Aspek Hukum Pengantar Rekam MedisDr. Herdi Wibowo SpOG.,MHKes

Definisi rekam medis Penjelasan Pasal 46 ayat (1) UU no 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran, berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasienMenurut Permenkes no 269 tahun 2008berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien

Definisi rekam medis Menurut Permenkes no 749a tahun 1989berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan. SK Dirjen Yanmed No. 78 tahun 1991 Berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas, anamnesis, pemeriksaan, diagnosis, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang diberikan kepada seorang pasien selama dirawat di rumah sakit yang dilakukan di unit-unit rawat jalan termasuk unit gawat darurat dan unit rawat inap

Definisi rekam medis Menurut Huffman EK, 1992 Rekaman atau catatan mengenai siapa, apa, mengapa, bilamana, dan bagaimana pelayanan yang diberikan kepada pasien selama masa perawatan yang memuat pengetahuan mengenai pasien dan pelayanan yang diperolehnya serta memuat informasi yang cukup untuk menemukenali (mengidentifikasi) pasien, membenarkan diagnosis & pengobatan serta merekam hasilnya

Pernyataan IDI tentang rekam medis Rekam medis/kesehatan adalah rekaman dalam bentuk tulisan atau gambaran aktivitas pelayanan yang diberikan oleh pemberi pelayanan medis/kesehatan kepada seorang pasien.Rekam medis/kesehatan meliputi : identitas lengkap pasien, catatan tentang penyakit (diagnosis, terapi, pengamatan perjalanan), catatan dari pihak ketiga, hasil pemeriksaan laboratorium, foto rontgen, pemeriksaan USG, dan lain-lain serta resume.Rekam medis/kesehatan harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya paling lambat 48 jam setelah pasien pulang atau meninggal.

Definisi (Ketentuan umum Permenkes 269 tahun 2008)Dokter dan dokter gigi adalah dokter, dokter spesialis, dokter gigi dan dokter gigi spesialis lulusan pendidikan kedokteran atau kedokteran gigi baik dalam maupun di luar negeri yng diakui oleh Pemerintah Republik Indonesia sesuai dengan peraturan perundang-undangan.Sarana pelayanan kesehatan adalah tempat penyelenggaraan upaya pelayanan kesehatan yang dapat digunakan untuk praktik kedokteran atau kedokteran gigi.Tenaga kesehatan tertentu adalah tenaga kesehatan yang ikut memberikan pelayanan kesehatan secara langsung kepada pasien selain dokter dan dokter gigi.

Pasien adalah setiap orang yang melakukan konsultasi masalah kesehatannya untuk memperoleh pelayanan kesehatan yang diperlukan baik secara langsung maupun tidak langsung kepada dokter atau dokter gigi.Catatan adalah tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi tentang tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam rangka pemberian pelayanan kesehatan.Dokumen adalah catatan dokter, dokter gigi, dan/atau tenaga kesehatan tertentu, laporan hasil pemeriksaan penunjang, catatan obsevasi dan pengobatan harian dan semua rekaman, baik berupa foto radiologi, gambar pencintraan (imaging) dan rekaman elektro diagnostic

Perspektif hukum rekam medis TRANSAKSI TERAPETIKHCR (PASIEN )HCP(NAKES)MANAJEMEN SARANA KESREKAM MEDIS SUBYEK HKUMSUBYEK HKUMSUBYEK HUKUMPERISTIWA HUKUM

Arti dan fungsi rekam medisPasien DokterHasil komu nikasiRekam medis Permenkes No 269/2008UU No. 29/2004Praktik Kedokteran Arti Formal (bentuk)Himpunan catatan menganaiRiwayat penyakitdanRiwayat pengobatanMaterial (isi)Id PasienCatatan penyakitHasil-hasil pemeriksaan penunjangProduk hubungan dokter pasien Informed ConsentPermenkes 585/1989UU No. 29/2004Praktik Kedokteran Diagnosis Tindakan medis;Tujuan tind medisAlternatif tindakan lainRisiko dan komplikasiPrognosisFungsiAdministrationLegalFinancialResearchEducationDocumentationSebagai alat bukti sahKUHAP pasal 184 ayat (1) a

Hubungan dokter pasienRekam medis Informed consentResepLaporan2 medisKEWAJIBAN DOKTERMenghormati hak pasien Menyimpan rahasiaMemberikan Informasi Meminta per setujuanMembuat Rekam medis KEWAJIBAN PASIEN Memberikan informasi jujurMematuhi nasihatMematuhi cara terapiMematuhi syarat2 terapiHAKPASIEN Atas informasiRahasia kedokteranSecond opinionMenolak tindakan medisMenghentikan terapiMemilih dokterMelihat Rekam medis

HAK DOKTERMendignosisMengobatiMerawatMenerima pembayaranMemimpin sarana pelayanan kesehatanDOKTERPASIENSALING KOMU NIKASIMENG HASIL KAN

Kedudukan hukum rekam medis Bahan bukti hukumBukti prosesPelayanan kesehatanPelayanan medisPelayanan keperawatanPelayanan kebidananPelayanan farmasiSebagai dasar penghitungan Statistik Jasa (finansial)REKAM MEDIS

Isi rekam medis Permenkes 269/2008 Pasal 3 ayat 1 : Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan sekurang-kurangnya memuat :identitas pasien;tangal dan waktu;hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit;hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;diagnosis;rencana penatalaksanaan;pengobatan dan/atau tindakan;pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien;untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik; danpersetujuan tindakan bila diperlukan;

Kewajiban membuat rekam medis UU 29/2004 tentang Praktik Kedokteran Pasal 46:Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam medis.Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus segera dilengkapi setelah pasien selesai menerima pelayanan kesehatan.Setiap catatan rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda tangan petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan.

SanksiUUPK Pasal 79Dipidana dengan pidana kurungan paling lama 1 (satu) tahun atau denda paling banyak Rp 50.000.000,00 (lima puluh juta rupiah), setiap dokter atau dokter gigi yang :dengan sengaja tidak memasang papan nama sebagaimana dimaksud dalam Pasal 41 ayat (1);dengan sengaja tidak membuat rekam medis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 46 ayat (1); ataudengan sengaja tidak memenuhi kewajiban sebagaimana dimaksud dalam Pasal 51 huruf a, huruf b, huruf c, huruf d, atau huruf e.

Penyimpanan dan kerahasiaanUUPK Pasal 47Dokumen rekam medis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 46 merupakan milik dokter, dokter gigi, atau sarana pelayanan kesehatan, sedangkan isi rekam medis merupakan milik pasien.Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus disimpan dan dijaga kerahasiaannya oleh dokter atau dokter gigi dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan.Ketentuan mengenai rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) diatur dengan Peraturan Menteri.

Permenkes 269/2008 Pasal 11Penjelasan tentang isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter atau dokter gigi yang merawat pasien dengan izin tertulis pasien atau berdasarkan peraturan perundang-undangan.Pimpinan sarana pelayanan kesehatan dapat menjelaskan isi rekam medis secara tertulis atau langsung kepada pemohon tanpa izin pasien berdasarkan peraturan perundang-undangan.

Rahasia KedokteranUUPK Pasal 48Setiap dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan praktik kedokteran wajib menyimpan rahasia kedokteran.Rahasia kedokteran dapat dibuka hanya untuk kepentingan kesehatan pasien, memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum, permintaan pasien sendiri, atau berdasarkan ketentuan perundangundangan.Ketentuan lebih lanjut mengenai rahasia kedokteran diatur dengan Peraturan Menteri.

Kepemilikan, manfaat dan tgjawabPermenkes 269/2008 Pasal 12:Berkas rekam medis milik sarana pelayanan keehatan.Isi rekam medis merupakan milik pasien.Isi rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dalam bentuk ringkasan rekam medisRingkasan rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dapat diberikan, dicatat, atau dicopy oleh pasien atau orang yang diberi kuaa atau persetujuan tertulis pasien atau keluarga paien yang berhak untuk itu.