ASUHAN KEPERAWATAN PADA By.N DENGAN SEPSIS

NEONATORUM DIRUANG NICU RSUP Dr. WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSARI. Biodata

A. Identitas Klien

1. Nama/Nama panggilan: By. N2. Tempat tgl lahir/usia: Makassar, 08-06-2014/0 thn, 0 bln, 2 hr 3. Jenis kelamin

: Laki-laki 4. A g a m a

: Islam

5. Pendidikan

: -

6. Alamat

: Makassar 7. Tgl masuk

: 09-06-20148. Tgl pengkajian

: 10-04-20149. Usia saat pengkajian: 2 hariB. Identitas orang tua

1. Ayah a. Nama : Tn. Ab. Usia : 27 tahunc. Pendidikan : S1d. Pekerjaan: Asisten apotekere. Agama : Islamf. Alamat : Makassar2.Ibu

a. Nama : Ny. Nb. Usia

: 26 tahunc. Pendidikan: S1d. Pekerjaan: Gurue. Agama : Islamf. Alamat : MakassarC. Identitas saudara kandungKlien tidak memiliki saudara, klien anak pertamaD. Genogram

Ket :

: Laki-laki

: Perempuan

: Klien

: Garis Hubungan : Garis SerumahII. Keluhan utama/ alasan masuk rumah sakit

Sesak napas diperhatikan 30 menit setelah bayi lahir, tidak biru, tidak batuk, tidak ada lendir, kejang (+) frek : 1 kali durasi 1 menit, demam (-), muntah (-) dan bayi tidak menetek. Klien dilahirkan di tempat praktek bidan swasta lalu dirujuk ke rumah sakit Ibnu Sina Makassar lalu dirujuk kembali ke rumah sakit Wahidin Sudirohusodo Makassar dengan Asfiksia kemudian di rujuk ke rumah sakit Wahidin Sudirohusodo.III.Riwayat Kesehatan

A. Riwayat Kesehatan Sekarang :

KU aktif, kadang tiba-tiba kejang, punggung klien nampak kemerahan (eritema) BBS 3000 gram dari 30000 gram. terpasang infuse dextrose 10 % 4,1 cc/jam, terpasang OGT decompresi, Stop Intake oral, Terpasang CPAP. B. Riwayat Kesehatan Lalu (khusus untuk anak usia 0 5 tahun)

1. Prenatal care

Ibu teratur melakukan pemeriksaan selama kehamilan ke dokter spesialis kandungan dan mendapatkan imunisasi TT sebanyak 2 kali, ibu tidak teratur minum obat, tidak ada riwayat mengkonsumsi jamu-jamuan, tidak ada riwayat sakit selama hamil.2. Natal

a. Tempat melahirkan : Bidan Praktek Swastab. Jenis persalinan : Normalc. Penolong persalinan : Bidan d. Cara untuk memudahkan persalinan : Drip (-) Obat perangsang (+)

e. Komplikasi waktu lahir : Robek perineum (+) Infeksi nifas (-)3. Post natal

a. Kondisi bayi : BBL 3000 gram, PB 49 cm, bayi refleks mengisap tidak ada, bayi mengalami sesak dan kulit nampak kuning.IV. Riwayat nutrisi

a. Pemberian ASI

1. Pertama kali disusui : belum pernah2. Cara pemberian : via sendok-sendok

Pemberian Susu formula 20 cc/jam3. Lama pemberian : 1 harib. pemberian susu formula

1. Alasan pemberian : ASI belum ada

2. Jumlah pemberian: 200 cc 10 x 20 cc / hari3. Cara pemberian : via sendok-sendokb. Riwayat Psikososial

a. Orang tua klien masih tinggal serumah dengan keluarganya (orang tua)b. Lingkungan berada di kota c. Hubungan antar anggota keluarga harmonis

d. Pengasuh anak : orang tuaVI. Riwayat Spiritual

Support sistem dalam keluarga: orang tua bayi menerima kondisi anaknya dan sangat menyayanginya. Ibu mempersepsikan bahwa anak adalah hal yang istimewah bagi kehidupan keluarganya.VII. Reaksi Hospitalisasi

1. Pemahaman keluarga tentang sakit dan rawat inap: ibu mengatakan anaknya dirawat karena anaknya sesak dan ada infeksi.2. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap: pemahaman anak tidak dapat dikajiVIII. Aktivitas sehari-hariNUTRISI

KondisiSebelum SakitSaat Sakit

1. Selera makan

2. Menu makan

3. Frekuensi makan

4. Makanan pantangan

5. Pembatasan pola makan

6. Cara makan

7. Ritual saat makanTidak dapat dikajiStop Intake Oral dan diganti Nutrisi Parenteral

Aminofusin Ped (2,5) 150 ml

Ca Glukonas 2 ml

Nacl 3% (2) 12 ml

KCL 7,4% (1) 3 ml

Dext 40% 74 ml

Aquadest 53 ml

Total : 294 ml

CAIRAN

KondisiSebelum SakitSaat Sakit

1. Jenis minuman

2. Frekuensi minum

3. Kebutuhan cairan

4. Cara pemenuhan Tidak dapat dikaji

Stop Intake Oral

Eliminasi (BAB&BAK)

KondisiSebelum SakitSaat Sakit

1. Tempat pembuangan

2. Frekuensi (waktu)

3. Konsistensi

4. Kesulitan

5. Obat pencaharTidak dapat dikaji drypersKlien sudah mulai BAB 1x sehariEncer , BAK kuning

------

Istirahat tidur

KondisiSebelum SakitSaat Sakit

1. Jam tidur

Siang

Malam

2. Pola tidur

3. Kebiasaan sebelum tidur

4. Kesulitan tidurTidak dapat dikaji Tidak menentu

Tidak teratur

---

---

Personal higiene

KondisiSebelum SakitSaat Sakit

Mandi - cara

- frekuensi

- alat mandi Tidak dapat dikajiTubuh klien dibersihkan menggunakan tisu basah 2x sehari

IX. Pemeriksaan fisik

a. Keadaan umum klien : aktifb. Tanda-tanda vital

Suhu : 36,70CNadi : 140x/ menitRespirasi: 64 x/ menitTekanan Darah : -

c. Antropometri TB: 49 cmBBL: 3000 grBBS: 3000 gramLLA: 9 cmLK: 35 cmLD: 34 cmLP: 33 cmd. Sistem pernapasan

Hidung : simetris, secret tidak ada, terpasang CPAPLeher : tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tiroidDada : bentuk dada normal, gerakan dada simetris, tidak terdapat penggunaan otot bantu, suara nafas bronkovesikulerPernafasan spontan Clubbing finger tidak adad. Sistem Cardiovaskuler

BJ I/II murni regular, CRT < 3 detike. Sistem Pencernaan

Peristaltic + kesan normal, terpasang OGT dekompresi , labio skizis tidak ada, anus tidak terdapat iritasi, klien sudah mulai BAB 1 kali sehari.f. Sistem indra

1. Mata

Kelopak mata ; udem (-), bulu mata dan alis tidak mudah rontok 2. Hidung

Penciuman : tidak dapat dikaji, tidak ada sekret3. Telinga

Keadaan daun telinga : simetris kiri kanan, fungsi pendengaran tidak dapat dikajig. Sistem saraf1. Fungsi cerebral

Status mental : tidak dapat dinilai2. Fungsi cranial: tidak dapat dinilai3. Fungsi motorik : Massa otot : sedikit , tonus otot kuat4. Fungsi sensorik : bereaksi terhadap sentuhan5. Fungsi cerebellum : tidak dapat dinilai6. Refleks : moro (+), tonic neck (+), rooting (+)7. Iritasi meningen : tidak dapat dinilaih. Sistem Muskulo Skeletal Kepala : Bentuk kepala normochepal

Vertebrae : Scoliosis (-), lordosis (-)

Pelvis : tidak dapat dinilai

Lutut : Simetris kiri dan kanan, udema (-) Kaki : bengkak tidak ada, terpasang infus pada kaki kanan Tangan : udema (-), gerakan kuat, jari tangan lengkapi. Sistem Integumen

Kulit : warna putih kemerahan, integritas kulit kering Kuku : kulit Nampak kering , berwarna merah mudaj. Sistem Endokrin

Kelenjar tyroid : tidak terkaji Eksresi urin tidak berlebihan Diaforesis tidak dialami klien Tidak ada Riwayat bekas air seni dikelilingi semut k. Sistem Perkemihan

Udema palpebra (- ), moon face ( - ), udema anasarka (- ) Keadaan kandung kemih ; massa (-) Nocturia (-), disuria (-), kencing batu (-)l. Sistem ReproduksiKeadaan penis dan scrotum normal dan tidak ada pembengkakan m. Sistem ImunTidak terkajiX. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan

a. 0 6 Tahun (Dengan menggunakan DDST)

1. Motorik kasar:

2. Motorik halus:

tidak dapat dinilai3. Bahasa:

4. Personal social:

b. 6 tahun keatas

1. Perkembangan kognitif:

2. Perkembangan Psikoseksual:

3. Perkembangan Psikososial:XI. Test Diagnostik

a. Laboratorium

HASIL LABORATORIUM (16-04-2014)ParameterNilai rujukan

WBC37.51(103/ul)4.0-10.0

RBC3.91(106/ul)4.0-6.00

HGB13.1g/dl13.5-19.5

HCT38.4(%)44.0-64.0

MCV98.2(fl)100-112

MCH33.5(pg)30.0-38.0

MCHC34.1(g/dl)32.0-36.0

PLT256(103/ul)150-400

RDW16.1(%)11.0-16.0

PDW9.2(fl)11.0-18.0

MPV8.6(FL)6.00-11.0

P-LCR15.9(%)13.0-43.0

PCT0.22(%)0.15-0.50

NEUT28.14(103/ul) 45.9* (%)52.0-75.0

LYMPH2.79(103/ul) 41.7* (%)20.0-40.0

MONO6.34(103/ul) 2.1* (%)2.00-8.00

EO0.14(103/ul) 0.1* (%)1.00-3.00

BASO0.10(103/ul) 0.2* (%)0.00-0.10

Kesan : Anemia normositik Normokrom dan leukositosisb. Pemeriksaan Waktu Prothtrombine (PT) PT : 19.4 control 12.1 10-14 detik INR : 1.57

APTT : 39.7 control 22.0-30.0 detik

c. Pemeriksaan Elektrolite

Natrium 131 mmol/l136-145

Kalium 3.4 mmol/l3.5-5.1

Klorida 89 mmol/l

97-111

Kesan : Hiponatrium clorida dan Hipokalemid. Pemeriksaan Glukosa sewaktu dan Bilirubin GDS : 334 mg/dl

Bilirubin total : 11.07