesterol

dari 55% menjadi 22%. Oleh karena itu, efek statin terutama meningkatkan ambilan

LDL kolesterol plasma dibandingkan penurunan sintesis kolesterol (Yanez et al.,


commit to user

30

2008). Statin juga dapat menurunkan kadar LDL dengan cara menurunkan produksi

VLDL di hepar sehingga prekursor LDL (VLDL dan IDL) akan menurun.

Mekanisme ini merupakan penyebab penurunan trigliseride akibat statin dan

bertanggung jawab pada penurunan sekitar 25% LDL kolesterol pada pasien familial

hiperkolesterolemia homozigot yang diterapi dengan 80 mg atorvastatin atau

simvastatin (Goodman dan Gillman, 2008).

c. Efek pleiotrofik statin

Statin, selain mempunyai kemampuan menurunkan kadar LDL kolesterol

tetapi juga mempunyai efek-efek yang lain. Efek statin selain menurunkan kadar

kolesterol seringkali disebut sebagai efek pleiotrofik, yang diambil dari bahasa

Yunani; pleio berarti banyak, dan tropos berarti sifat (Kotyla, 2010; Yanez et al.,

2008). Efek ini terjadi segera setelah dimulai terapi dan seringkali mendahului efek

penurunan kolesterol (Kotyla, 2010).

Mekanisme efek pleiotrofik statin berhubungan dengan inhibisi sintesis

isoprenoid intermediates jalur mevalonat seperti isopentenyl adenosine,

farnesylpyrophosphate dan geranyl-geranyl pyrophosphate. Intermediate ini

berfungsi sebagai pengait protein ke lipid di membran sel (lipid anchors) untuk

modifikasi paska translasi sejumlah protein yang terlibat dalam jalur transduksi sinyal

intraseluler termasuk heterotrimeric G proteins dan small guanosine-triphosphate

(GTP)-binding protein, seperti Ras, Rho dan Rac1 (Tamargo et al., 2007). Small


commit to user

31

molecular weight G-protein tersebut terlibat dalam proliferasi sel, diferensiasi,

apoptosis, migrasi, kontraksi dan pengaturan trankripsi gen (McFarlane et al., 2002).

Pengaitan (anchoring) small G-protein ke membran sel membutuhkan

phrenylation; Ras membutuhkan farnesylation sedangkan Rho membutuhkan

geranylgeranylation. Small G-protein berada di sitoplasma dalam bentuk inaktif

berikatan dengan GDP (guanosine diphosphate), untuk menjadi aktif membutuhkan

phrenylation sehingga GDP menjadi GTP (guanosine triphosphate), kemudian terjadi

translokasi ke membran sel yang akan menimbulkan aktivitas biologisnya

(McFarlane et al., 2002). Statin akan menghambat proses phrenylation dengan

menghambat pembentukan farnesylation dan geranylgeranylation small G-protein

dengan cara menghambat konversi HMG-CoA menjadi mevalonat sehingga tidak

terbentuk substrat untuk proses phrenylation seperti tampak pada gambar 2.11

(McFarlane et al., 2002; Paul dan Gahtan, 2003, Wolfrum et al., 2003; Tamargo et

al., 2007; Yanez et al., 2008; Kotyla, 2010; Sadowitz et al., 2010).

Isoprenoids penting untuk mempertahankan fluiditas membran, pertumbuhan

dan proliferasi sel, ekspresi gen, assembly cytoskeletal dan motilitas sel, pengambilan

lipid dan protein, nuclear transport dan pertahanan host. Efek pleiotrofik statin

meliputi memperbaiki disfungsi endotel, modulasi fungsi autonom, stabilisasi plak,

antioksidan, antiinflamasi, antitrombotik dan kardioprotektif (Tamargo et al., 2007).

Ras berhubungan dengan migrasi dan proliferasi VSMC serta penumpukan

fatty streaks. Berbagai penelitian membuktikan, inhibisi aktivasi Ras akan

menurunkan progresi aterosklerosis dan hiperplasi neointima (Sadowitz et al., 2010).


commit to user

32

Ras terletak diatas (upstream) jalur MAPK sehingga inhibisi Ras maka akan terjadi

inhibisi MAPK (Paul dan Gahtan, 2003).

Gambar 2.11. Efek statin terhadap aktivitas small G-protein.

(dikutip dari McFarlane et al., 2002).

Rho mempunyai aktivitas biologis yang sangat luas, meliputi pengaturan actin

cytoskeleton, migrasi seluler, perkembangan neuronal, morfogenesis, transkripsi gen

dan stabilitas mRNA serta divisi dan adhesi sel. Juga berperan pada struktur dan

fungsi vaskuler. Secara singkat, efek Rho terhadap VSMC dan sel endotel adalah

proaterogenik (Sadowitz et al., 2010).

Rac mengaktifkan NADPH oksidase pada SMC dan endotel, merupakan

sumber utama ROS pada dinding vaskuler. Peningkatan produksi ROS akan berakibat

terjadinya disfungsi endotel dan perkembangan aterosklerosis. Wassmann et al

melaporkan bahwa atorvastatin menurunkan produksi ROS yang dipicu oleh

angiotensin II dan EGF (endothelial growth factor). Lebih lanjut dijelaskan bahwa

atorvastatin tersebut menurunkan Rac di membran dan meningkatkan Rac di


commit to user

33

sitoplasmik sehingga terjadi penurunan aktivitas NADPH oksidase (Paul dan Gahtan,

2003).

Kureishi et al melaporkan bahwa statin dapat mengaktivasi Akt yang penting

dalam metabolisme dan apoptosis. Akt merupakan bagian jalur PI-3K, aktivasi Akt

oleh statin akan menghambat apoptosis dan meningkatkan produksi eNOS pada sel

endotel (Wolfrum et al., 2003). Aktivasi PI-3K akan merubah keseimbangan kearah

antiapoptosis (Bcl-2) sehingga tidak terjadi aktivasi caspase-9 (Wolfrum et al., 2003).

Aktivasi Akt mengakibatkan peningkatan ekspresi GLUT-4 (glucose transporter-4)

yang akan mengatasi resistensi insulin dan peningkatan produksi eNOS dengan cara

melepas ikatan eNOS-caveolin dan mengikatkan eNOS dengan calmodulin

(McFarlane et al., 2002). Efek pleiotrofik tersebut dapat dilihat pada gambar 2.12.

Gambar 2.12. Efek pleiotrofik statin.

(Tamargo et al., 2007).


commit to user

34

Statin mempunyai kemampuan antioksidan sehingga mampu menghambat

aktivitas IKK (inhibitor ĸβ kinase) dan NF-ĸβ. Akibatnya NF-ĸβ tetap akan terikat

dengan IKβ (inhibitor ĸβ) sehingga tidak bisa mengaktivasi target gen dan tidak

terjadi produksi sitokin seperti tampak pada gambar 2.13 (Guntur, 2008).

Gambar 2.13. Sifat antioksidan statin.

(dikutip dari Guntur, 2008).

d. Efek samping statin

Statin secara umum dapat ditoleransi dengan baik. Efek samping yang paling

penting adalah toksisitas ke liver dan otot. Miopati dapat terjadi bila inhibitor

sitokrom P-450 atau inhibitor metabolisme statin yang lain diberikan bersamaan

dengan statin sehingga terjadi peningkatan kadar statin dalam darah (Stancu dan

Sima, 2001). Lovastatin, simvastatin, atorvastatin, dimetabolisme oleh sitokrom P-

450 3A4; fluvastatin oleh sitokrom P-450 2C9; sedangkan pravastatin tidak melalui

sitokrom P-450 tatapi melalui proses sulfation. Obat yang menghambat sitokrom P-

450 akan meningkatkan kadar statin sehingga efek samping juga akan meningkat,


commit to user

35

sedangkan obat yang menginduksi sitokrom P-450 akan menurunkan kadarnya

sehingga menurunkan aktivitas biologisnya (Knopp, 1999).

Hepatotoksisitas terjadi kurang dari 1% pasien yang diberikan statin dosis

tinggi dan lebih jarang lagi pada dosis rendah (Knopp, 1999). Hepatotoksisitas berat

sangat jarang terjadi, hanya satu kasus persejuta orang pemakai statin pertahun

(Goodman dan Gillman, 2008). Bahkan kebanyakan hepatologis sudah tidak

menganggap statin menyebabkan hepatotoksis yang signifikan. Para ahli tersebut

menyimpulkan peningkatan aminotransferase sehubungan terapi statin bukan

merupakan bukti kerusakan liver (Bader, 2010).

Efek samping yang paling signifikan terkait pemakaian statin adalah miopati.

Insiden miopati sangat rendah (0,01%) tetapi resiko miopati dan rhabdomyolysis

meningkat sesuai dengan peningkatan kadar statin di plasma. Faktor yang

menghambat katabolisme statin seperti usia lanjut (>80 tahun), gangguan hepar dan

renal, periode perioperatif dan hipotiroidisme akan meningkatkan resiko tersebut.

Obat-obat seperti fibrat terutama gemfibrozil, siklosporin, digoxin, warfarin,

antibiotik golongan makrolide, mibefradil dan antijamur golongan azole juga

meningkatkan resiko miopati (Goodman dan Gillman, 2008).

Meta-analisis terhadap tujuh penelitian RCT (randomized control trial) yang

melibatkan 29.395 pasien dengan terapi intensif dan kurang intensif statin, diikuti

selama minimal satu tahun, didapatkan efek samping peningkatan aminotransferase

hanya 1% dan miopati hanya 0,05%. Dan disimpulkan terapi statin aman dan

ditoleransi baik (Josan et al., 2008). Pemakaian statin pada wanita hamil dan


commit to user

36

menyusui sebaiknya dihindari karena keamanannya belum jelas (Goodman dan

Gillman, 2008).

B. Penelitian Relevan

Krysiak et al., 2003, melakukan meta-analisis terhadap pemakaian statin dan

melaporkan ada empat penelitian dengan simvastatin. (1) Simvastatin 20-40 mg

selama 12 bulan pada 30 subyek dengan coronary arterial disease (CAD) dengan

kadar kolesterol ≥ 4,0 mmol/L didapatkan tidak didapatkan penurunan signifikan

PAI-1 dan tPA. (2) Simvastatin 20-40 mg selama 2 tahun pada 111 subyek dengan

kadar kolesterol total ≥ 3,5 mmol/L dan resiko CAD tinggi justru didapatkan

peningkatan signifikan kadar PAI-1. (3) Simvastatin 20 mg selama 8 minggu pada 16

subyek post menopause dengan hiperkolesterol dan CAD didapatkan penurunan tidak

signifikan PAI-1, terjadi penurunan signifikan setelah pemberian terapi pengganti

hormon. (4) Simvastatin 20-40 mg selama 14 minggu pada 13 subyek CAD dan kadar

LDL > 130 mg/dL didapatkan penurunan tidak signifikan kadar PAI-1. Beragamnya

metode penelitian yang dipakai menentukan hasil penelitian seperti pemilihan

subyek, dosis, lama pemberian, saat pengambilan sampel dan faktor-faktor seperti

kadar trigliseride, ox-LDL, glukosa darah, resistensi insulin serta obesitas (Krysial et

al., 2003).

Penelitian pada 63 subyek hiperkolesterol selama 4 dan 12 minggu

menggunakan simvastatin 20 mg/hari dan fluvastatin 40 mg/hari didapatkan

kecenderungan peningkatan kadar fibrinogen mulai 4 minggu pada kedua kelompok


commit to user

37

dan setelah 12 minggu terjadi peningkatan signifikan fibrinogen pada kelompok

simvastatin meskipun terdapat penurunan bermakna LDL dan kolesterol total pada

kedua kelompok. Efek terhadap fibrinogen tidak berkorelasi dengan penurunan profil

lipid dan jenis kelamin. Pada penelitian ini dieksklusi pemakaian antilipidemia,

antikoagulan, antitrombotik, ACE inhibitor, CCB dan NSAID dalam 3 bulan sebelum

penelitian (Okopien et al., 2004).

Perlakuan dengan simvastatin 20 mg/hari sampai 12 bulan pada 26 subyek

DM tipe 2 didapatkan penurunan signifikan fragmen protrombin (F1+2) dan PAI-1

setelah 6 minggu. Kadar A1c, glukosa puasa dan insulin tidak dipengaruhi oleh

simvastatin. Terdapat korelasi positif antara PAI-1 dengan trigliseride dan LDL. Pada

penelitian ini kadar A1c antara 7-10%, tidak membedakan jenis kelamin, obat

antihipertensi tetap dilanjutkan tetapi pemakaian antilipidemia dan kontrasepsi oral

dieksklusi (Ludwig et al., 2005).

Penelitian pada 125 subyek dengan risiko tinggi kardiovaskuler non DM

selama 12 minggu dengan pioglitazone 30 mg/hari, simvastatin 20 mg/hari dan

kombinasi pioglitazone-simvastatin didapatkan penurunan signifikan PAI-1 pada

kelompok pioglitazone dan kombinasi pioglitazon-simvastatin. Tidak terdapat

penurunan pada kelompok simvastatin. Penelitian ini mengeksklusi pemakaian

antilipidemia dalam 1 bulan sebelum penelitian sedangkan antihipertensi dan

antitrombotik tidak diekslusi (Hanefeld et al., 2007).

Simvastatin 20 mg/hari selama 4 dan 12 minggu pada 25 subyek

hiperkolesterol dan 28 subyek gula darah puasa terganggu didapatkan penurunan


commit to user

38

signifikan kadar PAI-1 dan fibrinogen mulai minggu keempat. Penelitian ini

mengeksklusi pemakaian antilipidemia, antihipertensi (ACE inhibitor dan CCB),

steroid, NSAID dan pemakaian kontrasepsi oral serta terapi pengganti hormon.

Simvastatin diminum malam hari sebelum tidur dan pengambilan sampel di pagi hari

antara jam 8-9 pagi (Krysiak et al., 2010).

Penelitian ini mengkonfirmasi hasil penelitian-penelitian sebelumnya yang

secara klinis hasilnya masih bervariasi tetapi dengan memperbaiki metodologi

penelitian seperti membatasi usia yang tidak terlalu muda/tua, memilih subyek laki-

laki sehingga tidak dipengaruhi kadar hormonal, simvastatin diminum pada jam

19.00-22.00, kadar A1c > 7%, tidak konsumsi antilipidemia/antitrombotik minimal 1

bulan sebelum penelitian dan pengambilan sampel di pagi hari antara jam 08.00-

09.00. Persamaan dengan penelitian sebelumnya yaitu obat antidiabetes

(OAD/insulin), antihipertensi tetap dilanjutkan tetapi dikendalikan dengan

randomisasi.

Pemakaian simvastatin karena obat ini murah, mudah didapat, bersifat

lipofilik sehingga mendukung efek pleiotrofiknya serta merupakan produk alamiah

(metabolit jamur) sehingga lebih aman karena efek sampingnya lebih kecil dibanding

produk sintetis. ADA 2009 membagi simvastatin menjadi dua berdasar dosisnya,

yaitu terapi standar (20 mg) dan terapi agresif (40 mg). Pada penelitian ini dipilih

simvastatin 20 mg berdasarkan faktor keamanan karena semakin tinggi dosis statin

maka efek sampingnya semakin kuat dan dengan dosis tersebut diyakini sudah

memberikan efek seperti yang diharapkan berdasarkan penelitian sebelumnya.


commit to user

39

BAB III

KERANGKA KONSEP DAN HIPOTESIS

A. Kerangka Konsep

Gambar 3.1. Kerangka konsep penelitian

Keterangan:

1. : meningkat (DM)

2. : menurun (simvastatin)

3. : menghambat (simvastatin)

DM tipe 2

AGE pathway

ROS

NF-ĸβ

Low grade inflammtion

Disfungsi endotel

PKC pathway Hexosamine pathway Polyol pathway

Simvastatin

TF PAI-1


commit to user

40

Pada DM tipe 2 terjadi resistensi insulin sehingga mengakibatkan

hiperglikemia. Kondisi ini akan menyebabkan terjadinya peningkatan ROS melalui

tiga mekanisme, yaitu: meningkatnya aktivitas fosforilasi oksidatif, uncouple eNOS

yang meningkat dan peningkatan aktivitas NADPH oksidase. Peningkatan fosforilasi

oksidatif dibedakan dua jalur, yaitu pada endotel mikrovaskuler dan makrovaskuler.

Pada endotel mikrovaskuler terjadi peningkatan masukan glukosa melalui GLUT-1

sehingga terjadi peningkatan aktivitas siklus Kreb, hal ini akan menyebabkan

terjadinya peningkatan produksi NADH dan FADH2 yang kemudian akan masuk ke

proses fosforilasi oksidatif. Bila NADH dan FADH2 yang masuk berlebihan maka

pada batas tertentu akan terjadi blokade di kompleks III sehingga terjadi penumpukan

elektron di coenzim Q. Elektron ini selanjutnya akan direaksikan dengan molekul O2

sehingga akan terbentuk superoksida (O2-). Bila produksi superoksida melebihi

kemampuan SOD (antioksidan) maka akan terbentuk ROS. Kejadian pada endotel

makrovaskuler terjadi akibat langsung adanya resistensi insulin, hal ini akan

menyebabkan lipolisis sehingga terjadi peningkatan FFA. Karena oksidasi asam

lemak dan oksidasi asetil CoA yang berasal dari FFA menghasilkan donor elektron

yang sama dengan hasil oksidasi glukosa yaitu NADH dan FADH2 maka

peningkatan oksidasi FFA akan menyebabkan peningkatan produksi ROS dengan

mekanisme yang sama seperti pada kondisi hiperglikemia.

Peningkatan ROS akan berlanjut dengan dua mekanisme, yaitu: pertama, ROS

akan menyebabkan kerusakan DNA. Tubuh berusaha memperbaiki dengan

mengaktivasi PARP tetapi disisi lain aktivasi enzim ini akan menyebabkan gangguan


commit to user

41

pada enzim GADPH yang penting dalam proses glikolisis. Hal ini akan menyebabkan

terakumulasinya metabolit glikolisis yang akan memicu polyol pathway, AGE

pathway, hexosamine pathway dan PKC pathway. AGE pathway dan PKC pathway

akan lebih meningkatkan produksi ROS. Kedua, ROS akan mengaktivasi NFĸβ.

Aktivasi AGE pathway, hexosamine pathway dan PKC pathway juga akan

mengativasi NFĸβ. Aktivasi NFĸβ akan menyebabkan peningkatan sitokin

proinflamasi seperti TNF-α, IL-1, IL-6 dan IL-8 sehingga terjadi kondisi yang disebut

low grade inflammation. Hal ini yang akan menyebabkan disfungsi endotel sehingga

akan memicu peningkatan TF dan PAI-1.

Simvastatin berperan dengan menekan produksi ROS dan menghambat

aktivasi NF-ĸβ. Penurunan produksi ROS karena tidak aktifnya enzim NADPH

oksidase akibat hambatan produksi Rac oleh simvastatin. Hambatan aktivasi NFĸβ

terjadi karena simvastatin mampu mengaktivasi PI3K/Akt/GLUT-4, simvastatin

menekan aktivasi MAPK akibat hambatan produksi Ras dan simvastatin menghambat

produksi Rho sehingga mengganggu modifikasi paska translasi. Secara sederhana

simvastatin mampu menekan aktivasi NF-ĸβ sehingga produksi sitokin pro-inflamasi

menurun, terjadi perbaikan disfungsi endotel yang berujung dengan penurunan kadar

TF dan PAI-1.

B. Hipotesis Penelitian

1. Simvastatin berpengaruh terhadap kadar TF pada pasien DM tipe 2.

2. Simvastatin berpengaruh terhadap kadar PAI-1 pada pasien DM tipe 2.


commit to user

42

BAB IV

METODE PENELITIAN

A. Tempat dan Waktu

Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret

Surakarta / Rumah Sakit Umum Daerah dr. Moewardi Surakarta, sub-bagian

Hematologi bekerja sama dengan sub-bagian Endokrinologi dalam hal pengambilan

sampel karena sampel penelitian ini merupakan pasien sub- bagian Endokrinologi.

Waktu yang diperlukan dalam penelitian ini selama 6 minggu.

B. Jenis Penelitian

Penelitian ini menggunakan rancangan penelitian eksperimental dengan

metode randomized double blind controlled trial.

C. Populasi, Sampel dan Teknik Sampling

1. Populasi sasaran:

Pasien DM tipe 2.

2. Populasi sumber:

Pasien DM tipe 2 yang kontrol rutin tiap bulan di Poli Endokrinologi RSUD

dr. Moewardi Surakarta.


commit to user

43

3. Sampel:

Diambil 24 subyek pasien DM tipe 2 yang berobat di poli endokrinologi

RSUD dr. Moerwardi Surakarta, memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi serta

bersedia ikut dalam penelitian dengan menandatangani blangko persetujuan.

Perhitungan besar sampel dihitung dengan rumus untuk penelitian analitik

numerik tidak berpasangan (Sopiyudin, 2010).

2

n1 = n2 = 2 (Zα + Zβ) S

X1 –X2

Keterangan:

Zα : deviat baku alfa

Zβ : deviat baku beta

S : simpang baku gabungan

X1 –X2: selisih minimal rerata yang dianggap bermakna

Data kepustakaan didapatkan nilai:

Mean antigen TF pada pasien DM tipe 2: 193,4 ± 90,6 ng/mL, pada kontrol

sehat: 72,89 ± 31,28 ng/mL, n1=80, n2=30 (El-Hagracy et al., 2010).

Mean antigen PAI-1 pada pasien DM tipe 2: 60,6 ± 6,4 μg/mL, pada kontrol

sehat: 42,4 ± 4 μg/mL, n1=26, n2=11 (Ludwig et al., 2005).

Data yang ditetapkan peneliti sebagai berikut:

Kesalahan tipe I: 5% sehingga didapatkan Zα = 1,64

Kesalahan tipe II: 10% sehingga didapatkan Zβ = 1,28


commit to user

44

Hasil perhitungan X1-X2 untuk TF sebesar 120,5 ng/mL

Hasil perhitungan X1-X2 untuk PAI-1 sebesar 18,2 μg/mL

Hasil perhitungan simpang baku gabungan TF: 79,2

Hasil perhitungan simpang baku gabungan PAI-1: 5,8

Perhitungan besar sampel untuk TF:

2

n1 = n2 = 2 (1,64 + 1,28) x 79,2

91

n1 = n2 = 7,4 dibulatkan menjadi 8 pasien untuk masing-masing kelompok.

Perhitungan besar sampel untuk PAI-1:

2

n1 = n2 = 2 (1,64 + 1,28) x 5,8

7

n1 = n2 = 1,7 dibulatkan menjadi 2 pasien untuk masing-masing kelompok.

Perhitungan diatas menunjukkan besar sampel minimal tiap kelompok untuk

penelitian TF sebesar 8 subyek sedangkan PAI-1 sebesar 2 subyek.

Penelitian ini merupakan uji klinis dengan mempertimbangkan kemungkinan

terjadi drop out maka ditetapkan angka drop out sebesar 10% (Sri Rejeki Harun dkk,

2011). Dengan mempertimbangkan minimal besar sampel dan drop out maka diambil

sampel sebesar 24 pasien DM tipe 2 (n=12 pasien untuk tiap kelompok) sehingga

besar sampel telah cukup memadai dan memenuhi formulasi besar sampel.


commit to user

45

Kriteria inklusi:

a. DM tipe 2 usia 30-59 tahun

b. Tidak merokok

c. HbA1c ≥ 7 %

d. Telah menderita DM lebih dari 5 tahun

e. Menandatangani informed consent

Kriteria eksklusi:

a. Riwayat AMI (acute myocard infark) kurang dari tiga bulan

b. Menderita CHF (congestive heart failure)

c. Riwayat bedah/trauma kurang dari tiga bulan

d. Menderita penyakit hati/ginjal/keganasan

e. Pemakaian antikoagulan

d. Pemakaian antilipidemia dan anti trombotik 1 bulan sebelum penelitian

4. Teknik sampling:

Simple random sampling dengan program Open Epi versi 2.3.

D. Identifikasi dan Definisi Operasional Variabel

1. Variabel tergantung

Tissue factor (TF)

Plasminogen activator inhibitor-1 (PAI-1)


commit to user

46

2. Variabel bebas:

Simvastatin

3. Variabel perancu:

Bersifat kuantitatif:

Umur, HbA1c, BMI, GDP pre, GDP

post, delta GDP

Bersifat kualitatif:

Jenis kelamin, lama sakit, olah raga,

insulin, OAD, hipertensi dislipidemia

4. Definisi Operasional Variabel

Parameter Definisi Instrumen Satuan

Data

Skala

Data

TF Adalah glikoprotein yang

merupakan pemicu kaskade

koagulasi utama dari jalur

ekstrinsik. Kadarnya meningkat

pada kondisi inflamasi dan

disfungsi endotel sehingga mudah

terjadi trombosis.

ELISA

(Kit: human

tissue factor

chromogenic

activity,

Assaypro LLC;

CT1002b)

pM Rasio

PAI-1 Adalah glikoprotein yang

menghambat proses fibrinolisis.

Kadarnya meningkat pada kondisi

inflamasi dan disfungsi endotel

sehingga trombus yang terbentuk

tidak dapat dilisiskan.

ELISA

(Kit: human

PAI-1 actibind,

Technoclone

GmbH;

TC16075)

U/mL Rasio

Simvastatin Adalah obat antilipidemia dari

golongan statin, merupakan produk

alamiah dari metabolit jamur,

mempunyai efek anti-oksidan dan

anti-inflamasi sehingga mampu

memperbaiki kondisi inflamasi dan

disfungsi endotel. Pada penelitian

ini digunakan dosis 20 mg/hari.

- mg Nominal


commit to user

47

E. Cara Kerja

Subyek yang terpilih sebagai sampel dibagi menjadi dua kelompok yaitu

kelompok uji dan kelompok kontrol masing-masing n=12. Proses pengambilan

sampel dan membaginya menjadi dua kelompok menggunakan program komputer

Open Epi versi 2.3. Selama penelitian berlangsung, regimen terapi tidak dirubah.

1. Perlakuan:

a. Kelompok uji: simvastatin 20 mg/hari, diminum antara jam 19.00 –

22.00, selama 6 minggu.

b. Kelompok kontrol: plasebo, diminum antara jam 19.00 – 22.00, selama 6

minggu.

c. Simvastatin dan plasebo dikemas dengan warna yang sama. Peneliti dan

subyek tidak mengetahui isinya, pihak ketiga (bagian Farmasi) yang

mengetahui.

2. Monitoring:

a. Dilakukan monitoring tiap dua minggu untuk mengetahui efek samping

yang timbul dengan wawancara dan pemeriksaan fisik. Dicari adanya

konstipasi, flatulensie, dispepsia, nyeri abdomen, mialgia dan keluhan

lain terkait efek samping pemakaian simvastatin/plasebo.

b. Bila ada indikasi akan dilanjutkan dengan pemeriksaan laboratorium

seperti SGOT, SGPT, bilirubin total/I/II, ureum, kreatinin dan kreatin

kinase serta pemeriksaan EKG 12 lead.


commit to user

48

c. Indikasi untuk penghentian perlakuan bila didapatkan miopati yang

nyata, peningkatan SGOT/SGPT tiga kali batas atas normal dan kreatin

kinase sepuluh kali nilai teratas (Krysiak et al., 2010).

d. Dilakukan penghitungan jumlah obat tiap kali kontrol, dikatakan patuh

bila jumlah obat yang minum 90 – 110 % (Krysiak et al., 2010).

e. Selama perlakuan, subyek akan dieksklusi bila terdapat salah satu dari

berikut ini; kepatuhan minum obat < 80% atau > 120%, efek samping

serius dari obat yang diteliti dan masuk rumah sakit (Tharavanij et al.,

2010).

3. Tindakan bila ada efek samping:

a. Penanganan efek samping sesuai indikasi.

b. Melaporkan kejadian tersebut ke Komisi Etik secepatnya.

4. Teknik pengambilan darah dan penanganan spesimen:

a. Pemeriksaan TF dan PAI-1 dilakukan sebelum dan sesudah perlakuan.

b. Pemeriksaan darah tersebut dilakukan setelah puasa selama 12 jam.

c. Dilakukan pemeriksaan TF dan PAI-1 dengan mengambil sampel darah

melalui vena antecubiti pada ruangan yang tenang dengan temperatur

terkontrol (24 – 25 0C) antara jam 08.00 – 09.00 pagi untuk menghindari

fluktuasi sirkadian kadar TF dan PAI-1.

d. Proses penanganan spesimen untuk TF, ambil darah dengan tabung sitrat

sebanyak 3 cc kemudian bolak-balik perlahan-lahan 10 kali hingga

homogen. Sentrifugasi 3000 g selama 10 menit, segera pisahkan plasma


commit to user

49

masukkan kedalam 3 sampel cup @ 0,3 cc plasma. Beri identitas, nama,

tanggal dan jeins pemeriksaan. Simpan di – 20 0C (stabillitas 3 bulan).

e. Proses penanganan spesimen untuk PAI-1, ambil darah dengan tabung

sitrat sebanyak 3 cc kemudian bolak-balik perlahan-lahan 10 kali hingga

homogen. Sentrifugasi 2500 g selama 15 menit, segera pisahkan plasma

masukkan kedalam 3 sampel cup @ 0,3 cc plasma. Beri identitas, nama,

tanggal dan jenis pemeriksaan. Simpan di – 20 0C (stabillitas 6 bulan).

f. Pemeriksaan TF dan PAI-1 dilakukan setelah semua sampel sebelum dan

sesudah perlakuan terkumpul semua, untuk menghindari rusaknya kit

TF/PAI-1 bila pemeriksaan dilakukan tidak secara bersamaan.

g. Pemrosesan darah untuk diambil plasmanya, penyimpanan plasma pada

suhu – 20 0C dan pemeriksaan TF dan PAI-1 dilakukan dengan bekerja

sama dengan Laboratorium Klinik Prodia. Alat untuk pemeriksaan TF

dan PAI-1 dengan Microplate Reader 680 series.

5. Teknik pemeriksaan TF:

a. Preparasi reagen:

1. Larutkan TF standard dengan 1,2 mL air destilasi untuk menghasilkan

larutan 250 pM. Siapkan pengenceran bertingkat larutan standard

(250 pM) 1:2 dengan sample diluent untuk menghasilkan 125; 62,5;

31,25 dan 15,63 pM. Sample diluent digunakan sebagai zero standard

(0 pM).


commit to user

50

Tabel 4.1. Tabel pengenceran reagen

Titik Standar Pengenceran TF (pM)

P1 1 bagian standar (250 pM) 250,0

P2 1 bagian P1 + 1 bagian sampel diluent 125,0




P6 sampel diluent 0,000

2. FVII: tambahkan dengan 1,2 mL reagent grade water.

3. FX: tambahkan 1,2 mL reagent grade water.

4. FXa substrat: tambahkan 1,1 mL reagent grade water.

b. Prosedur kerja:

1. Siapkan reagen dan sampel pada suhu ruang sebelum digunakan.

2. Siapkan larutan assay mix seperti dibawah ini.

Tabel 4.2. Tabel assay mix

Reagen n=1

Assay diluent 50 μL

FVII 10 μL

FX 10 μL

3. Tambahkan 70 μL larutan assay mix diatas ke dalam setiap well.

4. Masukkan 10 μL TF standard dan sampel kedalam well. Homogenkan.

5. Tambahkan 20 μL larutan FXa substrat kedalam setiap well.

6. Baca absorbsinya pada panjang gelombang 405 nm.


commit to user

51

6. Teknik pemeriksaan PAI-1:

a. Preparasi reagen:

1. Siapkan reagen dan sampel pada suhu ruang sebelum digunakan.

2. Washing buffer: larutkan 1 bagian washing buffer concentrate dengan

9 bagian air destilasi. Homogenkan.

3. Larutkan kalibrator dan kontrol dengan 200 μL air destilasi.

4. Larutkan konjugat:1 bagian konjugat dengan 50 bagian buffer.

b. Prosedur kerja:

1. Buang isi dari tiap well dan cuci dengan menambahkan 200 μL wash

buffer kedalam masing-masing well. Ulangi proses tersebut sebanyak 4

kali (total pencucian sebanyak 5 kali). Setelah pencucian terakhir,

buang isi dari well, buang sisa wash buffer dengan mengetuk-ketukkan

plate secara terbalik pada lap kertas yang bersih.

2. Masukkan 25 μL kalibrator, kontrol kedalam well.

3. Masukkan 75 μL larutan konjugat kedalam well.

4. Tutup well dengan plate sealer, inkubasi selama 45 menit suhu 37 oC.

5. Lakukan pencucian seperti tahap 1.

6. Masukkan 100 μL larutan substrat kedalam well.

7. Tutup well dengan plate sealer dan inkubasi selama 15 menit pada

suhu ruang (20-25 oC)

8. Masukkan 100 μL larutan stop kedalam well.

9. Baca absorbsi panjang gelombang 450 nm dalam waktu 10 menit.


commit to user

52

F. Teknik Analisis Data

Data disajikan dalam bentuk mean ± SD kemudian dianalisis menggunakan

SPSS 17 for windows dengan nilai p < 0,05 dianggap signifikan secara statistik.

Digunakan uji beda mean. Untuk mengetahui beda mean antara kelompok simvastatin

dan plasebo sebelum dan sesudah perlakuan digunakan uji t sampel tidak berpasangan

bila distribusi data normal (bila tidak normal digunakan uji mann whitney). Untuk

mengetahui beda mean antara sebelum dengan sesudah perlakuan dalam satu

kelompok digunakan uji t sampel berpasangan bila distribusi data normal (bila tidak

normal digunakan uji wilcoxon).


commit to user

53

G. Alur Penelitian

Gambar 4.1. Alur penelitian

DM tipe 2

Kriteria Eksklusi Kriteria Inklusi

Randomisasi

Kelompok Uji Kelompok Kontrol

Simvastatin 20 mg

(6 minggu)

Analisa Statistik

Plasebo

(6 minggu)

Sebelum perlakuan:

TF dan PAI-1

Sebelum perlakuan:

TF dan PAI-1

Setelah perlakuan:

TF dan PAI-1

Setelah perlakuan:

TF dan PAI-1


commit to user

54

BAB V

HASIL PENELITIAN

A. Karakteristik Subyek Penelitian

Penelitian ini dimaksudkan untuk mengetahui sejauh mana pengaruh

pemberian simvastatin terhadap kadar Tissue Factor (TF) dan Plasminogen Activator

Inhibitor-1 (PAI-1) pada pasien Diabetes Melitus Tipe 2. Subyek penelitian

berjumlah 24 orang dibagi dalam dua kelompok sampel yaitu kelompok kontrol dan

kelompok perlakuan dimana masing-masing berjumlah 12 orang. Kelompok

perlakuan mendapatkan perlakuan dengan pemberian simvastatin, sedangkan

kelompok kontrol diberikan plasebo.

Sebelum melakukan analisis lebih lanjut, lebih dahulu dijelaskan karakteristik

subyek penelitian untuk masing-masing kelompok sampel. Selain deskripsi singkat

tentang karakteristik subyek penelitian, sekaligus dilihat sejauh mana tingkat

homogenitas karakteristik subyek penelitian itu berdasarkan kelompok sampel.

Karakteristik penelitian yang berupa variabel-variabel kuantitatif, uji homogenitas

dilakukan menggunakan uji beda 2 mean sampel independent dimana jenis ujinya

didasarkan pada distribusi data variabel karakteristik itu. Jika distribusi data variabel

bersifat normal, maka uji beda 2 mean menggunakan jenis analisis statistik

parametrik yaitu uji t untuk beda 2 mean sampel independent. Namun apabila

distribusi data bersifat tidak normal, maka uji beda 2 mean menggunakan jenis

analisis statistik non parametrik yaitu uji Mann-Whitney.


commit to user

55

Pengujian normalitas atas data-data variabel penelitian itu baik variabel

karakteristik demografis dan klinis maupun variabel utama yang menjadi fokus

penelitian dilakukan dengan menggunakan uji Shapiro-Wilk. Kemudian untuk

karakteristik penelitian yang berupa variabel-variabel kualitatif, uji homogenitas

dilakukan dengan menggunakan uji Chi Kuadrat.

Variabel karakteristik demografis dan klinis subyek penelitian ini yang

bersifat kuantitatif meliputi umur responden, GDP pre, GDP post, delta GDP, HbA1C

dan BMI, dimana semua variabel-variabel itu berdistribusi normal, sehingga

pengujian homogenitas atas variabel-variabel dimaksud menggunakan uji beda 2

mean uji t sampel independent. Uraian pengujian homogenitas masing-masing

variabel kuantitatif itu adalah:

1. Umur Responden

Umur responden penelitian rata-rata 53,75 tahun untuk kelompok kontrol

dengan standar deviasi 6,31 tahun dan sebesar 55,50 tahun untuk kelompok perlakuan

dengan standar deviasi sebesar 4,64 tahun. Hasil analisis uji beda 2 mean sampel

independent menggunakan uji t mendapatkan nilai t sebesar -0,77 dengan probabilitas

0,45(p > 0,05). Hasil itu menunjukkan uji beda 2 mean yang tidak signifikan pada

derajat signifikansi 5 persen, yang berarti bahwa rata-rata umur antar kedua

kelompok sampel itu tidak berbeda secara meyakinkan atau dengan kata lain variabel

karakteristik umur bersifat homogen.


commit to user

56

2. GDP pre

Nilai GDP pre rata-rata mencapai 199,17 untuk kelompok kontrol dengan

standar deviasi sebesar 106,19 dan untuk kelompok perlakuan rata-rata sebesar

194,50 dengan standar deviasi sebesar 72,00. Hasil analisis uji beda 2 mean sampel

independent menggunakan uji t mendapatkan nilai t sebesar -1,37 dengan probabilitas

0,18(p > 0,05). Hasil itu menunjukkan uji beda 2 mean yang tidak signifikan pada

derajat signifikansi 5 persen, yang berarti bahwa rata-rata GDP post antar kedua

kelompok sampel itu tidak berbeda secara meyakinkan atau dengan kata lain variabel

karakteristik GDP pre bersifat homogen.

3. GDP post

Nilai GDP post rata-rata untuk kelompok kontrol mencapai 157,50 dengan

standar deviasi 6,31 dan sebesar 55,50 untuk kelompok perlakuan dengan standar

deviasi sebesar 4,64. Hasil analisis uji beda 2 mean sampel independent

menggunakan uji t mendapatkan nilai t sebesar -0,77 dengan probabilitas 0,45 (p >

0,05). Hasil itu menunjukkan uji beda 2 mean yang tidak signifikan pada derajat

signifikansi 5 persen, yang berarti bahwa rata-rata umur antar kedua kelompok

sampel itu tidak berbeda secara meyakinkan atau dengan kata lain variabel

karakteristik GDP post bersifat homogen.

4. Delta GDP

Nilai perubahan GDP atau delta GDP pada kelompok kontrol memiliki nilai

rata-rata sebesar 41,67 dengan standar deviasi sebesar 62,03 dan pada kelompok

perlakuan rata-rata sebesar 39,82 dengan standar deviasi sebesar 46,76. Hasil analisis


commit to user

57

uji beda 2 mean sampel independent menggunakan uji t mendapatkan nilai t sebesar

0,08 dengan probabilitas 0,94 (p > 0,05). Hasil itu menunjukkan uji beda 2 mean

yang tidak signifikan pada derajat signifikansi 5 persen, yang berarti bahwa rata-rata

umur antar kedua kelompok sampel itu tidak berbeda secara meyakinkan atau dengan

kata lain variabel karakteristik perubahan GDP (delta GDP) bersifat homogen.

5. HbA1c

Nilai HbA1c pada kelompok kontrol rata-rata adalah sebesar 9,14 dengan

standar deviasi sebesar 3,19 dan pada kelompok perlakuan rata-rata adalah sebesar

10,42 untuk kelompok perlakuan dengan standar deviasi sebesar 2,95. Hasil analisis

uji beda 2 mean sampel independent menggunakan uji t mendapatkan nilai t sebesar -

1,02 dengan probabilitas 0,32 (p > 0,05). Hasil itu menunjukkan uji beda 2 mean

yang tidak signifikan pada derajat signifikansi 5 persen, yang berarti bahwa rata-rata

umur antar kedua kelompok sampel itu tidak berbeda secara meyakinkan atau dengan

kata lain variabel karakteristik HbA1c bersifat homogen.

6. BMI

Nilai BMI rata-rata untuk kelompok kontrol mencapai 25,77dengan standar

deviasi 4,52 dan untuk kelompok perlakuan rata-rata sebesar 25,10 dengan standar

deviasi sebesar 2,82. Hasil analisis uji beda 2 mean sampel independent

menggunakan uji t mendapatkan nilai t sebesar 0,43dengan probabilitas 0,67(p >

0,05). Hasil itu menunjukkan uji beda 2 mean yang tidak signifikan pada derajat

signifikansi 5 persen, yang berarti bahwa rata-rata umur antar kedua kelompok


commit to user

58

sampel itu tidak berbeda secara meyakinkan atau dengan kata lain variabel

karakteristik BMI bersifat homogen.

Berdasarkan uji homogenitas tersebut di atas nampak bahwa semua variable

karakteristik yang bersifat kuantitatif ternyata homogen.

Tabel 5.1. Perbandingan Variabel Karakteristik Umur, GDP pre, GDP post,

delta GDP, HbA1c dan BMI Kelompok Kontrol dan Kelompok Perlakuan

Variabel Kontrol Perlakuan Uji t Beda 2 Mean

Rata-rata Std Deviasi Rata-rata Std Deviasi Nilai t P value

Umur (tahun) 53,75 6,31 55,50 4,64 -0,77 0,45

GDP pre 199,17 109,19 234,33 74,76 -0,94 0,36

GDP post 157,50 59,59 194,50 72,00 -1,37 0,18

Delta GDP 41,67 62,03 39,83 46,76 0,08 0,94

HbA1c 9,14 3,19 10,42 2,95 -1,02 0,32

BMI 25,77 4,52 25,10 2,82 0,43 0,67

GDP (mg/dl); HbA1C (%); BMI (kg/m2)

Variabel-variabel karakteristik yang bersifat kualitatif dalam penelitian ini

meliputi jenis kelamin, lama sakit, olahraga, insulin, OAD, hipertensi dan

dislipidemia. Hasil uji homogenitas variabel karakteristik kualitatif tersebut adalah

sebagai berikut:

1. Jenis Kelamin

Subyek penelitian laki-laki pada kelompok kontrol mencakup 41,7 persen

sedangkan yang berjenis kelamin perempuan sebesar 58,3 persen. Sedangkan pada

kelompok perlakuan, proporsi obyek dengan jenis kelamin laki-laki sebesar 33,3


commit to user

59

persen dan yang perempuan adalah 66,7 persen. Hasil analisis uji beda dua proporsi

dengan menggunakan uji chi kuadrat mendapatkan nilai χ2 sebesar 0,18 dengan

probabilitas 0,67 (p>0,05). Hasil itu menunjukkan uji beda 2 proporsi yang tidak

signifikan pada derajat signifikansi 5 persen, yang berarti bahwa proporsi jenis

kelamin laki-laki maupun perempuan antar kedua kelompok sampel itu dapat

dianggap tidak berbeda secara meyakinkan atau dengan kata lain variabel

karakteristik jenis kelamin bersifat homogen.

2. Lama Sakit

Variabel lama sakit dikelompokkan menjadi dua, yaitu: (i) 5 – 10 tahun, dan

(ii) > 10 tahun. Proporsi subyek penelitian yang lama sakitnya 5 – 10 tahun dan > 10

tahun pada kelompok kontrol sama besar yaitu masing-masing 50,00 persen. Pada

kelompok perlakuan, proporsi subyek penelitian yang lama sakitnya 5 – 10 tahun

mencapai 58,3 persen dan yang memiliki lama sakit > 10 tahun adalah 41,72 persen.

Hasil analisis uji beda dua proporsi dengan menggunakan uji chi kuadrat

mendapatkan nilai χ2 sebesar 0,17 dengan probabilitas 0,68 (p>0,05). Hasil itu

menunjukkan uji beda 2 proporsi yang tidak signifikan pada derajat signifikansi 5

persen, yang berarti bahwa proporsi lama sakit 5 – 10 tahun maupun > 10 tahun antar

kedua kelompok sampel itu dapat dianggap tidak berbeda secara meyakinkan atau

dengan kata lain variabel karakteristik lama sakit bersifat homogen.

3. Olahraga

Variabel olahraga dalam penelitian ini dikategorikan: (i) rutin olahraga, dan

(ii) tidak rutin olahraga. Proporsi subyek penelitian yang menyatakan olahraga rutin


commit to user

60

pada kelompok kontrol meliputi 75,0 persen sedangkan proporsi yang tidak berolah

raga rutin sebesar 25,0 persen. Sedangkan pada kelompok perlakuan, proporsi subyek

penelitian yang menyatakan olahraga rutin adalah sebesar 91,7 persen dan yang tidak

berolah raga rutin hanya 8,3 persen saja. Hasil analisis uji beda dua proporsi dengan

menggunakan uji chi kuadrat mendapatkan nilai χ2 sebesar 1,20 dengan probabilitas

0,27 (p>0,05). Hasil itu menunjukkan uji beda 2 proporsi yang tidak signifikan pada

derajat signifikansi 5 persen, yang berarti bahwa proporsi rutin olahraga dan tidak

rutin olahraga antar kedua kelompok sampel itu dapat dianggap tidak berbeda secara

meyakinkan atau dengan kata lain variabel karakteristik olahraga bersifat homogen.

4. Insulin

Variabel insulin dalam penelitian ini dikategorikan dua, yaitu: (i) ya (diberi

insulin), dan (ii) tidak (tidak diberi insulin). Proporsi subyek penelitian yang

menyatakan ya (diberi insulin) pada kelompok kontrol meliputi 33,3 persen

sedangkan proporsi yang tidak (tidak diberi insulin) sebesar 66,7 persen. Sedangkan

pada kelompok perlakuan, proporsi subyek penelitian yang menyatakan ya (diberi

insulin) adalah sebesar 33,3 persen juga dan yang tidak (tidak diberi insulin) juga

66,7 persen. Hasil analisis uji beda dua proporsi dengan menggunakan uji chi kuadrat



persen, yang berarti bahwa proporsi ya atau tidak (diberi insulin) antar kedua

kelompok sampel itu dapat dianggap tidak berbeda secara meyakinkan atau dengan

kata lain variabel karakteristik insulin bersifat homogen.


commit to user

61

5. OAD

Variabel OAD dalam penelitian ini dikategorikan dua, yaitu: (i) ya, dan (ii)

tidak. Proporsi obyek penelitian yang menyatakan ya pada kelompok kontrol meliputi

91,7 persen sedangkan proporsi yang tidak sebesar 8,3 persen. Pada kelompok

perlakuan, proporsi obyek penelitian yang menyatakan ya adalah sebesar 83,3 persen

dan yang tidak sebesar 16,7 persen. Hasil analisis uji beda dua proporsi dengan

menggunakan uji chi kuadrat mendapatkan nilai χ2 sebesar 0,38 dengan probabilitas

0,54 (p>0,05). Hasil itu menunjukkan uji beda 2 proporsi yang tidak signifikan pada

derajat signifikansi 5 persen, yang berarti bahwa proporsi ya atau tidak pada OAD

antar kedua kelompok sampel itu dapat dianggap tidak berbeda secara meyakinkan

atau dengan kata lain variabel karakteristik OAD bersifat homogen.

6. Hipertensi

Variabel hipertensi dalam penelitian ini dikategorikan dua, yaitu: (i) ya

(mengalami hipertensi), dan (ii) tidak (tidak mengalami hipertensi). Proporsi subyek

penelitian yang menyatakan ya pada kelompok kontrol meliputi 33,3 persen

sedangkan proporsi yang tidak sebesar 66,7 persen. Sedangkan pada kelompok

perlakuan, proporsi obyek penelitian yang menyatakan ya adalah sebesar 25,00

persen dan yang tidak sebesar 75,0 persen. Hasil analisis uji beda dua proporsi

dengan menggunakan uji chi kuadrat mendapatkan nilai χ2 sebesar 0,20 dengan

probabilitas 0,65 (p>0,05). Hasil itu menunjukkan uji beda 2 proporsi yang tidak

signifikan pada derajat signifikansi 5 persen, yang berarti bahwa proporsi ya atau

tidak (mengalami hipertensi) antar kedua kelompok sampel itu dapat dianggap tidak


commit to user

62

berbeda secara meyakinkan atau dengan kata lain variabel karakteristik hipertensi

bersifat homogen.

7. Dislipidemia

Variabel dislipidemia dalam penelitian ini dikategorikan tiga, yaitu: (i) ya, (ii)

tidak, dan (iii) tidak diketahui. Proporsi subyek penelitian yang menyatakan ya pada

kelompok kontrol meliputi 75,0 persen, dan yang tidak sebesar 16,7 persen, serta

sisanya sebesar 8,3 persen termasuk tidak diketahui. Adapun pada kelompok

perlakuan, proporsi subyek penelitian yang menyatakan ya adalah sebesar 58,3 persen

dan yang tidak sebesar 16,7 persen, serta sisanya sebesar 25,0 persen tidak diketahui.

Hasil analisis uji beda dua proporsi dengan menggunakan uji chi kuadrat



persen, yang berarti bahwa proporsi ya, tidak, dan tidak diketahui antar kedua

kelompok sampel itu dapat dianggap tidak berbeda secara meyakinkan atau dengan

kata lain variabel karakteristik dislipidemia bersifat homogen.


commit to user

63

Tabel 5.2. Perbandingan Karakteristik Jenis Kelamin, Lama Sakit, Olahraga,

Insulin, OAD, Hipertensi dan Dislipidemia pada Kelompok Kontrol dan

Kelompok Perlakuan

Variabel Karakteristik Kontrol Perlakuan Uji Chi Square

n % n % Χ2 P value

Jenis Kelamin Laki-laki 5 41,7 4 33,3

0,18 0,67 Perempuan 7 58,3 8 66,7

Lama Sakit 5 – 10 tahun 6 50,0 7 58,3

0,17 0,68 >10 tahun 6 50,0 5 41,7

Olahraga Rutin OR 9 75,0 11 91,7

1,20 0,17 Tdk Rutin OR 3 25,0 1 8,3

Insulin Ya 4 33,3 4 33,3

0,00 1,00 Tidak 8 67,7 8 67,7

OAD YA 11 91,7 10 83,3

0,38 0,54 Tidak 1 8,3 2 16,7

Hipertensi Ya 4 33,3 3 25,0

0,20 0,65 Tidak 8 66,7 9 75,0

Dislipidemia

Ya 9 75,0 7 58,3

1,25 0,54 Tidak 2 16,7 2 16,7

Tidak Diketahui 1 8,3 3 25,0

Berdasarkan hasil analisis di atas maka nampak bahwa semua variabel

karakteristik yang kualitas bersifat homogen. Sehingga secara keseluruhan variabel

karakteristik demografis maupun klinis dalam penelitian ini bersifat homogen,

sehingga dapat dilanjutkan dengan pengujian variabel-variabel utama penelitian.


commit to user

64

B. Pengujian Variabel Utama

Pembuktian hipotesis ada pengaruh pemberian simvastatin terhadap Tissue

Factor (TF) dan Plasminogen Activator Inhibator-1 (PAI-1) dilakukan dengan dua

cara, yaitu: (i) Menguji beda 2 mean kadar TF dan PAI-1 sebelum dan sesudah

dilakukan perlakuan untuk masing-masing kelompok sampel dengan uji beda 2 mean

untuk sampel berpasangan. Dengan langkah ini diharapkan pada kelompok perlakuan

akan terjadi perbedaan yang signifikan, sedangkan pada kelompok kontrol tidak

terjadi perbedaan yang signifikan karena pada kelompok ini tidak diberikan

perlakuan; dan (ii) Menguji beda 2 mean variabel perubahan kadar TF (delta TF) dan

perubahan PAI-1 (delta PAI-1) dengan uji beda 2 mean untuk sampel independent.

Dengan langkah ini diharapkan ada perbedaan signifikan beda 2 mean kedua variabel

perubahan tersebut (delta TF dan delta PAI-1) antar kelompok perlakuan dan

kelompok kontrol, karena kelompok perlakuan diharapkan mengalami perubahan

setelah perlakuan sedangkan kelompok kontrol tidak berubah setelah perlakuan.

Sebelum dilakukan pengujian beda 2 mean itu, terlebih dahulu juga dilakukan

pengujian normalitas data variabel utama untuk memastikan jenis uji statistik yang

akan digunakan untuk pengujian beda 2 mean dimaksud.

Cara pertama, perhitungan beda 2 mean variabel kadar TF sebelum dan

sesudah perlakuan pada kelompok kontrol menggunakan uji beda 2 mean dengan uji

Willcoxon Signed Ranks Test dan untuk variabel PAI-1 menggunakan uji beda 2

mean dengan uji t sampel berpasangan. Hasil pengujian beda 2 mean variabel TF dan

PAI-1 sebelum dan sesudah perlakuan pada kelompok kontrol menunjukkan hasil


commit to user

65

pengujian yang tidak signifikan pada derajat signifikansi 5 persen (p>0,05). Dengan

demikian berarti variabel kada TF dan PAI-1 pada kelompok kontrol tidak mengalami

perubahan setelah adanya perlakuan.

Tabel 5.3. Perbandingan Kadar TF dan PAI-1 Sebelum dan Sesudah Perlakuan

pada Kelompok Kontrol

Variabel

Sebelum Sesudah Uji t Beda 2 Mean

Rata-

rata

Std

Deviasi

Rata-

rata

Std

Deviasi

Nilai

Statistik

P value

TF (pM) 32,23 3,28 34,34 7,86 Z = -1,07 0,29

PAI-1 (U/ml) 1,08 1,19 2,10 2,67 t = -1,66 0,13

Selanjutnya pada pengujian beda 2 mean sampel berpasangan variabel kadar

TF sebelum dan sesudah perlakuan pada kelompok sampel perlakuan pemberian

simvastatin menunjukkan hasil pengujian yang signifikan pada derajat signifikansi

sebesar 5 persen (p<0,05), namun untuk variabel PAI-1 menunjukkan hasil pengujian

yang tidak signifikan pada derajat signifikansi 5 persen (p>0,05). Hal itu dapat

diartikan bahwa setelah mendapatkan perlakuan, variabel kadar TF berubah

mengalami penurunan secara meyakinkan sedangkan variabel PAI-1 dapat

dinyatakan tidak mengalami penurunan secara meyakinkan. Penurunan variabel kadar

TF itu dapat dilihat dari nilai rata-rata sebelum perlakuan sebesar 54,69 dengan

standar deviasi 37,99 mengalami penurunan sesudah perlakuan dengan nilai rata-rata

menjadi 31,62 dengan standar deviasi sebesar 1,588. Sedangkan variabel PAI-1


commit to user

66

sesudah perlakuan tidak mengalami perubahan yang signifikan dapat dilihat dari nilai

rata-rata sebelum perlakuan sebesar 1,05 dengan standar deviasi 1,29 dan setelah

perlakuan berubah bernilai rata-rata sebesar 1,71 dengan standar deviasi 1,08. Hasil

perbandingan kadar TF dan PAI-1 sebelum dan sesudah perlakuan pada kelompok

perlakuan simvastatin itu dapat disajikan dalam table berikut.

Tabel 5.4. Perbandingan Kadar TF dan PAI-1 Sebelum dan Sesudah Perlakuan

pada Kelompok Perlakuan

Variabel

Sebelum Sesudah Uji t Beda 2 Mean

Rata-

rata

Std

Deviasi

Rata-

rata

Std

Deviasi

Nilai

Statistik

P value

TF (pM) 54,69 37,99 31,62 1,58 Z = 12,37 0,02*

PAI-1 (U/ml) 1,05 1,29 1,71 1,08 t = -2,02 0,07

Keterangan : * Signifikan pada derajat 5 persen.

Dengan demikian hipotesis pertama yang menyatakan bahwa “Simvastatin

berpengaruh terhadap kadar TF pada pasien DM Tipe 2” benar-benar terbukti secara

meyakinkan. Namun demikian hipotesis kedua yang menyatakan bahwa “Simvastatin

berpengaruh terhadap kadar PAI-1 pada pasien DM Tipe 2” belum dapat dibuktikan

secara meyakinkan. Perbandingan perubahan variabel TF dan PAI-1 setelah

mendapatkan perlakuan pemberian simvastatin dengan sebelum mendapatkan

perlakuan pada masing-masing kelompok sampel dapat digambarkan sebagai berikut.


commit to user

54

(a) (b)

Gambar 5.1. Perubahan Kadar TF Sebelum (Pre) dan Sesudah (Post)

Pada Kelompok Kontrol dan Kelompok Perlakuan Simvastatin

Nampak bahwa pada kelompok kontrol kecenderungan kadar TF tetap atau meningkat walaupun ada sedikit yang menurun, namun

pada kelompok perlakuan Simvastatin kadar TF semua cenderung mengalami penurunan setelah mendapatkan perlakuan (treatment),

yaitu pemberian Simvastatin pada pasien kelompok perlakuan ini.

67


commit to user

68

(a) (b)

Gambar 5.2. Perubahan PAI-1 Sebelum (Pre) dan Sesudah (Post)

Pada Kelompok Kontrol dan Kelompok Perlakuan Simvastatin

Nampak bahwa pada kelompok kontrol kecenderungan PAI-1 tetap atau menurun walaupun ada yang meningkat, namun pada

kelompok perlakuan PAI-1selain ada yang mengalami peningkatan namun ada yang tetap atau bahkan meningkat setelah

mendapatkan perlakuan (treatment), yaitu pemberian Simvastatin pada pasien kelompok perlakuan ini.


commit to user

54

Cara kedua, pembuktian hipotesis itu juga dapat dilakukan dengan

menggunakan pengujian atas variabel perubahan TF (delta TF) dan perubahan PAI-1

(delta PAI-1). Variabel perubahan TF (delta TF) merupakan selisih TF sebelum

perlakuan dengan TF sesudah perlakuan, sedangkan variabel perubahan PAI-1 (delta

PAI-1) merupakan selisih PAI-1 sebelum perlakuan dengan PAI-1 sesudah perlakuan.

Maka apabila rata-rata variabel perubahan (delta) itu positif menunjukkan adanya

penurunan setelah ada perlakuan, dan sebaliknya jika rata-rata variabel perubahan

(delta) itu negatif berarti setelah ada perlakuan variabel itu mengalami peningkatan.

Rata-rata variabel delta TF pada kelompok perlakuan positif yang berarti

setelah ada perlakuan pemberian simvastatin kadar TF mengalami penurunan,

sementara pada kelompok kontrol nilai rata-rata variabel delta TF negatif yang berarti

cenderung meningkat setelah ada perlakuan. Hasil pengujian beda 2 mean variabel

delta TF dengan menggunakan uji non parametrik yaitu uji Mann Whitney

menunjukkan adanya perbedaan rata-rata delta TF yang signifikan pada derajat

signifikansi 5 persen (p<0,05). Hal itu berarti bahwa mean delta-TF pada kelompok

kontrol dan perlakuan berbeda secara meyakinkan. Dengan kata lain dapat dijelaskan

bahwa dengan adanya perlakuan pemberian simvastatin benar-benar ada

kecenderungan kuat dapat menurunkan kadar Tissue Factor (TF).

Rata-rata variabel delta PAI-1 pada kelompok perlakuan bernilai negatif yang

berarti variabel PAI-1 itu mengalami peningkatan setelah pemberian perlakuan

berupa Simvastatin, sedangkan pada kelompok kontrol juga bernilai negatif yang

berarti variabel PAI-1 itu tetap cenderung mengalami peningkatan setelah pemberian

69


commit to user

70

perlakuan. Hasil pengujian beda 2 mean variabel delta PAI-1menggunakan uji beda 2

mean dengan uji t sampel indepent menunjukkan adanya perbedaan rata-rata delta

PAI-1 secara tidak meyakinkan pada derajat signifikansi sebesar 5 persen (p>0,05).

Hal itu berarti bahwa dengan pemberian simvastatin sebagai perlakuan kadar PAI-1

masih cenderung mengalami peningkatan yang tidak signifikan.

Dengan demikian hipotesis pertama yang menyatakan bahwa “Simvastatin

berpengaruh terhadap kadar TF pada Pasien DM Tipe 2”benar-benar terbukti secara

meyakinkan. Namun demikian hipotesis kedua yang menyatakan bahwa “Simvastatin

berpengaruh terhadap kadar PAI-1 pada Pasie DM Tipe 2”ternyata tidak terbukti

secara meyakinkan. Hasil pengujian beda 2 mean variabel delta TF dan delta PAI-1

adalah sebagai berikut.

Tabel 5.5. Perbandingan Delta TF dan Delta PAI-1 pada Kelompok Kontrol dan

Kelompok Perlakuan

Variabel

Kontrol Perlakuan Uji t Beda 2 Mean

Rata-

rata

Std

Deviasi

Rata-

rata

Std

Deviasi

Nilai

Statistik

P value

Delta TF (pM) -2,11 6,76 23,98 37,26 Z = -2.80 0,010*

Delta PAI-1 (U/ml) -1,01 2,11 -0,65 1,12 t = -0,53 0,64

Keterangan : * Signifikan pada derajat 5 persen.


commit to user

71

C. Efek Samping

Selama penelitian berlangsung tidak didapatkan efek samping berarti dan

seluruh subyek penelitian dapat mengikuti tahapan dari awal sampai akhir tanpa

didapatkan drop out.


commit to user

72

BAB VI

PEMBAHASAN

A. Hasil Utama

Penelitian ini menunjukkan bahwa pemberian simvastatin 20 mg/hari selama

6 minggu mampu menurunkan kadar TF (tissue factor) yang merupakan pemicu

kaskade koagulasi utama tetapi tidak berpengaruh terhadap kadar PAI-1

(plasminogen activator inhibitor-1) yang merupakan penghambat proses fibrinolisis

pada pasien DM tipe 2.

Pada DM tipe 2 terjadi resistensi insulin sehingga terjadi hiperglikemia

kronis. Kondisi ini akan mengakibatkan peningkatan produksi ROS.

Ketidakseimbangan antara oksidan (ROS) dengan antioksidan akan mengakibatkan

stress oksidatif pada sel endotel sehingga sel ini kehilangan fungsi normalnya, suatu

kondisi yang disebut dengan disfungsi endotel (Van den Oeven et al., 2010; Funk,

Yurganul dan Orr, 2012; Balasubramanian et al., 2012). Salah satu fungsinya adalah

menjaga fluiditas darah dengan menjaga keseimbangan sistem koagulasi dan

fibrinolisis dimana pada DM tipe 2 terjadi kecenderungan terjadi peningkatan

aktivitas koagulasi dan penurunan aktivitas fibrinolisis yang ditandai dengan

peningkatan TF dan PAI-1 akibat aktivasi NF-ĸβ (Guntur, 2000; Guntur, 2008; Van

den Oeven et al., 2010; Suradi, 2011; Funk, Yurganul dan Orr, 2012;

Balasubramanian et al., 2012).


commit to user

73

Simvastatin merupakan kompetitif inhibitor enzim HMG-CoA reduktase.

Inhibisi pada enzim ini tidak hanya menurunkan sintesis kolesterol tetapi juga

menurunkan produksi isoprenoid seperti RhoA, Rac dan Ras. Komponen tersebut

memungkinkan perlekatan sinyal modifikasi paska translasi GTP binding protein Ras

dan Ras-like proteins ke membrane sel. Inhibisi pada Rho, Ras dan Rac yang lokasi

dan fungsinya tergantung isoprenilasi diyakini sebagai proses kunci yang

memperantarai efek pleiotrofik statin sehingga mempunyai efek anti inflamasi, anti

oksidan, anti trombotik, meningkatkan produksi NO dan memperbaiki disfungsi

endotel (Ostadal, 2012; Undas et al., 2014).

1. Pengaruh simvastatin terhadap kadar TF

Penelitian pertama yang menunjukkan statin berpengaruh pada sistem

koagulasi dilakukan oleh Colli et al., 1997. Penelitian tersebut menunjukkan bahwa

simvastatin dan fluvastatin menurunkan TF mRNA expression and activity pada

kultur monosit/makrofag manusia yang distimulasi LPS. Penurunan TF tersebut

terjadi karena simvastatin mampu menekan aktivasi NF-ĸβ (Violi et al., 2013; Undas

et al., 2014).

Penelitian Ferro et al., 1997, menemukan penurunan kadar TF expression and

activity sebesar tiga kali lipat pada monosit yang distimulasi LPS dengan subyek

hiperkolesterolemia yang diterapi simvastatin 20 mg/hari. Sejumlah penelitian pada

binatang dengan statin membuktikan penurunan kadar TF berhubungan dengan

tertekannya proses inflamasi, tidak akibat penurunan kolesterol. Penelitian dengan


commit to user

74

subyek manusia sebagai berikut; Andre et al., 2009 menyatakan bahwa statin

menurunkan ekspresi TF pada plak aterosklerotik yang diambil dari arteri koronaria.

Cortellaro et al., 2002 mendapatkan hasil bahwa pemberian atorvastatin selama 4-6

bulan didapatkan penurunan kadar TF antigen sebesar 29% dan TF activity sebesar

56% pada plak aterosklerotik yang diambil saat endarterectomy (Undas et al., 2014).

Hambatan pada sintesis isoprenoid merupakan kunci mekanisme kerja statin

menginhibisi TF. Statin menurunkan kadar TF melalui inhibisi geranylgeranylation

Rho/Rho kinase pathway, yaitu enzim yang bertugas upregulasi ekspresi TF pada

kultur sel endotel dan monosit melalui aktivasi NF-ĸβ (Violi et al., 2013). Statin juga

mempunyai aktivitas anti-oksidan, dimana statin mampu menekan produksi ROS

dengan menekan aktivitas NADPH oxidase. Hal ini terjadi karena salah satu

komponen NADPH oxidase adalah Rac sehingga ganggauan sintesis Rac oleh statin

akan menghambat kerja enzim tersebut (Ankur et al., 2011; Ostradal, 2012). Secara

sederhana dikatakan bahwa statin mempunyai aktivitas anti-oksidan dan anti-

inflamasi dengan mekanisme dasar menghambat aktivasi NF-ĸβ (Guntur, 2000;

Guntur, 2008; Ankur et al., 2011; Ostradal, 2012; Violi et al., 2013).

Tissue factor mengawali koagulasi jalur ekstrinsik yang berperan dalam

kesatuan integral koagulasi darah, pembentukan trombin (FIIa) dan formasi tombus

yang sangat erat hubungannya dengan trombosis dan disfungsi kardiovaskuler. Sinyal

tersebut akan mengaktivasi mediator koagulasi (FVIIa, FXa dan FIIa: active serine

protease) dan terbentuknya fibrin, yang kesemuanya adalah proinflamasi. TF juga


commit to user

75

terlibat dalam proses kesembuhan luka, perkembangan embrionik, angiogenesis,

adhesi/migrasi sel, innate immunity dan kondisi patologis lain (Chu JA, 2011).

Activated FVII (FVIIa) berinteraksi dengan TF membentuk komplek

bimolekul TF-FVIIa. Komplek ini akan mengaktivasi FIX dan FX yang akan

mengkonversi protrombin menjadi trombin dengan bantuan FVa dan Ca2+

.

Terbentuknya trombin akan menyebabkan terbentuknya fibrin, aktivasi platelet dan

terbentuk trombus (Breintenstein et al., 2010).

Tissue factor tidak hanya berperan pada trombosis saja, tetapi mempunyai

peran multifungsi karena kompleks TF-FVIIa mampu mempengaruhi sinyal seluler,

transkripsi gen dan sintesis protein. Aktivasi PAR-2 (protease activated receptor-2)

menjadi perantara sinyal TF-FVIIa tersebut akan memicu proses proaterogenik

seperti kemotaksis monosit dan fibroblas, inflamasi, proliferasi dan migrasi VSMC

(vascular remodelling), angiogenesis (menyebabkan plak menjadi tidak stabil),

induksi stres oksidatif pada makrofag dan apoptosis (Borissoff et al., 2011).

Tissue factor meningkatkan ekspresi VEGF (vascular endothelial growth

factor) dan berperan pada angiogenesis. Perekrutan microvessel ke plak aterosklerosis

akan meningkatkan progresi plak sehingga plak menjadi tidak stabil dan akhirnya

terjadi rupture ruptur. (Steffel et al., 2006; Breintenstein et al., 2010; Borissoff et al.,

2011; Chu JA, 2011).

Pada penelitian ini kami mendapatkan penurunan kadar TF activity sebesar

42,23% pada pasien DM tipe 2 dengan pemberian simvastatin 20 mg/hari selama 6

minggu.


commit to user

76

2. Pengaruh simvastatin terhadap kadar PAI-1

Statin tidak hanya mempengaruhi sistem koagulasi tetapi juga aktivitas

fibrinolisis. Penelitian in vitro menunjukkan bahwa pemberian statin meningkatkan

kadar aktivitas dan sintesis tPA (tissue plasminogen activator) dan secara bersamaan

menurunkan kadar, aktivitas dan sintesis PAI-1 (Ostradal, 2012; Violi et al., 2013).

Downregulasi statin terhadap PAI-1 tergantung pada inhibisi Rho family proteins dan

mungkin mengaktivasi PI-3K/Akt signaling pathway (Violi et al., 2013; Undas et al.,

2014).

Para peneliti, secara in vitro sepakat bahwa statin mampu mengaktivasi

fibrinolisis dengan menurunkan PAI-1 tetapi uji klinis mendapatkan hasil yang

kurang menyakinkan (Ostradal, 2012 sitasi Krysiak et al., 2003). Penelitian lain

dengan simvastatin 20 mg/hari pada 26 subyek DM tipe 2 selama 12 bulan

mendapatkan hasil penurunan fragmen protrombin (F1+2) dan PAI-1 setelah 6

minggu (Ludwig et al., 2005). Tetapi hasil penelitian tersebut kurang menyakinkan

karena ada kelemahan pada penelitian tersebut, yaitu 64% subyek pada penelitian

tersebut mengkonsumsi OAD golongan glitazone. Obat ini menurut penelitian

Hanefeld et al., 2007 mampu menurunkan PAI-1 pada 125 subyek pasien dengan

resiko kardiovasuler non DM. Pada penelitian tersebut dibagi menjadi tiga kelompok,

yaitu pioglitazone 30 mg/hari, simvastatin 20 mg/hari dan kombinasi pioglitazone-

simvastatin. Didapatkan penurunan kadar PAI-1 pada kelompok pioglitazone dan

kombinasi pioglitazone-simvastatin, tetapi tidak didapatkan penurunan PAI-1 pada

kelompok simvastatin (Hanefeld et al., 2008).


commit to user

77

Penelitian klinis lain dengan pemberian simvastatin 20 mg/hari selama 12

minggu pada 25 subyek hiperkolesterol dan 28 subyek gula darah puasa terganggu

didapatkan hasil penurunan PAI-1 yang bermakna dimana terapi selama 12 minggu

lebih kuat penurunannya dibanding terapi selama 4 minggu meskipun demikian

kadarnya masih lebih tinggi dibanding kontrol (Krysiak et al., 2010). Penelitian

terbaru dari Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA) pada 6814 subyek pria

dan wanita sehat tanpa penyakit kardiovaskuler saat awal penelitian, kohort sejak

tahun 2002, didapatkan hasil peningkatan kadar fibrinogen sebesar 2% dan

peningkatan PAI-1 sebesar 22% pada pengguna statin dibanding yang tidak

mengkonsumsi statin (Adam et al., 2013).

Plasminogen activator inhibitor-1 (PAI-1) merupakan inhibitor kuat proses

fibrinolisis dan kadarnya meningkat pada kondisi klinis sehubungan dengan penyakit

kardiovaskuler. Penurunan fibrinolisis akibat peningkatan PAI-1 akan berakibat

penumpukan fibrin dalam dinding pembuluh darah sehingga terbentuk

aterotrombosis. PAI-1 merupakan protein fase akut yang juga terlibat dalam inflamasi

vaskuler sehingga PAI-1 tidak hanya terlibat sistemik tetapi juga berperan secara

lokal terhadap kejadian kardiovaskuler (Aso Y, 2007).

Fibrinolisis teraktivasi ketika terbentuk fibrin yang diikuti dengan

penumpukan plasminogen dan tPA pada permukaan fibrin. Selama proses fibrinolisis,

fibrin yang tidak terlarut akan dihancurkan oleh plasmin menjadi fibrin degradation

product (FDP). Plasmin berasal dari plasminogen yang dikonversi menjadi bentuk

aktifnya (plasmin) oleh tPA dan uPA. Plasmin yang berperan sentral dalam proses


commit to user

78

fibrinolisis. Proses fibrinolisis ini dikendalikan oleh dua inhibitor, yaitu PAI-1 yang

merupakan inhibitor utama tPA/uPA, dan α2PI (α2 plasmin inhibitor) yang

menghambat langsung plasmin (Huang dan Lee, 2005; Aso Y, 2007; Hajjar KA,

2010).

Plasmin merupakan proteinase yang tidak hanya berperan dalam

menghancurkan fibrin, tetapi dapat juga mendegradasi glikoprotein dan preteoglikan

ECM (extracellular matrix) seperti laminin, fibronectin dan vitronectin. Plasmin juga

mengaktifkan proteinase yang lain seperti MMP-1, MMP-3 dan MMP-9 (matrix

extracellular) serta mengaktivasi dan melepaskan growth factor dari ECM seperti

TGF-β, FGF dan VEGF sehingga plasmin berperan dalam meningkatkan degradasi

ECM dan migrasi sel (Huang dan Lee, 2005; Aso Y, 2007; Hajjar KA, 2010;

Schneider dan Sobel, 2012).

Ekspresi PAI-1 yang berlebihan akan menekan migrasi VSMC ke tunika

intima sehingga mencegah obstruksi lumen. Sebaliknya, peningkatan PAI-1 akan

menyebabkan pembentukan neointima pada dinding arteri akibat akumulasi fibrin

sehingga terjadi penyempitan lumen. Konstantinides et al menjelaskan ambiguitas ini,

bahwa pada tahap awal remodelling vascular sebelum terbentuk trombin dan fibrin,

PAI-1 mencegah migrasi dan proliferasi VSMC dan menstabilkan ECM; tetapi pada

tahap lanjut, ketika telah terbentuk trombus, PAI-1 akan menyebabkan terbentuknya

neointima yang akan menyempitkan lumen arteri karena pertumbuhan plak, penipisan

fibrous cap dan berisiko ruptur plak (Aso Y, 2007; Schneider dan Sobel, 2012).


commit to user

79

Perbedaan hasil penelitian yang dilakukan Krysiak et al., 2010 yang

menghasilkan penurunan PAI-1 pada pemberian simvastatin dibandingkan dengan

MESA Study oleh Adam et al., 2013 yang justru menemukan peningkatan PAI-1

pada pemberian simvastatin dapat dijelaskan melalui sifat ambiguitas PAI-1.

Subyek penelitian Krysiak et al., 2010 diambil dari pasien-pasien yang sudah

mengalami aterosklerosis dengan mengukur ketebalan arteri carotis comunis dengan

USG. Dengan kata lain, pasien tersebut sudah berada pada proses remodelling

vascular tahap lanjut dimana kadar PAI-1 yang tinggi akan menurunkan kadar

plasmin sehingga terjadi penurunan kemampuan degradasi fibrin yang berakhir

dengan pembentukan neointima di dinding pembuluh darah dan pertumbuhan plak.

Di sisi lain, rendahnya kadar plasmin akibat tingginya PAI-1 akan mencegah migrasi

VSMC sehingga fibrous cap menipis. Pertumbuhan plak dan menipisnya fibrous cap

akan menyebabkan rentan terjadinya ruptur plak. Pada kondisi kadar PAI-1 yang

tinggi, pemberian simvastatin akan mengembalikan ke kondisi homeostasis dengan

menurunkan kadar PAI-1 sehingga terjadi peningkatan kadar plasmin. Hal ini akan

menyebabkan degradasi fibrin meningkat sehingga tidak terjadi pembentukan

neointima di dinding pembuluh darah dan mencegah pertumbuhan plak. Di sisi lain,

terjadi migrasi VSMC sehingga fibrous cap menebal. Kombinasi dua hal tersebut

akan mencegah ruptur plak.

Kondisi yang bertolak belakang terjadi pada MESA study oleh Adam et al.,

2013, dimana subyek penelitian tersebut adalah pasien sehat yang tidak ada riwayat

penyakit kardiovaskuler pada saat ikut penelitian di tahun 2002. Pasien-pasien


commit to user

80

tersebut diikuti secara kohort sampai sekarang. Dengan kata lain, subyek penelitian

MESA study adalah pasien yang belum ada atau kalaupun ada proses remodelling

vascular terjadi pada tahap awal yang belum terbentuk trombin dan fibrin. Pada

kondisi demikian PAI-1 dibutuhkan untuk menjaga kondisi homeostasis, yaitu

mencegah migrasi VSMC dan menstabilkan matrik ekstraseluler, sehingga patensi

lumen pembuluh darah tetap terjaga. Dengan demikian, pemberian simvastatin tidak

akan banyak mempengaruhi kadar PAI-1, karena vaskuler masih dalam kondisi

homeostasis.

Pada penelitian ini kami tidak menemukan perbedaan kadar PAI-1 sebelum

dan sesudah pemberian simvastatin 20 mg/hari selama 6 minggu pada pasien DM tipe

2. Penelitian kami sama seperti MESA study yang tidak menunjukkan penurunan

kadar PAI-1 pada pemberian statin, tetapi justru terjadi peningkatan kadar PAI-1

meskipun tidak bermakna.

Statin mampu mempengaruhi fibrinolisis meskipun secara tidak langsung

yaitu mempengaruhi struktur fibrin sehingga mempercepat lisis clot dan

meningkatkan permeabilitas clot. Undas et al., 2009 menemukan meningkatnya

kecepatan lisis clot sebesar 11,2% dan peningkatan permeabilitas clot sebesar 4,4%

pada pemberian simvastatin 40 mg/hari selama 3 bulan pada subyek dengan kadar

kolesterol dibawah 3,4 nM. Undas et al., 2006 menemukan pemendekan waktu

fibrinolisis dan peningkatan permeabilitas fibrin pada subyek dengan riwayat infark

miokard yang diberikan atorvastatin 40 mg/hari dan simvastatin 40 mg/hari selama

28 hari (Marchi, 2011).


commit to user

81

Statin menyebabkan penurunan kadar TF sehingga terjadi penurunan kadar

trombin. Fibrin yang terbentuk pada kondisi kadar trombin rendah, mempunyai

komposisi serat lebih tebal dengan pori-pori lebih besar dan lebih sedikit cabang-

cabangnya bila dibandingkan fibrin yang terbentuk pada kadar trombin tinggi. Hal

tersebut yang menyebabkan peningkatan lisis dan permeabilitas clot pada subyek

dengan terapi statin (Marchi, 2011).

Kami setuju pendapat Undas et al., 2014 yang menyatakan bahwa statin

mempunyai efek anti-koagulan predominan melalui downregulasi TF dan

peningkatan ekspresi TM (thrombomodulin) endotel sehingga menurunkan kadar

trombin. Efek tersebut ditambah dengan aktivitas profibrinolisis dan antiplatelet statin

(Undas et al., 2014).

B. Keterbatasan Penelitian

Penelitian yang kami lakukan membuktikan bahwa simvastatin mampu

menurunkan kadar TF tetapi tidak mampu menurunkan kadar PAI-1 pada pasien DM

tipe 2. Hal ini terjadi karena PAI-1 mempunyai sifat ambiguitas yang tergantung

pada kondisi remodelling vascular. Pada tahap awal remodelling vascular dimana

belum terbentuk trombin dan fibrin, PAI-1 dibutuhkan untuk mempertahankan

patensi lumen pembuluh darah. Tetapi pada tahap lanjut dimana telah terbentuk

trombin, PAI-1 akan menyebabkan ruptur plak.

Subyek penelitian kami adalah pasien DM tipe 2 yang semuanya tanpa

riwayat komplikasi kardiovaskuler sehingga pemberian simvastatin tidak banyak


commit to user

82

berpengaruh terhadap kadar PAI-1. Ini adalah keterbatasan penelitian kami, untuk

selanjutnya kami menyarankan untuk menambah satu kelompok perlakuan

simvastatin, yaitu pada DM tipe 2 dengan komplikasi kardiovaskuler untuk lebih

mengetahui sifat ambiguitas PAI-1. Sehingga untuk penelitian yang akan datang kami

menyarankan ada tiga kelompok perlakuan yaitu; DM tipe 2 tanpa komplikasi

kardiovaskuler + plasebo, DM tipe 2 tanpa komplikasi kardiovaskuler + simvastatin

dan DM tipe 2 dengan komplikasi kardiovaskuler + simvastatin.


commit to user

83

BAB VII

PENUTUP

A. Kesimpulan

1. Simvastatin menurunkan kadar TF (tissue factor) pada pasien DM tipe 2.

2. Simvastatin tidak berpengaruh terhadap kadar PAI-1 (plasminogen activator

inhibitor-1) pada pasien DM tipe 2.

B. Saran

1. Simvastatin dapat digunakan untuk menurunkan kecenderungan trombosis yang

merupakan tahap krusial perkembangan aterosklerosis pada pasien DM tipe 2.

2. Penelitian yang akan datang harus memperhatikan sifat ambiguitas PAI-1, yaitu

dengan membandingkan pengaruh simvastatin terhadap kadar PAI-1 pada pasien

DM tipe 2 dengan komplikasi kardiovaskuler dengan yang tanpa komplikasi

kardiovaskuler.

3. Dilakukan penelitian lanjutan dengan jumlah sample yang lebih besar dengan

melibatkan multisenter dan jangka waktu yang lebih lama.


commit to user

84

DAFTAR PUSTAKA

ADA. 2010. Standards of Medical Care in Diabetes-2010. Diabetes Care, 33(1): S11-

S61.

Adam N, Lutsey P, Folsom A, Herrington D, Sibley C, Zakali N et al. 2013. Statin

Theraphy and Level of Hemostatic Factors in a Healthy Population: The

Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis. J Thromb Haemost, 11(6): 1078-84.

Alzahrani SH, Ajjan RA. 2010. Coagulation and Fibrinolysis in Diabetes. Diabetes &

Vascular Disease Research, XX(X): 1-14.

Ankur R, Seema R, Gurfateh S, Ashok K and Khan M. 2011. Cardioprotection with

Simvastatin: An Appraisal. IRJP, 2(6): 23-7.

Aso Y. 2007. Plasminogen Activator Inhibitor (PAI-1) in Vascular Inflammation and

Thrombosis. Frontiers in Bioscience, 12(5): 2957-66.

Bader T. 2010. The Myth of Statin-Induced Hepatotoxicity. Am J Gastroenterol, 105:

978-80.

Balasubramaniam K, Viswanathan G, Marshall SM and Zaman AG. 2012. Increased

Atherothrombotic Burden in Patients with Diabetes Mellitus and Acute

Coronary Syndrome: A Review of Antiplatelet Therapy. Cardiology Research

and Practice, 909154: 1-18.

Bambang P. 2012. Hipertensi. Dalam Agung S, Wachid P, Restu F dan Diding HP.

(editors). Hipertensi (Patogenesis, Kerusakan Target Organ dan

Penatalaksanaan). Cetakan 1, UNS Press. Surakarta, h 3-58.

Beltowski J. 2005. Statin and Modulation of Oxidative Stress. Toxicology

Mechanisms and Methods, 15: 61-92.

Bennet PH, Knowler CW. 2006. Definition, Diagnosis and Classification of Diabetes

Mellitus and Glucose Homeostasis. In R. Kahn, GC. Weir, GL. King, AC.

Moses, RJ. Smith and AM. Jacobson (editors). Joslin’s Diabetes Mellitus, 14th

Ed, Lippincott Williams and Wilkins, Boston, Massachucets, pp 332-38.

Binder BR, Christ G, Gruber F, Grubic N, Hufnagl P, Krebs M, Mihaly J and Prager

GW. 2002. Plasminogen Activator Inhibitor 1: Physiological and

Pathophysiological Roles. News Physiol Sci, 17: 56-61.


commit to user

85

Bogdanov VL and Osterud B. 2010. Cardiovascular Complication of Diabetes

Mellitus: The Tissue Factor Perspective. Thrombosis Research, 125: 112-18.

Borissoff JI, Spronk HM and Cate H. 2011. The Hemostatic System as A Modulator

of Atherosclerosis. NEJM, 364: 1746-60.

Breitenstein A, Camici GG and Tanner FC. 2010. Tissue Factor: Beyond Coagulation

in The Cardiovascular System. Clinical Science, 118: 159-72.

Brownlee M, Aiello LP, Cooper ME, Vinik AI, Nesto RW and Boulton JM. 2008.

Complication of Diabetes Mellitus. In HM. Kronenberg, S. Melmed, KS.

Polonsky and PR. Larsen (editors). Williams Textbook of Endocrinology, 11th

Ed, Saunders Elsevier, Canada, pp 1417-31.

Brownlee M. 2005. The Pathobiology of Diabetic Complications, A Unifying

Mechanism. Diabetes, 54(6): 1615-24.

Chu JA. 2011. Tissue Factor, Blood Coagulation and Beyond: An Overview.

International Journal of Inflammation, 367284: 1-30.

Dunn EJ, Grant PJ. 2005. Atherothrombosis and The Metabolic Syndrome. In CD.

Byrne and SH. Wild (editors). The Metabolic Syndrome. John Wiley & Sons,

Ltd. England, pp180-95.

Eldor R and Raz I. 2009. American Diabetes Association Indications for Statins in

Diabetes, Is there evidence? Diabetes Care, 32(S2): S384-90.

El-Hagracy RS, Kamal GM, Sabry IM, Saad AA, El Ezz NF and Nasr HA. 2010.

Tissue Factor, Tissue Factor Pathway Inhibitor and Factor VII Activity in

Cardiovascular Complicated Type 2 Diabetes Mellitus. Oman Medical

Journal, 25(3): 173-77.

Farkouh ME. 2008. Diabetes and Cardiovascular Disease. In V. Fuster, RA. Rourke,

RA. Walsh and PP. Wilson (editors). Hurst’s The Heart, 12th

Ed, McGraw-

Hill Companies. USA, pp 185-201.

Feener EP, Dzau VJ. 2006. Pathogenesis of Cardiovascular Disease In Diabetes. In

R. Kahn, GC. Weir, GL. King, AC. Moses, RJ. Smith and AM. Jacobson

(editors). Joslin’s Diabetes Mellitus, 14th

Ed, Lippincott Williams and

Wilkins, Boston, Massachucets, pp 868-84.


commit to user

86

Fenton II JW, Brezniak DV, Ofosu FA, Shen GX, Jacobson JR and Garcia JGN.

2005. Statin and Thrombin. Current Drug Targets-Cardiovas & Haemat Dis,

5(2):115-20.

Fenton II JW, Jeske WP, Catalfamo JL, Brezniak DV, Moon DG and Shen GX. 2002.

Statin Drugs and Dietary Isoprenoids Downregulate Protein Prenylation in

Signal Tranduction and Are Antithrombotic and Prothrombolytic Agents.

Biochemistry (Moscow), 67(1): 85-91.

Funk SD, Yurdagul A and Orr W. 2012. Hyperglycemia and Endothelial Dysfunction

in Atherosclerosis: Lesson from Type 1 Diabetes. International Journal of

Vascular Medicine, 56954: 1-19.

Goodman and Gilman. 2008. Drug Therapy for Hypercholesterolemia and

Dyslipidemia. In Brunton L, Parker K, Blumental D and Buxton I (editors).

Goodman & Gilman’s Manual of Pharmacology and Therapeutics. Mc Graw-


Guntur H. 2000. Imunopatobilogi Sepsis dan Penatalaksanaannya. Presentasi

pengukuhan guru besar FK UNS Juli 2003.

Guntur H. 2008. Koagulasi Intravaskuler Diseminata. Dalam SIRS, Sepsis dan Syok

Septik. UNS Press, Surakarta, h 95-104.

Guntur H. 2008. The Role of Antioxidant. KONAS PAPDI Padang 10 Juli 2008.

Hadi AR, Suwaidi JA. 2007. Endothelial Dysfunction in Diabetes Mellitus. Vascular

Health and Risk Management, 3(6): 853-76.

Hajjar KA. 2010. Fibrinolysis and Thrombolysis.In MA. Lichtman, TJ. Kipps, U.

Selighson, K. Kaushansky and JT. Prchal (editors). Williams Hematology, 8th

Ed, McGraw-Hill Companies. USA, pp 504-65.

Hannefeld M, Marx N, Pfutzner A, Baurecht W, Lubben G, Karagiannis E et al.

2007. Anti-Inflammatory Effect of Pioglitazone and/or Simvastatin in High

Cardiovascular Risk Patients With Elevated High Sensitivity C-Reactive

Protein. J Am Coll Cardiol, 49:290-7.

Huang TS and Lee CC. 2005. Plasminogen Activator Inhibitor-1: The Expression,

Biological Function, and Effect on Tumorigenesis and Tumor Cell Adhesion

and Migration. J. Cancer Mol, 1(1): 25-36.


commit to user

87

Josan K, Majumar SR and McAlister FA. 2008. The Efficacy and Safety of Intensive

Statin Therapy: A Meta-Analysis of Randomized Trials. CMAJ, 178(5): 576-

84.

Knopp RH. 1999. Drug Treatment of Lipid Disorders. NEJM, 341(7): 498-508.

Kotyla P. The Role of 3-Hydroxy-3-Methylglutaryl Coenzyme A Reductase

Inhibitors (Statins) in Modern Rheumatology. Ther Adv Musculoskel Dis,

2(5): 257-69.

Kruithof EK. 2008. Regulation of Plasminogen Activator Inhibitor Type I Gene

Expression by Inflammatory Mediators and Statins. Thromb Haemost; 100:

969-75.

Krysiak R, Dymek G and Okopien B. 2010. Hemostatic Effect of Simvastatin in

Subject with Impaired Fasting Glucose. Pharmacological Reports, 62: 1090-

98.

Krysiak R, Okopien B and Herman ZS. 2003. Effect of HMG-CoA Reductase

Inhibitors on Coagulation and Fibrinolysis Processes. Drugs, 63(17): 1821-54.

Ludwig S, Dharmalingam S, Nesmith SE, Ren S, Zhu F, Ma GM et al. 2005. Impact

of Simvastatin on Hemostatic and Fibrinolytic Regulators in Type 2 Diabetes

Mellitus. Diabetes Research and Clinical Practice, 70: 110-18.

Maly MA, Tomasov P, Hajek P, Blasko P, Hrachovinova I, Salaj P and Veselka J.

2007. The Role of Tissue Factor in Thrombosis and Hemostasis. Physiol Res,

56: 685-95.

Mannarino E, Pirro M. 2008. Endothelial Injury and Repair: A Novel Theory for

Atherosclerosis. Angiology, 59(2): 69S-72S.

Marchi RC. 2011. Statin Therapy: Effect on Plasma Fibrinogen Level and

Fibrinolysis. J Nutr Disorder Ther. S6: 001: 1-7.

Mason J. 2003. Statins and Their Role in Vascular Protection. Clinical Science, 105:

251-66.

Mayes PA and Botham KM. 2003. The Respiratory Chain & Oxidative

Phosphorylation. In RK. Murray, DK. Granner, PA. Mayes and VW. Rodwell

(editors). Harper’s Illustrated Biochemistry, 26th

Ed, Lange Medical

Books/McGraw-Hill. USA, pp 92-111.


commit to user

88

McFarlane SI, Muniyapa R, Fransisco R and Sowers JR. 2002. Pleiotropic Effect of

Statins: Lipid Reduction and Beyond. J Clin Endocrinol Metab, 87(4): 1451-

58.

Meerarani P, Moreno PR, Cimmino G and Badimon JJ. 2007. Atherothrombosis:

Role of Tissue Factor, Link between Diabetes, Obesity and Inflammation.

Indian Journal of Experimental Biology, 45(1): 103-10.

Mohan V, Venkratraman JV and Pradeepa R. 2010. Epidemiology of Cardiovascular

Disease in Type 2 Diabetes: The Indian Scenario. J Diabetes Sci Technol,

4(1): 158-66.

Monroe DM. 2010. Molecular Biology and Biochemistry of The Coagulation Factors

and Pathways of Hemostasis. In MA. Lichtman, TJ. Kipps, U. Selighson, K.

Kaushansky and JT. Prchal (editors). Williams Hematology, 8th

Ed, McGraw-


Nedeljkovic ZS, Gokce N and Loscalzo J. 2003. Mechanisms of Oxidative Stress and

Vascular Dysfunction. Postgrad Med J, 79:195-200.

Okopien B, Krysak R, Madej A, Belowski D, Zielenski M, Kowalski J et al. 2004.

Effect of Simvastatin and Fluvastatin on Plasma Fibrinogen Levels in Patients

with Primary Hypercholesterolemia. Pol J Pharmacol, 56: 781-87.

Ostradal P. 2012. Statin as First-line Theraphy for Acute Coronary Syndrome?. Exp

Clin Cardiol, 17(4): 227-36.

Paul DP, Gahtan V. 2003. Noncholesterol-Lowering Effect of Statins. Vasc Endovasc

Surg, 37: 301-13.

PERKENI. 2011. Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Mellitus Tipe 2

di Indonesia. Jakarta, h 1-8.

Ruberg FL, Loscalzo J. 2002. Prothrombotic Determinants of Coronary

Atherothrombosis. Vascular Medicine, 7: 289-99.

Sadowits B, Maier KG and Gahtan V. 2010. Statin Therapy-Part I: The Pleiotropic

Effect of Statin in Cardiovascular Disease. Vascular and Endovascular

Surgery, 44(4): 21-51.

Schalkwijk CG and Stehouwer DC. 2005. Vascular Complications in Diabetes

Mellitus: The Role of Endothelial Dysfunction. Clinical Science, 109: 143-59.


commit to user

89

Schneider and Sobel. 2012. PAI-1 and Diabetes: A Journey from the Bench to the

Bedside. Diabetes Care, 35: 1961-67.

Schneider DJ, Sobel BE. 2005. Diabetes and Atherosclerosis. In MT. Johnstones and

A. Veves (editors). Diabetes and Cardiovascular Disease, 2nd

Ed, Humana

Press Inc, Totowa, New Jersey, pp 119-34.

Skrha J. 2007. Diabetes and Vascular Disease: From Pathogenesis to Treatment are

Vascular Effect of Hypoglycemic and Hypolipidemic Drugs Independent of

Their Metabolic Effect? Diabetes and Meaabolic Syndrom: Clinical Research

& Reviews, 1: 61-9.

Sopiyudin D. 2010. Besar Sampel dan Cara Pengambilan Sampel dalam Penelitian

Kedokteran dan Kesehatan, Edisi 3, Salemba Medika. Jakarta.

Sri RH, Sukman P, Imran C dan Sudigdo S. 2011. Uji Klinis,. Dalam Sudigdo S dan

Sofyan I (editor). Dasar-Dasar Metodologi Penelitian Klinis, Edisi 4, Sagung

Seto. Jakarta, h 187-217.

Stancu C and Sima A. 2001. Statin: Mechanism of Action and Effect.

J.Cell.Mol.Med, 5(4): 378-87.

Steffel J, Luscher TF and Tanner FC. 2006. Tissue Factor in Cardiovascular

Diseases: Molecular Mechanisms and Clinical Implications. Circulation, 113:

722-31.

Suradi M. 2011. Penatalaksanaan Koagulasi Intravaskular Diseminata pada

Penderita Sepsis. Dalam National Workshop: The 4th

Indonesian SEPSIS

Forum, Surakarta, 14 Januari 2011, Sunana Hotel Solo, UNS Press, Surakarta,

h 58-91.

Tabit CE, Chung WB, Hamburg NM and Vita JA. 2010. Endothelial Dysfunction in

Diabetes Mellitus: Molecular Mechanisms and Clinical Implications. Rev

Endocr Metab Disord, 11(1): 61-74.

Tamargo J, Caballero R, Gomez R, Nunez L, Vaquero M and Delpon E. 2007. Lipid-

Lowering Therapy with Statin, A New Approach to Antiarrhytmic Therapy.

Pharmacology and Therapeutics, 114: 107-26.

Tharanavij T, Wongtanakarn S, Lerdvuthisopon N, Pharm ST, Pharm PY,

Sritipsukho P. 2010. Lipid Lowering Efficacy between Morning and Evening

Simvastatin Treatment: A Randomized Double-Blind Study. J Med Assoc

Thai, 93 (suppl 7): S109-S113.


commit to user

90

Tremoli E, Camera M, Toschi V and Colli S. 1999. Tissue Factor in Atherosclerosis.

Atherosclerosis, 144: 273-83.

Undas A, Ziedin KB and Mann K. 2014. Anticoagulant Effect of Statin and Their

Clinical Implications. Thrombosis and Haemostasis, 111(3): 1-7.

Van den Oever AM, Raterman HG, Nurmohamed MT and Simsek S. 2010.

Endothelial Dysfunction, Inflammation and Apoptosis in Diabetes Mellitus.

Mediators of Inflammation, 792393: pp 1-15.

Violi F, Calvieri C, Ferro D and Pignatelli P. 2013. Statin as Antithrombotic Drugs.

Circulation, 127: 251-7.

Virella MF and Virella G. 2005. Diabetes and Atherosclerosis. In MT. Johnstones

and A. Veves (editors). Diabetes and Cardiovascular Disease, 2nd

Ed, Humana

Press Inc, Totowa, New Jersey, pp 236-57.

Widlansky ME, Gokce N, Keaney JF, and Vita JA. 2003. The Clinical Implications

of Endothelial Dysfunction. JACC, 42(7):1149-60.

Wolfrum S, Kristin S and Liao JK. 2003. Endothelium-Dependent Effect of Statin.

Arterioscler Thromb Vasc Biol, 23: 729-36.

Yanez MR, Agulla J, Gonzalez RR, Sobrino T and Castillo J. 2008. Review: Statin

and Stroke. Therapeutic Advances in Cardiovascular Disease, 2(3): 157-66.

Zoccai GG, Abbate A, Liuzzo G and Biasucci LM. 2003. Atherothrombosis,

Inflammation and Diabetes. JACC, 41(7): 1071-77.


commit to user

91

Lampiran 1

LEMBAR PEMBERIAN INFORMASI PENELITIAN

Saya, dr. Didik Supriyadi, residen Ilmu Penyakit Dalam FK UNS/RSUD Dr.

Moewardi Surakarta akan melakukan penelitian dengan judul “Pengaruh Simvastatin

terhadap Kadar Tissue Factor dan Plasminogen Activator Inhibitor-1 pada Pasien

DM tipe 2” mengajak bapak/ibu/saudara untuk ikut serta dalam penelitian tersebut.

Penelitian ini membutuhkan 24 subyek penelitian dengan jangka waktu

keikutsertaan masing-masing subyek selama 6 minggu. Penelitian ini telah dinyatakan

laik etik oleh Panitia Kelaikan Etik RSUD Dr. Moewardi Surakarta, No

173/XII/ERC/2013 tertanggal 20 Desember 2013.

A. Tujuan penelitian

Penelitian ini bertujuan untuk:

- Mengetahui pengaruh simvastatin terhadap kadar TF pada pasien DM tipe 2

- Mengatahui pengaruh simvastatin terhadap kadar PAI-1 pada pasien DM tipe 2

B. Manfaat penelitian

Simvastatin merupakan satu obat dengan banyak manfaat, penelitian ini dirancang

untuk membuktikan pengaruh simvastatin terhadap kadar TF dan PAI-1 pada pasien DM

tipe 2, bila didapatkan penurunan kadarnya maka obat ini dapat digunakan untuk

menekan resiko trombosis pada pasien DM.

C. Keuntungan bagi subyek

Bapak/ibu/saudara dapat mengetahui kadar TF dan PAI-1nya, faktor yang

berperan pada kejadian penyakit kardiovaskuler seperti stroke, penyakit jantung koroner,

penyakit pembuluh darah tepi dan lain-lain komplikasi diabetes mellitus.


commit to user

92

D. Protokol penelitian

Adapun langkah-langkah penelitian sebagai berikut:

- Bapak/ibu/saudara akan diwawancarai oleh dokter/peneliti seputar penyakit yang

diderita, riwayat pengobatan, obat-obat yang dikonsumsi dan lain-lain yang

diperlukan dalam penelitian ini.

- Bapak/ibu/saudara akan diperiksa oleh dokter/peneliti.

- Pada hari yang telah ditentukan bapak/ibu/saudara akan diambil darahnya untuk

diperiksa kadar tissue factor dan plasminogen activator inhibitor-1.

- Bapak/ibu/saudara akan diberi obat simvastatin 20 mg atau plasebo (obat tanpa

simvastatin) yang harus diminum satu tablet tiap hari pada jam 19.00 (jam 7

malam).

- Setelah minum obat tersebut selama 6 minggu maka bapak/ibu/saudara akan

diambil lagi darahnya, diukur kadar tissue factor dan plasminogen activator inhibitor-

1 kemudian akan dibandingkan dengan kadar sebelumnya.

- Selama penelitian berlangsung, bapak/ibu/saudara tetap meminum obat yang

biasa diminum sehari-hari. Obat-obat yang tidak boleh diminum akan dijelaskan oleh

peneliti secara langsung.

E. Efek samping

Simvastatin adalah obat yang sering digunakan sehari-hari untuk menurunkan

kadar kolesterol. Dosis yang digunakan pada penelitian ini sebesar 20 mg, dosis ini

merupakan dosis kecil yang biasa dipakai sehari-hari. Simvastatin merupakan produk

alami, bukan sintetik sehingga lebih aman digunakan. Meskipun demikian pada

beberapa orang dapat terjadi reaksi alergi, untuk itu bapak/ibu/saudara bila mengalami

gatal-gatal, mual/muntah, pegal/nyeri/kram otot-otot ataupun kejadian yang tidak nyaman

setelah minum obat tersebut diharapkan memberitahukan ke peneliti untuk

ditindaklanjuti.


commit to user

93

F. Kerahasiaan

Seluruh informasi yang bapak/ibu/saudara berikan berkaitan dengan penelitian

akan dirahasiakan dan hanya akan diketahui oleh peneliti. Hasil penelitian akan

dipublikasikan tanpa identitas subyek penelitian.

G. Kesukarelaan untuk ikut penelitian

Bapak/ibu/saudara bebas memilih untuk ikut/tidak dalam penelitian ini tanpa ada

unsur paksaan. Bapak/ibu/saudara juga bebas untuk mengundurkan diri/berubah

pikiran setiap saat tanpa dikenai denda apapun.

H. Informasi tambahan

Bapak/ibu/saudara diberi kesempatan untuk menanyakan semua hal yang belum

jelas sehubungan penelitian ini. Bila sewaktu-waktu terjadi efek samping atau

membutuhkan penjelasan lebih lanjut, bapak/ibu/saudara dapat menghubungi peneliti, dr.

Didik Supriyadi pada no hp 0823 2801 0464.


commit to user

94

Lampiran 2

LEMBAR PERSETUJUAN MENGIKUTI PENELITIAN

Setelah memperoleh informasi baik secara lisan dan tulisan mengenai penelitian

yang dilakukan oleh dr. Didik Supriyadi dengan judul “Pengaruh Simvastatin

terhadap Kadar Tissue Factor dan Plasminogen Activator Inhibitor-1 pada Pasien

DM Tipe 2”, dan informasi tersebut telah saya pahami dengan baik mengenai manfaat,

tindakan yang akan dilakukan, keuntungan dan kemungkinan ketidaknyamanan yang

mungkin akan dijumpai, maka saya:

Nama : …………………………………………………………………………….

Alamat : …………………………………………………………………………….

Identitas : …………………………………………………………………………….

Setuju untuk berpartisipasi dalam penelitian tersebut.

Tanda tangan Saksi

(nama terang)


commit to user

95

Lampiran 3


commit to user

PENGARUH SIMVASTATIN TERHADAP KADAR TESIS minat … fileminat utam a Ilmu Biomedik Oleh: Didik...

Documents

Transcript of PENGARUH SIMVASTATIN TERHADAP KADAR TESIS minat … fileminat utam a Ilmu Biomedik Oleh: Didik...