JURUSAN KEPERAWATANFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS BRAWIJAYA

PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Tempat Praktik :

NIM : Tgl. Praktik :

A. Identitas Klien

Nama : Ny. Chotimah.............. No. RM : 13 51 57

Usia :62 tahun Tgl. Masuk :1 April 2015

Jenis kelamin : P Tgl. Pengkajian : 3 April 2015

Alamat :Jl. Apel No. 4...............Sumber informasi : Klien dan keluarga

No. telepon :- Nama klg. dekat yg bisa dihubungi: -

Status pernikahan :Menikah

Agama : Islam...........................Status : Anak klien

Suku : Jawa Alamat : -

Pendidikan : SR...............................No. telepon :-

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga.....Pendidikan : SMA

Lama berkerja :- Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

B. Status kesehatan Saat Ini

1. Keluhan utama : klien mengatakan sesak, batuk berdahak dengan warna putih,

mual

2. Lama keluhan : 3 Tahun

3. Kualitas keluhan : Klien mengatakan sering mengalami sesak

4. Faktor pencetus : -

5. Faktor pemberat : -

6. Upaya yg. telah dilakukan : Periksa ke dokter

7. Diagnosa medis :

a. Chronic Obstructive Pulmonary Disease.............................Tanggal 1 April 2015

b. Congestive Heart Failure.....................................................Tanggal 1 April 2015

C. Riwayat Kesehatan Saat Ini

Pada tanggal 1 april 2015 klien kerumah sakit dengan keluhan sesak nafas, batuk berdahak

dengan warna dahak berwarna putih serta mual saat makan.

Pada tanggal 3 april 2015 klien mengatakan pusing, batuk dan sesak.

D. Riwayat Kesehatan Terdahulu

1. Penyakit yg pernah dialami:

a. Kecelakaan (jenis & waktu) : Tidak Pernah

b. Operasi (jenis & waktu) : Belum pernah

c. Penyakit:

Kronis : Pengapuran tulang

Akut : Tidak ada

d. Terakhir masuki RS : 1 tahun yang lalu

2. Alergi (obat, makanan, plester, dll):Tipe Reaksi Tindakan

Penicilin....................................... Bintik-bintik kemerahan......... Tidak dilakukan apapun

pada ekstermitas

3. Imunisasi:

( ) BCG ( ) Hepatitis( ) Polio ( ) Campak( ) DPT (√) Tidak Pernah imunisasi

4. Kebiasaan: Jenis Frekuensi Jumlah LamanyaMerokok Tidak

Kopi Tidak

Alkohol Tidak

5. Obat-obatan yg digunakan:

Tidak menggunakan obat apapun

E. Riwayat Keluarga

Ayah klien menderita asam urat dan ibu klien tidak memiliki riwayat penyakit akut maupun

kronis. Kakek dan nenek klien juga tidak memiliki riwayat penyakit akut maupun kronis

GENOGRAM

Keterangan :X = Meninggal↑ = Klien

= Perempuan

= Laki-laki

= Garis Hubungan

F. Riwayat LingkunganJenis Rumah Pekerjaan

Kebersihan Lingkungan bersih ......................... Tidak Bekerja

Bahaya kecelakaan Tidak ada........................................ Tidak Bekerja

Polusi Minimal........................................... Tidak Bekerja

Ventilasi Baik................................................. Tidak Bekerja

Pencahayaan Bagus............................................. Tidak Bekerja

................................ ..................................................... ...........................................................

G. Pola Aktifitas-LatihanRumah Rumah Sakit

Makan/minum 0................................................... 2...................................................

Mandi 0................................................... 2...................................................

Berpakaian/berdandan 0................................................... 2...................................................

Toileting 0................................................... 2...................................................

Mobilitas di tempat tidur 0................................................... 2...................................................

Berpindah 0................................................... 2...................................................

Berjalan 0................................................... 2...................................................

Naik tangga 0................................................... 2...................................................

Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang lain, 4 = tidak mampu

H. Pola Nutrisi MetabolikRumah Rumah Sakit

Jenis diit/makanan Tidak Ada................................. Sesuai anjuran ahli gizi

Frekuensi/pola 3x.............................................. 3x..............................................

Porsi yg dihabiskan Kadang-kadang tidak habis...... Menghabiskan porsi RS...........

Komposisi menu Sayur,ikan, daging, nasi........... Sesuai diit.................................

Pantangan Gorengan, makanan bersantan Sesuai diit.................................

Napsu makan Baik.......................................... Lebih baik daripada

dirumah....................................

Fluktuasi BB 6 bln. terakhir 70 Kg........................................ 70Kg.........................................

Jenis minuman Air putih, The............................ Air Putih, Teh............................

.................................................

Frekuensi/pola minum Air 3x3 botol 500cc................... Air 2x3 botol 500cc...................

.................................................

Gelas yg dihabiskan 3 botol 500cc............................ 2 botol 500cc............................

Sukar menelan (padat/cair) Ya, Saat sesak......................... Ya, saat sesak..........................

Pemakaian gigi palsu (area) Tidak......................................... Tidak.........................................

.................................................

Riw. masalah penyembuhan luka Baik......................................... Baik...........................................

.................................................

I. Pola EliminasiRumah Rumah Sakit

BAB:

- Frekuensi/pola 1x Sehari..................................... Belum BAB................................

.....................................................

- Konsistensi Padat agak lembek...................... ..................................................

- Warna & bau Normal......................................... ..................................................

- Kesulitan Tidak ada..................................... ..................................................

- Upaya mengatasi Tidak ada..................................... ..................................................

BAK:

- Frekuensi/pola 3-4x Sehari.................................. 3-4x sehari................................

.....................................................

- Konsistensi Cair.............................................. Cair............................................

- Warna & bau Kuning jernih, normal................... Kuning jernih.............................

.....................................................

- Kesulitan Tidak ada..................................... Perlu bantuan ke KM

- Upaya mengatasi Tidak ada..................................... Dibantu keluarga.......................

J. Pola Tidur-IstirahatRumah Rumah Sakit

Tidur siang:Lamanya 2 Jam..................................... Tidak tidur siang..........................

- Jam …s/d… 12.30-14.30........................... ...................................................

..............................................

- Kenyamanan stlh. tidur Badan terasa segar............... ...................................................

Tidur malam: Lamanya 7 Jam..................................... 5 Jam...........................................

...............................................

- Jam …s/d… 21.00-04.00........................... 24.00-05.00...............................

..............................................

- Kenyamanan stlh. tidur Badan terasa segar............... Badan terasa segar...................

..............................................

- Kebiasaan sblm. tidur Ke KM & wudhu’................... Tidak ada...................................

- Kesulitan Tidak ada.............................. Sering terbangun.......................

- Upaya mengatasi Tidak ada.............................. Tidak ada...................................

K. Pola Kebersihan DiriRumah Rumah Sakit

Mandi:Frekuensi 3x.............................................. 2x..............................................

- Penggunaan sabun ya, menggunakan sabun......... ya, menggunakan sabun.........

Keramas: Frekuensi 2x seminggu............................. Belum keramas.........................

- Penggunaan shampoo ya, memakai shampo.............. ................................................

Gososok gigi: Frekuensi 3x.............................................. 2x..............................................

- Penggunaan odol ya, memakai odol.................... ya, memakai odol....................

Ganti baju:Frekuensi 3x.............................................. 2x..............................................

Memotong kuku: Frekuensi 1x seminggu............................. belum potong kuku...................

Kesulitan tidak ada .................................. perlu bantuan............................

Upaya yg dilakukan tidak ada................................... dibantu keluarga.......................

L. Pola Toleransi-Koping Stres

1. Pengambilan keputusan: ( ) sendiri (√ ) dibantu orang lain, sebutkan, Suami

2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll):

Tidak ada masalah dengan biaya, perawatan diri perlu bantuan keluarga

3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah: Sholat & dzikir

4. Harapan setelah menjalani perawatan: Segera sembuh dan kembali bersama keluarga

5. Perubahan yang dirasa setelah sakit: Tidak bisa beraktivitas seperti semula

M. Konsep Diri

1. Gambaran diri: Tidak terkaji

2. Ideal diri:Tidak terkaji

3. Harga diri:Tidak terkaji

4. Peran: Berperan sebagai istri, ibu dan nenek

5. Identitas diri Tidak terkaji

N. Pola Peran & Hubungan

1. Peran dalam keluarga : Seorang istri, ibu dan nenek

2. Sistem pendukung:suami/istri/anak/tetangga/teman/saudara/tidak ada/lain-lain, sebutkan:

Suami dan keluarga

3. Kesulitan dalam keluarga: ( ) Hub. dengan orang tua ( ) Hub.dengan

pasangan

( ) Hub. dengan sanak saudara ( ) Hub.dengan anak

( √) Lain-lain sebutkan,Tidak ada

4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS: Tidak

terpenuhi sebagai istri, ibu dan nenek

5. Upaya yg dilakukan untuk mengatasi: Anak klien bergantian dalam menjaga klien

O. Pola Komunikasi

1. Bicara: (√) Normal (√ )Bahasa utama: Jawa &

Indonesia

( ) Tidak jelas (√ ) Bahasa daerah: Jawa

( ) Bicara berputar-putar (√) Rentang perhatian: Baik

( ) Mampu mengerti pembicaraan orang lain( ) Afek:...................................................

2. Tempat tinggal: (√ ) Sendiri

( ) Kos/asrama

( ) Bersama orang lain, yaitu:..................................................................................

3. Kehidupan keluarga

a. Adat istiadat yg dianut: Jawa

b. Pantangan & agama yg dianut: Tidak ada

c. Penghasilan keluarga: ( ) < Rp. 250.000 ( ) Rp. 1 juta – 1.5 juta( ) Rp. 250.000 – 500.000 ( ) Rp. 1.5 juta – 2 juta( ) Rp. 500.000 – 1 juta (√)> 2 juta

P. Pola Seksualitas

1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: (√ ) tidak ada ( ) ada

2. Upaya yang dilakukan pasangan:

( √) perhatian ( ) sentuhan ( ) lain-lain, seperti, .............................................................

Q. Pola Nilai & Kepercayaan

1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda, Ya/Tidak

2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi): Sholat 5 waktu,

dzikir dan membaca Al-Qur’an

3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS: Sholat 5 waktu

4. Harapan klien terhadap perawatan untuk melaksanakan ibadahnya: Segera sembuh agar

dapat beraktivitas kembali

R. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum: Baik

Kesadaran: Composmentis, GCS 456

Tanda-tanda vital: - Tekanan darah :120/60 mmHg - Suhu : 36oC

- Nadi : 87 x/meni - RR :20 x/menit

Tinggi badan: 150 cm Berat Badan: 70 kg

2. Kepala & Leher

a. Kepala:

Rambut berwarna putih, pertumbuhan rambut merata, tidak terdapat lesi, tidak

ada nyeri tekan..............................................................................................................................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

b. Mata:

Penglihatan jelas tanpa alat bantu, sclera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis,

pupil isokor....................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

c. Hidung:

Terpasang nasal kanul 1L/menit, tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak ada

deviasi septum nasi, tidak ada perdarahan ..................................................................................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

d. Mulut & tenggorokan:

Mulut bersih, gigi rapi, tidak ada perdarahan, tidak ada lesi

e. Telinga:

Tidak ada lesi, tidak ada perdarahan, tidak memakai alat bantu....................................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

f. Leher:

Tidak ada pembesaran tonsil, tidak terjadi peningkatan JVP, trakea simetris, tidak ada

kaku kuduk, tidak ada pembesaran tiroid serta tidak ada pembesaran kelenjar limfe..................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

3. Thorak & Dada:

Jantung

- Inspeksi:....................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

- Palpasi:.....................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

- Perkusi:.....................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

- Auskultasi: S1 dan S2 tunggal reguler......................................................................................

..................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

Paru

- Inspeksi: RR 20x/menit, tidak terdapat nyeri, bentuk dada barrel chest, sesak terasa

berat saat inspirasi....................................................................................................................

..................................................................................................................................................

- Palpasi: Vocal premitus lemah dibagian kiri.............................................................................

..................................................................................................................................................

- Perkusi:.....................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

- Auskultasi: saat auskultasi jam 08.00 tidak ada ronkhi maupun wheezing

Saat auskultasi jam 11.00 terdapat bunyi “grok-grok” saat tertawa maupun batuk...............

4. Payudara & Ketiak

Tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan

5. Punggung & Tulang Belakang

Tidak ada kelainan tulang belakang, tidak ada nyeri tekan

6. Abdomen

Inspeksi:...........................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................

Palpasi:............................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

Perkusi:............................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

Auskultasi:.......................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

7. Genetalia & Anus

Inspeksi: Tidak terpasang kateter

Palpasi: Tidak ada massa dan tidak ada nyeri tekan.........................................................................

8. Ekstermitas

Tidak ada edema, tidak sianosis, tidak ada nyeri otot, nyeri sendi, kekuatan otot 5’5’5’5,

terpasang infuse NS 0,9% di ekstermitas kanan atas

9. Sistem Neorologi

Tidak terkaji

10. Kulit & Kuku

Kulit: turgor kulit baik, kulit lembab, tidak ada lesi, bersih.......................................................................

Kuku: CRT <2dtk, kuku tampak kotor.......................................................................................................

S. Hasil Pemeriksaan Penunjang

Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Hb = 14,8

Lekosit= 7.300

Trombosit= 294.000

PCV 44,7

Hasil pemeriksaan foto thorax tampak penumpukan cairan pada sisi kiri paru

T. Terapi

Ampicilin 4x1 gr

Gentamicin 2x60mg

Injeksi Cefotaxime 2x1 mg

Nebul Combiven 3x1 mg

Injeksi Metilprednisolon 125 ml

Injeksi lasix 1x1 gr

U. Persepsi Klien Terhadap Penyakitnya

................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

V. Kesimpulan

................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

W.Perencanaan Pulang

Tujuan pulang:......................................................................................................................................

Transportasi pulang:.............................................................................................................................

Dukungan keluarga:.............................................................................................................................

Antisipasi bantuan biaya setelah pulang:.............................................................................................

Antisipasi masalah perawatan diri setalah pulang:..............................................................................

Pengobatan:.........................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

Rawat jalan ke:.....................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah:.........................................................................................

.......................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

Keterangan lain:...................................................................................................................................

ANALISA DATADATA ETIOLOGI DIAGNOSA KEPERAWATAN

PRIORITAS MASALAH