POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES YOGYAKARTAJURUSAN KEPERAWATAN

PENGKAJIANTanggal Pengkajian: Waktu: Oleh: Tempat: Sumber:

A. Identitas1. KlienNama klien: Jenis Kelamin: Tempat, tanggal lahir: Umur: Suku: Bahasa: Agama: Pendidikan: Alamat: No RM:Tanggal masuk RS: Diagnosa medis:

2. Penanggung JawabNama : Umur: Pekerjaan : Pendidikan: Alamat : Hubungan :

B. Riwayat Kesehatan Klien1. Riwayat Kesehatan Sekaranga. Keluhan Utama

b. Awal serangan

c. Timbul keluhan : d. Upaya pengobatan

2. Riwayat Kesehatan Masa Lalua. Riwayat Prenatal

b. Riwayat Natal

c. Riwayat Postnatal

d. Penyakit yang pernah diderita

e. Hospitalisasi/tindakan operasi

f. Alergi

g. Imunisasi

h. Riwayat Pertumbuhan

i. Riwayat Sosial1) Pengasuh klien

2) Hubungan dengan anggota keluarga

3) Hubungan dengan teman sebaya

4) Pembawaan secara umum

C. Riwayat Keluarga1. Sosial ekonomi

2. Lingkungan rumah

3. Penyakit keluarga

4. Genogram

D. Pengkajian Pola Kesehatan1. Aspek fisik biologisa. Pemeliharaan kesehatan

b. NutrisiSebelum sakit

Selama Sakit

c. Pola Aktivitas Istirahat Tidur Sebelum sakit

Selama sakit

d. EliminasiSebelum sakit

Selama sakit

e. Kebersihan diriSebelum sakitKemampuan yang dinilai01234

Makan dan minum

Mandi

Toileting

Berpakaian

Mobilitas

ROM

Keterangan :0 : Mandiri3 : Dibantu orang lain dan alat1 : Alat bantu4 : Tergantung total2 : Dibantu orang lain

Selama sakitKemampuan yang dinilai01234

Makan dan minum

Mandi

Toileting

Berpakaian

Mobilitas di tempat tidur

ROM

Keterangan :0 : Mandiri3 : Dibantu orang lain dan alat1 : Alat bantu4 : Tergantung total2 : Dibantu orang lain

2. Aspek Mental-sosial-spirituala. Mekanisme koping

b. Intelektual (keluarga)

c. Konsep diri

d. Spiritual (keluarga)

E. Pemeriksaan Fisik 1. Keadaaan umum a. Tingkat kesadaran: b. Nadi: c. Suhu:d. Respirasi:e. BB: f. TB: g. Penilaian skor nyeri dengan Visual Analog Scale : h. Penilaian resiko jatuh :1) Usia klien 8 13 tahun: 2) Klien laki-laki: 3) Kelainan neurologi: 4) Perubahan oksigenasi: 5) Tidak sadar terhadap keterbatasan: 6) Pasien di tempat tidur: 7) Pengobatan lain: +Total skor:

2. Pemeriksaan Cephalo Caudal a. Kulit

b. Kepala

c. Mata

d. Telinga

e. Hidung

f. Mulut

g. Leher

h. Dada (Paru dan Jantung)1) Inspeksi

2) Auskultasi

3) Palpasi

i. Abdomen1) Inspeksi

2) Auskultasi

3) Perkusi

4) Palpasi

j. Genetalia: k. Muskuloskeletal1) Ekstremitas atas :

2) Ekstremitas bawah :

Keterangan:0 = lumpuh.1 = tidak mampu melawan gravitasi.2 = mampu melawan gravitasi dengan sedikit bantuan.3 = mampu melawan gravitasi dengan tetapi hanya sebentar.4 = mampu melawan gravitasi dengan sedikit beban5 = Normal

3. Pemeriksaan Penunjanga. Pemeriksaan Darah Hari, tanggal: Waktu: PARAMETERHASILSATUANNILAI NORMAL

4. Terapi Obat